CAMARA HIPERBARICA. Kulikovsky M. et al. “Hyperbaric Oxygen

CAMARA HIPERBARICA.
Kulikovsky M. et al. “Hyperbaric Oxygen Therapy for Non-Healing Wounds” Unidad de Cirugia
Plastica, Vascular, de la Universidad de Rappaport , Facultad de Medicina, IMAJ 2009: 8:
August: 480-485, Haifa, Israel
Las heridas crónicas son un reto significativo en el sistema de salud, se estima que el
1 a 2% de la población del mundo industrial sufriría una herida en pierna que podría
necesitar tratamiento profesional durante toda sub vida, se estima que 3 billones de
dólares al año son empleados en el tratamiento de ulceras en extremidades inferiores
en USA, así como pérdida de 2 millones de días laborales. Se ha definido desde 1994
por Lazarus como herida crónica aquella que no responde al tratamiento a pesar de
tratamiento adecuado y oportuno en el tiempo habitual para presentar integridad
funcional y anatómica o que ha sido intervenida en varios procesos sin establecerse
sustancialmente la función o integridad anatómica. Otra definición es en base al
tiempo, herida que no ha mostrado mejoría en 8 semanas a pesar de tratamiento
adecuado.
El termino de heridas crónicas o de difícil evolución se basa en 3 principios, los cuales
son tratamiento de la etiología principal, controlar morbilidades y otorgar un medio
favorecedor a la cicatrización de la herida. El tratamiento local incluye, debridar,
factores de crecimiento tópicos, presión negativa, etc.
El oxigeno es un componente esencial en la curación y la mejoría esta directamente
ligada al nivel de oxigenación. De acuerdo a Mogford, la isquemia es la causa más
común del fallo en la cicatrización, la cámara hiperbárica, se utiliza como una
herramienta mecánica para elevar las concentraciones de oxigeno en cierta área
(herida), durante el tratamiento el paciente respira oxigeno al 100% mientras que la
presión atmosférica alrededor es más alta que el nivel del mar.
La primera cámara hiperbarica fue contriuda en Londes en 1662 por Henshaw,
determinándola como domicilium, esta cámara se utilizaba para varias enfermedades
inflamatorias, artritis, enfermedades por ricketsias, pero la presión era demasiada baja
para producir efectos fisiológicos, así que en 1700 se desarrolla un laboratorio
pneumatico que trata lepra y en 1887 se recomienda para infecciones bacterianas,
pero no es hasta 1950 donde el cámara hiperbárica presenta su era dorada y se inicia
para quemaduras, fascitis infecciosas, pie diabético, heridas por radiación, etc.
El oxigeno es esencial para el metabolismo aeróbico intracelular, se necesita niveles
mínimos de 30 mmHg. El metabolismo anaeróbico no otorga la energía suficiente para
las heridas, sobretodo, cuando se agrega un factor hipoxico. El oxigeno es necesario
para la proliferación de fibroblastos, síntesis de colágena y el proceso de liberación de
membrana de la colágena por los fibroblastos así dando así la neoepitelizacion.
La extensión de la herida reparada está relacionada a la concentración de oxigeno, ya
que la angiogénesis de la herida esta dado por la existencia de un gradiente de
oxigeno. El centro de la herida esta poco oxigenado, mientras que en la periferia es lo
contrario. Este gradiente favorece a los macrófagos a fagocitar lo necrosado y libera
factores de angiogénesis endovasculares que permiten cierre en el centro de la herida.
Un mejor transporte de oxigeno a la herida disminuye también el acido láctico y por lo
tanto también favorece la cicatrización. El crecimiento bacteriano es mayor con
tensiones de oxigeno menores y la quimiotaxis leucocitaria es mayor, pero si
implementamos mayores niveles de oxigeno, además de la presencia de leucocitos,
se favorece l producción de radicales libres y por ende la muerte bacteriana por
intoxicación citoplasmática.
La cámara hiperbárica consiste en la inhalación del 100% de oxigeno a una presión
habitual de 1.9 a 2.5 ATA, esta terapia da un nivel de oxigeno al tejido de 10 veces
mayor a la habitual. El oxigeno total contenido en el eritrocito es igual a la capacidad
de transporte de la hemoglobina, la ley de Henry dice que el aumento de la presión
atmosférica de manera esférica magnifica la capacidad de difusión del oxigeno en el
plasma. Respirar al 100% el oxigeno dentro de condiciones hiperbáricas eleva la pO2
hasta 100 mmHg con una ATA, pero si le agregamos 2 ATA se puede elevar de 1500
y 3 ATA hasta 2000 mmHg, y estas cantidades son suficientes para aportar al tejido
los requerimientos metabólicos en ausencia de hemoglobina. El oxigeno disuelto en
plasma pasa a través de los capilares aun cuando la hemoglobina esta disminuida, es
decir, no incluye los factores de disociación de la hemoglobina, este efecto se va
mayor a las 2 a 4 horas después de haber terminado la terapia e induce además la
síntesis de oxido nítrico endotelial. Otro mecanismo que favorece la cicatrización es
que favorece la deformidad y flujo de los eritrocitos, reduce el edema y como ya se
comento favorece la angiogénesis.
Se ha documentado el uso de la cámara hiperbárica en ulceras diabéticas al reducir
significativamente la incidencia de amputaciones a un año, según estudios clínicos
controlados aleatorizados, en revisiones sintematizadas por Cochrane se habla de un
efecto favorable según costo-beneficio.
Para seleccionar a los pacientes se necesita cumplir con la definición de herida
crónica, presentar una presion de oxigeno transcutanea menor de 35mmHg debiendo
de aumentar hasta 200 mmHg dentro de la cámara hiperbárica. Los efectos
secundarios son barotraumas el mas frecuente el cual se identifica por hipertermia del
pabellón auricular, tinnitus, otorragia, otalgia, otorrea del liquido perilinfático, también
existe neumotórax a tensión, el cual es bastante raro. Toxicidad cerebral fue descrito
en 1878 y las manifestaciones son convulsiones de tipo gran mal, que se resuelven al
retirar el oxigeno, generalmente se observa cuando se administran 3ATA, la incidencia
es de 3 casos por 10,000 tratamientos y depende del protocolo utilizado por el
servicio. Otro efecto es la toxicidad pulmonar, los radicales de oxigeno proporcionan
daño al parénquima y vías aéreas manifestándose como traqueobronquitis
principalmente pero depende del tiempo del tratamiento, también puede presentarse
una miopía transitoria cuando existen 40 sesiones repetidas puede ocasionar esta
lesión pocas semanas después
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG.