N° DE REGISTRO COD.OSI-704-DDMMAA FICHA DE REGISTRO CONSUMIDOR DIRECTO CON INSTLACIONES MOVILES <PARA ALMACENAMIENTO HASTA 5MB> (D.S. Nº 052-93-EM, D.S. Nº 030-98-EM, D.S. Nº 045-2001-EM, D.S. Nº 045-2005) Expediente N° : <Indicar el número de ingreso de la solicitud> Se otorga la presente Ficha de Registro como constancia de Inscripción en el Registro de Hidrocarburos a favor de: <Para personas naturales: indicar nombres y apellidos; para personas jurídicas: indicar la razón social de la empresa> PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL : <Indicar el nombre del propietario o representante legal de la empresa> DOCUMENTO DE IDENTIDAD <D.N.I. o C.E: si es persona natural>ó R.U.C. DE LA EMPRESA<si es persona jurídica> : <Indicar el DNI o C.E. de la persona natural o el número de RUC de la persona jurídica> DOMICILIO LEGAL : <Indicar el domicilio legal de la empresa, incluyendo el distrito, la provincia y el departamento> UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO : <Indicar la dirección del establecimiento> DISTRITO : <Indicar el distrito donde se ubica el establecimiento> PROVINCIA : <Indicar la provincia donde se ubica el establecimiento> DEPARTAMENTO : <Indicar el departamento donde se ubica el establecimiento> DATOS TECNICOS Informe Técnico N°: <indicar el N° del último Informe Técnico de la unidad operativa: IT de Uso y Funcionamiento o IT de Registro> Fecha del Informe Técnico N°: <fecha (dd/mm/aaaa) del Informe Técnico indicado> Almacenamiento en Tanques: N° Tanque Tipo de instalación del tanque 1 2 3 <indicar: superficial, enterrado, en bóveda, en edificio, etc.> <indicar: superficial, enterrado, en bóveda, en edificio, etc.> <indicar: superficial, enterrado, en bóveda, en edificio, etc.> Producto Capacidad (galones) <indicar el nombre del producto> <indicar la capacidad en galones> <indicar el nombre del producto> <indicar la capacidad en galones> <indicar el nombre del producto> <indicar la capacidad en galones> Capacidad Total de Almacenamiento en Tanques <indicar la capacidad en galones> Almacenamiento en Envases <cuando corresponda > Envase <Indicar la capacidad del envase (gal)> <Envase 1> <Envase 2> Página 1 de 2 <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad Total (galones) <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la cantidad de envases total por producto> <Indicar la capacidad total en galones (gal)> <Indicar la capacidad total en galones (gal)> <Indicar la capacidad total en galones (gal)> Capacidad Total de Almacenamiento en Envases Almacenamiento en Bladders <cuando corresponda > Bladder <Indicar la capacidad del bladder (gal)> <bladder 1> <bladder2> <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> <Indicar la cantidad de bladders total por producto> Capacidad Total (galones) <Indicar la capacidad total en galones (gal)> <Indicar la capacidad total en galones (gal)> <Indicar la capacidad total en galones Capacidad Total de Almacenamiento en Bladders (gal)> <Indicar la capacidad total (gal)> Capacidad Total de Almacenamiento (galones) <tanques + envases + bladders> Equipos de despacho <cuando corresponda > Tipo de equipo de despacho N° de equipos de despacho <elegir surtidores o dispensadores> <Indicar el N° de equipos> OBSERVACIONES: Indicar la Ficha de registro que queda sin efecto (de ser el caso) Es responsabilidad del operador mantener vigente la Póliza de Seguros de Responsabilidad Civil Extracontractual <Indicar otras observaciones que el evaluador considere pertinente> Lugar y fecha Página 2 de 2