FICHA DE REGISTRO CONSUMIDOR DIRECTO CON

N° DE REGISTRO
COD.OSI-704-DDMMAA
FICHA DE REGISTRO
CONSUMIDOR DIRECTO CON INSTLACIONES MOVILES
<PARA ALMACENAMIENTO HASTA 5MB>
(D.S. Nº 052-93-EM, D.S. Nº 030-98-EM, D.S. Nº 045-2001-EM, D.S. Nº 045-2005)
Expediente N°
: <Indicar el número de ingreso de la solicitud>
Se otorga la presente Ficha de Registro como constancia de Inscripción en el Registro de Hidrocarburos a favor
de:
<Para personas naturales: indicar nombres y apellidos; para personas
jurídicas: indicar la razón social de la empresa>
PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL
:
<Indicar el nombre del propietario o representante legal de la empresa>
DOCUMENTO DE IDENTIDAD <D.N.I. o C.E: si
es persona natural>ó R.U.C. DE LA
EMPRESA<si es persona jurídica>
:
<Indicar el DNI o C.E. de la persona natural o el número de RUC de la
persona jurídica>
DOMICILIO LEGAL
:
<Indicar el domicilio legal de la empresa, incluyendo el distrito, la provincia y
el departamento>
UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
:
<Indicar la dirección del establecimiento>
DISTRITO
:
<Indicar el distrito donde se ubica el establecimiento>
PROVINCIA
:
<Indicar la provincia donde se ubica el establecimiento>
DEPARTAMENTO
:
<Indicar el departamento donde se ubica el establecimiento>
DATOS TECNICOS
Informe Técnico N°: <indicar el N° del último Informe Técnico de la unidad operativa: IT de Uso y Funcionamiento o IT de Registro>
Fecha del Informe Técnico N°: <fecha (dd/mm/aaaa) del Informe Técnico indicado>
Almacenamiento en Tanques:
N° Tanque
Tipo de instalación del
tanque
1
2
3
<indicar: superficial,
enterrado, en bóveda, en
edificio, etc.>
<indicar: superficial,
enterrado, en bóveda, en
edificio, etc.>
<indicar: superficial,
enterrado, en bóveda, en
edificio, etc.>
Producto
Capacidad (galones)
<indicar el nombre del producto>
<indicar la capacidad en galones>
<indicar el nombre del producto>
<indicar la capacidad en galones>
<indicar el nombre del producto>
<indicar la capacidad en galones>
Capacidad Total de Almacenamiento en Tanques
<indicar la capacidad en galones>
Almacenamiento en Envases <cuando corresponda >
Envase
<Indicar la capacidad
del envase (gal)>
<Envase 1>
<Envase 2>
Página 1 de 2
<Producto 1>
<Producto 2>
<Producto 3>
<Producto 4>
Capacidad Total
(galones)
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la cantidad
de envases total por
producto>
<Indicar la
capacidad total en
galones (gal)>
<Indicar la
capacidad total en
galones (gal)>
<Indicar la
capacidad total en
galones (gal)>
Capacidad Total de Almacenamiento en Envases
Almacenamiento en Bladders <cuando corresponda >
Bladder
<Indicar la capacidad
del bladder (gal)>
<bladder 1>
<bladder2>
<Producto 1>
<Producto 2>
<Producto 3>
<Producto 4>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
<Indicar la cantidad
de bladders total por
producto>
Capacidad Total
(galones)
<Indicar la capacidad
total en galones
(gal)>
<Indicar la capacidad
total en galones
(gal)>
<Indicar la capacidad
total en galones
Capacidad Total de Almacenamiento en Bladders
(gal)>
<Indicar la capacidad total (gal)>
Capacidad Total de Almacenamiento (galones) <tanques + envases + bladders>
Equipos de despacho <cuando corresponda >
Tipo de equipo de despacho
N° de equipos de despacho
<elegir surtidores o dispensadores>
<Indicar el N° de equipos>
OBSERVACIONES:
Indicar la Ficha de registro que queda sin efecto (de ser el caso)
Es responsabilidad del operador mantener vigente la Póliza de Seguros de Responsabilidad Civil Extracontractual
<Indicar otras observaciones que el evaluador considere pertinente>
Lugar y fecha
Página 2 de 2