Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional
Definición
Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez
durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia
que se produce en la gestante.
Es la complicación más frecuente del embarazo. Su frecuencia es variable según los distintos estudios,
poblaciones y criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 1-14% de los embarazos.
Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones
obstétricas como son: sufrimiento fetal, macrosomÃ−a, muerte intrauterina y problemas neonatales. No
aumentando la incidencia de malformaciones congénitas.
A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por
los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición referida como
resistencia a la insulina.
Causas
Aun cuando las causas de la diabetes gestacional son desconocidas, existen algunas teorÃ−as del porqué la
condición ocurre.
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el
embarazo. Algunas de estas hormonas (estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana) pueden
tener efectos bloqueadores en la insulina. A esto se le llama efecto en contra de la insulina, el cual usualmente
comienza como en la semana 20 a la 24 del embarazo.
A medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas y la resistencia a la insulina aumenta.
Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la
insulina, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas
placentales, el resultado es la diabetes gestacional.
Diagnostico
Dado que cuando la diabetes se encuentra descompensada existe un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
natal o perinatal, es muy importante detectar cuanto antes, en aquellos casos en que se desconoce con
anterioridad la existencia de diabetes en mujeres gestantes. Para ello existen programas de detección que
pueden ser aplicados a todas las mujeres embarazadas.
La evaluación diagnóstica de la diabetes debe emprenderse en la primera consulta en embarazadas que
estén en alto riesgo de padecerla, repitiéndose la prueba utilizada para el diagnóstico en las semanas 24
y 32 de gestación.
Sin importar el estado de riesgo, se requiere tal evaluación al término del segundo trimestre, en la semana
26, en todas las mujeres. En caso de surgir nuevos datos, como macrosomÃ−a en fase avanzada de la
gestación o glucosuria, puede repetirse de nuevo la prueba.
Las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico de la diabetes gestacional son:
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Test de O´Sullivan:
Es una prueba de screening de diabetes que la Conferencia Internacional sobre Diabetes recomienda realizar a
todas las gestantes, con independencia de la edad o la existencia de factores de riesgo.
Consiste en la extracción de sangre periférica a la gestante para la medición de glucemia basal. A
continuación se administra una carga de 50 gramos de glucosa por vÃ−a oral y se valora la glucemia una
hora después con una segunda extracción.
El punto limÃ−trofe superior es de 140 mg/100 ml. De modo que las concentraciones que no llegan a ésta
son normales. Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realización de la curva de tolerancia a la
glucosa de tres horas por vÃ−a oral.
El personal de enfermerÃ−a que realiza la prueba debe asegurarse de que la dosis de glucosa prescrita ha sido
ingerida e informar sobre:
• La hora de segunda extracción.
• No podrá desayunar hasta terminada la prueba.
• La posible aparición de náuseas y vómitos (sÃ− éste se llega a producir serÃ−a necesario
repetir la prueba otro dÃ−a).
• En muchas ocasiones es el personal de enfermerÃ−a que realiza la prueba, el primero en informar
sobre su finalidad.
En estudios realizados sobre el grado de información que las gestantes tienen sobre la prueba se ha podido
comprobar que ésta es muy vaga y la mayorÃ−a de las veces proviene de amigas y muy pocas del personal
sanitario que la ha atendido hasta ahora; por otra parte, en aquellas que no disponen de información, el
comunicar que deben esperar una hora para una segunda extracción, supone intranquilidad en una persona
que por su situación se puede sentir un poco más susceptible. Esto resulta una extraordinaria oportunidad
para realizar educación sanitaria por parte del personal de enfermerÃ−a.
Curva de tolerancia a la glucosa:
Después de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinación de glucosa en plasma, si
ésta no es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100 gr. por vÃ−a oral.
Posteriormente se realizarán extracciones para determinación de glucosa en suero al cabo de una, dos y tres
horas, posteriores a la ingesta, por lo que en total serán cuatro las extracciones.
Resultados de la curva de tolerancia a la glucosa por vÃ−a oral con dosis de carga de 100 gs.
Limites superiores de la normoglucemia.
Muestra Basal 60 minutos 120 minutos 180 minutos
Suero 105 190 165 145
En caso de estar por debajo de los lÃ−mites expresados en la tabla, la prueba serÃ−a normal. Si se exceden en
dos o más mediciones, la prueba serÃ−a positiva y la gestante serÃ−a diagnosticada como diabética
gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclÃ−nica y debe
repetirse la curva en un mes. Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la prueba de
tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en
el test de O´Sullivan, pero que mostraron una curva normal. En el supuesto de no poder efectuarse la prueba
en la mujer, por presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva de tolerancia a la
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glucosa por vÃ−a intravenosa, con una carga de 25 gramos.
SÃ−ntomas
• Aumento de sed.
• Incremento de la micción.
• Pérdida de peso, a pesar de un aumento del apetito.
• Fatiga.
• Náuseas y vómitos.
• Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel.
• Visión borrosa.
TratamientoÂ
Las metas del tratamiento son mantener los niveles de glucosa en la sangre dentro de los lÃ−mites normales
durante el embarazo y asegurar el bienestar del feto.
Se debe realizar una observación muy de cerca del feto y de la madre a lo largo de todo el embarazo. El
automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le permite a la mujer participar en su cuidado. La
observación para evaluar el tamaño y bienestar fetal puede incluir exámenes de ultrasonido y
cardiotocografÃ−a en reposo.
La cardiotocografÃ−a en reposo es una prueba simple e indolora para la madre y su bebé que se realiza
colocando un monitor fetal electrónico (máquina que escucha y muestra los latidos cardÃ−acos del
bebé) sobre el abdomen de la madre. Cuando el bebé se mueve, su frecuencia cardÃ−aca suele
elevarse a 15 ó 20 latidos por encima de la tasa regular.
El médico puede observar el patrón de latidos del bebé en relación con los movimientos y
determinar si el bebé está bien. El médico busca tres aceleraciones de 15 latidos por minuto por
encima de la frecuencia cardÃ−aca normal del bebé, que ocurren dentro de un perÃ−odo de 20 minutos.
El manejo dietético suministra las calorÃ−as y nutrientes adecuados y necesarios para el embarazo y
controla los niveles de glucosa en la sangre. Las pacientes deben recibir asesoramiento nutricional por parte
de un nutricionista profesional. Si la dieta no controla los niveles de glucosa en la sangre y no logra
mantenerlos dentro del rango recomendado, se debe iniciar una terapia con insulina. El automonitoreo de la
glucosa en sangre es necesario para que el tratamiento con insulina sea efectivo.
Factores de Riesgo
Aun cuando cualquier mujer puede desarrollar diabetes gestacional durante el embarazo, algunos de los
factores que pueden aumentar sus riesgos son los siguientes:
• Obesidad.
• Antecedentes de diabetes en la familia.
• Haber dado a luz anteriormente a un bebé de gran tamaño, un bebé muerto o un bebé con
defectos congénitos.
• Tener mucho lÃ−quido amniótico (polihidramnios).
• Edad
Las mujeres mayores de 25 años de edad tienen un riesgo más grande de desarrollar diabetes gestacional
que las mujeres más jóvenes.
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Aun cuando el aumento de la glucosa en la orina frecuentemente se incluye en la lista de factores de riesgo, se
cree que ésta no es una indicación confiable de la diabetes gestacional.
Autocontrol de la embarazada sobre su diabetes
Además de los análisis periódicos de glucemia y de hemoglobina glicosilada (HbAlc) que a toda
embarazada se le harán periódicamente en el laboratorio (cada 2 o 4 semanas), para comprobar la
evolución de su diabetes la propia mujer deberá analizarse en casa, y valorar los niveles de glucosa en
sangre (auto análisis glucémico) y la presencia de cuerpos cetónicos o acetona en orina (auto análisis
urinario).
La frecuencia media de realización del auto análisis glucémico será en dÃ−as alternos, con cinco o seis
determinaciones por dÃ−a, antes y dos horas después de las comidas. Con el resultado de este auto
análisis glucémico, podrá decidirse la necesidad o no de establecer tratamiento con Insulina, al tiempo
que determinar su pauta de administración y los sucesivos ajustes de dosis.
Por lo que respecta a la cetonuria, deberá vigilarse su aparición mediante la práctica rutinaria en ayunas
de un análisis de orina con las oportunas tiras reactivas
Posibles complicaciones para el bebé
A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar defectos congénitos. Los
defectos congénitos generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre del
embarazo, es decir, antes de la semana 13. Pero la resistencia a la insulina provocada por las hormonas en
contra de la insulina que produce la placenta no suele presentarse hasta aproximadamente la semana 24. Las
mujeres que tienen diabetes gestacional generalmente tienen niveles normales de azúcar en la sangre durante
el crÃ−tico primer trimestre.
Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y evitables. La clave para prevenirlas es
el control cuidadoso de los niveles de azúcar tan pronto como se haga el diagnóstico de la diabetes
gestacional.
Los bebés de las madres con diabetes gestacional son vulnerables a varios desequilibrios quÃ−micos, como
los niveles bajos del suero de calcio y del de magnesio, pero en general, los dos problemas mayores con la
diabetes gestacional son: la macrosomia y la hipoglucemia.
• La macrosomia
La macrosomia hace referencia a un bebé que es considerablemente más grande de lo normal.
Todos los nutrientes que el feto recibe vienen directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la
madre tiene demasiada glucosa, el páncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa y produce
más insulina en un esfuerzo por usar esa glucosa. El feto convierte el excedente de glucosa en grasa.
Aun cuando la madre tiene diabetes gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita.
La combinación de los niveles altos de glucosa de la madre y de los niveles altos de insulina en el
feto da como resultado la formación de grandes depósitos de grasa, lo cual causa el crecimiento
excesivo del feto.
• La hipoglucemia
La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azúcar en la sangre del bebé
inmediatamente después del parto. Este problema se produce si los niveles del azúcar en la sangre
de la madre han sido sistemáticamente altos, causándole al feto un nivel alto de insulina en la
circulación. Después del parto, el bebé continúa teniendo un nivel alto de insulina, pero ya no
tiene el nivel alto de azúcar proveniente de su madre: el resultado es que los niveles de azúcar en la
sangre del recién nacido sean muy bajos. Los niveles de azúcar en la sangre del bebé se revisan
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después del nacimiento, y si los niveles son muy bajos, puede ser necesario administrarle glucosa
por vÃ−a intravenosa.
Controles postparto
A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 gr, midiéndose la
glucemia basal y a los 120 minutos, para reclasificar a la paciente como normal, glucemia basal alterada,
intolerante a la glucosa o diabética.
Si la sobrecarga es normal se realizarán glucemias basales cada año y se recomendará evitar sobrepeso,
realizar ejercicio y dieta equilibrada. No hay que olvidar que al cabo de 10 años entre un 30 y un 50 %
presentan una diabetes tipo 2 establecida.
Elección de alimentos saludables
Seguir simples dietas, como comer variedad de alimentos incluyendo frutas y vegetales, limitar el consumo de
grasas a 30% o menos de sus calorÃ−as diarias y vigilar el tamaño de las porciones. Los hábitos
saludables de nutrición pueden prevenir la diabetes y otros problemas de salud.
CUIDADOS DE ENFERMERÃ A
La enfermera ejercerá un control doblemente atento, ya que tiene que atender al embarazo y a la diabetes.
Independientemente de sÃ− está en marcha un proyecto de diabetes y embarazo, los puntos esenciales a
desarrollar por el profesional de enfermerÃ−a son: Control y educación sanitaria en cuanto a peso,
modificaciones alimentarias, ejercicio fÃ−sico, administración de insulina (si fuera preciso), además de los
controles normales de sangre, orina, tensión arterial, etc.
VALORACIÃ N
Al comienzo del periodo prenatal es necesaria una historia detallada para identificar cualquier factor de riesgo
que pueda predisponer a la mujer embarazada a la diabetes gestacional:
• Edad superior a 30 años.
• Peso previo al embarazo mayor al 20% por encima del peso ideal.
• Antecedentes familiares de diabetes.
• Nacimientos de fetos muertos sin ninguna explicación.
• Muertes neonatales y anormalidades congénitas
• Mujeres que han tenido hijos con peso superior a 4.1 Kg.
• Polihidramnios en embarazos previos.
Las mujeres no diabéticas con alguno de los factores de riesgo para la diabetes gestacional deben ser
alertadas frente a la posibilidad de desarrollar una diabetes durante el embarazo y se les deberá indicar que
informen de todo sÃ−ntoma que pueda representar el comienzo de la enfermedad (polidipsia, polifagia,
poliuria, debilidad...).
En la primera entrevista prenatal y durante las siguientes es importante la valoración del estrés fÃ−sico y
emocional; se sabe que éste factor precipita la diabetes en el individuo predispuesto a la enfermedad.
La valoración de barreras en el aprendizaje y los sistemas de apoyo a la mujer también forman parte
esencial de la planificación de cuidados.
DIAGNÃ STICO DE ENFERMERÃ A: RIESGO DE LESIÃ N DE LA MADRE RELACIONADA
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CON ADMINISTRACIÃ N INAPROPIADA DE INSULINA, HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA.
Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado de la glucemia. Demuestra saber identificar
los signos de hipoglucemia o hiperglucemia.
Intervenciones de EnfermerÃ−a Fundamentos
Educación sanitaria a la gestante y su familia La administración de la dosis correcta
sobre la administración de insulina. ajustada según los requerimientos, eviControl por parte de enfermerÃ−a de los niveles de ta complicaciones como la hipergluceglucosa. Análisis periódicos de glucemia y de mia, cetosis y cetoacidosis.
hemoglobina glicosilada. Comprobar la evolución de la diabetes.
Educación sanitaria de autoanalisis glucemico Con el resultado de este autoanalisis.
podrá decidirse la necesidad o no-de
de establecer el uso de insulina.
Educación sanitaria sobre signos y sÃ−ntomas Las mujeres con diabetes gestacional y
de hipoglucemia o hiperglucemia. en especial las que reciben insulina tienen
riesgo de presentar hipo o hiperglucemia.
Controlar la orina (albuminuria y glucosuria) Riesgo de padecer enfermedades urinarias
DIAGNÃ STICO DE ENFERMERÃ A: ALTERACIÃ N DE LA NUTRICIÃ N POR EXCESO O POR
DEFECTO RELACIONADO CON FALTA DE CUMPLIMIENTO DEL RÃ GIMEN ALIMENTICIO O
DÃ FICIT DE CONOCIMIENTOS REFERENTE AL AUMENTO DE NECESIDADES
NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO.
Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado del peso. Demuestra conocer y cumplir el
plan de asistencia en el mantenimiento de la dieta.
Intervenciones de EnfermerÃ−a Fundamentos
Educación sanitaria en cuanto a la alimentación. Los objetivos del tratamiento dietético son:
Control periódico del peso. Mantener un adecuado estado nutricional
Individualización del programa alimenticio de la madre.
según las necesidades de la mujer. Mantener la normoglucemia.
Ganar no más de 12 Kg y no menos de 9 kg
DIAGNÃ STICO DE ENFERMERÃ A: ANSIEDAD, TEMOR, DUELO DISFUNCIONAL,
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IMPOTENCIA, BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL, SUFRIMIENTO ESPIRITUAL, ALTERACIÃ N
EN EL DESEMPEÃ O DEL ROL, ALTERACIÃ N DE LOS PROCESOS FAMILIARES Y RIESGO DE
AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ RELACIONADOS: EL HECHO DE SER ROTULADA
COMO “DIABÃ TICA”, LOS EFECTOS DE LA DIABETES Y SUS SECUELAS POTENCIALES EN LA
MUJER Y EL FETO Y RESPONSABILIDAD DE LA MUJER EN EL TRATAMIENTO Y CONTROL.
Resultado: Demostrará un afrontamiento eficaz
Intervenciones de EnfermerÃ−a Fundamentos
    Papel psicológico: deberá dar muestras de com- Las situaciones de estrés pueden provocar
prension y tranquilizar a la gestante. complicaciones como la hiperglucemia.
Valoración del sistema de apoyo familiar. La reacción de la familia, asÃ− como el
Identificar fuentes de estrés fÃ−sico y psicosocial diagnostico y el régimen necesario influcon la recomendación de evitarlas. yen sobre las respuestas emocionales de
la mujer.
DIAGNÃ STICO DE ENFERMERÃ A: RIESGO DE INCUMPLIMIENTO RELACIONADO CON:
FALTA DE COMPRENSIÃ N DE LA DIABETES Y EL EMBARAZO Y REQUERIMIENTOS DEL
PLAN DE CUIDADOS, FALTA DE RECURSOS FINANCIEROS.
Resultado: La mujer y su familia demostrarán / expresarán comprender el embarazo, el plan de cuidados y
la importancia del control de glucemia.
Intervenciones de EnfermerÃ−a Fundamentos
Identificación y superación de barreras en el Las barreras en el aprendizaje, asÃ− como
aprendizaje mediante una buena comunicación la falta de recursos financieros para
terapéutica. adquirir los suministros de vigilancia
Atención a factores como recursos económicos de glucosa sanguÃ−nea o la insulina, asÃ−
para control de glucemia y seguimiento de regi- como la falta de transporte pueden remen alimenticio, falta de transporte para provi- percutir en el correcto cumplimiento
sion de vÃ−veres y comunicación con otros pro- del plan de cuidados.
fesionales (asistentes sociales) para solucionar
posibles carencias.
CONCLUSIONES
La diabetes gestacional conlleva numerosos riesgos tanto para la madre como para el feto, no tiene
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sÃ−ntomas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a través de complicaciones, sin embargo no
suele haber complicaciones si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello se hace necesario un
diagnóstico precoz.
El personal de enfermerÃ−a representa un papel importante en la asistencia y en el asesoramiento a una mujer
embarazada con diabetes gestacional.
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