VALORACION EN EL ANCIANO

Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
INTRODUCCION
La salud es un estado de bienestar físico, mental y social y no solo la
ausencia de enfermedad. Para la obtención de este estado de salud es
esencial mantener el adecuado estilo de vida, que guarda relación, sobre todo,
con una alimentación de calidad y con el ejercicio físico, aunque también va a
depender en menor medida de otros factores, como los de medio-ambientales,
la genética y las características del sistema sanitario. Ha sido demostrado que
un estado de vida saludable contribuye a que exista un optimo nivel de salud,
tanto física como mental y, a su vez, la presencia de un adecuado estado
nutricional contribuyen al aumento de esperanza de vida.
La nutrición juega un papel muy importante en le proceso de
envejecimiento, a través de la modulación de cambios en diferentes órganos y
funciones del organismo. De allí, la importancia de evaluar el estado nutricional
en este grupo.
El estado nutricional de los adultos mayores esta determinado por
múltiples factores: dietéticos, socio-económicos, funcionales, mentales
psicológicos y fisiológicos. Por lo tanto, la evaluación completa del estado
nutricional, debe incluir información sobre estas dimensiones. Esto implica que
debe ser realizada en forma interdisciplinaria, con el objetivo de ayudar a
entender la etiología de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones y
evaluar su efectividad.
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I .- NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento individual es un proceso normal cuya principal
característica es la limitación de la capacidad de adaptación a los cambios
biológicos, psicológicos y sociales y una disminución de la capacidad de
reserva de todos los órganos y sistemas. Es por ello que los adultos mayores
tienen mayor riesgo de presentar enfermedades, especialmente de carácter
crónico degenerativo, resultantes de la interacción de factores genéticos y
ambientales, que incluyen estilos de vida, hábitos alimentarios, actividad física
y presencia de enfermedades.
La nutrición juega un papel muy importante en el proceso de
envejecimiento a través de la modulación de cambios asociados al
envejecimiento en diferentes órganos y funciones del organismo; de allí la
importancia de evaluar el estado nutricional en el anciano.
El estado nutricional de los ancianos está determinado por los
requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores
como la actividad física, los estilos de vida, la existencia de redes sociales y
familiares, la actividad mental y psicológica, el estado de salud o enfermedad y
restricciones socioeconómicas.
Cualquier evaluación del estado nutricional por lo tanto, debiera incluir
información sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la
etiología de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones correctivas y
evaluar su efectividad.
Los requerimientos energéticos declinan con la edad en asociación con la
pérdida de masa magra y la disminución de la actividad física. La ingesta
energética disminuye más aún en los más ancianos a causa de incapacidades
que limitan su actividad física.
Dentro de las necesidades que deben asegurarse en el anciano, tienen
una importancia especial el agua y las vitaminas.
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II .- ASPECTOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE INFLUYEN EN LA
ALIMENTACIÓN-NUTRICIÓN
Las personas mayores son más susceptibles que los adultos jóvenes a
los trastornos nutricionales mayormente, debido no solamente a un solo factor
sino a una combinación de factores:
El envejecimiento va acompañado de una serie de cambios fisiológicos
que describiremos a continuación que modifican los requerimientos nutritivos y
que modifican además la utilización de los alimentos por el organismo.
La coexistencia de enfermedades físicas y/o mentales frecuentes a esta
edad pueden incrementar o disminuir por un lado los requerimientos
nutricionales y por otro pueden limitar la capacidad individual para obtener la
adecuada alimentación.
El aislamiento social que puede aparecer como resultado de la
enfermedad o del envejecimiento o los cambios culturales, puede limitar el
acceso a los alimentos apropiados.
La gran cantidad de personas mayores que viven con ingresos miserables
que no les permite adquirir alimentos suficientes.
II.I ) Cambios fisiológicos en el envejecimiento
Hay que partir de la base de que el envejecimiento es diferente de un
individuo a otro e incluso en el mismo individuo de un órgano a otro. El
envejecimiento diferencial es responsable de una acentuación de la variabilidad
interindividual, que tiene como consecuencia práctica el no poder establecer
normas concretas en las pautas alimenticias solo por la edad de la persona.
De todas maneras y a nivel general se produce una modificación de la
composición del cuerpo:
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 Variaciones de peso y talla: Se estima que la talla disminuye un
centímetro por década a partir de la edad adulta. El peso aumenta entre
los 40 y los 50 años decreciendo a partir de los 70 años .
 Modificación en la composición corporal:
 Aumento del tejido adiposo y disminución de tejido muscular,
masa magra (6,3% cada década a partir de los 30 años)
 Disminución del volumen plasmático (8%)
 Disminución del agua corporal total (17%)
 Disminución del agua extracelular (40%)
 Disminución de la densidad ósea (entre un 8 y un 15%) en
especial entre las mujeres entre 45 y 70 años
 Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los
osmoreceptores, lo cual produce una tendencia a la deshidratación.
Hidratar al paciente constituye la primera y más eficaz medida
terapéutica a tomar.
 Atenuación de la respuesta inmune, tanto humoral como celular.
Relacionándose este dato con una mayor frecuencia de infecciones,
patología auto inmune y malignizaciones en el anciano. La utilización de
reacciones inmunitarias para la detección de determinadas patologías,
como la desnutrición, tiene escaso valor en este grupo de pacientes.
 Disminución de la capacidad de homeostasis interna y de adaptación
externa a los cambios. Se produce un descenso en la eficacia de los
mecanismos de control (normalmente regulados por hormonas y por el
sistema nervioso autónomo) que se reflejan por un enlentecimiento de
las respuestas complejas que requieren la coordinación entre diferentes
sistemas orgánicos (equilibrio hidro-electrolítico, ácido-base, glucemia,
temperatura, tensión arterial...)
 Existe una tendencia natural al estreñimiento debido a distintos factores:
alteraciones del tubo digestivo, baja ingesta de líquidos, hábitos
sedentarios, etc.
 Cambios morfológicos y funcionales del aparato digestivo (disminución
de la secreción y de la motilidad), lo que origina además de
estreñimiento alteraciones en la digestión y absorción de nutrientes y por
tanto menor aprovechamiento de los alimentos ingeridos. Con estos
cambios se asocian déficit de algunas vitaminas del grupo B (la B12)
que junto a una menor ingesta de alimentos proteicos y ricos en hierro
aumentan el riesgo de anemia tipo mixto. Se observan también cambios
en la flora bacteriana intestinal lo que influye en la absorción de algunos
nutrientes y una importante disminución de la barrera defensiva.
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II.II ) Cambios psicológicos
Los hábitos alimentarios del las personas de la tercera edad, son el
resultado de unos patrones de conducta establecidos durante muchos años y
por tanto muy difíciles de cambiar.
Diversas situaciones que cambian estas costumbres pueden alterar la
alimentación: hospitalización prolongada, alejamiento de la familia, enfermedad
del cónyuge, muerte del cónyuge, incapacidad física.
II.III ) Medicamentos, alcohol y tabaco
Las personas de la tercera edad, consumen con frecuencia varios
medicamentos, debido a la elevada prevalencia de enfermedades crónicas que
presentan.
Los medicamentos pueden interferir en el estado nutricional por varios
mecanismos que guardan relación con la absorción, el metabolismo o la
excreción de distintos nutrientes.
También el alcohol y el tabaco pueden afectar al estado nutricional.
III.- MAL NUTRICIÓN EN EL ANCIANO
La valoración del estado nutricional del anciano no es fácil. Por lo tanto,
la prevalencia de malnutrición en este grupo de edad es difícil de estimar, en
parte por los diferentes criterios y métodos que se utilizan en su definición y, en
parte, por la variabilidad de la población anciana estudiada. Además, existe una
pérdida de peso de un 0,5% anual, considerada como fisiológica en el hombre
a partir de los 60 años, y en la mujer, a partir de los 65 años.
IV.- CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO
En este grupo de población se producen cambios a nivel fisiológico,
psicológico y social implicados directamente en el estado nutricional:
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IV.I ) Factores fisiológicos:
 Alteraciones en los órganos de los sentidos: disminución de la agudeza
visual, de la percepción del gusto y del olfato, con pérdida de la
capacidad de saborear los alimentos, mostrando así, menor interés por
la comida.
 Alteraciones dentales y de la masticación, sequedad de boca, pérdida de
piezas dentarias, enfermedades de la mucosa oral, de la lengua ó labios,
de la musculatura ó mandíbula.
 Disminución de la capacidad de absorción y digestión de los alimentos
por alteración en la función del aparato digestivo, con menor secreción
de las glándulas salivares, gástrica, pancreática e intestinal.
 Cambios en el sistema nervioso: disminución del peso del cerebro,
pérdida de neuronas, alteraciones de la memoria, desorientación,
modificaciones de la conducta y del comportamiento alimentario.
 Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes, dificultando su
absorción y eliminación, por acción del consumo de múltiples
medicamentos utilizados en esta población.
 Cambios en la composición corporal: reducción progresiva de la talla
(1cm por década), disminución del agua corporal, baja sensación de
sed, pérdida involuntaria de masa muscular con un menor gasto.
 Energético Basal, incremento de la masa grasa con un aumento de la
grasa visceral y disminución de grasa subcutánea y pérdida de masa
ósea.
 Cambios en el aparato respiratorio, con alteración de la capacidad
pulmonar.
 Alteraciones cardiovasculares con mayor tendencia a aumentar la
tensión arterial.
 Cambios a nivel del riñón con pérdida de masa renal y modificaciones en
su función.
 Existencia de una mayor incidencia de diabetes con la edad por cambios
en el metabolismo de los hidratos de carbono.
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IV.II) Factores psicosociales:
Existe un importante número de factores que contribuyen a la aparición de
problemas en la alimentación con elección de dietas monótonas, y en
ocasiones aparición de alteraciones del comportamiento alimentario con
presencia de anorexia ó falta de apetito.
Algunos de estos factores son: el ingreso en hospitales o instituciones
geriátricas, el aislamiento, la soledad, en muchos casos la depresión y otras
alteraciones psiquiátricas, el bajo apoyo social, los bajos recursos económicos,
el mayor número de enfermedades crónicas que padecen, la mayor
incapacidad física y psíquica que el anciano presenta y la pérdida de
autonomía social y personal.
La evaluación clínica del estado nutritivo pretende mediante técnicas
simples, obtener una aproximación de la composición corporal de un individuo.
De esta forma, la evaluación del estado nutricional debe incluir
antropometría, algunos parámetros bioquímicos, indicadores de independencia
funcional y actividad física, como asimismo evaluar patrones de alimentación,
ingesta de energía y nutrientes.
V. CONSECUENCIAS DE LA MALA NUTRICIÓN
La malnutrición se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Puede
haber pérdida de peso corporal y de masa magra, sarcopenia, osteopenia,
disminución de la capacidad respiratoria, mayor facilidad para las caídas y
fracturas óseas, úlceras de decúbito, anemia, alteración de la farmacocinética
de fármacos, empeoramiento de trastornos cognitivos, inmunosupresión, mayor
riesgo de infecciones y de complicaciones de otras enfermedades. Asimismo,
la malnutrición se asocia a un incremento de los costes de salud.
DE LA MALNUTRICIÓN
VI .VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PERSONAS DE LA TERCERA
EDAD
La valoración del estado nutricional constituye el primer escalon del
tratamiento nutricional. Por lo general, los metodos de valoración nutricional
existentes no distinguen cambios en la composición corporal de estos ultimos.
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Por este motivo, si utilizamos los mismos parámetros para todos los
grupos erarios, es posible que los ancianos en riesgo nutricional sean
detectados tarde y sea imposible prevenir a tiempo las complicaciones
derivadas de dicha malnutrición. Los objetivos de la valoración nutricional son:

Identificar y cuantificar las causas y consecuencias de la
malnutrición en el individuo

Valorar la morbimortalidad que presenta el paciente por la
malnutrición.

Valorar si el enfermo se beneficiaría de un soporte nutricional.
VII. CRIBAJE O “SCREENING” NUTRICIONAL
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), en las
Guidelines públicadas en el año 2002, hace una clara distinción entre cribaje o
“screening” y valoración nutricional, insistiendo en la validez y
complementariedad de ambos. El “screening” sería el primer paso de la
valoración nutricional y la ASPEN lo define como un método sencillo y
reproductible de detectar población en riesgo nutricional o mal nutrida, que es
susceptible de realizar una valoración nutricional completa posterior y
tratamiento nutricional complementario.
En las personas mayores, tres son los tests de “screening” nutricional que
se plantean:

El Nutrition Screening Initiative (NSI)

La Valoración Subjetiva Global (VSG)

El Mini-Nutrition Assessment (MNA)
VII.I.- El NSI es uno de los mejores test de despistaje nutricional en
ancianos sanos. Lo realizó en los años 90, conjuntamente la Academia
Americana de Medicina de Familia, la Asociación Americana de Dietética y el
Consejo Nacional para el Envejecimiento. El propósito de este test era formar a
todas las personas que están en contacto con ancianos, para que pudieran
identificar de forma sencilla situaciones de riesgo nutricional, e indicadores de
malnutrición.
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Consta de tres apartados:

Un Cuestionario (DETERMINE)

Dos niveles (I y II).
El DETERMINE (Disease, Eating, Tooth, Economic, Reduced,
Multiple, Involuntary, Needs, Elder), no es un test diagnóstico, sino que nos
informa de si existe riesgo nutricional (Tabla I). Puede ser rellenado por el
propio paciente y es ampliamente utilizado por todos los profesionales que
atienden personas mayores.
El nivel I utiliza otros parámetros de valoración nutricional, como el
índice de masa corporal, hábitos alimentarios, entorno social y estado
funcional. Este test puede ser también utilizado por diversos profesionales de la
salud. Es conveniente repetirlo una vez al año, o antes si ha ocurrido algún
evento que puede influir en el estado de salud.
El nivel II debe ser realizado por un profesional más familiarizado con
técnicas de valoración nutricional, ya que incluye técnicas específicas, como la
utilización de un caliper y la realización de pruebas analíticas.
VII.II La Valoración Global Subjetiva (VGS.- Fue obra de un grupo de
clínicos canadienses y, simplemente con una mínima historia y examen físico,
es capaz de realizar una evaluación del estado nutricional (Tabla II).
Incluye cambios en el peso, en la ingesta dietética, síntomas
gastrointestinales, valoración de la capacidad funcional, una reseña sobre el
estado clínico y un examen físico.
Es un cuestionario muy sencillo, económico y reproducible, muy utilizado
en la práctica diaria, pero que requiere cierta experiencia por parte de los
profesionales que lo utilizan, para su uso correcto como “screening” nutricional.
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VII.III El Mini Nutritional Assessment (MNA), es un test que fue
desarrollado para la evaluación del estado nutricional de ancianos “frágiles”. El
MNA, fue pensado con algunos de los siguientes criterios:
1) Ser un instrumento fiable
2) Ser realizado con un mínimo entrenamiento
3) Ser mínimamente invasivo para el paciente,
4) Ser barato.
El test tiene 18 ítems, que combinan datos objetivos y subjetivos.
Los datos objetivos evalúan índices antropométricos, valoración geriátrica
general y parámetros dietéticos. Hay un MNA reducido de 10 ítems.
La valoración subjetiva estima la autopercepción que el paciente tiene
sobre su estado de salud y estado nutricional. El MNA es un método muy
práctico, no invasivo y rápido para evaluar el estado nutricional de los pacientes
y poder considerar una intervención nutricional, si fuera posible.
Como resumen del “screening” nutricional, decir que en primer lugar
estará indicado siempre realizar el DETERMINE, como forma de chequear
ancianos en riesgo nutricional, después realizar una VSG, para pacientes
ingresados y completar este “screening” con el MNA.
VIII. VALORACIÓN NUTRICIONAL
Después de identificar mediante el “screening” a aquellos ancianos en
riesgo nutricional o que pueden estar mal nutridos, se deberá realizar una
valoración nutricional completa. Los componentes de la valoración nutricional
son bien conocidos en la práctica clínica por todos los profesionales dedicados
al campo de la nutrición. Sin embargo, la fiabilidad y validez de muchos de
estos parámetros
Se ve afectado por las alteraciones que con la edad se producen en la
composición corporal de las personas mayores y por muchas de las
enfermedades crónicas que padecen. Por todo ello, la interpretación de estos
parámetros debe evaluarse teniendo en cuenta estos aspectos. Exponemos a
continuación los componentes de la valoración nutricional.
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VIII.I. Medidas Antropométricas
Las medidas antropométricas incluyen: talla, peso, índice de masa
corporal, pliegues cutáneos y circunferencias. Todos estos parámetros son de
los más afectados por la edad, al verse alterado el músculo, el hueso, la grasa
y la integridad de la piel.
La talla es un componente de la valoración antropométrica muy difícil de
valorar, ya que muchos ancianos no consiguen ponerse en posición erecta de
forma adecuada.
La altura decrece con la edad en un rango de 1 a 2,5 cm. por década
después de la madurez. Esta pérdida de la talla se debe al adelgazamiento de
las vértebras, compresión de los discos vertebrales, cifosis, osteomalacia u
osteoporosis. Este efecto se da por igual en hombres que en mujeres, pero
aparece más repetidamente en mujeres con osteoporosis.
El peso tiende a incrementarse hasta los 40-50 años, luego se estabiliza
por 15-20 años y después decrece paulatinamente.
Los estándares de peso y talla que se utilizan, en general no son válidos
para los ancianos, porque muchos de ellos no incluyen, entre los sujetos
estudiados, poblaciones de personas mayores. A pesar de ello, la medida del
peso corporal debe ser siempre tenida en cuenta en una valoración nutricional.
Con respecto a la pérdida involuntaria de peso, aunque hemos dicho
antes que puede ser algo fisiológico que ocurre con la edad, éste se ha
evaluado en diferentes estudios longitudinales, como el sueco, el finlandés y el
SENECA.
En ellos, los resultados mostraron que la pérdida natural de peso que
ocurre con la edad es pequeña y menor del 1% anual.
VIII.I.I Peso y talla:
El peso y la talla han sido las mediciones más corrientemente
utilizadas, considerándose que solas o combinadas, son buenos indicadores
del estado nutritivo global, pero no indican necesariamente, las modificaciones
que ocurren en cada uno de los compartimentos del cuerpo. El peso es un
indicador necesario pero no suficiente para medir composición corporal; sin
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embargo, la comparación del peso actual con pesos previos permite estimar la
trayectoria del peso. Esta información es de utilidad considerando que las
pérdidas significativas son predictores de discapacidad en el anciano.
VIII.I.II IMC:
Este indicador es simple y útil y presenta moderadamente buenas
correlaciones tanto con masa grasa como con masa magra (r = 0.6- 0.8). El
IMC ideal para los ancianos no está definido pero se ubica dentro de un amplio
margen, estimado actualmente entre 23-28 kg/m2. No existe evidencia de que
en el anciano las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un
aumento significativo de riesgo. Sin embargo niveles significativamente mas
altos o bajos que este rango son claramente no recomendables.
VIII.I.III Circunferencia del brazo
Es una técnica sencilla para evaluar la reserva proteica-energética.
En las últimas décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de
malnutrición en varios grupos de pacientes hospitalizados. Se mide en el brazo
derecho relajado, en el punto medio entre la punta del proceso acromial de la
escápula y el olécranon, mediante una huincha angosta, flexible e inextensible,
tratando de no comprimir los tejidos blandos. Debe disponerse de tablas con
valores normales según sexo y edad.
VIII.I.IV Circunferencia de cintura y caderas
El envejecimiento se asocia con una redistribución del tejido adiposo
con un aumento de la grasa visceral que es un conocido factor de riesgo
cardiovascular a través de su asociación con insulinoresistencia, dibetes,
hipertensión e hiperlipidemia. La medición de estas circunferencias y su
combinación en el índice cintura/cadera, permiten una aproximación sencilla a
la distribución de la grasa corporal.
La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de
pies con la pared abdominal relajada. La circunferencia de caderas es la
máxima circunferencia a nivel de los glúteos. Los valores del índice cintura /
caderas considerados de riesgo han sido estimados en estudios de adultos: >
de 1 para hombres y > 0.85 para mujeres.
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VIII.I.V Pliegues Cutáneos
Los depósitos de grasa corporal representan la energía almacenada.
Se ha demostrado que mediciones directas del grosor de los pliegues cutáneos
en diferentes sitios del cuerpo se correlacionan con la grasa corporal total,
evaluada por métodos más exactos como la densitometría y métodos de
dilución isotópica. En ancianos esta correlación es menor debido a la
redistribución de grasa que se produce con el envejecimiento Las
combinaciones de pliegues subcutáneos, se han utilizado para predecir grasa
corporal total, empleando para ello, diversas fórmulas. Entre las más utilizadas,
están las ecuaciones de regresión propuestas por Durnin et al., para predecir la
densidad corporal en base al logaritmo de la sumatoria de cuatro pliegues
subcutáneos: tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco.
El pliegue cutáneo tricipital es la medición más frecuentemente utilizada
para establecer la escasez de reserva calórico, como su aumento en la
obesidad. Se mide en el brazo derecho, línea posterior, en el punto medio entre
el acromion y el olécranon; el brazo debe estar relajado, colgando al lado del
cuerpo. La medición se repite tres veces, luego se promedian estos valores,
con el objeto de obtener una medición más exacta.
El pliegue bicipital, se mide en el punto medio del brazo derecho
extendido y relajado, en la cara anterior de éste. El pliegue subescapular, se
mide bajo la punta inferior de la escápula derecha, formando un ángulo de 45°
en relación a la columna vertebral. En tanto que, el pliegue suprailíaco, se mide
sobre la cresta ilíaca, tomando como referencia la línea media axilar.
VIII.II.. Parámetros bioquímicos en la evaluación del estado
nutricional
VIII.II.I. Hemoglobina (Hb) y Hematocrito (Hto):
La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos
(SENECA) y Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores
entre 5% y 6%, usando los patrones de referencia OMS (Hb<130mg/dl para
hombres y <120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito la mediana para
hombres es 46 y 44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53 para
percentiles 2,5 y 97,5.En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42%
con rangos de 35 a 50% para los mismos percentiles.
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VIII.II.II Albúmina:
Aunque la albúmina sérica no es un indicador ni muy específico ni
muy sensible de las proteínas corporales, sin embargo, aparece como un muy
buen indicador de estado de salud en el anciano. Diversos estudios en
ancianos viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran
una muy baja prevalencia de albuminemias bajas (<35mg/dl) o muy bajas (<30
mg/dl), en contraste con lo que ocurre con ancianos institucionalizados o
enfermos. Niveles de albúmina menores a 3.5 g/dl, tienen significado como
indicador nutricional. en la medida que no medien otros factores patológicos.
VIII.II.III Perfil lipídico:
Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en
adultos y adultos jóvenes parecen hacerlo igualmente en ancianos. Más aún,
se ha observado que la mejoría o corrección de factores de riesgo
cardiovascular en los ancianos disminuye su riesgo de enfermar y morir por
esta patología. En población anciana es bastante frecuente encontrar valores
de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como también valores de colesterol
de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. La
pregunta que surge al respectoes si todos ellos requieren terapia. Ciertamente
no todos ellos son candidatos a terapia, sin embargo, el primer paso es hacer
un análisis crítico de su riesgo coronario y de su salud en general. En pacientes
con alto riesgo coronario pero plenamente funcionales el tratamiento de la
hipercolesterolemia puede ser tan útil como los tratamientos para corregir la
hipertensión o el tabaquismo.
VIII.II.IV. Intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia:
Los cambios metabólicos que se producen con la edad pueden tener
incluso consecuencias metabólicas. Entre ellos, la intolerancia a la glucosa
tiene influencia adversa sobre los lípidos plasmáticos y la presión arterial.
La hiperinsulinemia, una consecuencia directa de la intolerancia a la
glucosa, es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria. La
intolerancia a la glucosa en viejos, causada por insulina resistencia tiene varias
causas. Los cambios en la composición corporal especialmente con la
acumulación de grasa visceral se asocia con niveles de insulina mas altos. Sin
embargo, la reducción en la DHEA-S característica de los viejos también se
asocia a baja disponibilidad de glucosa. Un adecuado aporte de CHO en la
dieta y reducción de peso y grasa corporal mejoran la sensibilidad a la insulina
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Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
en esos sujetos. Sin embargo, mas importante es la mejoría de la acción de la
insulina que se alcanza con el entrenamiento físico.
VIII.III. Mediciones Inmunológicas
Diversas funciones inmunológicas son afectadas en la malnutrición. Los
niveles de inmunoglobulinas, producción de anticuerpos, función fagocítica,
respuestas inflamatorias, función de complemento, inmunidad secretoria y de
mucosa y otros mecanismos inmunológicos, pueden ser afectados en ausencia
de nutrientes esenciales. Se ha demostrado una recuperación de la
competencia inmune en relación a repleción nutricional. La historia de
episodios de enfermedades infecciosas como respiratorias altas, neumonía,
infecciones urinarias o diarrea en el anciano constituye una buena
aproximación a las defensas corporales. Si es posible se efectúan pruebas de
hipersensibilidad tardía que son útiles para evaluar la inmunidad celular y
tienen significación pronóstica respecto de mortalidad. Los antígenos más
comúnmente utilizados son la streptoquinasa, cándida, tricofitón, paperas y
tuberculina. Los antígenos son inyectados intradérmicamente, en la cara
interna del antebrazo izquierdo y luego, se mide la induración transversal a las
48 horas; valores iguales o superiores a 5 mm se consideran positivos. Para
aumentar la utilidad de esta prueba, el ideal es medir simultáneamente, la
respuesta a cuatro o más antígenos, considerándose energía la ausencia de
respuesta en tres o más.
Otro indicador de función inmune es el conteo total de linfocitos: en
desnutrición, la estructura primaria del sistema inmune, el timo y también
estructuras secundarias como el bazo y nódulos linfáticos, se alteran
marcadamente en tamaño, peso, arquitectura y componentes celulares. En la
sangre se hace evidente la depresión de linfocitos, disminuyendo su número
total. Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el recuento total de
leucocitos y el porcentaje de linfocitos presentes; en la malnutrición se
observan valores bajo 1500 linfocitos por mm3. En la modificación de este
indicador participan otras variables, de modo que su interpretación como
indicador nutricional es limitado.
VIII.IV Función Muscular
A pesar del obvio compromiso del sistema muscular en el ayuno, su
función como un gran reservorio de proteínas, es poco apreciado. Mucha de
esta proteína es lábil, siendo catabolizada y resintetizada a una velocidad
considerable, posibilitando que el músculo esquelético actúe como un órgano
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Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
regulatorio. El hecho de ser una reserva importante de aminoácidos
(principalmente gluconeogénicos), permite que éstos sean movilizados en
condiciones de "estrés" o de ayuno. Por ello, deben considerarse como
funciones vitales del músculo el almacenamiento, homeostasis y metabolismo
proteico. Un período con deficiente aporte de nutrientes, puede manifestarse
por cambios en la función muscular, que pueden preceder a variaciones de la
composición corporal.
VIII.IV.I. Dinamometría
Klidjian et al. Demostraron que la medición de la fuerza de agarre de
la mano, con un dinamómetro simple, es un test de la función del músculo
esquelético que permite detectar depleción proteica preoperatoria, y su
disminución se correlaciona con mayor susceptibilidad del paciente a
complicaciones postoperatorias. Posteriormente se ha utilizado en estudios
colectivos obteniéndose una buena correelación con la masa muscular. Esta
técnica ofrece la ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo y reproducible.
VIII.IV.II Inspiratoria y Expiratoria
Se puede medir la fuerza de la musculatura respiratoria, midiendo la
presión inspiratoria y expiratoria máximas. Esto se hace pidiendo el enfermo
que sople o inspire con toda su fuerza en contra de un manómetro que detecta
presiones positivas y negativas. Estas mediciones tienen una buena correlación
con medidas de masa magra y potencialmente podrían ser buenos predictores
decomplicaciones asociadas a desnutrición
IX.- REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
IX.I Necesidades energéticas:
El aporte energético está en función de la edad, sexo, actividad física y
grado de enfermedad asociada.
El Gasto Energético Basal disminuye en un 3% por década a partir de los
20 años.
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Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
La OMS considera que se produce una reducción del 10% por cada
década a partir de los 60 años; fundamentalmente debido a la pérdida de masa
muscular y disminución de la actividad física.
Necesidades de ingesta energética
(Kcal./día)
EDAD (años)
VARONES
MUJERES
60-69
2.400
2.000
70-79
2.200
1.900
> 80
2.000
1.700
IX.II Necesidades proteicas:
Deben constituir el 10-20% de las calorías totales. Se recomiendan cifras
entre
0.8-1.1
gr/kg./día.
El 50% deben ser aportadas en forma de proteína de origen animal
(carnes, pescados ó huevos). Con frecuencia los ancianos tienen poca
apetencia por este grupo de alimentos; por lo que se aconseja buscar
alternativas y adaptarse a las posibilidades de cada individuo para poder
conseguir este aporte mínimo recomendado.
IX.III Necesidades de grasa:
Se recomienda un aporte de 30-35% de la energía total de la dieta.
Se aconseja un consumo moderado de colesterol y especialmente el
consumo de aceite de oliva.
No hay que abusar de las dietas ricas en grasa animales con alto
contenido de ácidos grasos saturados y colesterol, por su relación directa sobre
la aparición de arteriosclerosis.
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Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
IX.IV Necesidades de Hidratos de Carbono
El 50-55 % de las calorías totales han de ser en forma de hidratos de
carbono. Con la edad aumenta la prevalencia de Diabetes Mellitus.
El elevado nivel de glucosa en sangre en personas ancianas se asocia a
un mayor deterioro funcional y a una limitación en las actividades de la vida
diaria.
En el anciano diabético, se tiende a disminuir este aporte dando
preferencia al consumo de Hidratos de Carbono complejos ó polisacáridos,
representados principalmente por el almidón de los cereales, pan, pastas,
patatas ó legumbres.
Se recomienda un aporte de fibra de 20-30 gr/día.
IX.V Necesidades de Vitaminas y Minerales:
La población anciana suele tener carencia de estas sustancias debido al
menor consumo de determinados alimentos. Los procesos metabólicos del
envejecimiento, el consumo de muchos medicamentos y la asociación de
enfermedades agudas ó crónicas, hacen que sus necesidades estén
aumentadas.
Con la edad la absorción de Calcio va disminuyendo en relación con la
menor secreción ácida gástrica y los niveles más bajos de Vit D, por una menor
secreción a nivel de la piel. La falta de ejercicio y la menopausia favorecen la
pérdida de masa ósea.
El déficit de Hierro es un problema frecuente en el anciano, sobre todo
asociado al consumo prolongado de antiácidos y antiinflamatorios.
Determinadas carencias vitamínicas se han relacionado con
enfermedades del Sistema Nervioso. La administración en dosis suficientes de
Vit E, Vit C, Vit B1, Vit B12, Ácido Fólico podría beneficiar el curso de este tipo
de enfermedades
20
Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
APORTES RECOMENDADOS DE VITAMINAS Y MINERALES PARA LOS
ANCIANOS
NUTRIENTE
UNIDAD
60-69 años
(_/_)
Más de 70
años (_/_)
Vitamina A
μg
100/800
900/700
Vitamina D
μg
10
15
Vitamina E
mg
10
12
Vitamina K
μg
80/65
80/65
Tiamina
mg
1,2/1,1
1,2/1,1
Riboflavina
mg
1,3/1,2
1,4/1,3
Niacina
mg
16/15
16/15
Ácido pantoténico
mg
5
5
Vitamina B6
mg
1,7/1,5
1,9/1,7
Biotina
μg
30
30
Vitamina B12
mg
2,4
3
Folatos
mg
400
400
Vitamina C
mg
60
60
Hierro
mg
10
10
Calcio
mg
1.200
1.300
Magnesio
mg
420/350
420/350
Zinc
mg
15/12
15/12
Yodo
mg
150
150
RECOMENDACIONES
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Valoracion Nutricional en el Adulto Mayor
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL ANCIANO SANO
Consumo limitado
de: grasas, aceites
y dulces
Suplementos : ca, vit
D, VIT B12
≥ 3 raciones
≥ 2 raciones
≥ 2 raciones
≥ 3 raciones
≥ 6 raciones
≥ 8 raciones
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