Profilaxis post-exposición (PPE) pdf, 529kb

Junio 29, 2001/ Vol. 50/No RR-11
CDC
CENTER FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION
Recomendaciones
Y
Adentro: Examen de Educación Continua
Reportes
______________________________
Guías Actualizadas del Sistema de
Salud Pública de los EEUU, para el
Manejo de la Exposición
Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH
y, Recomendaciones para la
Profilaxis Post Exposición.
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Atlanta, GA 30333
Junio 29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11
1
La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de
Epidemiología del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA 30333.
REFERENCIA SUGERIDA
Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Actualización de las Guías para el manejo de la
exposición ocupacional al VHB, VHC y VIH, del servicio de salud púublica de Estados Unidos, y
Recomendaciones de Profilaxis posterior a la exposición. MMWR 2001; 50(No. RR-11): [inclusive
número de páginas].
Centro de Control y Prevención de Enfermedades..........Jeffrey P. Koplan, M.D., M.P.H.
Director
El material en este reporte fue preparado para publicación por el Centro Nacional de
Enfermedades infecciosas........................................................... James H. Hughes, M.D.
Director
División de Promoción de la calidad de servicios
de salud……………………………………………………..Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H.
Director
División de Hepatitis viral (Propuesto)......................................... Harold S. Margolis, M.D.
Director Adjunto
División de SIDA, STD y Laboratorio de Investigación de TB...........Harold W. Jaffe, M.D.
Director
Centro Nacional para VIH, STD y Prevención de TB.......... Helene D. Gayle, M.D.,M.PH.
Director
División para la Prevención de VIH/SIDA — Vigilancia y
Epidemiología ............................................................................. Robert S. Janssen, M.D.
Director
Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional............... Kathleen Rest, Ph.D.
Director Adjunto
División de Vigilancia, Evaluación de Daños y Estudios de Campo
............................................................................................................ R. Delon Hull, Ph.D.
Director Adjunto
Este reporte fue producido como una serie de publicación del MMWR en la oficina del
programa de Epidemiología.......................................... Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.
Director
Oficina de Comunicación Científica y de Salud................................. John W. Ward, M.D.
Director
Editor de las series MMWR
Resúmenes de Vigilancia del CDC.......................................... Suzanne M. Hewitt, M.P.A.
Editor en Jefe
Patricia A. McGee
Editor del Proyecto
Lynda G. Cupell and Morie M. Higgins
Especialista en Información Visual
Michele D. Renshaw and Erica R. Shaver
Especialista de Información Tecnológico
2
Contenido
Resumen
5
Introducción
6
Definición de Personal de Salud y Exposición
6
Antecedentes
7
Trasmisión Ocupacional del VHB
7
Trasmisión Ocupacional del VHC
10
Trasmisión Ocupacional del VIH
12
Recomendaciones para el manejo del Personal de Salud
(PS)potencialmente expuesto al VHB, VHC y VIH
20
Vacunación contra Hepatitis B
21
Tratamiento en el lugar de Exposición
22
Reportes Relacionados con la Exposición
22
Evaluación de la Exposición y de la Fuente de Exposición
23
Manejo de la Exposición al VHB
25
Manejo de la Exposición al VHC
26
Manejo de la Exposición al VIH
28
Recomendaciones para la Selección de medicamentos para VIH
PEP
Recursos para el Manejo de la Exposición Ocupacional
31
35
Referencias 37
Anexos 45
Examen de Educación Continua CE-1
3
Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte:
Elise M. Beltrami, M.D.
Francisco Alvarado-Ramy, M.D.
Sara E. Critchley, R.N.
Adelisa L. Panlilio, M.D., M.P.H.
Denise M. Cardo, M.D.
División de la Promoción de la Calidad de los Servicios de Salud
Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas
William A. Bower, M.D.
Miriam J. Alter, Ph.D.
División de Hepatitis Viral∗
Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas
Jonathan E. Kaplan, M.D.
División para SIDA, STD y Laboratorio de Investigación de TB
Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y División para la Prevención de
VIH/SIDA
Centro Nacional de VIH y Prevención de la TB
Boris Lushniak, M.D., M.P.H.
División de Vigilancia, Evaluación de Daños, y Estudios de Campo.
Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional
en colaboración con:
David K. Henderson, M.D.
Instituto Nacional de Salud
Kimberly A. Struble, Pharm.D.
Administración de Alimentos y medicamentos (FDA)
Abe Macher, M.D.
Recursos en Salud y Servicios Administrativos
∗
Propuesto
4
Guías Actualizadas del Sistema de Salud Pública de los EEUU
para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el
VIH y, Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición.
Resumen
Este reporte actualiza y consolida todas las recomendaciones previas del sistema de
salud pública de los Estados Unidos para el manejo del personal de salud (PS) que
tiene exposición ocupacional a sangre y otros fluidos corporales que pudieran contener
el virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Recomendaciones para el manejo posterior a la
exposición al VHB incluyen, iniciar esquemas de vacunación con la vacuna para la
hepatitis B a toda persona susceptible no vacunada que mantenga una exposición
ocupacional a sangre o fluidos corporales. Profilaxis posterior a la exposición (PEP) con
inmuno globulina de hepatitis B (HBIG) y/o esquemas de vacunación contra hepatitis B,
deben ser consideradas por exposición ocupacional después de la evaluación del
estado del antígeno superficial de la hepatitis B en la fuente y de la vacuna, y de la
respuesta a la misma de la persona expuesta. Se brindan guías a clínicos y PS
expuestos para la selección apropiada de la PEP contra el VHB.
Las inmuno globulinas y los medicamentos antivirales (por ejemplo: interferón con o sin
ribavirín) no se recomiendan como PEP contra la hepatitis C. Para el manejo post
exposición del VHC, se debe de determinar el estatus del VHC tanto de la fuente como
de la persona expuesta, y en el caso del PS expuesto a una fuente de VHC positiva, se
deben de realizar pruebas de seguimiento de VHC para determinar el desarrollo de la
infección.
Recomendaciones para la PEP contra el VIH incluyen un régimen básico de 4 semanas
de 2 medicamentos (zidovudine [ZDV] y lamivudine [3TC]; 3TC y stavudine [d4T]; y
didanosine [ddI] y d4T) para la mayoría de las exposiciones al VIH y un régimen
expandido que incluye la adición de un tercer medicamento para aquellas exposiciones
que presenten un riesgo incrementado de trasmisión. Cuando se conoce o se sospecha
que el virus del portador es resistente a uno o más de los medicamentos consideradas
para el régimen PEP, se recomienda la selección de medicamentos a los que el virus
del huésped no sea resistentes.
Además, este reporte evidencia diversas circunstancias especiales (por ejemplo:
reportes tardíos de exposición, desconocimiento de los portadores, embarazos en
personas expuestas, resistencia del virus contaminante a los medicamentos
antirretrovirales o toxicidad a los regímenes de PEP), cuando se realizan consultas con
expertos locales y/o clínicos nacionales de la línea caliente sobre PEP ([PEPline] 1-888448-4911).
La exposición ocupacional debe recibir atención médica urgente para garantizar el
manejo y la administración posterior a la exposición de manera oportuna, de la HBIG, la
vacuna contra la hepatitis B y/o PEP contra el VIH.
*Este grupo de trabajo interagencial está compuesto por representantes del CDC, la Administración de Alimentos y
medicamentos (FDA), la Administración de Servicios y Recursos de Salud y del Instituto Nacional de Salud. La información
incluida en estas recomendaciones puede no representar la aprobación de la FDA o la aprobación de determinadas marcas
de productos en particular o de indicaciones propuestas. Específicamente los términos “Seguridad” y “Efectividad” pueden
no ser sinónimos con los estándares legales y los productos aprobados, definidos por la FDA.
5
INTRODUCCIÓN
Evitar la exposición ocupacional a la sangre es la primera forma para prevenir la
trasmisión del virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y el de inmunodeficiencia
humana (VIH) en los centros de atención de salud (1). Sin embargo, la inmunización
contra la hepatitis B y el manejo post exposición son componentes integrales de un
programa completo para prevenir infecciones posterior a la exposición de patógenos
transportados por sangre y son elementos importantes de la seguridad en los puestos
de trabajo (2).
El Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (SSP) ha publicado con
anterioridad guías para el manejo de la exposición al VIH que incluyen consideraciones
para la profilaxis posterior a la exposición (PEP) (3-5). Muchos nuevos medicamentos
antivirales han sido aprobadas por la FDA desde la publicación de la guía sobre
exposición al VIH, hecha en 1998 (5) y existe mas información acerca del uso y la
seguridad de los PEP contra el VIH (6-11). Además, existen interrogantes relacionadas
con los regímenes de PEP cuando se sabe o se sospecha que el virus de un huésped
es resistente a uno o más medicamentos antivirales que pudieran ser utilizados para el
PEP. También han surgidos dudas sobre el uso de los PEP cuando estos no son
estrictamente necesarios. Datos existentes indican que PS que han tenido exposición a
pacientes que no tienen el riesgo de transmitir el VIH, toman esquemas completos de
PEP innecesariamente (10,11).
En septiembre de 1999 el CDC junto a un grupo de trabajo interagencial de PS*
y consultores expertos. El grupo de trabajo de PS decidió poner al día,
recomendaciones sobre el manejo de la exposición ocupacional al VIH. Así mismo, el
reporte estaba supuesto a incluir recomendaciones para el manejo de la exposición
ocupacional al VHB y al VHC, de modo que todos los aspectos relacionados con el
manejo de la exposición a patógenos trasmitidos por sangre quedarán incorporados de
manera amplia en un solo documento.
Este reporte actualiza y consolida las guías y recomendaciones previas dirigidas
al PS en el manejo de la exposición ocupacional contra el VHB, VHC y VIH.
Recomendaciones de prácticas específicas para el manejo de exposición ocupacional a
patógenos trasmitidos por sangre han sido incluidas para asistir a las instituciones de
salud en las implementaciones de estas guías para el PS (Apéndices A y B). En la
medida que nueva información relevante esté disponible, se publicarán actualizaciones
de estas recomendaciones. Recomendaciones para exposición no ocupacional al VHB,
VHC Y VIH (sexual, pediátrica y peri natal) no están incorporadas en estas guías y
pueden ser encontradas en otros lugares (12-15).
Definición de Personal de Salud y Exposición
En este reporte, personal de salud (PS) esta definido como personas (por
ejemplo: empleados, estudiante, contratistas, clínicos, trabajadores de seguridad
publica o voluntarios) cuya actividad implique el contacto con pacientes o sangre u otros
fluidos corporales de pacientes en los servicios de salud, laboratorios o lugares de
seguridad publica. La posibilidad de exposición a sangre y fluidos corporales también
existen para otros trabajadores y los mismos principios sobre el manejo de exposición
pueden ser aplicados a otros ambientes.
Una exposición que ponga al PS en riesgo de infección por VHB, VHC o VIH se
define como un lesión percutánea (por ejemplo: pinchada por aguja o cortadura por
objeto cortante) o contacto de la membrana mucosa o de la piel lesionada (por ejemplo:
6
agrietada, cortada o dañada por una dermatosis) con sangre, tejidos, u otros fluidos
corporales que son potencialmente infecciosos (16,17).
Adicional a la sangre y a los fluidos corporales, se consideran como potenciales
infecciosos aquellos que contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales. A
pesar que el semen y secreciones vaginales han sido implicados en la trasmisión sexual
del VHB, VHC y VIH, no han sido implicados en la trasmisión ocupacional de pacientes
a PS. También han sido considerados como potenciales causas de infección los
siguientes fluidos: cerebro espinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico.
Se desconoce el riesgo de trasmisión del VHB, VHC y VIH de estos fluidos y el riesgo
potencial del PS por la exposición ocupacional no ha sido definido por estudios
epidemiológicos en centros de atención de salud. Heces, secreciones nasales, saliva,
esputo, sudor, lagrimas, orina y vomito no se consideran potenciales fuentes de
infección al menos que contengan sangre. El riesgo de trasmisión de infección por VHB,
VHC Y VIH por medio de estos fluidos y materiales es extremadamente bajo.
Cualquier contacto directo (por ejemplo: contacto sin barrera de protección) a
virus concentrados en un laboratorio de investigación o en una instalación de
producción es considerada como una exposición que requiere de evaluación clínica. La
mordedura humana debe incluir una evaluación clínica que considere la posibilidad que
ambos (la persona mordida, así como la mordedora) estuvieron expuestos a patógenos
trasmitidos por sangre. La trasmisión de infección por VHB o VIH ha sido raramente
reportada por esta vía (18-20) (CDC, datos no publicados 1998)
Antecedentes
En esta sección del reporte encontrara los contenidos para realizar el manejo de la post
exposición y las recomendaciones para la profilaxis. Detalles adicionales relacionados
con el riesgo ocupacional de infecciones en PS a patógenos trasmitidos por vía
sanguínea y el manejo de la exposición a patógenos por esta vía pueden ser
encontrados en otros documentos (5, 12, 13,21-24).
Trasmisión ocupacional del VHB
Riesgo ocupacional de la trasmisión del VHB
La infección ocupacional por VHB es un riesgo bien conocido por el PS (25). El
riesgo de infección esta relacionado al nivel de contacto con sangre en el lugar de
trabajo, así como con el nivel del antígeno de la hepatitis B e (HBeAg) en un huésped.
En estudios realizados a PS que sufrieran lesiones con agujas contaminadas con
sangre conteniendo VHB, el riesgo de desarrollar hepatitis clínicamente, [si la sangre
era positiva para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y el HBeAg-positivo,
era de 22% al 31%; el riesgo de desarrollar evidencia serologica a la infección de VHB
era 37% - 62%. En comparación, el riesgo de desarrollar una hepatitis clínica por una
aguja contaminada con sangre y HBsAg–positivo, HBeAg-negativo era de 1% - 6%, y el
riesgo de desarrollar evidencia serologica de infección por VHB, 23% - 37% (26).
Pese a que las lesiones percutáneas se encuentra entre los modos mas
eficientes de trasmisión del VHB, esta exposición esta involucrada con una mínima
cantidad de infección por VHB entre el PS. En varias investigaciones sobre brotes
nosocomiales de hepatitis B, la mayoría del PS infectados no pudieron recordar una
lesión percutánea relacionada con el caso (27-28), aunque en algunos estudios hasta
1/3 del PS infectado recordaban haber cuidado a pacientes que eran HBsAg-positivo
(29,30). Agregado a esto, se ha demostrado que el VHB ha sobrevivido en sangre seca
a temperatura ambiente en una superficie normal, hasta por 1 semana de tiempo (31).
7
Por tanto, infecciones por VHB en el PS sin antecedentes de exposición no
ocupacional o lesión percutánea ocupacional, pudiera haber resultado por exposición
directa o indirecta a sangre o fluidos corporales que inocularan VHB en lesiones
cutáneas (raspones, abrasiones, quemaduras, cortaduras), o superficies mucosas (3234). El potencial de trasmisión de VHB a través del contacto con superficies del medio
ambiente ha sido demostrado en investigaciones sobre brotes de VHB entre pacientes y
personal de unidades de hemodiálisis (35-37).
Entre todos los fluidos corporales, la sangre contiene los títulos más elevados de
VHB y es el vehículo de trasmisión más importante en las instalaciones de salud.
HBsAg también se encuentra en otros fluidos corporales tales como: la leche materna,
la bilis, líquidos céfalo-raquídeos, heces, enjuagues nasofaríngeos, saliva, semen, sudor
y fluido sinovial (38). Sin embargo, la concentración de HBsAg en los fluidos corporales
puede ser de 100 a 1000 veces mayor que la concentración de las partículas
infecciosas de VHB. Por lo tanto, la mayoría de los fluidos no son vehículos eficientes
de trasmisión porque contienen bajas cantidades de VHB infeccioso, a pesar de la
presencia de HBsAg.
En estudios serológicos realizados en los Estados Unidos durante la década de
los 70’s, el PS tenía una prevalencia de infección por VHB, aproximadamente 10 veces
mas que la población general (39-42). Debido al alto riesgo de infección por VHB en el
PS, estos rutinariamente reciben vacunas pre-exposición contra la hepatitis B y hacen
uso de precauciones estándares para prevenir la exposición a sangre y otros fluidos
corporales potencialmente infecciosos recomendados desde inicios de los años ochenta
(43). Regulaciones emitidas por la administración de seguridad y salud ocupacional
(OSHA) (2) ha incrementado el cumplimiento de estas recomendaciones. Desde su
implementación, se ha notado un leve descenso en la incidencia de la infección por
VHB en el PS.
PROFILAXIS A POST EXPOSICION (PEP) POR VHB
Eficacia de la PEP para el VHB. La efectividad de la inmunoglobulina de la
hepatitis B (HBIG) y/o la vacuna contra la hepatitis B en varios escenarios de post
exposición han sido evaluadas en estudios prospectivos. Para una exposición prenatal
al HBsAg-, HBeAg-positivo en la madre, un régimen combinando HBIG y el inicio de un
esquema de vacunas contra la hepatitis B al momento del nacimiento demostró ser 85%
- 95% efectiva en la prevención del VHB (44,45). Régimen que contienen ya sea dosis
múltiples de HBIG sola o esquemas de vacunas contra la hepatitis B solas, son 7%-75%
efectivas en prevenir la infección por VHB (46). En lugares de trabajo, dosis múltiples de
HBIG iniciadas después de una semana de haber sufrido una exposición percutánea a
sangre con HBsAg-positiva, provee una protección estimada contra la infección de VHB
del 75% (47-49). Pese a que aun no se ha evaluado la eficacia de la combinación de la
HBIG y esquemas de vacunas contra la hepatitis B, en situaciones de post exposición,
en lugares de trabajo; la eficacia incrementada de este régimen observado en locales
peri natales comparados solo con las HBIG, hace pensar que estos resultados también
aplican a los lugares de trabajo. Adicionalmente, debido a que las personas que
necesitan PEP en los lugares de trabajo están continuamente en riesgo a la exposición
del VHB, ellos deben de recibir el esquema de vacuna contra la hepatitis B.
La Seguridad de los PEP para VHB. Las vacunas contra hepatitis B han sido
vistas como seguras cuando se han administrado a infantes, niños y adultos (12,50). A
lo largo del año 2000, aproximadamente 100 millones de personas han recibido la
vacuna contra la hepatitis B en los Estados Unidos. Los efectos colaterales más
8
comunes de esta son: dolor en el lugar de la inyección y fiebre leve o moderada (50-55).
Estudios indican que estos efectos colaterales son reportados en la misma frecuencia
entre las personas vacunadas como de las que reciben placebo (51,52).
Aproximadamente 45 reportes se han recibido por el Sistema De Reportes De
Efectos Adversos Por Vacunas (VAERS) sobre alopecia (pérdida de cabello) en niños y
adultos después de la administración de vacunas de hepatitis B derivados de plasma y
recombinada; cuatro personas mantuvieron pérdida de cabello posterior a la vacunación
en mas de una ocasión (56). La pérdida de cabello fue temporal en aproximadamente
2/3 de las personas que la experimentaron. En un estudio epidemiológico conducido por
la Vaccine Safety Datalink, no encontraron asociación estadística entre la alopecia y la
vacunación contra la hepatitis B en niños (CDC, datos no publicados, 1998). Una baja
tasa de anafilaxis ha sido reportada al VAERS por personas vacunadas; la incidencia
estimada es de 1 en 600,000 dosis de vacuna distribuidas. Pese a que ninguna de las
personas que desarrollaron la anafilaxis murió, esta puede poner en riesgo la vida; por
tanto, está contra indicado seguir vacunando con las dosis consecutivas a personas que
presentaran una reacción anafiláctica a la primera dosis de la vacuna contra hepatitis B.
Los programas de inmunización contra hepatitis B, conducidos a gran escala en
Taiwán, Alaska y Nueva Zelanda, no han observado asociación entre la vacunación y la
ocurrencia de eventos adversos serios. Es mas, en los Estados Unidos la vigilancia
sobre eventos adversos posterior a la vacunación por hepatitis B, no ha demostrado
asociación entre la vacuna y la ocurrencia de eventos adversos, incluyendo el síndrome
de Guillain-Barre, mielitis transversa, esclerosis múltiple, neuritis óptica y convulsiones
(57-59) (CDC, datos no publicados, 1991). Sin embargo, varios reportes de casos y
series de casos han expresado la existencia de una asociación entre la vacuna contra la
hepatitis B y síndromes y enfermedades tales como: esclerosis, neuritis óptica, artritis
reumatoidea y otras enfermedades auto inmunes (57,60-66). La mayoría de estos
eventos adversos reportados han ocurrido en adultos y ningún reporte ha comparado la
frecuencia de la existencia de estos síndromes/enfermedades entre poblaciones
vacunadas y no vacunadas. Así mismo, estudios de casos control recientes han
demostrado una no asociación entre la vacunación contra hepatitis B y el desarrollo o el
riesgo a corto plazo de una recaída por esclerosis múltiple (67,68), y revisiones hechas
por paneles de expertos internacionales han concluido que con los datos existentes no
se puede demostrar una asociación causal entre la vacuna contra hepatitis B y
enfermedades desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple (69).
El HBIG es preparado con plasma humana que se sabe contiene títulos de
anticuerpos mas elevado al HBsAg (anti-HBs). El plasma de donde se prepara el HBIG
es tamizado por HBsAg y anticuerpos al VIH y el VHC. El proceso seguido para
preparar el HBIG, inactiva y elimina el VIH del producto final. Desde 1996 el producto
final ha estado libre de RNA del VHC según se ha determinado por la reacción en
cadena de polimerasas (PCR), y desde 1999 todos los productos disponibles en los
Estados Unidos han sido manufacturados por métodos que inactivan el VHC y otros
virus. No existe evidencia que el VHB, VHC y VIH hayan sido trasmitidos por HBIG
comercialmente disponible en los Estados Unidos (70,71).
Cuando se administra HBIG según las recomendaciones, la ocurrencia de
efectos adversos serios, es raro. En el lugar de la inyección pueden ocurrir dolor local e
hipersensibilidad, urticaria y angioedema; así mismo, reacciones anafilácticas, aunque
raras, han sido reportadas posterior a la inyección de preparados de inmunoglobulina
humana (IG) (72). Personas con antecedente de reacciones anafilácticas, no deben
recibir HBIG.
PEP contra VHB Durante el Embarazo.
9
No existen evidencias de riesgos de desarrollar efectos en el feto cuando se
administra una vacuna contra la hepatitis B en mujeres embarazadas (CDC, datos no
publicados, 1990). La vacuna contiene partículas no infecciosas de HBsAg y no debe de
presentar riesgo para el feto. La infección de VHB durante el embarazo puede resultar
en una enfermedad severa para la madre y una enfermedad crónica para el neonato.
Por tanto, ni el embarazo o la lactancia deben de considerarse como criterios de contra
indicación para vacunar a la mujer. El HBIG no está contraindicado para mujeres
embarazadas o lactantes.
Trasmisión Ocupacional de VHC
Riesgo de Trasmisión Ocupacional por VHC
VHC no es trasmitido eficientemente a través de la exposición ocupacional a la
sangre. La incidencia promedio de la sero conversión del anti-VHC después de una
exposición per cutánea accidental de una fuente VHC positiva es de 1.8% (rango: 0%7%) (73-76). Un estudio indica que la trasmisión ocurrió solamente de agujas para
aspirar, comparadas con otros objetos cortopunzantes (75). Raramente ocurre
trasmisión por la exposición de las membranas mucosas a sangre y ninguna trasmisión
ha sido documentada en PS por la exposición a sangre en piel intacta o lesionada
(77,78). Los datos son limitados acerca de la sobrevivencia del VHC en el ambiente. En
contraste con el VHB, los datos epidemiológicos sugieren que la contaminación
ambiental con sangre conteniendo VHC, no es un riesgo significante para la trasmisión
en los locales de atención a la salud (79,80), con la posible excepción de los lugares de
hemodiálisis donde la trasmisión del VHC relacionado con la contaminación ambiental y
pobres prácticas de control de infección, han sido implicadas (81-84). Los riesgos de
trasmisión por exposición a fluidos o tejidos a parte de sangre infectada con el VHC,
tampoco han sido medidos, pero se supone que sean bajos.
Manejo Post Exposición al VHC
En varios estudios, los investigadores han tratado de definir la efectividad de la
IG posterior a una posible exposición de hepatitis no-A, no-B. Estos estudios han sido
de difícil interpretación, porque carecen de uniformidad en los criterios diagnósticos y de
diseño, y a excepción de un estudio, en todos los demás, la primera dosis de IG fue
administrada antes de la potencial exposición (48, 85,86). En un experimento diseñado
para desarrollar un modelo de trasmisión de VHC por exposición a pinchadura por aguja
en establecimientos de salud, altos títulos de anti-VHC fueron administrados a
chimpancés una hora posterior a la exposición a sangre con VHC-positiva, sin que esta
pudiera prevenir la trasmisión de la infección (87). En 1994 el comité asesor sobre
prácticas de inmunización (ACIP) revisó la información existente relacionada con la
prevención de la infección por VHC por IG y concluyeron que el uso de IG como PEP
para hepatitis C no tenía soporte (88). Esta conclusión la basaron en los siguientes
hechos:
• No se ha identificado respuesta de anticuerpos protectores posterior a una infección
con VHC.
• Estudios previos sobre el uso de IG para prevenir hepatitis no-A, no-B posterior a
transfusiones puede no ser relevante para hacer recomendaciones relacionadas con
PEP para hepatitis C.
• Estudios experimentales en chimpancé con IG conteniendo anti-VHC fallaron en la
prevención de la trasmisión de la infección posterior a la exposición.
10
No se han realizado estudios clínicos para definir el uso de medicamentos
antivirales posterior a la exposición (por ejemplo: interferón con o sin ribavirin) para
prevenir infecciones por VHC, y los antivirales no están aprobados por la FDA para
estas indicaciones. Los datos existentes sugieren que una infección previa a la
aplicación del interferón debería estar establecida, para que el efecto de este llegara a
ser efectivo. Estudios Cinéticos sugieren que el efecto del interferón en infecciones por
VHC crónico ocurre en 2 fases. Durante la primera fase, el interferón bloquea la
producción o la liberación del virus de células infectadas. En la segunda fase, el virus es
erradicado de las células infectadas (89); en esta segunda fase, niveles más elevados
de alanina aminotransferasa (ALT) previo al tratamiento correlacionan con un descenso
de las células infectadas, y la velocidad del descenso correlaciona con la liquidación del
virus. En contraste, el efecto de los antirretrovirales usados como PEP después de
exposición al VIH se basa en la inhibición de las síntesis temprana del DNA del VIH en
la serie de replicabilidad retroviral.
En la ausencia de PEP para VHC, la intención de las recomendaciones para el
manejo de la post exposición está dirigida a la identificación temprana de enfermedades
crónicas y en caso que existan, referir al paciente para evaluación de las opciones de
tratamiento. Sin embargo, un argumento teórico es que las intervenciones con
antivirales cuando se detecta por primera vez el ARN del VHC puede prevenir el
desarrollo de una infección crónica. Según estudios realizados fuera de los Estados
Unidos, sugieren que tratamientos cortos con interferón administrados al inicio de una
crisis aguda de hepatitis C, se asocia con mayores tasas de solución de la infección,
que aquellas alcanzadas cuando el tratamiento se inicia después que una hepatitis C
crónica ha sido establecida (90-92). Estos estudios utilizaron varios regímenes de
tratamiento e incluyeron personas con enfermedades agudas cuyo nivel máximo de ALT
era 500-1000 IU/L al momento del inicio de la terapia (2.6-4 meses después de la
exposición).
Ningún estudio ha evaluado el tratamiento de personas con infección aguda que
no presentaran enfermedades hepáticas (por ejemplo: ARN-positivo del VHC < 6 meses
de duración con niveles normales de ALT); entre los pacientes con lesiones crónicas de
VHC, la eficacia del antiviral ha sido demostrada solamente entre aquellos que
presentaron evidencia de enfermedades hepáticas (por ejemplo: niveles anormales de
ALT). Además, tratamientos iniciados en estadíos tempranos de infecciones crónicas de
VHC (por ejemplo: 6 meses después de instalada la infección) pudiera ser tan efectiva
como el tratamiento iniciado durante la infección aguda (13). Dado que entre el 15%25% de pacientes con infecciones agudas por VHC resuelven su infección de manera
espontánea (93), el someterlos a tratamiento durante esta fase los puede exponer
innecesariamente a los efectos colaterales de la terapia antiviral.
Los datos sobre los que se basan las recomendaciones de la terapia en fase de
infección aguda son insuficientes debido a: a) No existen datos relacionados con el
efecto del tratamiento suministrado a pacientes con infecciones agudas sin evidencias
de enfermedad, b) dado el hecho que algunas personas con infecciones crónicas
resuelven estas de manera espontánea, la efectividad de los tratamientos administrados
tempranamente en estos casos, se desconocería y c) se desconoce el régimen
terapéutico apropiado.
11
Trasmisión Ocupacional del VIH
Riesgo de Trasmisión Ocupacional del VIH
En estudios prospectivos sobre PS, el riesgo promedio de la trasmisión de VIH
después de una exposición percutánea a sangre infectada con VIH se ha estimado en
aproximadamente 0.3% (95% de intervalo de confianza [IC] = 0.2%-0.5%) (94) y
posterior a una exposición de membrana mucosa, aproximadamente 0.09% (95% IC =
0.006%-0.5%) (95). Pese a que se han documentado episodios de trasmisión de VIH
posterior a la exposición de piel lesionada (96), el promedio de riesgo de trasmisión por
esta ruta no ha sido cuantificada con precisión, pero se estima de ser menor que el
riesgo producido por la exposición de membrana mucosa (97). El riesgo de trasmisión
después de exposición a fluidos o tejidos que no sea sangre infectada con VIH,
tampoco ha sido cuantificado, pero se supone ser considerablemente menor que la
exposición a sangre (98).
A junio del 2000, el CDC ha recibido reportes voluntarios de 56 PS de los
Estados Unidos que han tenido una seroconversión temporal documentada al VIH
asociada a una exposición ocupacional a este. Adicionalmente, 138 episodios en PS
han sido considerados como posibles transmisiones ocupacionales de VIH. Estos
trabajadores tenían una historia de exposición ocupacional a sangre, otros fluidos
corporales infecciosos o muestras de laboratorio con VIH, sin que se hubiera
identificado otro riesgo de infección para el VIH. Sin embargo, seroconversión al VIH
después de una exposición especifica, no han sido documentadas (99).
Estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que diversos factores
pudieran afectar el riesgo de trasmisión después de una exposición ocupacional. En un
estudio de caso-control retrospectivo en PS que tuvieron exposición percutánea al VIH,
el riesgo de infección a este se vio incrementado cuando existía exposición a mayores
cantidades de sangre de un huésped en las siguientes circunstancias: a) un objeto
visiblemente contaminado con sangre del huésped, b) un procedimiento en el que se
colocara una aguja dentro de una vena o de una arteria o c) una lesión profunda (100).
También se incrementaba el riesgo al haber exposición a sangre de un paciente en
estado terminal, posiblemente debido a altos niveles del VIH en la sangre en estadíos
avanzados del SIDA u otros factores (por ejemplo: la presencia de cepas de VIH con
inducción de syncytia). Un estudio de laboratorio demostró que mayor cantidad de
sangre es transferida en lesiones profundas y cuando se intercambian agujas para
aspirar, lo cual se reforzó cuando se encontró la variación del riesgo relacionado con la
cantidad de sangre (101).
El uso de la carga viral de un paciente como una medida sustituta para definir
niveles virales usados para identificar el riesgo de trasmisión, aun no ha sido
establecido. La carga viral del plasma (por ejemplo: ARN del VIH) solamente refleja el
nivel de células libres del virus en la sangre periférica; células infectadas latentes
pudieran transmitir la infección en ausencia de una viremia. Aunque una carga viral
menor (por ejemplo:<1,500 copias de ARN/mL) o una que esté por debajo de los límites
de detección, probablemente indica un menor título de exposición, no excluye la
posibilidad de trasmisión.
Existen algunas evidencias sobre la posibilidad que la defensa del huésped
influya en el riesgo de infección por VIH. Un estudio sobre PS expuestos pero no
infectados al VIH demostró una respuesta de linfocitos T citotóxicos específicos contra
el VIH (CTL), cuando se estimularon las células mononucleares en sangre periférica en
vitro con antígenos específicos para VIH (102). Respuestas similares de CTL han sido
observadas en otros grupos que experimentan exposiciones repetitivas al VIH, sin
12
desarrollar infección (103-108). Entre varias de las posibles explicaciones a esta
observación es que la respuesta inmunológica del huésped a veces pudiera prevenir el
establecimiento de una infección por VIH después de una exposición percutánea; otra
es que la respuesta de la CTL pudiera ser sencillamente un bio marcador de exposición.
En un estudio realizado a 20 PS con exposición ocupacional al VIH, se comparó a PS
tratados con PEP a base de zidovudine (ZDV) con otros no tratados, los hallazgos de
este estudio sugieren que el ZDV disminuyó la respuesta de los CTL específicos para el
VIH, y que el PEP pudiera inhibir replicaciones tempranas del VIH (109).
Razonamiento para los PEP en VIH
Consideraciones que influyen en el razonamiento y las recomendaciones para los PEP
incluyen:
• La patogenicidad de la infección del VIH, particularmente en el curso de una
infección temprana.
• La plausibilidad biológica de que la infección pueda ser prevenida o aminorada
mediante el uso de medicamentos anti virales.
• Evidencias directas o indirectas de la eficacia de medicamentos específicos
utilizados en la profilaxis y,
• El riesgo y beneficio de los PEP para el PS expuesto.
La siguiente discusión toma en cuenta cada uno de estos elementos.
Papel de la Patogenicidad en la Consideración de la Profilaxis
Antirretroviral. La información existente sobre la infección primaria con VIH indica que
la infección sistémica no ocurre de inmediato, dejando una pequeña oportunidad
durante la cual la intervención antirretroviral post exposición pudiera modificar o prevenir
la replicación viral. En un modelo montado sobre la inmunodeficiencia en simios (VIS),
infecciones de células similares a dentritos ocurrieron en el lugar de inoculación durante
las primeras 24 horas posterior a la exposición de mucosas a virus libres de células
(cell-free). En las siguientes 24-48 horas, ocurrió la migración de estas células a
nódulos linfocíticos regionales y el virus fue detectado en sangre periférica después de
5 días (110). Teóricamente, el inicio temprano de PEP antirretroviral posterior a
exposición pudiera prevenir o inhibir una infección sistémica por la limitación de la
proliferación del virus en las células blanco iniciales o los nódulos linfocíticos
Eficacia de los Antirretrovirales como PEP en estudios animales. Los datos
provenientes de estudios en animales han sido difíciles de interpretar, en parte, por la
dificultad de encontrar un animal modelo que sea comparable con los humanos. En los
primeros estudios, las diferencias en el control de las variables (por ejemplo: selección
de la cepa viral [basado en el modelo animal utilizado], tamaño y ruta de inoculación,
tiempo de inicio de la profilaxis y el régimen de drogas) hicieron difícil la extrapolación
de los resultados a los humanos. Recientemente, el refinamiento de la metodología ha
permitido la realización de estudios relevantes; en particular, las inoculaciones virales
utilizadas en estudios animales han sido reducidas a niveles más parecidos a los de la
exposición humana, pero suficientes para causar infección en animales de control (111113). Estos estudios proveen de evidencias estimulantes sobre la eficacia de la
quimioprofilaxis post exposición.
Estudios realizados en modelos de primates, roedores y felinos han demostrado
que inoculaciones grandes de virus disminuye la eficacia de la profilaxis (114-117).
Adicionalmente, iniciar tratamiento tardíamente, acortando la duración, o disminuyendo
la dosis antiviral del PEP, sea individualmente o en combinación, disminuye la eficacia
13
de la profilaxis (113,118-124). Por ejemplo, cuando (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl)
adenine (tenofovir), fue administrado 48 horas antes, 4 horas después y 24 horas
después de la inoculación intravenosa de VIS a macacos de cola larga, tratamientos de
4 semanas previnieron la infección en animales tratados (122). Un estudio posterior
confirmó la eficacia del tenofovir como PEP cuando se administró 24 horas después de
inoculación intravenosa de una dosis de VIS que de manera uniforme resultaba en
infección en macacos no tratados. En el mismo estudio, la protección fue incompleta si
la administración del tenofovir se postergaba a 48 o 72 horas posterior a la exposición o
si el total de la duración del tratamiento era acortado a 3 o 10 días (123).
Eficacia de los Antirretrovirales como PEP en Estudios Humanos. Existe
poca información de la que se pueda definir la eficacia de PEP en humanos. La
seroconversión no es frecuente posterior a una exposición ocupacional a sangre
infectada con VIH; por lo tanto, muchos miles de PS expuestos necesitarían
incorporarse en estudios prospectivos para alcanzar el poder estadístico necesario y
demostrar de manera directa, la eficacia de los PEP (125).
En el estudio de caso-control retrospectivo realizado en PS, después de
controlar otros factores de riesgos para la trasmisión del VIH, el uso del ZDV como PEP
se asoció con la reducción del riesgo de infección aproximadamente en un 81% (95% IC
= 43%–94%) (100). Pese a que los resultados de este estudio sugieren eficacia del
PEP, sus limitaciones incluyen el pequeño número de casos estudiados y el uso de
casos y controles provenientes de diferentes cohortes.
En un estudio multicéntrico en el que se administró ZDV a mujeres embarazadas
infectadas con VIH y a sus infantes, la administración de ZDV durante el embarazo,
labor y parto y al infante redujo la trasmisión en un 67% (126). Solo parte del efecto
protector del ZDV fue explicado por la reducción de la carga viral del VIH en la sangre
materna, sugiriendo que la profilaxis con ZDV, en parte, involucra otro mecanismo que
el de la reducción de la carga viral materna (127,128). Desde 1998, los estudios han
destacado la importancia del PEP para la prevención de la trasmisión perinatal del VIH.
En África, el uso de ZDV en combinación con lamivudine (3TC) disminuyó en un 50% la
trasmisión perinatal de VIH cuando fueron administrados durante el embarazo, labor y
durante una semana post parto, y en un 37% cuando se inició en el momento de labor y
se continuó una semana post parto (129). Estudios realizados en Estados Unidos y
Uganda también han demostrado que la tasa de trasmisión perinatal del VIH ha sido
reducida con el uso de esquemas abreviados de PEP iniciados durante el parto o
durante las primeras 48 a 72 horas de vida del neonato (130–132).
Las limitaciones de todos estos estudios con animales y humanos deben de ser
considerados cuando se revise evidencias de la eficacia de los PEP. Hasta donde los
datos de estudios en animales puedan ser traspolados a los humanos, son aun
desconocidos y la ruta de exposición madre-hijo para la trasmisión por VIH no es similar
a la exposición ocupacional; por lo tanto estos hallazgos pudieran no ser aplicables
directamente a los PEP para el PS.
Reportes de Fracasos de PEP. Al menos, 21 fracasos de PEP para prevenir
infecciones de VIH en PS han sido reportados (78,133–139). En 16 de estos casos, el
ZDV fue utilizado solo; en dos casos, ZDV y didanosine (ddl) fueron usados en
combinación (133,138); y en tres casos, igual o más de 3 medicamentos fueron
utilizados como PEP (137-139). Se supo que trece de los casos recibieron tratamiento
antirretroviral antes de la exposición. A siete de los casos, se les realizó pruebas de
resistencias de los virus a los antirretrovirales y en cuatro, la infección de VIH
transmitida se encontró tener una sensibilidad disminuida al ZDV y/u otros
14
medicamentos usadas como PEP. Sumado a posibles exposiciones de cepas de VIH
resistentes a antirretrovirales, otros factores que pudieran haber contribuido a estos
aparentes fracasos pudieran incluir exposición a altos niveles y/o grandes
inoculaciones, inicio tardío y/o de corta duración de PEP, y posibles factores del
huésped (por ejemplo: la respuesta del sistema inmunológico) y/o del virus del paciente
(por ejemplo: presencia de cepas formadoras se syncytia) (133). Detalles relacionados
con fracasos de PEP que hacen combinaciones de medicamentos antivirales están
incluidos en este reporte (tabla 1).
Medicamentos Antirretrovirales para PEP. Están a la disposición tres
clases de medicamentos antirretrovirales para tratar la infección por VIH, estos
medicamentos incluyen inhibidores inversos del nucleótido transcriptasa (NRTIs),
inhibidores inversos del no-nucleótido transcriptasa (NNRTIs), e inhibidores de la
proteasa (IPs). En estas guías solo se discuten aquellos medicamentos antirretrovirales
que han sido aprobados por la FDA.
La determinación de que medicamento usar, así como la cantidad o cuando
alterar el régimen PEP es ampliamente empírico. Las guías para el tratamiento de las
infecciones de VIH, una condición que usualmente involucra altos niveles de VIH en la
sangre, incluye recomendaciones para el uso de tres medicamentos(140); sin embargo,
la aplicabilidad de estas recomendaciones de PEP permanecen desconocidas. En
pacientes infectados por VIH, los esquemas combinados han demostrado ser
superiores a los esquemas de monoterapias en la reducción de la carga viral del VIH
reduciendo la incidencia de infecciones oportunistas y muertes y retrasando el
establecimiento de la resistencia al medicamento (141,142). Una combinación de
medicamentos con actividad en diferentes estadíos de los ciclos de la replicabilidad viral
(por ejemplo: nucleótidos análogos con IP), teóricamente pudiera ofrecer un efecto
preventivo adicional al PEP, principalmente para exposiciones ocupacionales que
implican un alto riesgo de trasmisión. Pese a que el uso de esquemas de tres
medicamentos pudiera ser justificado en exposiciones con elevados riesgos de
trasmisión, su uso ante exposiciones de menor riesgo, dada la potencial toxicidad
agregada por la tercera droga, es todavía incierto. Por tanto, las recomendaciones al
final de este documento proveen de guías para hacer uso de esquemas de 2 o 3
medicamentos como PEP que están basados en los niveles de riesgo de trasmisión
según la exposición.
Las combinaciones de NRTI que pudieran ser consideradas como PEP incluyen
ZDV y 3TC, 3TC y stavudine (d4T), y ddI y d4T. En guías previas dirigidas a PS, una
combinación de ZDV y 3TC fueron considerados como primera escogencia para
esquemas de PEP (3). Debido a que ZDV y 3TC se encuentran comercialmente en una
formulación combinada (Combivir™, manufacturado por Glaxo Wellcome, Inc.,
Research Triangle Park, NC), el uso de esta combinación pudiera ser más conveniente
para PS. Sin embargo, datos recientes sugieren que resistencias debidas a mutaciones
asociadas con ZDV y 3TC pueden ser comunes en ciertas áreas (143). Por ende, los
clínicos pudieran preferir otros NRTIs o combinaciones basadas en conocimientos
locales y experiencias en el tratamiento del VIH y la enfermedad.
15
TABLE 1. Reportes de fracasos de combinación de medicamentos como profilaxis
post exposición para prevenir infecciones de VIH a Personal de Salud expuesto a
sangre infectada por VIH.
# de
Reporte
Fuente de
Lesión
Esquema*
Horas para
la primara
dosis
Días de inicio
de
Enfermedades
Retrovirales
Días para
seroconversión†
Paciente fuente
tomando
antirretrovirales
1§
Aguja de
Biopsia
ZDV, ddI
0.50
23
23
Si
2¶
Aguja para
Aspirar
Aguja
grande para
aspirar
ZDV, ddI**
1.50
45
97
no
3-drogas††
1.50
40
Aguja para
Aspirar
Instrumento
Co
ZDV, 3TC
ddI, IDV
ddI, d4T
NVP§§§
0.67
70
83
Si***
2
42
100
Si***
3¶
4¶¶
5†††
Si§§
* ZDV = zidovudine, ddl = didanosine, 3TC = lamivudine, IDV = indinavir, d4T = stavudine,
y NVP = nevirapine
† Por immuno ensayo enzimático para anticuerpo VIH-1 y Western blot.
§ Jochimsen EM. Fracasos con zidovudine en profilaxis postexposición. Am J Med
1997; 102(supla 5B):52–5.
¶ Lot F, Abiteboul D. Occupational HIV infection in France [Abstract WP-25]. In: Keynote
addresses and abstracts of the 4th ICOH International Conference on Occupational Health
for Health Care Workers. Montreal, Canada, 1999.
** Report 2: ZDV y ddI tomadas por 48 horas y después cambiadas a ZDV solo.
†† Report 3: ZDV, 3TC, y IDV tomado por 48 horas y después cambiados a d4T, 3TC, y IDV.
§§ HIV examinado de manera aislada y determinado de ser sensible a agente(s)
antirretroviral(es).
¶¶ Perdue B, Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J. HIV-1 trasmisión by a
needlestick injury despite rapid initiation of four-drug postexposure prophylaxis [Abstract
210]. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections. Chicago, IL: Foundation for Retrovirology and Human Health in scientific
collaboration with the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and CDC,
1999:107.
*** HIV examinado de manera aislada y determinado de ser resistente a agente(s)
antirretroviral(es).
††† Beltrami EM, Luo C-C, De la Torre N, Cardo DM. HIV transmission after an occupational
exposure despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen [Abstract
P-S2-62]. In: Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on
Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in conjunction with the 10th Annual
Meeting of SHEA. Atlanta, GA: CDC, 2000:125–6.
§§§ Report 5: ZDV y 3TC tomada por una dosis y después cambiada a ddI, d4T, y NVP; ddI fue
descontinuado después de 3 días debido a vómito severo
La adición de un tercer medicamento para PEP posterior a una exposición de alto riesgo
se basa en la demostración efectiva de la reducción de la carga viral de la persona
infectada por VIH. Previamente, el indinavir (IDV) o el nelfinavir (NFV) fueron
recomendados como medicamentos de primera opción para ser incluidos por un
régimen expandido de PEP (5). Desde la publicación de las guías de PEP de 1998,
16
efavirenz (EFV), un NNRTI; abacavir (ABC), un potente NRTI; y Kaletra™, un IP, han
sido aprobados por la FDA. Pese a que algunos efectos colaterales pueden ser
comunes con los NNRTIs, el EFV puede ser considerado para regímenes expandido de
PEP, principalmente cuando se sospecha o se conoce la resistencia del virus a los IPs
de la persona portadora. El ABC ha sido asociado con reacciones hipersensibles
peligrosas, pero, con un monitoreo cuidadoso puede ser considerado como un tercer
medicamento para PEP. Kaletra, una combinación de lopinavir y ritonavir, es un potente
inhibidor del VIH, el cual, con consultas de expertos puede ser considerado en un
régimen expandido de PEP.
Toxicidad e Interacción de medicamentos Antirretrovirales. Cuando se
administra PEP, un objetivo importante a garantizar es el cumplimiento de un régimen
de 4 semanas. Por tanto, se debe tomar muy en cuenta, el perfil de toxicidad de los
medicamentos antirretrovirales incluyendo la frecuencia, la severidad, la duración y la
reversibilidad de los efectos colaterales. Todos los medicamentos antirretrovirales han
estado asociados con efectos colaterales (Tabla 2). Sin embargo, estudios de eventos
adversos han sido conducidos primeramente con personas que tenían estadíos
avanzados de la enfermedad (y tratamientos de más largo tiempo) y que por lo tanto no
reflejen la experiencia en personas no infectadas (144).
Varios efectos colaterales primarios están asociados con medicamentos
antirretrovirales (tabla 2). Los efectos colaterales relacionados con muchos de los
NRTIs, son principalmente gastrointestinales (por ejemplo: nauseas o diarreas); sin
embargo, el ddl ha sido asociado con casos fatales y no fatales de pancreatitis entre
pacientes infectados con VIH por mas de 4 semanas. El uso de los IPs ha sido asociado
con la instalación de nuevos casos de diabetes miellitus, y dislipidemia (145-147).
También se ha asociado la Nefrolitiasis con el uso del IDV; sin embargo, la incidencia
de esta potencial complicación puede limitarse por medio de la ingesta de por lo menos
de 48 onzas (1.5 Lts) de fluido por cada 24 horas (por ejemplo: 6 vasos de 8 onzas de
agua en el transcurso del día) (148). La NFV se ha asociado con el desarrollo de
diarrea, sin embargo, este efecto colateral puede responder al tratamiento de
medicamentos antimotílicos, el cual puede ser recetado al momento de recomendar el
uso de medicamento PEP. El NNRTIs ha sido asociado con reacciones severas de la
piel, incluyendo casos graves del Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidermal.
La Hepatotoxicidad, incluyendo casos de necrosis hepática mortales han ocurrido en
paciente tratados con nevirapine (NVP); algunos de los episodios comenzaron durante
la primera semana de tratamiento (FDA, datos no publicados, 2000). EFV ha sido
asociado con efectos colaterales del sistema nervioso central incluyendo: mareos,
somnolencia, insomnio y trastornos del sueño.
Todos los medicamentos antivirales aprobados pudieran potencialmente tener
serias interacciones cuando se utilizaron combinadas con otros medicamentos
(Apéndice C). Antes de ser recetados, se requieren evaluaciones cuidadosas de los
medicamentos concomitantes a ser usados por una persona expuesta, así como un
monitoreo sobre toxicidad. Informaciones posteriores relacionadas con potenciales
interacciones de drogas, pueden ser encontradas en información adjunta al paquete de
medicamento.
Toxicidad Asociada con PEP. Según información del Sistema Nacional de
Vigilancia para los cuidados a salud de las y los trabajadores (NaSH) y el registro de
post exposición al VIH, indican que cerca del 60% del PS ha experimentado síntomas
adversos (por ejemplo: nauseas, malestar, anorexia y cefalea) durante estuvieron bajo
tratamiento del PEP y que aproximadamente el 33% no concluyó el medicamento
17
TABLA 2. Efectos colaterales primarios asociados con medicamentos
antirretrovirales.
Antirretrovirales clase/agente
Inhibidores de la
Transcriptasa Nucleósida
Inversa (NRTIs)
Zidovudine (Retrovir™; ZDV;
AZT)
Lamivudine (Epivir™; 3TC)
Stavudine (Zerit™; d4T)
Didanosine (Videx™; ddI)
Abacavir (Ziagen™; ABC)
Inhibidores de la
Transcriptasa no Nucleósida
Inversa (NNRTIs)
Nevirapine (Viramune™; NVP)
Efectos colaterales primarios y toxicidad
Anemia, neutropenia, nausea, cefalea, insomnio, dolor muscular y debilidad.
Dolor abdominal, nausea, diarrea, erupciones dérmicas y pancreatitis
Neuropatía periférica, cefalea, diarrea, nausea, insomnio, anorexia, pancreatitis,
pruebas hepáticas incrementadas (PHI), anemia y neutropenia.
Pancreatitis, acidosis láctica, neuropatía, diarrea, dolor abdominal y nausea.
Nausea, diarrea, anorexia, dolor abdominal, fatiga, cefalea, insomnio y reacciones
hipersensitiva.
Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson),
fiebre, nausea, cefalea, hepatitis, e incremento de las PHI
Delavirdine (Rescriptor™; DLV)
Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson),
nausea, diarrea, cefalea, fatiga e incremento de las PHI
Efavirenz (Sustiva™; EFV)
Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson),
insomnio, somnolencia, mareos, problemas de concentración y sueño anormal.
Inhibidores de la Proteasa
(IPs)
Indinavir (Crixivan™; IDV
Nelfinavir (Viracept™; NFV)
Ritonavir (Norvir™; RTV)
Saquinavir (Fortovase™; SQV)
Amprenavir (Agenerase™; AMP)
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra™)
Nausea, dolor abdominal, nefrolitiasis e hiperbilirubinemia indirecta.
Diarrea, nauseas, dolor abdominal, debilidad y erupciones cutáneas
Debilidad, diarrea, nausea, parestesia circumoral, alteraciones del paladar,
incremento del colesterol y triglicéridos.
Diarrea, dolor abdominal, nausea, hiperglicemia y aumento de PHI.
Nausea, diarrea, erupciones cutáneas, parestesia circumoral, alteraciones del
paladar y depresión.
Diarrea, fatiga, cefalea, nausea e incremento de colesterol y triglicéridos.
debido a estos adversos signos y síntomas (6, 7, 10, 11). Algunos estudios han
demostrado que efectos colaterales y discontinuidad de los PEP son mas comunes
entre el PS tomando regímenes de combinación de 3 medicamentos de PEP
comparados con PS que están tomando regímenes de combinación de 2 medicamentos
(7,10). Aunque efectos colaterales similares fueron observados entre personas que
tomaron PEP después de exposición al VIH por vía sexual o por consumo de
medicamentos en un proyecto de prevención post exposición de San Francisco, el 80%
completó el tratamiento de 4 semanas (149). Los participantes en el proyecto de San
Francisco fueron seguidos a las 1, 2, 4, 26 y 52 semanas después de la exposición y
recibieron consejería relacionada con el medicamento; la mayoría de los participantes
tomó solamente 2 medicamentos para PEP.
Casos de efectos colaterales severos, incluyendo nefrolitiasis, hepatitis y
pancitopenia, han sido reportados con el uso de combinación de medicamentos para
PEP (6, 7, 150,151). Un caso de NVP asociado a daño hepático fulminante el cual
requirió de trasplante de hígado y un caso de Síndrome de hipersensibilidad fueron
18
reportados por el PS tomando NVP para VIH PEP (152). Incluyendo estos 2 casos, de
marzo de 1957 hasta septiembre del 2000, la FDA recibió reporte de 22 casos de
eventos adversos, relacionados con la ingesta de NVP como PEP (153). Estos eventos
incluyeron 12 casos de hepatotoxicidad, 14 casos de reacción dérmica (incluyendo 1
caso documentado y 2 sospechosos del síndrome de Stevens-Johnson), y un caso de
rabdomiolisis; 4 casos que involucraban hepatotoxicidad y reacciones dérmicas y un
caso que involucraba rabdomiolisis y reacciones dérmicas.
Resistencia a medicamentos Antirretrovirales. La resistencia conocida o
sospechada del virus a los medicamentos antirretrovirales particularmente a los
medicamentos que pudieran ser incluidos en los regímenes PEP, es de gran
preocupación para personas que toman decisiones sobre los mismos. La resistencia de
la infección de VIH sucede a todos los medicamentos antirretrovirales disponibles y
resistencia cruzada entre medicamentos es frecuente (154). Estudios recientes han
demostrado una emergente clase de VIH resistente a los medicamentos entre
huéspedes que exponen a riesgos ocupacionales, al PS (143, 155). En un estudio
realizado en 7 lugares de los Estados Unidos entre 1998-1999 encontraron que 16
(39%) de los 41 huésped estudiados cuyos virus fueron analizados, tenían mutaciones
genéticas primarias asociadas con la resistencia a los RTIs, y 4 (10%) tenían
mutaciones primarias asociadas con resistencia a los IPs (143). Adicionalmente, se ha
reportado la trasmisión ocupacional de cepas de VIH resistentes, a pesar de los
regímenes de medicamentos combinadas de PEP que incluyen ddl, d4T y NVP (139). El
VIH trasmitido contenía 2 mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a
NNRTIs (el huésped estaba tomando EFV al momento de la exposición). Pese a
recientes estudios y reportes de casos, la relevancia de la exposición a un virus
resistente no está aun bien definida.
Decisiones empíricas acerca de la presencia de resistencia a medicamentos
antirretrovirales son generalmente difíciles, porque el paciente normalmente toma mas
de un agente antirretroviral. La resistencia debe de sospecharse en huéspedes que
están experimentando progreso clínico de la enfermedad o incremento persistente de la
carga viral y/o, disminución de las células CD4 T, a pesar del tratamiento o falta de una
respuesta biológica al tratamiento. Sin embargo, las pruebas de resistencia al virus
fuente al momento de la exposición no son prácticas, porque los resultados no estarían
disponibles a tiempo para influenciar en la decisión del régimen inicial PEP. Es más, en
esta situación, las modificaciones de los regímenes PEP y la influencia en los resultados
a una exposición ocupacional, son aun desconocidos. No existen datos que sugieran
que las modificaciones a un régimen PEP después de recibir resultados de resistencia
(usualmente un mínimo de 1 a 2 semanas), mejore la eficacia del PEP.
Medicamentos Antirretrovirales durante el Embarazo. Existen datos
limitados sobre los efectos potenciales de los medicamentos antirretrovirales en el
desarrollo del feto o del neonato (156). Carcinogenicidad y mutagenicidad se han
evidenciado en pruebas de tamizajes in vitro hechas al CDV y a otros NRTIs
autorizados por el FDA. La traspolación de los datos obtenidos de estudios en animales
es aun desconocida para los humanos. Sin embargo, como efectos teratogénicos fueron
observados en primates expuestos a medicamentos similares a aquellas que
representaban exposición humana a tratamientos, el uso del EFV debería de evitarse en
mujeres embarazadas (140). IDV se asocia con efectos colaterales infrecuentes en
adultos (por ejemplo: hiperbilibirrubinemia y cálculos renales) los cuales pudieran ser
problemáticos para un recién nacido. Dado que la vida media del IDV en adultos es
19
corta, estas preocupaciones pudieran ser relevantes solo si el medicamento es
administrado poco antes del parto.
En un estudio reciente realizado en Francia relacionado con trasmisión de VIH
perinatal, 2 casos de enfermedad de neurología progresiva y muerte fueron reportados
en niños no infectados expuestos al CDV y al 3TC (157). Estudios de laboratorios de
estos niños sugirieron una disfunción mitocondrial. En una revisión exhaustiva sobre
mortalidad hecha en Estados Unidos a una cohorte de niños perinatales con VIH, no se
encontró ninguna muerte atribuible a enfermedad mitrocondrial (158).
Reportes recientes sobre acidosis láctica fatal y no fatal en mujeres tratadas
durante el embarazo con una combinación de d4T y ddI, ha hecho tomar precauciones
sobre el uso de estos medicamentos durante el embarazo (159). Pese a que estas
mujeres eran pacientes infectadas con VIH que habían tomado medicamentos por más
de 4 semanas, las mujeres embarazadas como sus médicos, deberían de considerar el
uso de d4T y ddl, solo cuando los beneficios sean mayores que los riesgos.
El uso de PEP en los Hospitales de los Estados Unidos. El análisis de datos
del NaSH aporta información sobre el uso del PEP posterior a exposición ocupacional
en 47 hospitales de los Estados Unidos. Un total de 11,784 exposiciones a sangre y
cuerpos corporales fue reportado entre junio de 1996 a noviembre del 2000 (CDC, datos
no publicados, 2001). Para todas las exposiciones de fuentes conocidas, 6% fueron
VIH positivas, 74% fueron VIH negativas y 20% tenían un estado desconocido para el
VIH. Sesenta y tres por ciento del PS expuesto a una fuente de VIH conocido
comenzaron PEP, y 54% del PS lo tomó por lo menos por 20 días, siendo que 14% del
PS iniciaron PEP posterior a la exposición a fuentes conocidas que después resultaron
ser VIH negativo y 3% de estos lo tomó por lo menos por 20 días. Según información
reportada sobre exposición de VIH del NaSH indica que 46% de las exposiciones
involucradas con fuentes VIH positivo justificaban solamente un régimen PEP de 2
medicamentos (por ejemplo: la exposición fue a membrana mucosa o piel, o fue una
lesión percutánea superficial y la persona fuente no estaba en fase final de SIDA o fase
aguda de VIH); Sin embargo, 53% de este PS expuesto tomó mas de 3 medicamentos
(CDC, datos no publicados, 2000). De igual manera, la Línea Caliente de los clínicos
nacionales sobre profilaxis post exposición (PEPline) reportaron que el personal de
PEPline recomendaba detener o no iniciar PEP para aproximadamente la mitad del PS
que los consultó en materia de exposición (D. Bangsberg, Hospital General de San
Francisco, datos no publicados, Septiembre 1999). La observación que algún PS
expuesto a fuentes negativas al VIH tomaran PEP por varios días a semanas posterior a
la exposición, sugieren que se deben implementar estrategias, tales como el uso de un
examen rápido de anticuerpos de VIH, que pudiera minimizar la exposición innecesaria
a PEP (11). Un estudio reciente demostró que el uso de exámenes rápidos de VIH para
la evaluación de personas fuentes posterior a una exposición ocupacional no solamente
resultó en decreciente uso de PEP, sino además resultó ser costo-efectivo comparado
con el uso de pruebas de Inmuno Ensayo Enzimático estándares (IEE), usadas en
personas fuentes subsecuentemente encontradas de ser VIH negativo (160).
Recomendaciones para el manejo del Personal de Salud (PS)
potencialmente expuesto a VHB, VHC y VIH.
La prevención a la exposición sigue siendo la estrategia primaria para reducir las
infecciones ocupacionales por patógenos transportados por sangre; sin embargo, la
exposición ocupacional seguirá ocurriendo. Las organizaciones de salud deben de darle
20
accesibilidad a su personal a un sistema que incluye protocolos por escrito para
reportes rápidos, evaluación, consejería, tratamiento y seguimiento sobre exposición
ocupacional que pudiera colocar al PS en riesgo de adquirir una infección transmitida
por la sangre. El PS debería de ser educado en relación a los riesgos y la prevención de
infecciones transmitidas por sangre, incluyendo la necesidad de vacunarse contra la
hepatitis B (17,21,161–163). Los empleadores están obligados de establecer planes de
control de exposición que incluyen seguimiento posterior a exposición para sus
empleados y de cumplir con el reporte de incidentes según mandato del estándar de
1992 de OSHA sobre patógenos trasmitidos por sangre (2). El acceso a médicos que
puedan proveer de servicios post exposición debe de estar disponible durante todas las
horas laborables, incluyendo noches y fines de semana. HBIG, vacunas contra la
hepatitis B y medicamentos retrovirales para PEP contra el VIH deben de estar
disponibles para su administración oportuna (por ejemplo; ya sea dando acceso en el
sitio o mediante la creación de vínculos y otras instituciones o proveedores que hagan
accesible la atención en el sitio). Personas responsables encargadas de administrar
aspectos de post exposición deben de estar familiarizados con protocolos de evaluación
y tratamiento y los planes de la institución para acceder a HBIG, vacunas contra
hepatitis B y medicamentos antirretrovirales para PEP por VIH.
El PS debe ser educado para que reporten cualquier exposición ocupacional
inmediatamente después de este haber sucedido, particularmente porque HBIG,
vacunas contra hepatitis B y medicamentos antirretrovirales para PEP por VIH,
parecieran ser más efectivas si se administran lo más pronto posible después de la
exposición. El PS que está bajo riesgo de exposición ocupacional a patógenos
trasmitidos por la sangre deben de estar familiarizados con la el manejo post exposición
como parte de la orientación de su trabajo y entrenamiento consecutivo en el mismo.
Vacunación contra Hepatitis B
Cualquier persona cuyas tareas le impliquen estar en contacto con sangre
contaminada, fluidos corporales contaminados con sangre, otros fluidos corporales u
objetos cortopunzantes, debe de ser vacunados contra hepatitis B (2, 21). Tamizajes
serológicos previos a vacunación para conocer infecciones previas no está indicado
para personas que van a ser vacunados debido a su riesgo ocupacional, al menos que
el hospital u organización de salud considere que este tamizaje sea costo-efectivo.
La vacuna contra hepatitis B debería siempre ser administrada por vía
intramuscular en el músculo deltoide con una aguja de 1-1.5 pulgadas de largo. La
vacuna contra la hepatitis B puede ser administrada al mismo tiempo que otras vacunas
sin producir interferencia de respuestas de anticuerpos para las otras vacunas (164). Si
la serie de las vacunas es interrumpida después de la primera dosis, la segunda dosis
debe ser administrada lo más pronto posible. La segunda y tercera dosis debe de estar
separadas por un intervalo de por lo menos 2 meses. Si solo la tercera dosis no ha sido
puesta, se debe de administrar cuando sea conveniente. El PS que tiene contacto con
sangre de paciente y están corriendo el riesgo de una lesión percutánea deberían de
examinarse 1-2 meses después de administrada la tercera dosis de la vacuna contra la
hepatitis B (21). Las personas que no responden a la primera serie de vacunación (por
ejemplo: anti-HBs <10mlU/ml) deberán de completar una segunda serie de 3 dosis o ser
evaluados para determinar si son HBsAg- positivo. La persona que ha sido revacunada
en una segunda serie, deberá de ser reexaminada cuando este se cumpla.
21
Las personas que no responden a la primera serie completa de 3 vacunas tienen un
chance de respuesta positiva a la segunda serie entre el 30%-50% (165). Las personas
que demuestren ser HBsAg-positivo deben de ser asesoradas sobre como prevenir la
trasmisión del VHB a otros y sobre la necesidad de evaluaciones médicas (12,
163,166). Aquellos que no responden a la vacunación y que son HBsAg-negativo
deberán ser considerados como susceptibles a la infección por VHB, y deben de ser
aconsejados sobre medidas a tomar para prevenir la infección por VHB y la necesidad
de obtener profilaxis HBIG para cualquier situación conocida de exposición parenteral a
sangre HBsAg-positiva. Dosis de refuerzo para la vacuna de hepatitis B no son
necesarias y no se recomienda monitoreo de la concentración de anticuerpos después
de completada el esquema de vacunación. Cualquier exposición a sangre o fluidos
corporales sufrida por una persona no vacunada o susceptible debe de conducir al inicio
del esquema de vacunación contra la hepatitis B.
Tratamiento en el lugar de Exposición
Las heridas y la piel que hayan estado en contacto con sangre o fluidos
corporales deben de ser lavados con jabón y agua; las membranas mucosas deben ser
enjuagadas con agua corriente. No existe evidencia que indique que el uso de
antiséptico sobre las heridas o el de exprimirse estas para hacer fluir sangre, disminuya
el riesgo de la trasmisión de patógenos por sangre; sin embargo, no está contra
indicado el uso de antisépticos. El uso de medicamentos cáusticos (por ejemplo: cloro)
o la inyección de antisépticos o desinfectantes dentro de la herida no está
recomendado.
Reportes Relacionados con la Exposición
Si sucede una exposición ocupacional, las circunstancias y el manejo post
exposición deben de reportarse en el expediente médico confidencial sobre personas
expuestas (normalmente en un formato diseñado por la institución para el efecto) (caja
1). Así mismo, los empleadores deben de seguir todos los requerimientos federales
(incluyendo OSHA) y estatales para grabar y reportar lesiones y exposiciones
ocupacionales.
CAJA 1. Recomendaciones sobre el contenido de un reporte de exposición
ocupacional.
•
•
•
•
•
•
Fecha y hora de la exposición
Detalles sobre los procedimientos realizados incluyendo: donde y como ocurrió la exposición; si
estaba relacionada con objetos cortopunzantes, el tipo y la marca de los objetos, como y cuando
durante el curso de la manipulación del objeto ocurrió la exposición.
Detalles sobre la exposición, incluyendo el tipo y la cantidad de fluido o material así como de la
severidad de la exposición (por ejemplo: exposición percutánea, profundidad de la lesión o si el
fluido fue inyectado, fue exposición sobre la piel o las membranas mucosas; el volumen estimado
sobre el material y sobre la condición de la piel [ejemplo: estaba cortada, erosionada o intacta])
Detalles acerca de la fuente de exposición (ejemplo: contenía el material fuente VHB, VHC o VIH;
tenía la fuente infección con VIH, el estadío de la enfermedad, historia de terapia antirretroviral, la
carga viral y la información sobre la resistencia a los antirretrovirales, en caso de conocerse).
Detalles acerca de la persona expuesta (por ejemplo: vacunado contra la hepatitis B y nivel de
respuesta a la vacuna.
Detalles acerca de consejería, manejo post exposición y seguimiento.
22
Evaluación de la Exposición y de la Fuente de Exposición
Evaluación de la Exposición
La exposición debe de ser evaluada sobre su potencial de transmitir VHB, VHC
o VIH, basado en el tipo de sustancia corporal involucrada y en la ruta y la severidad de
la exposición (Caja 2). Sangre, fluidos conteniendo sangre u otros fluidos
potencialmente infecciosos (incluyendo semen, secreciones vaginales y céfaloraquídeos, sinoviales, pleurales, peritoneales, pericárdicos y amnióticos) o tejidos
pudieran estar infectado por virus trasmitidos por la sangre. La exposición a estos
fluidos o tejidos a través de lesiones percutáneas (por ejemplo: pinchaduras u otros
eventos relacionados con objetos cortopunzantes) o a través del contacto con la
membrana mucosa, son situaciones que conllevan al riesgo de la trasmisión de un virus
trasmitido por sangre y requieren evaluación posterior. Para VHC y VIH, la exposición
de una aguja para aspirar llena de sangre o un objeto visiblemente ensangrentado
sugiere un mayor riesgo de exposición, que la exposición a una aguja que fue utilizada
para poner una inyección. Así mismo, cualquier contacto directo (por ejemplo: el equipo
de protección personal no se estaba utilizando o no era efectivo para proteger la piel o
las membranas mucosas) con virus concentrados en investigación de laboratorio o una
fábrica de productos biológicos, son considerados exposiciones que requieren una
evaluación clínica.
Por exposición en la piel, el seguimiento es indicado solo si la exposición
involucra fluidos corporales previamente enlistados y existe evidencia de un
compromiso de la integridad de la piel (por ejemplo: dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas). En la evaluación clínica de las mordeduras humanas, se debe de considerar
una posible exposición en ambas personas, la persona mordida como la mordedora. Si
una mordedura resulta en una exposición de sangre en cualquiera de las 2 personas
involucradas, se debe de brindar seguimiento post exposición.
CAJA 2. Factores a considerar para definir la necesidad de seguimiento a
exposiciones ocupacionales.
•
Tipo de Exposición
o
Lesión percutánea
o
Exposición a membrana mucosa
o
Mordeduras resultando en exposición a sangre para cualquiera de las
personas involucradas
•
Tipo y Cantidad de Fluidos/Tejidos
o
Sangre
o
Fluidos conteniendo sangre
o
Fluidos o tejidos potencialmente infecciosos (semen, secreciones vaginales y
céfalo-raquídeo, sinoviales, pleurales, peritonial, pericárdicas y amnióticas.
o
Contacto directo con virus concentrado.
•
Estatus Infeccioso de la Fuente
Presencia de HBsAg
Presencia de Anticuerpos de VHC
Presencia de Anticuerpos VIH
•
Susceptibilidad de la Persona Expuesta
Vacuna
hepatitisde
B yExposición
estado de la respuesta a la vacuna.
Evaluación
de la de
Fuente
Estado inmune al VHB, VHC y VIH.
23
La persona cuya sangre o sus fluidos corporales son la fuente de una exposición
ocupacional, debe ser evaluada para infecciones de VHB, VHC y VIH (Caja 3). La
información disponible en el expediente médico al momento de la exposición (por
ejemplo: resultado de pruebas de laboratorio, diagnóstico de admisión o historias
medicas previas) o de la persona fuente, puede confirmar o excluir una infección viral
transmitida por sangre.
Si el estatus infeccioso para VHB, VHC o VIH de la fuente es desconocida, la
persona fuente debe de ser informada del incidente y debe de ser examinada para
buscar evidencias serológicas de infección viral transmitidas por sangre. Se deben de
seguir procedimientos para examinar a personas fuentes incluyendo obtener
consentimiento informado de acuerdo con la aplicación de las leyes estatales y locales.
Cualquier persona a la que se le determine estar infectada con VHB, VHC y VIH debe
ser referida para consejería apropiada y tratamiento. La confidencialidad de la persona
fuente debe de mantenerse todo el tiempo.
Los exámenes para determinar el estado infeccioso del VHB, VHC y VIH de una
fuente de exposición deben de realizarse lo más pronto posible. Hospitales, clínicas y
otros lugares que manejan PS expuestos deben de consultar a sus laboratorios en
relación a los exámenes mas apropiados a ser utilizados para obtener resultados
expeditos. Se debería de considerar un paquete de prueba rápida aprobado por la FDA
para ser utilizada en esta situación, particularmente si se está examinando por IEE que
no puede ser completado entre las 24-48 horas. Resultado reactivos repetitivos por IEE
o prueba de anticuerpos VIH rápido están considerados ser altamente sugestivos de
infección, mientras que un resultado negativo es un excelente indicador de la ausencia
del anticuerpo VIH. La confirmación de un resultado reactivo por Western blot o de
anticuerpos inmunofluorescentes no implica tomar decisiones iniciales sobre manejo de
post exposición, pero debe de efectuarse para completar el proceso de evaluación
antes de informar a la persona fuente. Resultados reactivos repetitivos por IEE para anti
VHC deben de ser confirmados por un examen complementario (por ejemplo: Prueba
recombinada de inmunoblot [RIBA™] o VHC PCR). No se recomienda realizar pruebas
directas de virus (por ejemplo: VIH antígeno p24 IEE o pruebas para VIH ARN o VHC
ARN) para realizar tamizajes de rutina de VIH O VHC en personas fuentes.
Si la fuente de exposición es desconocida o no puede ser examinada, la
información sobre donde y bajo que circunstancias ocurrió la exposición debe de
obtenerse epidemiológicamente mediante los criterios más probables de trasmisión del
VHB, VHC y VIH. Algunas situaciones, así como el tipo de exposición puede sugerir un
riesgo mayor o menor; una consideración importante es la prevalencia de VHB, VHC y
VIH en la población (por ejemplo: instituciones o comunidades) de donde el material
contaminado proviene. Por ejemplo, una exposición que ocurrió en un área geográfica
en donde se utilizan de manera prevalente drogas inyectadas o involucra una aguja
descargada en una institución que da tratamiento por adicción a drogas, serán criterios
epidemiológicos a considerar como de mayor riesgo para la trasmisión que la de una
exposición que ocurre en un asilo de ancianos.
No se recomienda examinar agujas u otros objetos cortopunzante implicados en
una exposición, independientemente si la fuente es conocida o no. La confiabilidad y la
interpretación de los hallazgos en tales circunstancias es desconocida y el examen
puede ser riesgoso para la persona que manipula el objeto cortopunzante.
Ejemplos de información a ser considerados cuando se evalúen fuentes de
posibles infecciones para VHB, VHC o VIH incluyen información de laboratorio (por
ejemplo: previos resultados de pruebas de VHB, VHC y VIH o resultado de pruebas
inmunológicas [por ejemplo: CD4+ conteos de células T]) o enzimas hepáticas (por
ejemplo: niveles de alanina aminotransferasa [ALT]), síntomas clínicos (por ejemplo:
24
síntomas agudos sugestivos de VIH primo-infección o enfermedad de inmunodeficiencia
no diagnosticada), e historia reciente (por ejemplo: en los 3 últimos meses) de posible
exposición a VHB, VHC y VIH (por ejemplo: uso de drogas inyectadas o contacto sexual
con una pareja positiva). Los proveedores de salud deben de estar informados sobre las
leyes locales y estatales que rigen sobre la recolección y la liberación de la información
sobre el estatus serológico de VIH de una persona, posterior a una exposición
ocupacional.
Si se conoce que la persona fuente tiene infección por VIH (sea asintomático,
sintomática, o SIDA), CD4+ conteo células T, resultados de prueba de carga viral,
tratamientos antirretroviral actual o previo y resultados de cualquier pruebas de
resistencia viral genotípica o fenotípica, estos deben de ser utilizadas para escoger el
régimen PEP más apropiado. Si esta información no está disponible de inmediato, el
inicio del PEP, cuando esté indicado, no debe ser retrasado; cambios en el régimen
PEP pueden realizarse posterior al inicio del mismo. La reevaluación de PS expuesto
debe ser considerada en las primeras 72 horas posteriores a la exposición,
especialmente en la medida que nueva información del caso vaya siendo provista.
Si la persona fuente es VIH seronegativa y no tiene evidencia clínica de SIDA o
síntomas de la infección del VIH, no es necesario realizar más pruebas en estas
personas para identificar infección por VIH. La probabilidad de que esta persona se
encuentre en el “período de ventana” de la infección de VIH durante la ausencia de
síntomas del síndrome retroviral agudo, es extremadamente baja.
CAJA 3. Evaluación de Fuentes de Exposición ocupacional
Fuentes conocidas
• Pruebas para Fuentes conocidas para HBsAg, anti-VHC, y anticuerpos VIH
— Pruebas de virus directas para rutina de tamizaje no están recomendadas.
— Considere el uso de pruebas rápidas de anticuerpos de VIH.
— Si la persona fuente no está infectada con un patógeno trasmitido por
sangre, pruebas de Línea de Base o de futuros seguimientos de la persona
expuesta, no son necesarias.
• Para personas fuentes cuyo estado de infección permanece desconocido (ejemplo:
la persona rehusa examinarse), considere el diagnóstico médico, los síntomas
clínicos y la historia de comportamiento de riesgo.
• No examine patógenos trasmitidos por sangre en agujas descartadas.
Fuentes desconocidas
• Para fuentes desconocidas, evalúe otras fuentes probables de exposición para la
persona en riesgo de infección.
— Considere probables infecciones por patógenos trasmitidos por sangre entre
pacientes que se encuentran en el lugar de la exposición.
Manejo de la Exposición al VHB
Diversos factores deben ser considerados cuando existe exposición de sangre
percutánea o en las mucosas, cuando se vaya a tomar la decisión de administrar
profilaxis, incluyendo el estatus del HBsAg y las vacunas de hepatitis B y el estado de
respuesta a la vacuna de la persona expuesta. Dicha exposición normalmente involucra
a personas para las cuales la vacunación contra hepatitis B está recomendada.
25
Cualquier exposición a sangre o fluidos corporales a una persona no vacunada debe de
llevar al inicio del esquema de vacunación contra la hepatitis B.
El estado de la vacunación contra la hepatitis B, así como la respuesta a la
vacuna (si se conoce) de la persona expuesta, debe ser revisada. En este reporte, se
incluye un resumen sobre las recomendaciones de profilaxis por exposición percutánea
o mucosa de sangre, según el estatus de HBsAg de la fuente de exposición y de la
vacuna y la respuesta a la misma de la persona expuesta (Tabla 3).
Cuando se indica el HBIG, este debe ser administrado lo más pronto posible
después de la exposición (preferiblemente en las primeras 24 horas). Se desconoce la
efectividad del HBIG cuando se administra después del séptimo día. Así mismo, cuando
se indica la vacuna contra la hepatitis B, esta debe ser administrada lo mas pronto
posible (preferiblemente en las primeras 24 horas) y puede ser administrada
simultáneamente con el HBIG, pero colocando cada una en un músculo deltoide
diferente.
Para personas expuestas que están en proceso de ser vacunados, pero no han
completado su serie de vacunas, la vacuna debe ser completada según el plan y la
HBIG debe ser agregada según se indica en la Tabla 3. Personas de quienes se sabe
no han respondido a una primera serie de vacunas y que se exponen a sangre HBsAgpositiva o fluidos corporales, deberían de recibir una dosis única de HBIG y reiniciar el
esquema de vacunas contra la hepatitis B lo mas pronto posible posterior a la
exposición. Alternativamente, ellos deben recibir dos dosis de HBIG, una dosis lo más
pronto sea posible posterior a la exposición y la segunda dosis, un mes después. La
opción de administrar una dosis de HBIG y reiniciar el esquema de vacunas se prefiere
en personas que no respondieron a la primera serie de vacunas y que no completaron
una segunda serie de 3 dosis. Para personas que previamente completaron una
segunda serie de vacunas, pero fallaron en la respuesta a la misma, se prefiere colocar
2 dosis de HBIG.
Manejo de la Exposición al VHC
Instituciones individuales deberán establecer sus políticas y procedimientos para hacer
las pruebas al PS posterior a exposición percutánea o mucosa de sangre y garantizar
que todo el personal está familiarizado con estas políticas y procedimientos. A
continuación se presentan recomendaciones para el seguimiento en caso de exposición
ocupacional al VHC:
• Para la fuente, realice pruebas para anti-VHC.
• Para la persona expuesta a una fuente VHC-positiva
— Realice pruebas para definir la Línea de Base de los anti-VHC y de la actividad
del
ALT, y;
— Realice pruebas de seguimiento (por ejemplo: a los 4-6 meses para los anti-VHC
y de la actividad del ALT (si se desea tener diagnóstico más temprano sobre
infección del VHC, pruebas para VHC ARN deben de realizarse entre los 4-6
semanas.
• Confirme todos los resultados positivos reportados con anti-VHC, mediante inmuno
ensayo enzimático (IEE), haciendo uso de pruebas complementarias de anti-VHC (por
ejemplo: pruebas recombinadas de inmunoblot [RIBA™]) ( 13).
26
Los profesionales de la salud que atienden personas ocupacionalmente expuestas al
VHC, deben de conocer acerca de los riesgos de infección por VHC, sobre consejería,
pruebas y seguimiento medico.
IG y medicamentos antivirales no se recomiendan para PEP después de la
exposición a sangre con VHC-positiva. No existen guías para la administración de
tratamiento durante la fase aguda de infección por VHC. Sin embargo, los pocos datos
existentes indican que el tratamiento antiviral pudiera ser beneficioso cuando se realiza
en estadio temprano del curso de la infección por VHC. Cuando una infección por VHC
es identificada tempranamente, la persona debe ser referida a un especialista en el
área.
TABLA 3. Profilaxis en post-exposición recomendada ante exposición al virus de
Hepatitis B.
Vacunación y Estado de la
respuesta de Anticuerpos
en trabajadores Expuestos*
No vacunados
Previamente Vacunado
Respondedor conocido**
No respondedor conocido††
Respuesta de Anticuerpo
desconocida
Fuente HBsAg† positivo
Tratamiento
HBsAg† negativo
HBIG§ x 1 e inicia ciclo¶ de
vacunas HB
Inicia esquema de vacunas
HB
No tratamiento
HBIG x 1 e inicie
revacunación o HBIG x 2§§
No tratamiento
No tratamiento
Pruebe a persona para antiHBs¶¶
1. Si adecuado, ** no se
necesita tratamiento.
2. Si no es adecuado,††
administre HBIG x 1 y
vacuna de refuerzo.
No tratamiento
Fuente desconocida o no
disponible para examen
Inicia esquema de vacunas
HB
No tratamiento
Si es una fuente de alto riesgo
conocida, trate como si la
fuente fuera HbsAg-positiva.
Examine a la persona
expuesta por anti-HBs
1. Si es adecuado,¶ no se
necesita tratamiento.
2. Si no es adecuado, ¶
administre vacuna de
refuerzo y examine los
titulo en 1 a 2 meses
* Persona que previamente ha sido infectada con VHB, están inmunizadas a una reinfección y no
necesitan profilaxis post exposición.
† Antígeno Superficial de Hepatitis B.
§ Inmunoglobulina de Hepatitis B; dosis es 0.06 mL/Kg. intramuscular.
¶ Vacuna contra Hepatitis B.
** Respondedor es la persona que presenta adecuados niveles de anticuerpo séricos de HBsAg (por
ejemplo: anti-HBs >10 mIU/mL).
†† No Respondedor es la persona con respuesta inadecuada a la vacunación (Por ejemplo: anti-HBs
<10 mIU/mL).
§§ La opción de dar una dosis de HBIG y reiniciar el esquema de vacunas es preferible para no
respondedores que no han completado un Segundo ciclo de 3 dosis de vacunas para personas que
previamente completaron un Segundo esquema de vacunas, pero fallaron en responder 2 dosis de
HBIG, son preferibles.
¶¶ Anticuerpos a HBsAg.
Consejería para la Exposición del PS a Hepatitis Viral.
El PS expuesto a sangre infectada con VHB o VHC no necesita tomar ninguna
precaución especial para prevenir una trasmisión secundaria durante el período de
seguimiento (12,13); sin embargo, ellos deberían de evitar donar sangre, plasma,
órganos, tejidos o semen. La persona expuesta no necesita modificar sus prácticas
sexuales o evitar quedar embarazada. Si una mujer expuesta está amamantando, no
debe descontinuarlo.
27
El PS solo expuesto a sangre positiva de VHB y VHC, no necesita realizar
ninguna modificación relacionada con las responsabilidades de cuido a sus pacientes,
para evitar una trasmisión a estos. Si una persona expuesta se infecta de manera
aguda con VHB, debe ser evaluada de acuerdo a las recomendaciones publicadas para
el PS infectado (165). No existen recomendaciones en cuanto a restringir las
actividades profesionales del PS con infección de VHC (13). A como se recomienda
para todo el PS, aquellos que están crónicamente infectados con VHB o VHC, deben de
seguir todas las prácticas de control de infecciones recomendadas, incluyendo
precauciones estándares y adecuado lavado de mano, uso de barreras protectivas y
cuidado en el uso y disposición de agujas y de objetos cortantes (162).
Manejo de la Exposición al VIH
Evaluación Clínica y Pruebas de Línea de Base para el PS Expuesto
El PS expuesto al VIH debe de ser evaluado en horas (en vez de en días)
posterior a su exposición y deben de ser sometidos a pruebas para definir su Línea de
Base (por ejemplo: para establecer el estatus de la infección al momento de la
exposición). Si la persona es sero-negativo para VIH, la medición de la Línea de Base o
futuros seguimientos normalmente no son necesarios. Pruebas serológicas deben de
ser accesibles para todo el PS que tiene inquietud sobre una posible infección
ocupacional al VIH. Para efectos de considerar PEP para VIH, la evaluación deberá
también incluir información sobre medicamento que la persona expuesta pudiera haber
estado tomando y cualquier condición médica o circunstancia actual u oculta (por
ejemplo: embarazo, amamantamiento, enfermedades hepáticas o renales) que pudiera
influir en la selección de la droga.
PEP para VIH
Las siguientes recomendaciones (Tablas 4 y 5) aplican en situaciones cuando
una persona ha sido expuesta a un huésped con infección por VIH, o cuando la
información sugiera la probabilidad de que la persona fuente está a infectada por VIH.
Estas recomendaciones están basadas en el riesgo de infección por VIH según
diferentes tipos de exposiciones, así como datos limitados relacionados con la eficacia y
la toxicidad de los PEP. Dado que la mayoría de las exposiciones ocupacionales por
VIH, no resultan en la trasmisión del VIH, debe de tenerse mucho cuidado acerca la
potencial toxicidad de los medicamentos cuando se prescriba el PEP. Para asistir en el
manejo inicial de una exposición a VIH, las instalaciones de salud deberían de disponer
de manera oportuna de medicamentos del régimen PEP seleccionado. Cuando sea
posible, estas recomendaciones deben de implementarse bajo consulta con personas
con experiencia en el uso del tratamiento antirretroviral y la trasmisión por el VIH (Caja
4).
28
TABLA 4. Profilaxis post exposición por VIH en lesiones percutáneas
Tipo de
Exposición
VIH-positivo
clase 1*
Menos Severo¶
Se recomienda
PEP básico de 2
drogas.
Mas Severo §§
Se recomienda
PEP expandido
de 3 drogas.
Estatus de Infección de la Fuente
VHB-positivo
Fuente de
Fuente
Clase 2*
estatus
desconocida §
desconocido
para VIH†
Se recomienda
Generalmente, no
Generalmente, no
PEP expandido de se justifica PEP, sin
se justifica PEP, sin
3 drogas.
embargo, considere
embargo, considere
PEP básico con 2
PEP básico de 2
drogas** para
drogas** en lugares
fuentes con factores donde la exposición
de riesgo al VIH ††.
a personas
infectadas por VIH
es posible.
Se recomienda
Generalmente, no
Generalmente, no
PEP expandido de se justifica PEP, sin
se justifica PEP, sin
3 drogas.
embargo, considere
embargo, considere
PEP con 2 drogas**
PEP básico de 2
para fuentes con
drogas** en lugares
factores de riesgo al donde la exposición
VIH††
a personas con VIH
es posible
VIH-negativo
No se justifica
PEP.
No se justifica
PEP.
VIH-positivo, clase 1 – infección asintomático al VIH o baja carga viral conocida (por ejemplo: menos
de 1500 ARN copias/mL). VIH-positivo, clase 2 – infección VIH sintomática, SIDA, seroconversión
aguda o alta carga viral conocida. Si se tiene dudas sobre la resistencia a drogas, obtenga consejos
de un experto. Inicio de PEP no debe de tardar esperando consulta con expertos y dado que el
consejo de expertos por si solos no pueden sustituir con la consejería cara a cara, se debe de
disponer de recursos para proveer evaluación inmediata y atención de seguimiento a todos los
expuestos.
† Fuentes con datos desconocidos sobre el estado del VIH (por ejemplo: fuente fallecida, sin muestras
accesibles para examinarlos por VIH)
§ Fuente desconocida (agujas de un contenedor de disposición de objetos filosos).
¶ Menos Severo (por ejemplo: agujas y lesión superficial).
** La designación, “considere PEP” indica que PEP es opcional y debe basarse en decisiones
individualizadas entre la persona expuesta y el clínico tratante.
†† Si se ofrece el PEP y este es tomado y luego se determina que la fuente es VIH-negativo, el PEP
debe de ser descontinuado.
§§ Más Severo (por ejemplo: grandes agujas para aspirar, pinchaduras profundas, sangre visible en el
objeto o agujas utilizadas en la vena o arterias de los pacientes)
*
29
TABLA 5. Profilaxis post exposición por VIH recomendada por membrana mucosa
y piel lesionada
Tipo de
Exposición
VIH-positivo
clase 1†
Pequeños
volúmenes**
Considere PEP
Básico con 2
drogas.
Grandes
volúmenes¶¶
Se recomienda
PEP básico con 2
drogas.
Estatus de Infección de la Fuente
VHB-positivo
Fuente de
Fuente
Clase 2†
estatus
desconocida
desconocido
para VIH§
Se recomienda
Generalmente, no
Generalmente, no
PEP básico con 2
se justifica PEP, sin
se justifica PEP, sin
drogas.
embargo, considere embargo, considere
PEP†† con 2
PEP básico de 2
medicamentos para
drogas†† en lugares
fuentes con factores donde la exposición
de riesgo al VIH§§
a personas
infectadas con VIH
es posible.
Se recomienda
Generalmente, no
Generalmente, no
PEP expandido de se justifica PEP, sin
se justifica PEP, sin
3 drogas.
embargo, considere embargo, considere
PEP†† con 2
PEP básico de 2
medicamentos para
drogas†† en lugares
fuentes con factores donde la exposición
de riesgo al VIH§§
a personas con VIH
es posible
VIH-negativo
No se justifica
PEP.
No se justifica
PEP.
*Para exposición dérmica, el seguimiento se indica solamente si existe evidencia de compromiso de la
integridad de la piel (dermatitis, abrasiones o heridas abiertas).
† VIH positivo, clase 1 – infección asintomático al VIH o baja carga viral conocida (por ejemplo: menos
de 1500 ARN copias/mL). VIH-positivo, clase 2 – infección VIH sintomática, SIDA, serconversión
aguda o alta carga viral conocida. Si se tiene dudas sobre la resistencia a drogas, obtenga consejos
de un experto. Inicio de PEP no debe de tardar esperando consulta con expertos y dado que el
consejo de expertos por si solos no pueden sustituir la consejería cara a cara, se debe de disponer
de recursos para proveer evaluación inmediata y atención de seguimiento a todos los expuestos.
§ Fuentes con datos desconocidos sobre el estado del VIH (por ejemplo: fuente fallecida, sin muestras
accesibles para examinarlos por VIH)
¶ Fuente desconocida (salpicado de sangre inadecuadamente desechada).
** Pequeños volúmenes (por ejemplo: unas cuantas gotas).
†† La designación, “considere PEP” indica que PEP es opcional y debe basarse en decisiones
individualizadas entre la persona expuesta y el clínico tratante.
§§ Si se ofrece el PEP y este es tomado y luego se determina que la fuente es VIH-negativo, el PEP
debe de ser descontinuado.
¶¶ Grandes volúmenes (por ejemplo: salpicadura de sangre mayor)
Tiempo y Duración del PEP.
El PEP debe de iniciarse lo más pronto posible, el intervalo de tiempo en el cual el PEP
se debe iniciar para obtener eficacia óptima es aun desconocido. Estudios en animales
han demostrado la importancia de iniciar el PEP lo más pronto posible posterior a la
exposición (111, 112,118). Cuando existan dudas sobre el tipo de medicamento y
esquema (básico o expandido) a escoger, probablemente sea mejor comenzar un
régimen básico inmediatamente, que retrasar la administración del PEP. Pese a que
estudios en animales sugieren que el PEP es sustancialmente menos efectivo cuando
iniciado después de las 24-36 horas post exposición ( 112,119,122), el intervalo
después del cual no se obtiene ningún beneficio del PEP en los humanos, no ha sido
aun definido. Por lo tanto, según el tipo de exposición, el PEP debe de iniciarse aunque
el periodo de post exposición haya superado las 36 horas. El inicio de tratamiento
30
después de mucho tiempo (por ejemplo: una semana) debe ser considerado como una
exposición que representa un riesgo incrementado de trasmisión. La duración óptima de
PEP es desconocida. Dado que 4 semanas de ZDV parecieron proteger en estudios
ocupacionales y en animales (100-123), el PEP probablemente debe administrase por 4
semanas, si se logra tolerar.
Uso de PEP Cuando el Estatus de Infección al VIH de una Persona Fuente es
Desconocido.
Si se produce una exposición a una persona cuyo estatus de infección al VIH es
desconocido, el uso del PEP debe decidirse individualmente, después de considerar el
tipo de exposición y la probabilidad clínica y epidemiológica de infección por VIH en la
fuente (Tablas 4 y 5). Si estas consideraciones sugieren la posibilidad de trasmisión del
VIH y las pruebas del VIH de las personas fuentes están pendientes, inicie un régimen
PEP de 2 medicamentos hasta que los resultados de laboratorio hayan sido obtenidos,
para luego, mantener, modificar o descontinuar el régimen, si esto es razonable. A
continuación se presentan recomendaciones con el PEP por VIH:
• Si se justifica, inicie PEP lo más pronto posible posterior a la exposición.
• La reevaluación de la persona expuesta debe ser considerada entre las
primeras 72 horas después de exposición, especialmente si se obtiene
información adicional sobre la exposición o de la persona fuente.
• Si se tolera, administre PEP por 4 semanas.
• Si se determina que la persona fuente es VIH-negativo, el PEP debe de ser
descontinuado.
PEP para PS Embarazadas.
Si la persona expuesta está embarazada, la evaluación del riesgo de infección y la
necesidad de PEP, debe de ser abordado como en el caso de cualquier persona que
tiene una exposición con VIH. Sin embargo, la decisión para utilizar cualquier
medicamento antirretroviral durante el embarazo debe de hacerse tomando en cuenta la
opinión de la madre y de su proveedor de salud, en relación a los potenciales beneficios
y riesgos para ella y el feto.
Algunos medicamentos deben de evitarse en mujeres embarazadas. Debido a
que efectos teratogénicos fueron observados en estudios en primates, el EFV no se
recomienda durante el embarazo. Reportes sobre acidosis láctica fatal en mujeres
embarazadas tratadas con combinaciones de d4T y ddl, han hecho tomar precauciones
en el uso de estos medicamentos durante el embarazo. Debido al riesgo de
hiperbilirrubinemia en neonatos, IDV no debe ser administrado en mujeres
embarazadas poco antes del parto.
Recomendaciones para la Selección de medicamentos para
VIH PEP
Los proveedores de salud deben de definir el balance entre el riesgo de infección contra
la potencial toxicidad de un o unos agente(s) utilizado(s) cuando se selecciona un
régimen de medicamentos de PEP para VIH. Debido a que el PEP es potencialmente
toxico, su uso no se justifica para exposiciones que no representan un riesgo de
trasmisión (tabla 4 y 5). También, existen insuficientes evidencias para apoyar las
recomendaciones de usar régimen de 3 medicamentos ante cualquier tipo de exposición
al VIH. Por tanto, se proporciona dos regímenes de PEP (Apéndice C): un régimen
“básico” de dos medicamentos que debería ser apropiado para la mayoría de las
exposiciones al VIH y otro régimen “expandido” de 3 drogas, que debería ser usado en
31
exposiciones que presentan un riesgo incrementado de trasmisión (tablas 4 y 5).
Cuando sea posible, los regímenes pueden ser implementados en consulta con
personas que tienen experiencia en el uso de tratamientos antirretrovirales y trasmisión
del VIH.
La mayoría de las exposiciones al VIH justifican un régimen de 2 medicamentos
usando 2 nucleósidos análogos (por ejemplo: ZDV y 3TC; o 3TC y d4T; o d4T y ddl). La
adición de un tercer medicamento debe considerarse en exposiciones que implican un
incremento del riesgo de trasmisión. La selección del régimen PEP debe considerar el
riesgo representado con la exposición y la información acerca de la fuente de
exposición, incluyendo historia de respuesta de tratamiento antirretrovirales basados en
resultados clínicos, conteo de células CD4+ células T, medida de carga viral y actual
estado de la enfermedad. Cuando se sabe o se supone que el virus del huésped es
resistente a uno o más de los medicamentos considerados para el régimen PEP, se
recomienda seleccionar el medicamento al cual el virus del huésped no presente
resistencia; y se sugiere consultar a un experto. Si esta información no se encuentra
disponible de inmediato, el inicio del PEP, en caso de estar indicado, no debe de
retrazare. En caso de ser necesario, modificaciones en el régimen PEP pueden hacerse
posterior a que este se haya iniciado. La reevaluación de la persona experta puede
considerarse en las primeras 72 horas posteriores a la exposición, especialmente si se
ha conseguido información adicional sobre la exposición del huésped.
Seguimiento al PS expuesto al VIH
Pruebas Posterior a la Exposición.
PS con exposición ocupacional al VIH debe de recibir consejería y seguimiento, pruebas
post exposición y evaluación médica; independientemente que ellos reciban PEP.
Pruebas de anticuerpos al VIH deben de realizarse por lo menos 6 meses posteriores a
la exposición (por ejemplo: a las 6 semanas, 12 semanas y a los 6 meses). Seguimiento
extendido al VIH (por ejemplo: a los 12 meses) se recomiendan en el PS que ha sido
infectado con VHC posterior a la exposición de un huésped infectado simultáneamente
con VIH y VHC. Aun no se tiene claro si el seguimiento extendido se encuentra indicado
en otras circunstancias (por ejemplo: exposición a un huésped con infección simultanea
al VIH y VHC, con ausencia de seroconversión al VHC o para personas expuestas con
antecedentes médicos que sugieren una capacidad disminuida para desarrollar
respuestas de anticuerpos en infecciones agudas). Pese a que pocos casos de
seroconversión al VIH tardíos han sido reportados (167,168), lo infrecuente de este
hecho no justifica agregar un nivel de ansiedad a la persona expuesta, sometiéndola a
seguimientos rutinarios extendidos. Esta recomendación no debe de sustituir el criterio
clínico del profesional tratante ante casos particulares. Las pruebas de VIH deben de
realizarse a cualquier persona expuesta que tenga cualquier enfermedad compatible
con síndrome agudo retroviral, independientemente del tiempo transcurrido desde la
exposición. Cuando una infección de VIH es identificada la persona debe ser referida a
un especialista con conocimientos en el área del tratamiento para el VIH y debe de
recibir consejo para su manejo médico.
Las pruebas de anticuerpo al VIH con IEE deben ser utilizadas para monitorear
la seroconversión. No se recomienda el uso rutinario de ensayos directos de virus (por
ejemplo; VIH p24 antígeno IEE o pruebas para el ARN del VIH) para detectar infección
al PS expuesto (169) Las elevadas tasas de resultado falsos positivos de estas pruebas
pueden llevar a ansiedades y/o tratamientos innecesarios (170,171). A pesar de la
capacidad de disponer de ensayos virales directo para detectar infección al VIH unos
cuantos días más temprano que el IEE, la infrecuencia de la seroconversión
32
ocupacional y el elevado costo de estas pruebas no justifican su uso rutinario en estos
ambientes de trabajo.
• La prueba de anticuerpos al VIH debería de realizarse por lo menos 6 meses
después de la exposición.
• No se recomiendan ensayos virales directos como rutina de seguimiento al PS.
• Las pruebas para el VIH deben de realizarse en cualquier persona expuesta
que tiene una enfermedad compatible con un síndrome retroviral agudo.
Monitoreo y Manejo de la Toxicidad al PEP.
Si se usa PEP, se debe dar monitoreo al PS para conocer de cualquier toxicidad
de la droga, mediante la realización de una prueba de Línea de Base y una evaluación
de seguimiento, dos semanas posterior al inicio del PEP. Las pruebas deben de
basarse teniendo en cuenta la condición médica de la persona expuesta y la toxicidad
de los medicamentos incluidos en el régimen PEP. El monitoreo por toxicidad debe
incluir como mínimo, un conteo completo de sangre, funciones hepáticas y renales. El
monitoreo por evidencia de hiperglicemia debe de ser incluído en el PS cuyo regímenes
incluyen cualquier PI; si la persona expuesta esta recibiendo IDV, también deben de ser
incluidos pruebas de monitoreo para cristaluria, hematuria, anemia hemolítica y
hepatitis. Si se nota toxicidad, se deben de considerar modificaciones al régimen,
teniendo asesoría de un experto. Futuros estudios de diagnóstico pudieran ser
indicados.
El PS expuesto que decide tomar PEP debe de ser advertido sobre la
importancia de completar el régimen prescrito. El PS debe de recibir información acerca
de las potenciales interacciones de los medicamentos y de otros medicamentos que no
deben de ser tomadas con el PEP, los efectos colaterales de los medicamentos que han
sido prescritos, medidas de cómo minimizar estos efectos y los métodos sobre
monitoreo clínico de toxicidad en el período de seguimiento. El PS debe ser advertido
que la evaluación de ciertos síntomas deben de ser hechos sin demora (por ejemplo;
erupciones cutáneas, fiebres, dolor abdominal o en la espalda, disuria, hematuria o
síntomas de hiperglicemia [incremento en la sed y/o frecuencia urinaria]).
Usualmente el PS que no cumple con el régimen recomendado, se debe a los
efectos colaterales que ellos experimentan (por ejemplo: nauseas y diarrea). Estos
síntomas generalmente pueden ser manejados con medicamentos antidiarreicos y
antieméticos o con medicamentos que van dirigidos a síntomas específicos, sin cambiar
el régimen. En otras situaciones, la modificación de los intervalos de las dosis (por
ejemplo: administración de una menor dosis del medicamento más frecuentemente a lo
largo del día según las recomendaciones del laboratorio productor), pudiera facilitar la
adherencia al régimen. Efectos colaterales serios deben de ser reportados al programa
de MedWatch de la FDA.
Consejería y Educación.
Pese a que la infección por VIH posterior a una exposición ocupacional ocurre
infrecuentemente, los efectos emocionales de una exposición usualmente son
dramáticos (172-174). Adicionalmente, el PS recibe aparentemente información
contradictoria. Pese a que se le menciona al PS sobre el bajo riesgo que existe sobre la
trasmisión del VIH, se recomienda un régimen de PEP de 4 semanas, y se les pide que
se comprometan en tomar medidas de comportamiento (por ejemplo: abstinencia sexual
o uso de condón) para prevenir una trasmisión secundaria, todo lo cual influye en sus
vidas por semanas o meses (172). Por tanto, el acceso de las personas a
conocimientos sobre la trasmisión ocupacional del VIH y que esté en capacidad de
manejar las múltiples inquietudes que una exposición al VIH pudiera generar en una
33
persona expuesta, son importantes elementos en el manejo de la post exposición. El PS
expuesto al VIH debe ser advertido sobre el uso de las siguientes medidas para
prevenir una trasmisión secundaria durante el periodo de seguimiento, especialmente
durantes las primeras 6-12 semanas posterior a la exposición cuando la mayoría de las
personas infectadas están supuestas a convertirse en sero-positivo: practicar la
abstinencia y el uso de condón para prevenir la trasmisión sexual y evitar el embarazo;
evitar donar sangre, órganos, plasma, tejidos o semen. Si una mujer expuesta está
amamantando, ella debe de recibir información sobre el riesgo de trasmisión al VIH, y
discontinuar el amamantamiento pudiera ser considerado, especialmente en
exposiciones de alto riesgo. Adicionalmente, se sabe que los NRTIs y los NVP pasan a
la leche materna, este hecho aun es desconocido para los otros medicamentos
antirretrovirales aprobadas.
Basados solamente en una exposición al VIH, las responsabilidades sobre el
cuido de pacientes de una persona expuesta para prevenir la trasmisión a estos, no
necesitan ser modificados. Si se detecta una seroconversión al VIH, la persona debe
ser evaluada de acuerdo a las recomendaciones publicadas para PS infectados (175).
El PS expuesto debe ser advertido sobre la búsqueda de evaluación medica
para cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el periodo de seguimiento,
particularmente las caracterizadas por: fiebres, erupciones cutáneas, mialgia, fatiga,
malestar o linfoadenopatías, las cuales pudieran ser indicativos de una infección aguda
al VIH, pero también pudieran ser indicativas de una reacción del medicamento o de
otra condición médica.
Para las exposiciones en las que se considera el PEP como apropiado, el PS
debe de ser informado que:
a) el conocimiento de la eficacia del medicamento usado en el PEP, es limitada
b) los expertos recomiendan regímenes combinados de medicamentos debido al
incremento de la potencia e inquietudes en relación a virus resistentes a las drogas,
c) datos relacionados con la toxicidad de los medicamentos antirretrovirales en
personas sin infección a VIH o en mujeres embarazadas, son limitados.
d) pese a que la toxicidad aguda de los medicamentos antirretrovirales son usualmente
limitadas, han ocurrido serios eventos adversos en personas tomando PEP.
e) cualquiera o todos los medicamentos del PEP pueden ser dejados de tomar por una
persona expuesta.
El PS que experimente una exposición ocupacional al VIH para el cual el PEP no sea
recomendado, debe de ser informado que los potenciales efectos colaterales y toxicidad
por tomar el PEP pueden pesar más que el riesgo insignificante de trasmisión basado
en el tipo de exposición.
Guías Para Consejería y Educación al PS con Exposición al VIH
incluyen:
• El PS expuesto debe de ser advertido sobre hacer uso de medidas preventivas para
evitar una trasmisión secundaria durante el periodo de seguimiento.
• Para las exposiciones en las que se prescribe el PEP, el PS debe ser informado
acerca de la toxicidad de las drogas, y de la necesidad del monitoreo y de las posibles
interacciones de las drogas.
34
Recursos para el Manejo de la Exposición Ocupacional
Existen muchos recursos disponibles que proveen guía al PS, relacionado con el
manejo de la exposición ocupacional. Estos recursos incluyen: PEPline; la pagina Web:
Needlestick!; la Línea Caliente de Hepatitis; el CDC (recibe reportes sobre infecciones
de VIH adquiridas en el trabajo y fracasos de PEP); el registro de embarazos con VIH
antirretroviral; FDA (recibe reportes sobre toxicidad inusual o severa de medicamentos
antirretrovirales); y el servicio de información sobre tratamiento al VIH/SIDA (Caja 5).
Caja 4. Situaciones en las que se aconseja la consulta con un especialista* en
Profilaxis Post Exposición (PEP) al VIH.
• Reportes de Exposición tardía (por ejemplo; después de 24-36 horas).
— El intervalo posterior al cual no existe beneficio para PEP está aun
indefinido.
• Desconocimiento de la fuente (por ejemplo: agujas en recipientes de desechos
o lavandería).
— Decida el uso del PEP basándose en la evaluación de cada caso.
— considere la severidad de exposición y la probabilidad epidemiológica
de la exposición al VIH.
— No examine agujas o instrumentos cortopunzantes para el VIH.
• Embarazo conocido o sospechado en la persona expuesta.
— No excluye el uso de regímenes óptimos de PEP.
— No niegue el PEP basándose únicamente en el embarazo.
• Resistencia del virus del huésped a los medicamentos antirretrovirales
— La influencia de la resistencia a la medicamentoen el riesgo de
trasmisión es desconocido.
— Se recomienda la elección de medicamentosa las cuales el virus del
huésped no pareciera ser resistente, si se sabe o se sospecha que el
virus del huésped es resistente a más de un medicamento de los
consideradas para el PEP.
— No se recomiendan pruebas de resistencia en el virus del huésped al
momento de la exposición.
• Toxicidad al inicio del régimen PEP
— Síntomas adversos, tales como, nausea y diarrea, son comunes en el
PEP.
— Con frecuencia los síntomas pueden ser manejados sin cambiar el
régimen PEP, administrando medicamentos antidiarreicos y
antieméticos.
— Modificaciones del intervalo de las dosis (Por ejemplo: administrando
dosis menores de los medicamentos mas frecuentemente en el
transcurso del día, según las recomendaciones del laboratorio
productor), pudiera aliviar los síntomas.
*Línea Caliente de Expertos locales y/o Clínicos nacionales sobre Profilaxis Post-Exposición (PEPline
[1-888-448-4911]).
35
CAJA 5. Recursos Para el Manejo de la Exposición Ocupacional.
National Clinicians’ Postexposure
Prophylaxis Hotline (PEPline)
Administrado por la Universidad de California–
San Francisco/San Francisco
General Hospital staff; apoyado por
La Ryan White CARE Act, de la Administración
De Recursos y Servicios de Salud
Oficina VIH/SIDA, Centro de Educación
Y entrenamiento contra el SIDA y CDC.
Needlestick!
Una página Web que ayuda a los clínicos
A manejar y documentar exposiciones
Ocupacionales a sangre y fluidos corporales.
Desarrollado y mantenido en la Universidad
De California, Los Angeles (UCLA),
Centro de Medicina de Emergencia,
UCLA Escuela de Medicina, y
Parcialmente financiada por el CDC y la
Agencia de Investigación y Calidad de
Servicios de Salud.
Hepatitis Hotline.
Reportando al CDC: infecciones por
VIH adquiridas ocupacionalmente y
Fracasos de PEP.
HIV Antiretroviral Pregnancy
Registry.
Food and Drug Administration
Reportes de Toxicidad inusuales o
Severas de medicamentos antirretrovirales.
Servicio de Información para Tratamiento
Del VIH/SIDA.
Phone: (888) 448-4911
Internet: <http://www.ucsf.edu/hivcntr>
Internet: <http://
www.needlestick.mednet.ucla.edu>
Phone: (888) 443-7232
Internet: <http://www.cdc.gov/hepatitis>
Phone: (800) 893-0485
Phone:(800) 258-4263
Fax: (800) 800-1052
Address:
1410 Commonwealth Drive
Suite 215
Wilmington, NC 28405
Internet:
<http://www.glaxowellcome.com/
preg_reg/antiretroviral>
Phone: (800) 332-1088
Address:
MedWatch
HF-2, FDA
5600 Fishers Lane
Rockville, MD 20857
Internet:
http://www.fda.gov/medwatch
Internet: <http://www.hivatis.org>
36
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44
ANEXO A.
Recomendaciones Prácticas Para Establecimientos de Salud en la Implementación de la
Guía de Servicios de Salud Pública de Estado Unidos Para el Manejo de Exposiciones
Ocupacionales a Enfermedades Transmitidas por Sangre.
Prácticas
Recomendadas
Establezca una
política para
Patógenos trasmitidos
por sangre
Implemente Políticas
de Manejo
Puntos de Verificación
Todas las instituciones donde el Personal de Salud (PS) pudiera experimentar exposición, deben de
contar con una política por escrito sobre el manejo de exposiciones.
La política debe basarse en la guía del servicio de salud pública (SSP) de los Estados Unidos.
La política debe ser revisada periódicamente para garantizar que es consistente con las
recomendaciones del SSP.
Los Establecimientos de Atención a la Salud (EAS) deben de proveer de entrenamiento apropiado a
todo el personal sobre la prevención a la respuesta a una exposición ocupacional.
Los EAS deben de establecer programas de vacunación contra la Hepatitis B.
Los EAS deben de establecer sistemas de reportes para exposición.
Los EAS deben de contar con un personal que pueda manejar las exposiciones disponibles a toda hora
del día.
Establecer
capacidades de
laboratorio para
pruebas de
enfermedades
transmitidas por la
sangre.
Seleccione y haga uso
apropiado de los
regímenes PEP.
Los EAS deben de tener acceso garantizado a profilaxis post exposición (PEP) para ser usado por el
personal expuesto cuando sea necesario.
Los EAS deben de garantizar el procesamiento rápido a las muestras de las personas expuestas y los
huéspedes para guiar el manejo de las exposiciones ocupacionales.
Las pruebas deben de ser realizadas con apropiados consejos y consentimientos
Los EAS deben de desarrollar una política para la selección y uso de los regímenes antirretrovirales
PEP, ante la exposición del VIH dentro de sus instituciones.
La vacuna de la hepatitis B y HBIG deben de estar disponibles para una administración oportuna.
Brindar acceso a
consejería para el PS
expuesto.
Monitoreo de efectos
colaterales de los PEP
Monitoreo de la
seroconversión
Programa de Manejo
del Monitoreo a la
exposición
Los EAS deben de tener acceso a recursos con experiencia en la selección y uso de los PEP.
Los EAS deben de brindar consejería al PS que pudiera necesitar ayuda en manejar los efectos
emocionales de una exposición.
Los EAS deben de proveer consejería sobre el uso del medicamento a emplear, de modo que el PS
complete el PEP contra VIH de manera adecuada.
El PS tomando PEP antirretrovirales debe de ser monitoreado periódicamente por los efectos colaterales
de los PEP por medio de la Línea de Base y evaluación (cada 2 semanas) y evaluación clínica.
Los EAS deben de desarrollar un sistema para estimular al PS expuesto de regresar a sus pruebas de
seguimiento.
PS expuesto debe ser examinado contra VHC y VIH.
Los EAS debe de desarrollar un Programa de Manejo de Monitoreo del reporte y de la exposición
ocupacional para garantizar la respuesta adecuada en tiempo y forma.
Evaluar
•
Llenado y exactitud de los reportes de la exposición.
•
El acceso a la atención (por ejemplo: del tiempo de exposición al tiempo de evaluación) y;
•
El tiempo de reporte del resultado de laboratorio.
Revisar
•
La exposición para garantizar que un PS expuesto a una fuente no infectada por patógenos
trasmitidos por sangre no reciba PEP o que este fuera suspendido.
Monitoree
•
Tasas de cumplimiento de la vacunación contra el VHB y el PEP contra VIH, y;
•
El estado de cumplimiento del seguimiento a la exposición.
45
ANEXO B.
Manejo de Exposición Ocupacional a Sangre
Provea de cuidado inmediato al sitio de exposición.
• Lave las heridas y la piel con jabón y agua.
• Enjuague membranas mucosas con agua.
Determine el riesgo asociado con la exposición:
• identificando el tipo de fluido (por ejemplo: sangre, fluidos visibles de sangre, otros
fluidos potencialmente infecciosos o tejidos y virus concentrado) y
• definiendo el tipo de exposición (por ejemplo: lesión percutánea, membrana mucosa o
exposición a piel lesionada, mordeduras con exposición de sangre).
Evalúe la fuente de exposición.
• Evalúe el riesgo de infección usando la información disponible.
• Pruebe las fuentes conocidas para HBsAg, anti-VHC, y anticuerpo VIH (considere el
uso de pruebas rápidas).
• Para fuentes desconocidas evalúe el riesgo de exposición al VHC, VHC o infección al
VIH.
• No examine para contaminación de virus agujas o jeringas descartadas.
Evalúe a la Persona Expuesta
• Evalúe el estado inmunológico a la infección del VHB (por ejemplo: historia de
vacunación contra hepatitis B y respuesta a la vacuna).
Administre PEP en exposiciones que presentan un riesgo de trasmisión de
infección.
• VHB: Vea Tabla 3.
• VHC: No se recomienda PEP.
• VIH: Vea Tablas 4 y 5.
— Inicie PEP lo más pronto posible, preferiblemente pocas horas posteriores a la
exposición.
— Ofrezca pruebas de embarazo a toda mujer en edad reproductiva que se desconozca
si está embarazada.
— Busque consultar con especialista si se sospecha de una resistencia viral.
— Si se tolera administre PEP por 4 semanas.
Realice pruebas de seguimiento y provea de consejería.
• Asesore a personas expuestas para que busque evaluación médica para cualquier
enfermedad que ocurra durante el seguimiento.
Exposición al VHB
• Realice seguimiento de pruebas anti-HB en personas que reciben vacunas contra la
hepatitis B.
— Examine para anti-HBs 1–2 meses después de la última dosis del esquema de
vacuna.
— La respuesta a la vacuna anti-HBs no puede ser definida si en los previos 3-4 meses
se recibió HBIG.
Exposición al VHC
• Realice pruebas para definir Línea de Base y de seguimiento para anti-VHC y alanina
aminotransferasa (ALT) 4–6 meses posterior a la exposición.
• Realice ARN de VHC a las 4–6 semanas si se desea tener un diagnóstico temprano
de infección por VHC.
• Confirme repetidamente reacciones anti-VHC para inmuno ensayo enzimático (IEE)
con pruebas suplementarias.
46
Exposición al VIH
• Realice pruebas de anticuerpo VIH por lo menos 6 meses posterior a la exposición
(por ejemplo; Línea de Base, 6 semanas, 3 meses y 6 meses).
• Realice pruebas de anticuerpo VIH si hay enfermedad compatible con un síndrome
retroviral agudo.
• Advierta a la persona expuesta de usar precauciones para prevenir una trasmisión
secundaria durante el período de seguimiento.
• Evalúe a la persona expuesta que consume PEP, 72 horas después de la exposición y
monitoree para la toxicidad del medicamento por lo menos durante 2 semanas.
47
ANEXO C.
Régimen Profiláctico Básico y Expandido para Post
Exposición al VIH
RÉGIMEN BÁSICO
• Zidovudine (RETROVIR™; ZDV; AZT) + Lamivudine (EPIVIR™; 3TC);
disponible como COMBIVIR™
— ZDV: 600 mg por día, dividido en dos o tres dosis, y
— 3TC: 150 mg dos veces al día.
Ventajas
— ZDV se asocia con disminuido riesgo de la trasmisión del VIH en el estudio de casocontrol del CDC sobre infecciones ocupacionales por VIH.
— ZDV ha sido más utilizado que los otros medicamentos como PEP por PS.
— Toxicidad seria es raro cuando usada como PEP.
— Los efectos colaterales son predictibles y manejables con medicamentos
antidiarreicos y antieméticos.
— Probablemente sea un régimen seguro para PS embarazado.
— Puede darse como una simple tableta (COMBIVIR™) dos veces al día.
Desventajas
— Los efectos colaterales son comunes y pueden resultar en alta deserción.
— El virus del huésped puede presentar resistencia a este régimen.
— El potencial de efectos tardíos (oncogénico/teratogénico) es desconocido.
REGÍMENES BASICOS ALTERNATIVOS
• Lamivudine (3TC) + Stavudine (ZERIT™; d4T)
— 3TC: 150 mg dos veces al día, y
— d4T: 40 mg (si el peso corporal es menor de 60 Kg., 30 mg dos veces al día) dos
veces al día.
Ventajas
— bien tolerado en pacientes con infección por VIH, resultando en buen cumplimiento al
tratamiento,
— toxicidades serias parecen ser raras, y
— dosis de dos veces al día puede mejorar el cumplimiento del tratamiento.
Desventajas
— el virus del huésped pudiera ser resistente a este régimen.
— Potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido.
• Didanosine (VIDEX™, masticable/Cápsulas con cubierta entérica; VIDEX™ EC,
cápsula de acción retardada; ddI) + Stavudine (d4T)
— ddI: 400 mg (si el peso corporal es menor de 60 Kg., 125 mg dos veces al día)
diariamente, con el estómago vacío.
— d4T: 40 mg (si peso corporal es menor de 60 Kg., 30 mg dos veces al día) dos veces
por día.
Ventajas
— Pareciera ser efectivo contra cepas VIH de huéspedes que están tomando ZDV y
3TC.
Desventajas
— ddl es difícil de administrar y desagradable al paladar.
— Formulaciones en tabletas masticables o encapsuladas interfiere con la absorción de
algunos medicamentos (por ejemplo: antibióticos quinolone, e indinavir).
48
— Seria toxicidad (por ejemplo: neuropatía, pancreatitis, o hepatitis) pueden ocurrir.
Pancreatitis fatal y no fatal ha ocurrido en personas VIH-positiva, que han recibido
tratamiento por primera vez (treatment-naive patients). Pacientes tomando ddl y
d4T deben ser cuidadosamente evaluados y monitoreados de cerca por
pancreatitis, acidosis láctica y hepatitis.
— Los efectos colaterales son comunes; casi siempre se dan diarreas y el
incumplimiento del tratamiento es alto.
— El potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido.
RÉGIMEN EXPANDIDO
Régimen Básico mas uno de los siguientes:
• Indinavir (CRIXIVAN™; IDV)
— 800 mg cada 8 horas, en estómago vacío.
Ventajas
— Potente inhibidor del VIH.
Desventajas
— Seria toxicidad (por ejemplo: nefrolitiasis) puede ocurrir; debe tomarse 8 vasos de
líquido por día.
— Hiperbilirrubinemia común; debe de evitarse este medicamento durante embarazo
avanzado.
— Requiere ambiente ácido para ser absorbido y no puede ser absorbido
simultáneamente con ddl en tabletas masticables o en cápsulas (tomar la dosis al
menos con una hora de diferencia con el otro medicamento).
— No se recomienda su uso junto con: astemizole, terfenadine, dihydroergotamine,
ergotamine,ergonovine, methylergonovine, rifampin, cisapride, St. John’s Wort,
lovastatin, simvastatin, pimozide, midazolam, o triazolam.
— El potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido.
• Nelfinavir (VIRACEPT™; NFV)
— 750 mg tres veces al día, con alimentos o meriendas, o
— 1250 mg dos veces al día, con alimentos y meriendas.
Ventajas
— potente inhibidor del VIH, y
— dosis dos veces por día puede incrementar el cumplimiento del tratamiento.
Desventajas
— No se recomienda su uso junto con: astemizole, terfenadine, dihydroergotamine,
ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampin, cisapride, St. John’s Wort,
lovastatin, simvastatin, pimozide, midazolam, o triazolam.
— Puede acelerar el clearance de ciertas drogas, incluyendo anticonceptivos orales
(lo cual hace que las mujeres que toman estos medicamentos tengan que tomar
medidas alternativas o adicionales de contracepción).
— Potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocida.
• Efavirenz (SUSTIVA™; EFV)
— 600 mg diariamente, a la hora de acostarse.
Ventajas
— No requiere fosforilación antes de la activación y puede activarse más
tempranamente que otros medicamentos antirretrovirales (nota: esto pudiera ser
solo una ventaja teórica y no un beneficio clínico).
— Una dosis diaria puede elevar el cumplimiento del tratamiento.
49
Desventajas
— El medicamento se asocia con erupciones cutáneas (estadío temprano) que puede
ser severo y puede, aunque raramente, progresar al síndrome Stevens-Johnson.
— La diferenciación entre erupciones cutáneas tempranas asociadas al medicamento y
seroconversión aguda pueden resultar difíciles y causa mucha preocupación en las
personas expuestas.
— Efectos colaterales del sistema nervioso (por ejemplo; mareo, somnolencia, insomnio
y/o trastornos del sueño) son comunes. Síntomas siquiátricas severos son posibles
(tomar el tratamiento antes de acostarse puede minimizar estos efectos colaterales).
— No debe ser utilizado durante el embarazo por las preocupaciones sobre su
teratogenicidad.
— No se recomienda el uso junto con: astemizole, cisapride, midazolam, triazolam, o
derivados de ergot, o St. John’s Wort, debido a que la inhibición del metabolismo de
este medicamento pudiera crear el potencial para que se produzcan serios eventos
o se ponga la vida en peligro (por ejemplo: arritmias cardiacas, sedación
prolongadas o depresión respiratoria).
— Se desconoce el potencial por toxicidad oncogénetica.
• Abacavir (ZIAGEN™; ABC); disponible como TRIZIVIR™, una combinación de
ZDV, 3TC, y ABC
— 300 mg dos veces al día.
Ventajas
— potente inhibidor del VIH, y
— bien tolerado por pacientes con infección por VIH.
Desventajas
— durantes las primeras 6 semanas de tratamiento, pueden ocurrir reacciones severas
de hipersensibilidad,
— Potencial para toxicidad tardía (oncogénica/teratogénica) es desconocido
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES PEP A SER UTILIZADOS SOLAMENTE
CON ORIENTACION ESPECIALIZADA
• Ritonavir (NORVIR™; RTV)
Desventajas
— difícil de tomar (requiere de dosis escalonadas),
— pobre tolerancia, y
— múltiples interacciones con otras drogas.
• Saquinavir (FORTOVASE™, formulada en gelatina suave; SQV)
Desventajas
— La biodisponibilidad es relativamente baja, incluso en nuevas formulaciones.
• Amprenavir (AGENERASE™; AMP)
Desventajas
— La dosis consiste de ocho pastillas grandes tomadas dos veces al día.
— Múltiples interacciones con otras drogas.
• Delavirdine (RESCRIPTOR™; DLV)
Desventajas
— El medicamento se asocia con erupciones cutáneas (tempranamente) que pudiera
ser severa y progresar al síndrome Stevens-Johnson.
— Múltiples interacciones con otras drogas.
• Lopinavir/Ritonavir (KALETRA™)
— 400/100 mg dos veces al día.
50
Ventajas
— potente inhibidor del VIH, y
— bien tolerado en pacientes con infección de VIH.
Desventajas
— No se recomienda el uso junto con flecainide, propafenone, astemizole, terfenadine,
dihydroergotamine, ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampin,
cisapride, St. John’s Wort, lovastatin, simvastatin, pimozide, midazolam, o
triazolam, debido a que la inhibición del metabolismo de estos medicamentos
pudiera crear potenciales efectos adversos o poner en riesgo la vida de los
pacientes (por ejemplo: arritmias cardíacas, sedación prolongada y depresión
respiratoria)
— Puede acelerar el clearance de ciertas drogas, incluyendo anticonceptivos orales
(lo cual hace que las mujeres que toman estos medicamentos tengan que tomar
medidas alternativos o adicionales de contracepción).
— Potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES GENERALMENTE NO RECOMENDADOS
PARA PEP
• Nevirapine (VIRAMUNE™; NVP)
— 200 mg diario por 2 semanas, después 200 mg dos veces al día.
Desventajas
— Asociado con hepatotoxicidad severa (incluyendo al menos un caso de daño
hepático que requirió transplante de hígado en una persona expuesta que estaba
consumiendo PEP),
— Asociado con erupciones cutáneas (tempranamente) que pudiera ser severa y
progresar al síndrome de Stevens-Johnson,
— Diferenciar entre erupción cutánea temprana asociada al medicamento y
seroconversión aguda puede resultar difícil y provoca mucha preocupación en las
personas expuestas, y
— No se recomienda el uso junto con St. John’s Wort por que este puede resultar en
una concentración no óptima del medicamento antirretroviral.
51
Junio 29, 2001/ Vol. 50/ No. RR-11
Recomendaciones
y
Reportes
_______________________________________________________________
Actividad de Educación Continua
Patrocinado por CDC
Guías Actualizadas del sistema de Salud Pública de los EEUU, para el Manejo de la Exposición Ocupacional al
VHB, VHC, y el VIH y Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición.
EXPIRA — junio 29, 2002
_______________________________________________________________
Para recibir sus créditos de educación continua, usted debe de completar y regresar las respuestas en formato electrónico o por
correo ordinario para junio 29, 2002. Si contesta todas las preguntas correctamente, usted recibirá una carta en la que se le
acredita 1.75 horas de Educación Medica Continua (EMC), .15 horas de Unidades de Educación Continua (UEC), o créditos por 2
horas de Educación de Enfermería Continua (EEC). Si usted lo retorna en formato electrónico, usted recibirá sus créditos
educativos inmediatamente. Si los envía por correo ordinario recibirá sus créditos académicos en aproximadamente 30 días. La
participación en esta educación continua es gratis.
INSTRUCCIONES
_______________________________________________________________
Por Internet
1. Lea este MMWR (Vol. 50, RR-11), el cual contiene las respuestas correctas a las preguntas en la siguiente página.
2. Vaya al sitio de internet: http://www.cdc.gov/mmwr/cme/conted.html, de Educación Continua del MMWR.
3. Seleccione que tipo de examen desea tomar y seleccione si se registrara para los créditos de EMC, EUC o EEC.
4. Llene y envíe el formato de registro.
5. Seleccione su respuesta a las preguntas del examen. Para recibir los créditos de Educación Continua usted debe de contestar a
todas las preguntas. En las preguntas que tengan todas las respuestas correctas usted podrá elegir la opción: “ todas las
anteriores”.
6. Envíe sus respuestas antes de Junio 29, 2002.
7. Para sus archivos, inmediatamente imprima su certificado de cumplimiento.
Por correo o por Fax
1. Lea este MMWR (Vol. 50, RR-11), el cual contiene las respuestas correctas a las preguntas en la siguiente pagina.
2. Complete toda la información solicitada en el formato de registro, incluyendo su nombre, su dirección postal, su numero
telefónico y su dirección de corre electrónico (si tiene).
3. Seleccione si se registrara para los créditos de EMC, EUC o EEC.
4. Seleccione su respuesta a las preguntas del examen y marque la letra correspondiente en el formato de respuesta. Para recibir
los créditos de Educación Continua usted debe de contestar a todas las preguntas. En las preguntas que tengan todas las
respuestas correctas usted podrá elegir la opción: “ todas las anteriores”.
5. Firme y coloque la fecha en el formato de respuesta o una fotocopia del formato y envíelo antes de Junio 29, 2002, al Fax:
404-639-4198 Mail: MMWR CE Credit Office of Scientific and Health Communications Epidemiology Program Office, MS C-08
Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd, N.E.Atlanta, GA 30333.
6. Su certificado de cumplimiento le será enviado por correo en 30 días.
ACREDITACION
Educación Médica Continua (EMC). El CDC está acreditado por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua (ACCME) para
proveer de Educación Médica Continua a los médicos. El CDC designa esta actividad de Educación para un máximo de 1.75 horas en categoría de
crédito 1 dirigido al Premio de Reconocimiento para Médicos de la AMA (Asociación Medica Americana). Cada médico puede reclamar solamente
aquellas horas de crédito de que el o ella realmente invirtió en la actividad educativa.
Unidad de Educación Continua (UEC). El CDC ha sido autorizado como un proveedor de programas de Educación y entrenamiento continuo por la
asociación internacional para la Educación y entrenamiento continuo, y otorga .15 horas de unidades de Educación Continua (UEC).
Educación de Enfermería Continua (EEC). Esta actividad por 2.0 horas de contacto, es impartida por el CDC, quien es un proveedor acreditado por la
Comisión de Acreditación del Centro de Acreditación de Enfermería de Estados Unidos, para la educación de enfermería continua.
52
METAS y OBJETIVOS:
_____________________________________________________________
El MMWR brinda recomendaciones relacionadas con las guías clínicas prácticas y el desarrollo de políticas relacionadas con el
manejo de la exposición ocupacional a sangre y a patógenos trasmitidos por la misma, incluyendo el uso apropiado de profilaxis
post exposición (PEP). Al completar esta actividad educativa, el lector estará en capacidad de: a) describir el proceso de manejo
posterior a una exposición ocupacional a sangre; b) describir la evaluación de la exposición y valorar el riesgo de trasmisión de
patógenos trasmitidos por sangre y c) describir la evaluación de laboratorio apropiado para el trabajador expuesto y la persona
fuente; d) describir la selección apropiada del uso de PEP y e) describir la evaluación de seguimiento para el personal de salud
(PS) expuesto.
Para recibir los créditos de Educación continua por favor conteste todas las siguientes preguntas:
1. Los factores a ser considerados para evaluar la necesidad de seguimiento posterior a una exposición
ocupacional incluye:
A. El tipo de exposición
B. El tipo de fluido
C. El estado del patógeno trasmitido por sangre al huésped infectado.
D. La susceptibilidad de los expuestos
E. Todas las anteriores.
F. Ninguna de las anteriores.
2. Señale, ¿cual de las siguientes exposiciones representa un riesgo de sufrir una infección por patógenos
trasmitidos por sangre?
A. Una enfermera sostiene una jeringa mientras succiona insulina para administrar a un paciente con diabetes.
B. Un trabajador de laboratorio salpica sus ojos con orina de un paciente con VIH.
C. Un técnico de quirófano que tiene sus manos agrietadas, nota sangre debajo de sus guantes después de haber
asistido a una cirugía de un paciente con hepatitis C.
D. Durante la limpieza del baño, un(a) limpiador(a) que tiene su piel intacta tiene contacto con heces.
3. A una persona expuesta a una infección de patógenos trasmitidos por sangre ¿Qué examen de laboratorio
se le debe de realizar para determinar su susceptibilidad a la infección?
A. HBsAg.
B. Antígeno VIH p24.
C. VHC RNA.
D. Todas las anteriores.
E. Ninguna de las anteriores.
4. Posterior a una exposición percutánea a sangre infectada con VIH, ¿Qué acción(es) se recomienda(n)?
A. Examine a la persona expuesta para anticuerpos de VHC y alanina aminotransferasa (ALT) al momento de la
exposición y 4-6 meses post exposición.
B. Administrar una dosis de inmunoglobulina en los primeros 7 días de exposición.
C. Inmediatamente comenzar PEP con interferón y ribavirin.
D. Todas las anteriores.
E. Ninguna de las anteriores.
5. Después de completar la serie de 3 dosis inicial contra el VHB, el PS que tendrá contacto con pacientes o
sangre y están en riesgo de sufrir una lesión percutánea deberían tener sus pruebas de HBS completadas.
A. Cada año.
B. Después de cada exposición a sangre.
C. 1–2 meses después de completar el esquema de vacunas.
D. Todas las anteriores.
E. Ninguna de las anteriores.
6. El tipo de exposición ocupacional a sangre infectada con VIH, que presenta el mayor riesgo de trasmisión
de la infección es:
A. A una lesión percutánea.
B. A una exposición de membrana mucosa.
C. A un mordisco.
D. Al contacto de la piel con sangre infectada con VIH.
53
7. ¿Para cual de las siguientes exposiciones se recomendaría el uso de PEP para VIH?
A. Un(a) afanador(a) sufre una lesión percutánea mientras vacía una caja de agujas en una sala de pediatría
en la cual no se conocen casos de infección por VIH.
B. Una enfermera sufre una salpicadura de orina en los ojos mientras vacía un recipiente con orina de un
paciente con SIDA.
C. Después de asistir en la inserción de una línea intravenosa en un paciente infectado con VIH, un(a)
residente nota una rasgadura en su guante, pero no nota nada de sangre en su piel.
D. Un flebotomista recibe una lesión percutánea mientras realiza una flebotomía en un paciente infectado con
VIH.
E. Todas las anteriores.
8. Siguiendo a una exposición por un patógenos trasmitido por sangre, ¿Qué información debe ser
incluida como parte de la consejería post exposición? (indique todas las que aplican).
A. El Personal de Salud (PS) expuesto al VHB y VHC no necesitan tener ninguna precaución especial para
prevenir la trasmisión secundaria durante el período de trasmisión.
B. Modificar las responsabilidades de cuido de pacientes a una persona expuesta no es necesaria para
prevenir la trasmisión a pacientes después de una exposición al VHB, VHC o VIH.
C. El PS que tiene una exposición al VIH, para lo cual el PEP no está recomendado, debe de ser informado
que los daños colaterales y toxicidad producida por el PEP, son mayores que el riesgo de sufrir una infección
por la característica de la exposición sufrida.
D. El PS debe buscar evaluación médica por cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el periodo de
seguimiento.
9. Indique cual es su lugar de trabajo.
A. Departamento de salud estatal/local.
B. Otro local de salud pública.
C. Práctica hospitalaria pública/privada.
D. Organización de Administración de Salud.
E. Institución Académica.
F. Otra.
10. ¿Cual de las siguientes describe mejor su actividad profesional?
A. Cuido de pacientes, departamento de emergencia/urgencia.
B. Cuido de pacientes, hospitalizados.
C. Cuido de pacientes, clínica de atención primaria u oficina.
D. Laboratorio o farmacia.
E. Salud Pública.
F. otro.
11. Yo planifico utilizar estas recomendaciones como base para… (escoja todas las que aplican).
A. Materiales para Educación en salud.
B. Políticas de reembolso de seguro.
C. Guías para prácticas locales.
D. Políticas publicas
E. Otras.
12. Cada mes, aproximadamente ¿cuantos pacientes ve usted que estén expuestos
ocupacionalmente?
A. Ninguno.
B. 1–5.
C. 6–0.
D. 21–50.
E. 51–100.
F. >100.
54
13. ¿Cuanto tiempo invirtió usted en leer este reportes y completado este examen?
A. 1–1.5 horas.
B. Más de 1.5 horas, pero menos de 2 horas.
C. 2–2.5 horas.
D. Más de 2.5 horas.
14. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir el manejo del
proceso que sigue a la exposición ocupacional de sangre.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
15. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir la evaluación
a la exposición y el cálculo del riesgo de la trasmisión de patógenos por vía sanguínea.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
16. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir
apropiadamente la evaluación de laboratorio para las/los trabajadores expuestos a una
persona fuente.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
17. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir la selección
apropiada y el uso de los PEP.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
18. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir la
evaluación al seguimiento y la consejería a los trabajadores expuestos.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
19. Los objetivos son relevantes para el propósito de este reporte.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
55
20. Las tablas, cajas y anexos son útiles.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
21. La presentación de este reporte eleva mi habilidad para entender este
material.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
22. Estas recomendaciones afectaran mi práctica.
A. Fuertemente de acuerdo.
B. De acuerdo.
C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
D. Desacuerdo.
E. Fuertemente en desacuerdo.
23. ¿Como supo sobre esta actividad de Educación Continua?
A. Internet.
B. Anuncios (por ejemplo: volantes, revistas de MMWR, revistas o journal).
C. Compañero(a) de trabajo/supervisor(a).
D. Presentación en Conferencia.
E. Suscripción a MMWR.
F. Otra.
Respuestas correctas para preguntas 1–8.
1. E; 2. C; 3. E; 4. A; 5. C; 6. A; 7. D; 8. A, B, C, D.
56
MMWR Formatos de Respuesta para recibir créditos por
Educación Continua
Junio 29, 2001/Vol. 50/No. RR-11
Guías Actualizadas para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH y Recomendaciones para la
Profilaxis Post Exposición, del sistema de Salud Publica de los EEUU.
Para recibir sus créditos de Educación continua usted debe
de:
1. Suministrar sus datos de contacto.
2. Indicar su selección de crédito EMC, UEC y EEC.
3. Responder todas las preguntas del examen.
4. Firme y ponga la fecha a este formato o a la fotocopia.
5. Envíe su formato de respuesta antes de Junio 29,
2002.
El no completar todos estos puntos puede resultar en atraso o
rechazo de su aplicación para créditos de educación continua.
Apellido
Dirección Física
Dirección Postal
Ciudad
Teléfono
Fax
Correo Electrónico
Nombre
Estado
Escoja una
ˆ
ˆ
ˆ
Código de Área
UEC
EEC
EMC
Llene en el bloque apropiado para indicar su respuesta. Recuerde, usted debe de contestar todas las preguntas
para recibir sus créditos de educación continua.
1. [ ] A
2. [ ] A
3. [ ] A
4. [ ] A
5. [ ] A
6. [ ] A
7. [ ] A
8. [ ] A
9. [ ] A
10. [ ] A
11. [ ] A
12. [ ] A
[]B
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[]B
[]B
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FIRMA
FECHA DE CONCLUSION DEL EXAMEN
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El uso de nombres de marcas y Fuentes comerciales es solo con propósito
de identificación y no implica endoso del Departamento de Salud y Servicios
Humanos.
Las referencias de sitios de internet que no pertenecen al CDC son proveídos
como un servicio del MMWR a sus lectores y no constituyen o implica
endoso de estas organizaciones o de sus programas de parte del CDC o del
Departamento de Salud y Servicios Humanos. CDC no se responsabiliza por
el contenido encontrado en las páginas de estos sitios.
MMWR
La serie de Reportes Semanales de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) es
preparada por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y
se consigue de forma gratuita en formato electrónico o por una
suscripción pagada para recibir formato por escrito en papel. Para recibir
una copia electrónica los viernes de cada semana, envíe un mensaje de
correo electrónico a: [email protected]. El contenido del mensaje
debe de leerse; SUBscribe mmwr-toc. Copias electrónicas también están
disponibles del servidor del sitio web del CDC: http://www.cdc.gov/mmwr o
del archivo del servidor de transferencia de protocolos del CDC:
ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/mmwr/.
Para la suscripción del recibo de formatos impresos, contacte a la
superintendencia de documentos de la oficina gubernamental de impresión
de los Estados Unidos, Washington, DC 20402; teléfono (202) 512-1800.
Los datos de los Reportes Semanales del MMWR son provisionales,
basados en reportes semanales enviados al CDC por los departamentos de
salud estatal. Los reportes semanales concluyen al cierre de negocio los
viernes; los datos compilados a nivel nacional son oficialmente divulgados
al público al siguiente viernes. Dirija sus consultas acerca de las series
MMWR, incluyendo materiales para ser publicados a: Editor, MMWR Series,
Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333; teléfono
(888) 232-3228.
Todos los materiales en la serie MMWR son de dominio público y pueden
ser usados y reimpresos sin autorización; sin embargo, se aprecia que la
fuente sea citada.
U.S. Government Printing Office: 2001-633-173/48237 Region IV
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