Guías para la profilaxis post-exposición pdf, 132kb

Guías para la manejo de la
exposición ocupacional al VHB,
VHC y al VIH y recomendaciones
para la profilaxis post-exposición
Virus hepatitis B (VHB), Virus
hepatitis C (VHC) y Virus de la
immunodeficiencia humana (VIH)
• Virus transmitidos por sangre (VTS)
• Pueden producir infecciones crónicas
• Se transmiten en centros asistenciales de
salud
La prevención de los VTS en los
centros asistenciales de salud
• Promover la vacunación de la hepatitis B
• Tratar a todas/os los pacientes como
potencialmente infectadas/os
• Usar barreras para prevenir el contacto con
fluidos corporales
• Prevenir lesiones percutáneas
Previniendo las lesiones percutáneas
• Eliminar el uso de agujas innecesarias
• Usar dispositivos con artefactos de seguridad
• Desarrollar prácticas en el trabajo para la manipulación
segura de las agujas y objetos cortopunzantes
• Disposición segura de objetos cortopunzantes y
materiales contaminados con sangre
Factores que influyen en el riesgo
ocupacional por VTS
• Prevalencia de las infecciones entre los
pacientes
• Tipo de exposición y de virus
• Naturaleza y frecuencia de la exposición a
sangre
Prevalencia de las
infecciones por VTS entre
los pacientes
• Generalmente es más elevada en pacientes
hospitalizados que en la población general
• Varía según el área geográfica
• Varía según los factores de riesgos de los pacientes
(uso de drogas inyectadas, promiscuidad)
Riesgo de transmisión de VHB, VHC, y
VIH después de una exposición
percutánea ocupacional
• El riesgo del VHB varía según el estatus del
e-antígeno de la persona fuente
– Si el e-antígeno es positivo, el riesgo sube a 30%
– Si el e-antígeno es negativo, el riesgo es 1-6%
• El riesgo del VHC es 1.8% (rango de 0 - 7%)
• El riesgo del VIH es 0.3% (rango de 0.2 0.5%)
Frecuencia de lesiones percutáneas
en el personal de salud (PS)
en E.E.U.U.
• Anualmente 384.325 (cerca de 1.000 por día)
lesiones percutáneas suceden en el PS en
hospitales* de E.E.U.U.
• El número de lesiones sufridas fuera de los
hospitales es desconocido
• La frecuencia de lesiones percutáneas varía según
la ocupación y el centro asistencial de salud
* Panlilio, AL. et. al. Estimate of the Annual Number of Percutaneous Injuries
in U.S. Healthcare Workers. 4th Decennial Conference, March 5-9, 2000.
Tipos de exposiciones a fluidos
corporales/sangre*
Junio 1995 - Diciembre 2000
(n=12,678)
Membrana mucosa
1817 (14%)
Piel lesionada
352 (3%)
Mordeduras
131 (1%)
Percutáneas
10,378 (82%)
Tipos de dispositivos involucrados en lesiones
percutáneas
Junio 1995 - Diciembre 2000
(n=10,378)
Otros/ desconocido (6%)
Cristales (2%)
Agujas huecas
para aspirar
(60%)
Obj. cortopunz. sólidos
(32%)
Agujas de sutura (17%)
Bisturíes (7%)
Otros (8%)
Manejo de la post-exposición
• Políticas/procedimientos claros
– Confidencialidad de la exposición y de la persona fuente
– Manejo de la exposición
– Ubicar las políticas/procedimientos de la post-exposición en
lugares visibles
• Entrenamiento del personal de salud
• Acceso rápido a
– Atención clínica
– Profilaxis post-exposición (PPE)
– Realización de pruebas a pacientes fuentes/personas
expuestas
• Evaluación de la prevención de lesiones
Elementos del manejo de
la post-exposición
• Manejo de la herida
• Reporte de la exposición
• Evaluación del riesgo de infección
– Tipo y severidad de la exposición
– Estado de la infección transmitida por
sangre de la persona fuente
• Tratamiento apropiado, seguimiento y
asesoramiento
Manejo de la post-exposición:
cuidado de la herida
• Limpie las heridas con agua y jabón
• Enjuague las membranas mucosas con
agua
• No existe evidencia de beneficios por:
– Aplicar antisépticos o desinfectantes
– Exprimir (“ordeñar”) el lugar de la lesión
• Evite el uso de cloro u otros agentes
Manejo de la post-exposición:
reporte de la exposición
• Fecha y hora de la exposición
• Detalles de los procedimientos: qué, dónde,
cómo, con qué dispositivo, etc.
• Detalles de la exposición: ruta, sustancias del
cuerpo involucradas, volumen/duración del
contacto
• Información sobre la persona fuente y la
persona expuesta
Manejo de la post-exposición:
evaluación del riesgo de infección
• Tipo de exposición
–
–
–
–
percutáneas
membranas mucosas
piel lesionada
mordeduras que
resultan en exposición
a sangre
• Sustancias corporales
– sangre
– fluidos corporales
– semen, secreciones
vaginales, LCR,
pleural, peritoneal,
pericardial, amniótico
Manejo de la post-exposición:
evaluación del riesgo de infección
• Persona fuente
– Presencia de HBsAg
– Presencia de anticuerpos VHC
– Presencia de anticuerpos VIH
Manejo de la post-exposición:
fuente desconocida o inestable
• Considere en la información sobre la exposición
– Dónde y bajo qué circunstancias
– Prevalencia de VHB, VHC o VIH en el grupo de población
• NO SE RECOMIENDA la evaluación de las agujas o de
otros objetos cortopunzantes
– Confiabiliad e interpretación de hallazgos desconocidas
– Riesgos en la manipulación de los instrumentos
cortopunzantes
Manejo de la post-exposición:
evaluando la fuente
• Se debe obtener consentimiento informado
según las leyes estatales y locales
• Confidencialidad de la persona fuente
Exposición ocupacional al VHB
Concentración de VHB en los fluidos
corporales
Elevado
Moderado
Bajo/No detectable
Sangre
Semen
Suero
Fluidos vaginales
Exudado de herida
Saliva
Orina
Heces
Sudor
Lágrimas
Leche materna
Elementos en el manejo de
la post-exposición: VHB
• Línea de base y pruebas de personas
expuestas, de las que se desconoce el estatus
de inmunidad al VHB
• Consideración del tratamiento
– Cuándo administrar
– Qué administrar
• Prueba de seguimiento y asesoramiento
Manejo de la post-exposición:
pruebas de línea de base en personas
expuestas*
• Pruebas para anti-HBs si la persona ha sido
vacunada pero la respuesta a la vacuna es
desconocida
• Pruebas de línea de base no son necesarias si la
respuesta a la vacuna se conoce
• Si la persona expuesta ha sido vacunada y se
conoce que es reactiva a la vacuna, el PPE no es
necesario
Manejo recomendado para
la post-exposición:
PPE para expuestos al VHB
No vacunados
Previamente vacunado
Respuesta a anticuerpos
desconocida
HBIG x 1 e inicie serie de vacunas
contra la hepatitis B
Prueba de anti-HBs en persona
expuesta
• Adecuada, no tratar
2. No adecuada, HBIG x 1
y vacuna de estímulo
Efectos adversos de la vacuna de
la hepatitis B
• Dolor en el lugar de la inyección
• Fiebre leve a moderada
• Se estima una reacción anafiláctica por cada
600.000 dosis administradas
• No se ha detectado ningún evento adverso
serio en la vigilancia realizada
• No existe riesgo de efectos adversos en el
feto
Eficacia de la PPE* por el VHB
Régimen
- Dosis múltiples de HBIG
junto con 1a dosis,
iniciada en la primera
semana
- Series de hepatitis B sola
- Con combinación de HBIG
y series de vacunas
Prevención de infección a VHB
70-75%
70-75%
85-95%
Vacuna de la hepatitis B:
eficacia a largo plazo
• Los títulos de anti-HBs declinan a <10 mIU/mL en 30-50%
de los adultos después de 8-10 años de la vacunación
• La exposición al VHB resulta en una respuesta
anamnéstica anti-HBs que previene de manera
clínicamente significativa la infección al HBV
• La memoria inmunológica permanece intacta al menos por
20 años después de la inmunización
• Infecciones crónicas de VHB han sido raramente
documentadas entre “reactivos” a la vacuna
• Actualmente no se recomiendan las dosis
estimulantes
Manejo de la post-exposición:
seguimiento a pruebas de VHB en personas
expuestas
• Realice seguimiento a las pruebas anti-HBs al
PS que recibió vacunas contra la hepatitis B
– Pruebas para anti-HBs 1-2 meses después
de la última dosis
– La respuesta anti-HBs a la vacuna no puede
ser garantizada si la HBIG se recibió en los 34 meses posteriores
Manejo de la post-exposición:
VHB asesoramiento durante
la post-exposición al VHB
• Absténgase de donar sangre, plasma, órganos,
tejidos o semen
• No necesita:
– Modificar las prácticas sexuales o abstenerse de
embarazarse o de amamantar
– Modificar las responsabilidades de las personas
expuestas para con los pacientes
• En caso de una infección aguda por VHB, evalúe
según las recomendaciones publicadas
Exposición ocupacional al VHC
Transmisión ocupacional del VHC
• Se transmite ineficientemente por medio de la exposición
ocupacional
• El promedio de incidencia es 1.8% (rango 0-7%) posterior a la
exposición percutánea de un paciente VHC-positivo
• Existen reportes de casos por la transmisión de salpicaduras
de sangre en las mucosas
• Prevalencia 1-2% entre el personal de salud
– Es menor que entre los adultos de la población general
– 10 veces más bajo que la infección a VHB
Elementos para el manejo de
la post-exposición: VHC
• Línea de base y pruebas
• Prueba de seguimiento y asesoramiento
• PPE no se recomienda después de la exposición
– las inmunoglobulinas no son efectivas
– no hay datos sobre el uso de antivirales (e.g., interferón), y
podría ser efectivo solamente en infecciones establecidas
– los antivirales no están aprobados por la FDA para estos
lugares
Manejo de la post-exposición:
línea de base de las pruebas de VHC en
personas expuestas
• Si hay una fuente VHC-positivo, realice
pruebas anti-VHC y ALT en personas
expuestas
• Si la fuente no está infectada, la línea de base
no es necesaria
Manejo de la post-exposición:
asesoramiento durante la
post-exposición al VHC
• Absténgase de donar sangre, plasma,
órganos, tejidos o semen
• No necesita:
– Modificar las prácticas sexuales o abtenerse de
embarazarse
– Precaución especial para prevenir transmisión
secundaria
– Modificar las responsabilidades de las personas
expuestas para con los pacientes, aunque sea VHC
positiva
Exposición ocupacional VIH
Ocupaciones en las que el PS de E.E.U.U.
ha adquirido VIH/SIDA (documentado/posible)
Documentado
Ocupación
Transmisión (No.)
Enfermeras/os
24
Técnicos de laboratorio, clínico
16
Médicos, no cirujanos
6
Asistente/vigilante de salud
1
Trabajador(a) limpieza/mantenimiento
2
Médico, técnico/paramédico
---Trabajador(a) dental, incluyendo dentista
---Técnico de laboratorio, no clínico
3
Médicos, cirujanos
---Terapeuta respiratorio
1
Embalsamador/técnico de morgue
1
Técnico diálisis
1
Técnico, quirúrgico
2
Tecnico/terapeuta, otros a los de arriba
---Otras ocupaciones de atención de salud
---Total
57
Posible
Transmisión (No.)
34
17
12
15
13
12
6
---6
2
2
3
2
9
4
137
Detalle de las 57 exposiciones
causadas por una transmisión
ocupacional del VIH
Percutáneas
48
Desconocidas 2
Ambas 2
Membrana mucosa 5
Riesgo promedio de infección por VIH en PS
según la ruta de exposición
• Percutáneas
0.3%
• Membrana mucosa
0.09%
• Piel lesionada
<0.1%
Factores de riesgo para la transmisión de VIH
posterior a la exposición percutánea a sangre
infectada por VIH:
Factores de riesgo
Razón de momio ajustada (95%CI)
(Odds Ratio)
Lesión profunda
Sangre visible en dispositivo
Procedimiento que involucra
aguja colocada en arteria o vena
Lesión terminal en paciente fuente
15
6.2
4.3
(6.0-41)
(2.2-21)
(1.7-12)
5.6
(2.0-16)
Uso post-exposión de zidovudine
0.19 (0.06-0.52)
Asuntos sobre la
profilaxis post-exposición
Estudios en animales sobre la
eficacia del PPE
• Los datos han sido difíciles de interpretar y extrapolar a
los humanos, pero aportan evidencias estimulantes
sobre la efectividad de la PPE
• La efectividad de la PPE se ve reducida si:
–
–
–
–
Existen altas dosis inoculadas del virus
Hay demora en el tiempo para aplicar PPE
Duración acortada del PPE
Dosis disminuida de PPE
Estudios en humanos sobre la
eficacia del PPE para VIH
• Poca información sobre la eficacia de PPE en
humanos
• Seroconversión infrecuente posterior a la exposición
ocupacional a sangre infectada por VIH
• Estudios sobre “conversores” vs. “no-conversores”
demostraron que el uso de zidovudine (ZDV) estaba
asociado con un 81% de descenso del riesgo de
infección por VIH
– Las limitaciones incluyen un reducido número de
casos y los casos y controles provenientes de
diferentes cohortes (Cardo et al., NEJM 1997;337:1485-90)
Estudios en humanos sobre PPE para VIH:
prevención de la transmisión perinatal
• El ZDV administrado durante el embarazo,
trabajo de parto y parto redujo la transmisión en
un 67% (Connor, E.M. et al. N Engl J Med 1994;331:1173-80)
• El efecto protectivo es parcialmente explicado
por la disminución de la carga viral materna
• Se observó un efecto protectivo cuando se
administró ZDV solo al neonato en las primeras
48-72 horas de vida
(Wade, N.A. et al. N Engl J Med 1998;339:1409-14; Musoke, P. et al.
AIDS 1999;13:479-86; Guay, L.A. et al. Lancet 1999;354:795-802)
Elementos para el manejo de
la post-exposición: VIH
• Línea de base de evaluación y prueba de la
persona expuesta
• Consideración de tratamiento
– Cuándo administrar
– Qué administrar
– Embarazo en expuestas
• Pruebas de seguimiento y asesoramiento
Manejo de la post-exposición:
línea de base para la prueba de VIH en
personas expuestas
• Prueba estándar de Enzima de Inmuno
ensayo (EIA)
• Ensayos de virus directo no recomendados
– antígeno p24
– PCR para RNA VIH
Iniciando la PPE para el VIH
• Considerado como un asunto médico de emergencia
– En caso de indicarse, iniciar PPE lo más pronto
posible después de la exposición (horas en vez de
días)
• El intervalo después del cual la PPE ya no es efectiva
en humanos es aún desconocido
– Iniciar PPE después de días, incluso semanas, debe
ser considerado
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Reevaluación de personas expuestas
Considere la reevaluación de las personas
expuestas en las primeras 72 horas
– Información adicional sobre la persona
fuente podría volverse accesible
– Si la persona fuente tiene una prueba de
anticuerpos negativa al VIH, detenga el
PPE
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, 03/17/2006
Conceptos importantes sobre
la PPE por HIV
• Determinar cuáles y cuántos agentes usar
para la PPE
– Juicio profesional debe ser usado en base al
conocimiento local y la experiencia en el
tratamiento del VIH
– Regímenes deben ser tolerados por la persona
expuesta
Consideraciones cuando use PPE
Riesgo de transmisión
PPE
Riesgo de efectos
adversos
Situaciones donde la PPE está
raramente justificada
• Contacto de piel intacta con sangre y fluidos
corporales potencialmente infectados
• Exposición a una fuente desconocida en
poblaciones donde la prevalencia al VIH es baja
• Exposición de bajo riesgo a una fuente
desconocida
Situaciones en las que el
asesoramiento por parte de
expertos en PPE por VIH
es aconsejable
• Resistencia del virus de la fuente a los
agentes antirretrovirales
• Embarazo confirmado o sospechado en la
persona expuesta
• Toxicidad del régimen inicial de la PPE
Consideraciones de la PPE por
VIH durante el embarazo en
mujeres expuestas
• Principios generales
– El embarazo no es una contraindicación para la administración de PPE
– Las personas expuestas deben tomar decisiones sobre el PPE en base a
la información existente
• La selección del régimen es más compleja
– Puede exacerbar cambios fisiológicos durante el embarazo
– Los efectos de corto/largo plazo en el feto/recién nacido se desconocen
– La mayoría de la información existe sobre el zidovudine
– Algunas drogas están contraindicadas durante el embarazo
Manejo de la post-exposición:
pruebas de seguimiento al VIH
en personas expuestas
• Si la fuente resulta VIH positiva, las pruebas
en 6 semanas, 3 meses, 6 meses son:
– EIA es la prueba estándar
– Ensayos directos de virus no son recomendados
• Extender el seguimiento hasta 12 meses
– Recomendado para el PS que se infectó con
VHC siguiendo exposición a fuentes coinfectadas
– Opcional en otras situaciones
Manejo de la post-exposición:
asesoramiento post-exposición al VIH
• Efectos adversos de las
drogas para PPE
• Signos y síntomas de la
infección aguda por VIH
– Fiebre
– Erupción cutánea
– Enfermedad parecida
a la gripe
• Prevención de transmisión
secundaria
– Abstinencia sexual o uso
de condón (preservativo)
– No donar sangre/tejidos
• Discutir la transmisión de
VIH/drogas por leche materna
y riesgos de PPE
No se indican restricciones en el trabajo
Recomendaciones para centros
asistenciales de salud
• Establecer una política para el manejo de los
patógenos sanguíneos
• Implementar políticas administrativas (e.g.,
entrenamiento, vacunación por hepatitis B,
reporte de exposición, acceso a PPE, etc.)
• Establecer la capacidad del laboratorio para
realizar pruebas de virus transmitidos por
sangre
• Seleccionar y usar apropiadamente el régimen
PPE
Recomendaciones para centros
asistenciales de salud (cont.)
• Proporcionar acceso al asesoramiento para el
personal expuesto
• Monitorear los eventos adversos y la
seroconversión
• Monitorear el programa de manejo de la exposición
(e.g., tiempo entre la exposición y la evaluación,
realización de pruebas en las personas fuentes,
finalización del seguimiento)
Conclusiones
• El manejo de la exposición ocupacional es
complejo
• La prevención es lo mejor
– Inmunizaciones contra hepatitis B
– Evite la exposición ocupacional a sangre
Fuentes de información adicional
• Division of Healthcare Quality Promotion
Teléfono: 800-893-0485
Homepage: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/
• Hepatitis Hotline
Teléfono: 888-443-7232
Homepage: http://www.cdc.gov/hepatitis
• Needlestick!
Homepage:http://www.needlestick.mednet.ucla.edu
Fuentes de información adicional
• National Institute for Occupational, Safety and
Health, bloodborne pathogens website
http://www.cdc.gov/niosh/bbppg.html
• Occupational Safety and Health Administration
bloodborne pathogens website
http://www.osha-slc.gov/SLTC/bloodbornepathogens/index.html