Torres Borrego J, Fontán Domínguez M. Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2013; 1:185-205. En: Protocolos de Alergología e Inmunología Clínica.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
EN ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICA
J Torres Borrego1, M Fontán Domínguez2
Unidad de Alergología y Neumología Pediátricas. UGC de Pediatría y sus Especialidades. Hospital Universitario
Infantil Reina Sofía. Córdoba.
2
Unidad de Alergia Pediátrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
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Torres Borrego J, Fontán Domínguez M. Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica.
Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:185-205.
PRUEBAS IN VIVO E IN VITRO PARA
EL DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO
La principal herramienta en el diagnóstico de
las enfermedades alérgicas es la confección de
una historia clínica completa. Una vez realizada esta los siguientes pasos son establecer la
gravedad de la enfermedad mediante criterios
clínicos y funcionales, y determinar el o los
alérgenos responsables mediante pruebas in
vivo (en el propio paciente) e in vitro (realizadas en el laboratorio). Es entonces cuando estaremos en disposición de iniciar un tratamiento para cada paciente, en base a la
gravedad y a la etiología de la enfermedad que
padece.
• I ntradermorreacción, usada en dos variantes, una de lectura rápida para el estudio
de reacciones de tipo I y III (por ejemplo,
neumonitis por hipersensibilidad) y otra
de lectura retardada para el estudio de
reacciones de tipo IV (respuesta celular tardía) característica frente a patógenos intracelulares (micobacterias, hongos y parásitos).
•Patch test (test de parche), también llamadas pruebas epicutáneas, son de lectura
retardada (48-72 horas) y se aplican en el
diagnóstico del eccema de contacto.
Pruebas cutáneas de lectura inmediata
Prueba de punción (prick test)
Pruebas in vivo para el diagnóstico
alergológico
Pruebas cutáneas
•Prick test (test por punción), de lectura inmediata y con diferencia la más usada, reproduce reacciones alérgicas por hipersensibilidad tipo I.
El Prick test es la prueba más utilizada para el
diagnóstico in vivo dada su sensibilidad, sencillez, rapidez, bajo coste y seguridad, constituyendo el método de elección en el estudio inicial de enfermedades alérgicas. Ofrece al
médico una información de extraordinario
valor, ya que ante una historia clínica sugestiva de enfermedad alérgica confirma la etiolo-
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gía del proceso, con posibilidad de realización
desde temprana edad.
tar la posibilidad de que las reacciones a los
distintos extractos se enmascaren entre sí.
Reproduce una reacción de hipersensiblidad
inmediata mediada por IgE, debido a la degranulación de mastocitos cutáneos en los
individuos sensibilizados. A los cinco minutos
de la inoculación del alérgeno comienza la liberación de mediadores mastocitarios preformados, como la histamina y la triptasa, que
llegarán a su pico máximo antes de los 30 minutos, responsables de la formación de pápula
y eritema.
Se ha demostrado que no existen diferencias en el tamaño de la pápula obtenida
tanto si se deja el antígeno en contacto con
la piel durante 15 minutos como si se retira
a los dos minutos mediante la aplicación de
papel secante sin frotar. Tampoco existen
diferencias significativas entre los diferentes tipos de lancetas o agujas hipodérmicas. En algunas situaciones, como en el estudio de alergia alimentaria, puede
utilizarse la técnica de Prick by Prick que
consiste en realizar la puntura en el alimento fresco y luego hacerlo en la piel del paciente. Se indica cuando el proceso de elaboración del extracto, como en el caso de
vegetales, promueve la inactivación de proteínas potencialmente alergénicas, lo que
daría falsos negativos en las pruebas cutáneas convencionales.
•Técnica de realización de los Prick test: se
realiza una punción a través de una gota de
extracto alergénico colocada en la epidermis, que posibilita que los componentes
alergénicos se unan a moléculas de IgE específicas fijadas a la superficie mastocitaria, induciendo la activación de estas células. Existen guías prácticas para la
realización estandarizada de Prick test y se
dispone de una amplia gama de alérgenos
producidos en concentraciones conocidas,
lo que permite realizar de manera eficaz
este tipo de pruebas.
Se utilizan lancetas (método de Østerballe)
para atravesar la gota de antígeno de manera perpendicular a la piel sin producir sangrado. El lugar elegido es la cara volar del
antebrazo, desaconsejándose la aplicación
en la superficie de la espalda. Primero se
identifica con bolígrafo el lugar donde se
aplicará cada gota de extracto sin que el
cuentagotas toque la piel, siendo conveniente mantener una distancia mínima de
dos centímetros entre gotas. Debería usarse
una lanceta para cada alérgeno punzando
en último lugar el control positivo para evi-
•Extractos alergénicos: la elección de los
alérgenos se fundamenta en la historia clínica, teniendo en cuenta factores geográficos y ambientales. Algunos autores propugnan el uso de una batería estándar que
incluya ácaros, pólenes, epitelios y hongos.
En niños esta batería no debería sobrepasar los 8-10 alérgenos, pues no es lógico
testar un número mayor, en una búsqueda
casi a ciegas. Todos los extractos deben
cumplir las normas internacionales de estandarización, siendo conveniente controlar la temperatura de conservación (entre 2
y 8 °C) y revisar periódicamente la fecha de
caducidad de cada reactivo.
•Soluciones de control: debido a la variabilidad de la reactividad cutánea, es preciso
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emplear controles para detectar falsos positivos debidos dermografismo y falsos negativos relacionados con pacientes que
reaccionan pobremente a la histamina debido a medicación o enfermedad concomitante. Se considera que la prueba está correctamente realizada cuando el control
negativo (solución salina glicerinada al
50%, conservante habitual de los extractos
alergénicos) no provoca reacción alguna y
el control positivo (clorhidrato de histamina en una concentración de 10 mg/ml; 6,14
mg/ml de histamina base) provoca una
pápula con un diámetro igual o superior a 3
mm.
Tabla 1. Factores que determinan la respuesta
cutánea
•Lectura de resultados: la medida que debe
contemplarse es del promedio de diámetros de la pápula (D+d/2), que se obtiene a
los 20 minutos, obtenido con una regla milimetrada o papulómetro. Se considera positiva una reacción a un alérgeno cuando la
superficie es mayor a 7 mm² o el promedio
de diámetros de la pápula es superior a 3
mm. Si existe reacción del control negativo
por dermografismo, se considerarán positivas las reacciones cuya superficie o promedio de diámetros sea respectivamente 7
mm² o 3 mm mayor al control negativo.
Cuando sea posible, se dejará constancia
de la reacción contorneando la pápula obtenida con un bolígrafo y transfiriéndola
sobre esparadrapo hipoalergénico, papel,
celo o cualquier otro tipo de film adhesivo
transparente a la historia clínica del paciente, identificando así cada alérgeno con su
resultado.
•Factores que modifican la respuesta (Tabla
1): los resultados de las pruebas cutáneas
pueden verse alterados por múltiples fac-
Dependientes del paciente
• Edad
• Reactividad cutánea (dermografismo, dermatitis atópica)
Dependientes del extracto
• Estandarización
• Cantidad y concentración del extracto
• Alimentos (Prick-Prick)
Dependientes de la técnica
• Error de aplicación
• Error de lectura o interpretación
Otros factores
• Fármacos
• Estacionalidad y hora del día
• Inmunoterapia
tores, como la edad del paciente, pudiendo
la reacción cutánea ser menor en lactantes
y niños pequeños que en niños mayores.
También puede ocurrir que la técnica no
haya sido correcta, dependiendo el resultado de la prueba, la fuerza ejercida, el ángulo de punción y la experiencia del operador,
cuya cualificación es un factor decisivo a la
hora valorar los resultados. Por otro lado, la
reactividad cutánea no es la misma en todas las partes del cuerpo (la espalda es más
reactiva que el antebrazo, y las zonas cubital y proximal del antebrazo son más reactivas que la radial y distal, respectivamente). Asimismo, el estado de la piel puede
influir en la respuesta: la dermatitis atópica
grave u otras lesiones de la piel pueden dificultar, interferir, e incluso contraindicar la
realización del Prick, mientras que la existencia de dermografismo puede dar falsos
positivos. Hay que tener en cuenta, además, la existencia de un ritmo circadiano,
con un pico de reactividad a última hora de
la tarde, siendo la reactividad menor en la
primera hora de la mañana.
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Otro factor que influye en la reactividad es la calidad de los extractos, dando los no estandarizados
reacciones, muchas de ellas inespecíficas, mayores que los estandarizados, por lo que se deben
utilizar estos al ofrecer la ventaja de la reproducibilidad y permitir la comparación de pápulas en el
mismo paciente con el paso del tiempo.
Por último, existen medicamentos que pueden interferir en los resultados (Tabla 2), fundamentalmente los antihistamínicos, que de-
ben suspenderse por término medio una
semana antes de realizar los test cutáneos. Los
agonistas beta-adrenérgicos y los antileucotrienos no influyen en la respuesta y los corticoides únicamente influyen por vía tópica y
sobre todo en la respuesta tardía, al igual que
la corticoterapia sistémica prolongada. La inmunoterapia específica también puede disminuir la respuesta cutánea al alérgeno en cuestión, habiéndose utilizado este parámetro
para comprobar la respuesta al tratamiento.
Tabla 2. Fármacos que alteran las pruebas cutáneas
Antihistamínicos de primera generación
Clorfeniramina
Difenhidramina
Intensidad
Duración (días)
++
1-4
+
1-3
Hidroxicina
+++
1-10
Ketotifeno
+++
5-15
Antihistamínicos de segunda generación
Intensidad
Duración (días)
Astemizol
++++
7-45
Cetiricina
+++
3-10
Ebastina
+++
3-10
Loratadina
+++
3-10
Mequitacina
+++
3-10
Terfenadina
+++
3-10
Intensidad
Duración (días)
Otros fármacos
Antihistamínicos H2
–/+
Corticoides (<1 semana)
– (+++ tardía)
Corticoides (>1 semana)
Posible
Corticoides tópicos (<1 semana)
Local
Ciproheptadina
+
Inmunosupresores tópicos
(-crolimus)
1-3
–/+
Cromonas
–
Antileucotrienos
–
Teofilinas
–
β agonistas inhalados
–
β agonistas orales
–/+
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•Precauciones: las pruebas cutáneas de lectura inmediata son seguras, fáciles de realizar y provocan mínimo trauma de la piel.
Aunque las reacciones generalizadas por
Prick test son muy infrecuentes (menos de
una por cada dos millones), deberán seguirse ciertas recomendaciones básicas para
disminuir los riesgos de reacciones sistémicas:
–Evitar el uso de betabloqueantes en forma simultánea.
–Realizar Prick test antes de test intradérmicos, evitando estos para evaluar alergia a alimentos.
–Realización por (o bajo su supervisión)
médicos entrenados y con experiencia
para interpretarlas.
–Disponibilidad de equipamiento médico
y medicamentos para casos de reacción
anafiláctica.
–Utilizar pruebas in vitro en pacientes con
historia de síntomas graves de anafilaxia causados por alérgenos conocidos.
–Extremar las precauciones en niños con
eccema extenso cuando se utilizan Prick
by Prick con alimentos frescos.
–Observar al paciente 20 a 30 minutos
después de las pruebas.
–Extremar precauciones en pacientes
menores de seis meses.
–Usar extractos estandarizados.
•Contraindicaciones: aunque existen escasas contraindicaciones para la realización
de los Prick test, estos no se deben hacer en
caso de reacción previa grave a un Prick, paciente inestable (asma agudo, fiebre elevada), urticaria activa, dermatitis atópica grave, dermografismo intenso, o si el paciente
se encuentra en tratamiento con medicamentos que interfieren en la prueba cutánea.
•Efectos adversos/interacciones: son escasos los artículos sobre reacciones anafilácticas relacionadas con la realización de
Prick test y, dada la frecuencia de uso de
esta técnica, se llega a la conclusión de que
es una prueba segura, con una frecuencia
de reacciones alérgicas sistémicas entre el
0,02 y el 0,03%, presentando menos efectos adversos que la venopunción.
•Interpretación de los resultados: en la interpretación de las pruebas cutáneas hay
que ser cautelosos, pues la positividad cutánea frente a un antígeno indica únicamente que el sujeto está sensibilizado, es
decir, que posee anticuerpos Ig E específicos frente a los alérgenos cuya pápula es
positiva. Ello no implica necesariamente
que el antígeno sensibilizante sea el responsable de los síntomas que presenta el
paciente, lo que ocurrirá si la anamnesis
indica inequívocamente relación causaefecto entre ambos. En resumen, un Prick
test postivo no es una enfermedad.
En el caso de aeroalérgenos, una prueba
positiva en un paciente con una historia clínica y una sintomatología compatibles incrimina directamente al alérgeno en cuestión y, a la inversa, las pruebas negativas
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sin correlación clínica descartan problemas
de índole alérgica. Por otro lado, es posible
hallar test cutáneos negativos pese a que
los síntomas debidos a determinados alérgenos son claros mediante anamnesis, lo
que puede ocurrir en fases precoces de la
sensibilización (periodo ventana), siendo
recomendable determinar la Ig E específica
sérica y repetir los test cutáneos posteriormente. En la práctica clínica existe una
buena correlación entre los síntomas que
muestra un paciente y la sensibilización a
determinado alérgeno establecida por un
Prick test con pápula >3 mm y/o IgE específica sérica mayor de 0,7 kU/l.
A la situación en la que existen pruebas positivas para un determinado alérgeno con
ausencia de síntomas clínicos relacionados
con dicho alérgeno se le denomina sensibilización subclínica, lo que podría corresponder a la existencia de inmunidad (tolerancia) natural o a un nivel subliminal de
anticuerpos Ig E insuficiente como para
producir clínica. Asimismo, puede darse la
circunstancia de pacientes que hayan resuelto sus síntomas de forma espontánea o
tras recibir inmunoterapia, pero que siguen
presentando test cutáneos positivos, lo que
indicaría que, aunque siguen existiendo
anticuerpos Ig E específicos unidos a mastocitos, se ha desarrollado inmunidad (tolerancia) adquirida.
Las pruebas positivas con alimentos deben
ser interpretadas muy cuidadosamente,
pues pueden indicar una sensibilización clínicamente irrelevante al no manifestar síntomas en las prueba de provocación oral,
por lo que la eliminación de la dieta de un
alimento no debería basarse exclusivamen-
te en los Prick test, dado que su finalidad es
orientadora y varía según el alimento estudiado. Por otro lado, de forma análoga al
caso de los aeroalérgenos, pueden existir
pruebas positivas en pacientes que han logrado la tolerancia de forma espontánea
tras una dieta exenta del alimento responsable o tras realizar inducción de tolerancia
con este.
Los preparados comerciales disponibles de
veneno de himenópteros (IDR) y látex
(Prick) ofrecen la posibilidad de realizar un
diagnóstico acertado. En cambio, en el estudio de alergia a medicamentos nos encontramos actualmente ante una situación
de falta de extractos y protocolos de diagnóstico estandarizados para la mayoría de
fármacos.
Intradermorreacción (IDR)
En esta técnica se inyectan 0,05-0,1 ml del extracto (específico para IDR, en solución salina
en una concentración de 1000 a 10 000 veces
menor que para Prick) con una aguja hipodérmica fina y jeringa de insulina de 1 ml, purgada previamente de burbujas de aire. La piel del
antebrazo se estira introduciendo la aguja en
un ángulo de 30° y mientras se tira levemente
de la piel hacia arriba con la aguja se baja la
jeringa hasta que esté paralela al brazo, introduciendo suavemente el volumen de extracto
hasta provocar un pequeño habón de 3 mm de
diámetro. Como control positivo se utiliza clorhidrato de histamina en concentración de 0,1
mg/ml (dilución 1/100 de la solución para
Prick test) y, como control negativo, suero salino tamponado al 4%. Se considera positiva
una pápula de al menos 5 mm de diámetro,
graduándose según la escala de King y Nor-
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man, siendo significativa una reacción a partir
de 2+ (eritema peripapular >21 mm). La intradermorreacción se usa en su vertiente de lectura inmediata el diagnóstico de alergia a fármacos e himenópteros, y por otro lado en
lectura retardada en la prueba tuberculínica.
Pruebas cutáneas de lectura retardada
Prueba de parche epicutáneo (patch test)
En adultos, la dermatitis de contacto es un
problema frecuente, asociado a actividades
profesionales, uso de bisutería y perfumes. En
niños, la incidencia es mucho menor, la mayoría de casos relacionados con metales y calzado (cuero, caucho, tintes). La prueba de parche
consiste en una exposición experimental limitada local y temporalmente, comprobando no
solo el efecto irritativo de determinada sustancia, sino la facilidad del paciente para adquirir eccemas de contacto.
Mediante las pruebas cutáneas de lectura tardía se reproduce una reacción de hipersensiblidad retardada (tipo IV de la clasificación de
Gell y Coombs), mecanismo responsable de la
dermatitis de contacto y la reacción tuberculínica, que además está implicado en la dermatitis atópica. Tras la aplicación epicutánea de
la sustancia, esta es presentada por células de
Langerhans a linfocitos T, produciéndose en el
plazo de 48-72 horas una respuesta en forma
de pápula-habón circundada por eritema.
•Técnica: el parche se aplica en una zona libre de eczemas, evitando la limpieza previa
de la zona y tratamientos (tanto sistémicos
como tópicos) con las mismas recomendaciones que para el Prick test, siendo la región más apropiada la espalda. Se utilizarán sustancias a las concentraciones
recomendadas con el objeto de que no produzcan falsos positivos por efecto irritativo.
Las sustancias sugeridas por la anamnesis,
mezcladas con vehículos adecuados (solución acuosa o vaselina) se aplican en apósitos ideados a tal efecto (Leukotest®), existiendo también baterías de screening
comercializadas con una batería de alérgenos de contacto (True Test®). También es
posible aplicar baterías específicas para las
distintas dermatosis profesionales o según
la topografía del eccema.
•Valoración de las pruebas epicutáneas: se
recomienda una lectura a las 48 horas de
aplicado el parche, pudiendo repetirse la
lectura 24 o 48 horas después. Es conveniente realizar la lectura 15 minutos tras
Tabla 3. Lectura de las pruebas epicutáneas (parche)
Grado
Bandman 1965
?
Eritema dudoso
GEIDC
ICDRG
Mácula pálida
+
Eritema definido
Eritema
Eritema, infiltración, posibles pápulas
++
Eritema con algunas pápulas y vesículas
Eritema + edema y/o vesículas
Eritema, infiltación, pápulas y
vesículas
+++
Pápulas y vesículas agrupadas
Eritema, infitración, vesículas
Reacción bullosa
++++
Flictenas
Lo anterior + ampollas
GEIDC: Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto; ICDRG: Internacional Contact Dermatitis Research Group.
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la retirada del apósito con el fin de distinguir el eritema reflejo del verdadero eritema propio de una reacción positiva (Tabla 3).
en los que incluso la provocación simple
ciego ha mostrado resultados dudosos y,
sobre todo, con fines de investigación. En el
caso de los alimentos, el problema deriva
de la dificultad de enmascarar las propiedades organolépticas de los mismos, en el
mejor de los casos puede administrarse el
alimento liofilizado con características
idénticas a las del placebo.
Pruebas de provocación
Se usan paran confirmar el diagnóstico ante
duda o discrepancia entre la clínica y la sensibilización mostrada por el paciente o, en su
caso, la adquisición de tolerancia. Consisten
en la administración controlada y gradual de
la sustancia sospechosa a través de diferentes
vías: oral en el caso de trofoalérgenos, y conjuntival, nasal o bronquial en el caso de neumoalérgenos. Estas pruebas no están exentas
de riesgo, por lo que deberán efectuarse por
personal cualificado en el ámbito hospitalario,
con las debidas precauciones tanto en la realización de estas como en el tratamiento de una
eventual reacción alérgica potencialmente
grave. Asimismo, debe obtenerse un consentimiento informado específico.
Las pruebas de provocación pueden llevarse a
cabo de tres formas:
•Abierta: es la más rápida y sencilla, por lo
que es la más frecuentemente utilizada,
sobre todo en niños pequeños.
•Simple ciego: en ella, el paciente y sus padres no conocen si la sustancia que se le ha
administrado es activa o placebo. Se usa en
casos en los que la provocación abierta ha
mostrado resultados dudosos o en niños
mayores con importante componente psicosomático.
•Doble ciego: con menor utilidad en la práctica clínica diaria, está reservada para casos
Provocación oral
Consiste en la administración gradual y progresiva de distintas sustancias hasta comprobar la reacción (o ausencia de esta) que producen en el sujeto. En caso de que la provocación
sea positiva, no distingue entre alergia propiamente dicha, en cuyo caso las pruebas alérgicas (in vivo e in vitro) serían positivas, y reacciones no inmunológicas de intolerancia o
pseudoalergia (producida por liberación inespecífica de histamina). El problema que se presenta en ocasiones es la ausencia de signos
físicos objetivables por el médico y depende
de la subjetividad de los síntomas que refiere
el paciente.
• C
on alimentos y aditivos: los alérgenos alimentarios más frecuentes en niños son la
leche, el huevo, los pescados y mariscos, y
los frutos secos. Una vez efectuada la sospecha diagnóstica de alergia alimentaria,
se realizará un seguimiento del paciente en
intervalos de 6 a 12 meses, en los que se
incluirán pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específicas y se preguntará por
eventuales contactos con el alimento y sus
consecuencias. En función de estos datos,
se practicará la prueba de provocación oral,
siempre en ámbito hospitalario. No es necesario esperar a que se negativicen las
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pruebas para realizar la provocación oral,
pues, como se indicó en el apartado sobre
interpretación de los resultados, pueden
existir sensibilizaciones subclínicas o asintomáticas.
El problema con los aditivos alimentarios
es la ausencia de extractos estandarizados
para realizar test cutáneos, por lo que el
diagnóstico se basa en la provocación en
ámbito hospitalario con cápsulas que contienen cantidades crecientes del aditivo en
cuestión, hasta observar la respuesta del
paciente.
•Con medicamentos: la provocación oral con
medicamentos se realiza cuando el estudio
diagnóstico previo mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE específica sérica muestre resultados negativos, no concluyentes, o bien no se hayan podido llevar
a cabo (recordemos que existe actualmente una gran carencia de extractos para el
diagnóstico de alergia a fármacos, que por
su bajo peso molecular actúan como haptenos y necesitan una proteína transportadora para unirse a la Ig E específica).
•Con inhalantes: el aeroalérgeno puede ser
administrado por vía nasal, conjuntival o
bronquial, siempre en niños colaboradores
mayores de 6-7 años para que la respuesta
pueda ser objetivada conforme a parámetros de referencia.
Provocación bronquial
Se conoce por hiperreactividad bronquial a la
obstrucción al flujo aéreo que existe en los pacientes asmáticos tras la exposición a estímulos, físicos, químicos o farmacológicos. La hi-
perreactividad bronquial es reversible de
forma espontánea o tras aplicar broncodilatadores. La prueba de provocación bronquial
puede ser inespecífica, cuando se utilizan estímulos farmacológicos como la metacolina o el
manitol, o estímulos físicos como el test de
carrera durante seis minutos con respiración
bucal o específica si se administra el alérgeno
sospechoso de producir los síntomas en pacientes en los que exista duda sobre la responsabilidad de este como causa de su asma.
•Provocación bronquial inespecífica (ver pruebas de función respiratoria):
– M
etacolina: se realiza una espirometría
basal, administrando posteriormente
dosis crecientes de metacolina hasta
comprobar cuál es la que provoca una
caída del flujo (FEV1) mayor del 20%, lo
que se denomina PC20.
–Test de carrera libre: tras realizar una
espirometría basal, el paciente debe correr durante seis minutos con oclusión
nasal sobre tapiz rodante. Se considera
positiva cuando se demuestra una caída
de FEV1 en las espirometrías realizadas
a los 5, 10 o 15 minutos tras el esfuerzo.
Si se demuestra hiperreactividad, se
realizará una nueva espirometría 20 minutos después de aplicar un broncodilatador.
•Provocación bronquial específica: la prueba
de provocación bronquial específica consiste en la realización de una espirometría basal y otra tras inhalar el diluyente usado
para el alérgeno. Posteriormente se realizan
espirometrías tras inhalar concentraciones
crecientes del alérgeno sospechoso de pro-
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vocar la clínica provocar obstrucción hasta
conseguir una caída del FEV1 del 15%.
Existen protocolos de provocación con inhalantes con métodos estandarizados30,31.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad
de respuestas tardías, lo que debe advertirse al paciente, que o bien permanecerá ingresado o bien deberá monitorizar su PEF.
Provocación conjuntival
Solo se hará en conjuntivitis alérgicas en las
que exista duda sobre el alérgeno responsable.
Primero se aplica en el fondo de saco conjuntival una gota de suero fisiológico o el diluyente
del alérgeno, posteriormente se administra
cada 20 minutos el alérgeno en concentraciones crecientes hasta obtener una reacción en
forma de prurito, inyección conjuntival, quemosis, epífora o fotofobia. Se realiza en un solo
ojo con el objeto de comparar ambos.
Provocación nasal
De forma análoga a la anterior, tras la administración del diluyente, se aplican en nebulización 0,1-0,2 ml del alérgeno sospechoso en
concentraciones crecientes, hasta que aparezcan los síntomas de rinorrea, prurito y estornudos, o bien la valoración objetiva del aumento de la resistencia al flujo aéreo mediante
distintas técnicas de rinomanometría. El principal problema que presenta la provocación
nasal es la dificultad para interpretar y comparar de resultados.
Provocación con látex
Pueden aplicarse test tras roce (rubbing test)
con objetos de látex en piel y mucosas (con-
juntival, nasal, oral), tanto para el diagnóstico
de alergia al látex como para comprobar el
efecto protector de la vacuna disponible con
extracto de látex.
Prueba de repicadura controlada
por himenópteros
Se efectúa en pacientes diagnosticados de
alergia a veneno de himenópteros en tratamiento con vacunación desensibilizante para
comprobar la adquisición de tolerancia. No
importa si el paciente ha sufrido repicaduras
accidentales en su entorno, pues estas han podido deberse a himenópteros no responsables
de la alergia del paciente. Se realiza en ambiente hospitalario anotando la pápula a los
20 minutos tras la picadura y monitorizando
periódicamente la presión arterial, la frecuencia cardiaca y posibles reacciones locorregionales o sistémicas. El paciente debe tener un
acceso venoso para poder actuar inmediatamente en caso de anafilaxia. Sea como sea la
reacción, deberá completarse al menos inmunoterapia durante cinco años, continuando
posteriormente un seguimiento periódico que
incluirá test in vivo (intradermoreacción), in
vitro (IgE e Ig G4 específicas) y repicaduras
controladas.
Pruebas in vitro para el diagnóstico
alergológico
Los métodos de diagnóstico in vitro permiten
determinar el estado inmunológico de los pacientes con enfermedades alérgicas o inmunodeficiencias. Destacan especialmente por
su utilidad clínica la determinación de anticuerpos IgE específicos, mediadores celulares
de la inflamación y mediadores de anafilaxia.
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Los test in vitro son un complemento diagnóstico de la historia clínica y los test cutáneos.
Ayudan a confirmar el diagnóstico o sustituyen
a las técnicas in vivo cuando estas no pueden
realizarse por especiales condiciones del paciente (dermografismo grave, eczema generalizado, uso de antihistamínicos, historia clínica
con alto riesgo de anafilaxia por el alérgeno a
testar) o por rechazo o falta de colaboración
para realizar los test cutáneos.
Determinación de IgE total
La IgE tiene una alta especificidad para unirse
a alérgenos. Su vida media libre en sangre es
corta por ser muy citofílica, adhiriéndose mediante su receptor Fc a mastocitos y basófilos,
que quedan así sensibilizados o “cebados”. Al
unirse la IgE con su alérgeno específico (mediante el receptor Fab), las células son activadas y liberan mediadores inflamatorios.
La IgE total, se ha medido tradicionalmente
por radioimunoensayo (RIST) y más recientemente, utilizando un anticuerpo monoclonal
no isotópico mediante enzimoinmunoensayo
(IEMA). Los resultados se expresan en kilounidades internacionales por litro (kIU/l), o convertidas en unidades de masa, usando un
factor de conversión de 1 IU = 2,42 ng de proteína. No atraviesa la barrera placentaria, así
los niveles en cordón umbilical son bajos <2
UI/ml, aumentando progresivamente hasta
los 15 años y tras alcanzar valores de adulto
(100-150 kU/l), descienden luego progresivamente con el aumento de la edad. El valor de
IgE total tiene una correlación débil con la
presencia de enfermedad alérgica, por lo que
no debe utilizarse para cribado diagnóstico.
Hay una amplia superposición en la distribución de IgE total entre pacientes atópicos y no
atópicos, pudiendo aumentar en enfermedades parasitarias, y algunas inmunodeficiencias.
Determinación de anticuerpos IgE específicos
La determinación cuantitativa de IgE específica en suero ofrece seguridad, proporciona resultados cuantitativos y no se interfiere con la
toma de fármacos. La técnica RAST (radioallergo absorbent test) ha sido reemplazada por
métodos inmunoenzimáticos como el CAP IgE,
generalmente el más utilizado, capaz de cuantificar un rango que oscila entre 0,1 y 100 kU/l,
aunque con técnicas de dilución se pueden
detectar valores superiores. Su especificidad
es similar al Prick test pero es menos sensible,
obteniéndose la peor correlación IgE específica/Prick con hongos alimentos y cuando se
usan extractos no estandarizados.
La presencia de anticuerpos IgE específicos
frente a alérgenos indica sensibilización, pero
no es por sí sola una enfermedad. Debe ser valorada siempre en un contexto clínico para
determinar si su positividad está relacionada
con los síntomas alérgicos que presente el paciente. En caso contrario, hablaremos de sensibilizaciones subclínicas o asintomáticas.
La determinación de IgE específica es útil en el
diagnóstico de enfermedades IgE mediadas,
como asma, rinitis o anafilaxia por veneno de
insectos y alimentos. Es menos eficaz en el
diagnóstico de urticaria y sospecha de alergia
a fármacos.
Aunque clásicamente los valores de IgE específicas se han distribuido en clases (Tabla 4), a
efectos prácticos es más interesante disponer
del valor absoluto, debido a que las clases
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transitorio en la producción de inmunoglobulina G. No hay valores estandarizados para
medir la respuesta adecuada de anticuerpos
IgG tras la vacunación.
Tabla 4. Distribución de los valores de IgE
específica en clases
Clase
Valor
Resultado
0
<0,35 kU/l
Indetectable
1
0,35-0,70 kU/l
Baja
2
0,70-3,50 kU/l
Moderada
3
3,50-17,50 kU/l
Elevada
4
>17,50-50 kU/l
Muy elevada
5
50,01-100 kU/l
Muy elevada
6
>100 kU/l
Muy elevada
IgG4 específica frente a alimentos
agrupan valores muy dispersos. Por ejemplo,
la clase 3 incluye valores de 3,51 a 17,49 KU/l,
que pueden asociarse a un pronóstico clínico
totalmente diferente.
Determinación de anticuerpos IgG específicos
La respuesta IgG se considera un marcador de
exposición al antígeno, especialmente en pacientes alérgicos que reciben inmunoterapia
específica. En estos pacientes, se observan
aumentos de IgG4 frente al antígeno administrado a medida que progresa el tratamiento. Asimismo, su determinación es útil en pacientes inmunizados con vacunas de
polisacáridos o proteínas, para diagnosticar
inmunodeficiencias. Puede hacerse diagnóstico de inmunodeficiencias primarias o secundarias en pacientes de dos o más años con
infecciones recurrentes, si la IgG sérica total
es un 30% menor que los valores normales
para la edad. Descensos menores deben ser
confirmados, determinando la incapacidad
del paciente para producir anticuerpos IgG
antígeno específicos, tras la inmunización
frente a antígenos proteicos (toxoide tetánico) y polisacáridos (neumocócico). En niños
menores de dos años, no siempre es posible
distinguir la inmunodeficiencia del retraso
Las respuestas IgG4 alérgeno específicas, son
el resultado de la actividad de las células T reguladoras asociadas a la inducción de tolerancia inmunológica, tras exposición prolongada
al antígeno. La IgG 4 específica frente a alimentos no indica pues alergia o intolerancia
actual, sino más bien una respuesta fisiológica
del sistema inmunitaria tras exposición a alimentos.
La determinación de IgG4 no debe ser incluida
en el diagnóstico de alergia a alimentos en la
práctica clínica diaria, aunque puede estar indicada ocasionalmente. Existen laboratorios
que ofrecen pruebas de IgG4 específica frente
alimentos para “diagnosticar y tratar” distintas enfermedades. Dado que no existe ningún
tipo de evidencia científica al respecto, no se
deben excluir ni tampoco reintroducir alimentos en la dieta, en base a los niveles de IgG4
frente a los mismos.
Técnicas diagnósticas in vitro
más habitualmente utilizadas
Immunocap IgE®
Es un test cuantitativo, cuyos resultados reflejan con precisión la cantidad de anticuerpos
IgE que se encuentran en el suero del paciente.
Los resultados se miden en kIU/l (kU/l), siendo
1 UI/ml equivamente a 2,4 ng/ml de anticuerpos IgE. Esta técnica nos permite el diagnóstico por componentes alergénicos individuales
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obtenidos a partir de una fuente alergénica,
pudiendo determinar la presencia de sensibilización a los componentes alergénicos de forma individual. Cada fuente alergénica contiene uno o más componentes alergénicos
específicos, así como otros de reactividad cruzada. La sensibilización a cualquiera de estos
alérgenos indica, con alta probabilidad, que la
fuente alergénica es la principal causa de los
síntomas de alergia. La mayor precisión diagnóstica aumenta el rendimiento clínico para
determinar el riesgo de reacciones graves,
identificar síntomas debidos a la reactividad
cruzada entre alérgenos y eficacia en la indicación de inmunoterapia específica.
medir simultáneamente en un solo spot test
(análisis de microquímica, en el que se ponen
en contacto la muestra a estudiar, por ejemplo, gotas de sangre, con pequeñas cantidades
del reactivo) anticuerpos específicos frente a
componentes alergénicos múltiples, empleando solo microlitros de sangre. Proporciona resultados para un centenar de componentes de
más de 50 fuentes alergénicas. Los alérgenos
se seleccionan previamente e incluyen marcadores para la reactividad cruzada. La utilización de esta técnica es útil en determinadas
situaciones clínicas:
Phadiatop / Phadiatop Infant®
•Mala respuesta al tratamiento.
Algunos pacientes presentan historia clínica
sugestiva de alergia, sin que se pueda identificar un alérgeno como causa probable. En el
diagnóstico in vitro de estos pacientes puede
ser útil el análisis del suero en un único test
llamado “cribado de anticuerpos IgE multialergénico”. Es un test cualitativo (positivo o negativo), que permite disminuir la probabilidad de
alergia, o sugerir un estudio alergológico más
extenso. Los resultados deben interpretarse
con cautela en población debidamente seleccionada, evitando considerar resultados como
positivos en pacientes asintomáticos, ya que
las respuestas de anticuerpos IgE (sensibilización) son más frecuentes que la enfermedad
sintomática.
•Pacientes polisensibilizados.
ImmunoCAP ISAC®
La determinación de anticuerpos IgE específicos con ImmunoCAP ISAC® utiliza un perfil de
alérgenos de amplio espectro a nivel molecular. Emplea la tecnología biochip, que permite
•Historia clínica no concordante.
Otros test diagnósticos in vitro de interés
Test de liberación de histamina
Mide la cantidad de histamina liberada in vitro. Para realizar el test, se añade un extracto
alergénico en distintas concentraciones a los
leucocitos de sangre periférica del paciente. Si
el paciente esta sensibilizado al alérgeno específico estudiado, los leucocitos liberan histamina in vitro. Se dispone de una amplia batería de alérgenos para el diagnóstico, pero con
una muestra de sangre solo puede estudiarse
un número limitado de ellos. Es un test de utilidad limitada en la práctica clínica y se utiliza
fundamentalmente en investigación.
Test de activación de basófiloss
Mide la proteína CD63, que se expresa en la
superficie de los basófilos activados. Esta pro-
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teína es el marcador más eficaz de degranulación de basófilos. Se estudia mediante citometría de flujo, la muestra de sangre venosa
periférica se puede almacenar en tubos a 4 °C
hasta 24 horas, pudiendo realizar tres determinaciones de alérgenos por cada tubo. Esta
técnica es útil para el estudio de alergia a medicamentos, mostrando alta especificidad y
escasa sensibilidad en estudios con betalactámicos y metamizol.
Triptasa sérica
La triptasa sérica es el biomarcador más útil
para valorar la activación y degranulación mastocitaria. Puede determinarse α-triptasa,
β-triptasa y triptasa total en suero y plasma. En
situación basal de personas sanas, la β-triptasa
es indetectable y la α-triptasa promedia 4,5
ng/ml. La β-triptasa, se eleva en la anafilaxia y
la α-triptasa en la mastocitosis. Debemos sospechar mastocitosis si existen valores de triptasa total por encima de 20 ng/ml.
La β-triptasa se eleva entre 30 y 120 minutos
tras la anafilaxia. La β-triptasa elevada post
mortem es un marcador positivo de muerte
por anafilaxia. Para la triptasa total se han establecido valores de normalidad de 3,8 µg/l
con un percentil 95 de 11,4 µg/l (ImmunoCap
Tryptase®). Ante un cuadro anafiláctico deben
recogerse un mínimo de tres muestras:
•Primera: tras la instauración del tratamiento.
•Segunda: a las dos horas del comienzo de
los síntomas.
La mastocitosis es un grupo de enfermedades
asociadas a hiperplasia de mastocitos. Existe
una forma cutánea y otra sistémica, pero solo
en esta última se observa elevación de los niveles de triptasa total de forma persistente
por encima de 20 µg/l.
Cotinina
La exposición al humo de tabaco se asocia a
síntomas de asma, por lo que resulta de interés disponer de marcadores de exposición activa y pasiva al tabaco en población asmática
infantil. La nicotina de la sangre de fumadores
o personas expuestas pasivamente al tabaco
se excreta en la orina transformada en su principal metabolito, la cotinina. La cotinina es,
pues, el marcador de elección para valorar la
exposición pasiva al tabaco de pacientes asmáticos. La determinación en suero es la de
elección, pero cuando no es posible (por ejemplo, en niños), la orina y la saliva son una alternativa válida. Se determina por enzimoinmunoensayo y niveles de 13,7 ng/ml en plasma,
14,2 ng/ml en saliva y 49,7 ng/ml en orina,
tienen una sensibilidad del 97 al 99% y una
especificidad del 81 al 83%.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR
EN EL NIÑO
El estudio de la función pulmonar permite
confirmar o descartar funcionalmente situaciones clínicas como el asma u otras enfermedades pulmonares. Ayuda a:
•Diferenciar el asma de otras enfermedades.
•Tercera: a las 24 horas se obtiene el nivel basal del paciente, que recupera valores normales de seis a nueve horas tras la reacción.
•Valorar la gravedad.
•Controlar la respuesta terapéutica.
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Protocolos • Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica
•Monitorizar la evolución de la enfermedad.
El asma presenta hiperrespuesta bronquial y
obstrucción variable al flujo aéreo reversible
espontáneamente o por efecto del tratamiento. La clínica orienta el diagnóstico, las pruebas funcionales lo apoyan y permiten valorar
la presencia de:
•Obstrucción bronquial.
•Reversibilidad y variabilidad de la obstrucción.
•Presencia de hiperrespuesta bronquial.
En todo paciente con asma, con edad suficiente para colaborar, debe hacerse estudio de
función respiratoria mediante espirometría y
prueba broncodilatadora. En lactantes y niños
pequeños se ha de recurrir a otras técnicas invasivas o no invasivas muy limitadas en la
práctica clínica.
Espirometría
Es la principal prueba para el diagnóstico funcional del asma. Determina el grado de obstrucción y la respuesta a broncodilatadores, y
permite valorar la gravedad. La espirometría
forzada es la más utilizada, consiste en una
espiración a máximo esfuerzo desde la capacidad pulmonar total (tras inspiración forzada).
Permite estudiar volúmenes dinámicos y los
flujos forzados mediante curvas volumen/
tiempo y flujo/volumen (registrada mediante
neumotacógrafo), que relaciona el volumen
espirado con el flujo instantáneo. Para realizarla se requiere colaboración del paciente y
personal técnicamente preparado, lo que aumenta la fiabilidad del test. La mayoría de los
espirómetros disponen de técnicas de incenti-
vación, que permiten realizar espirometrías
fiables y reproducibles en preescolares a partir
de tres años, debiendo utilizarse criterios de
valoración específicos para la edad.
Existe un protocolo de realización de espirometría (Tabla 5), teniendo en cuenta condiciones
previas para su correcta ejecución (Tabla 6), en
especial los factores que disminuyen o aumentan la respuesta bronquial (Tablas 7 y 8).
Para la correcta valoración de la espirometría
se requiere una adecuada ejecución por parte
del paciente y reproductibilidad. Antes de valorar los resultados de FVC y FEV1, se debe revisar la curva flujo/volumen, buscando reproductibilidad y patrones característicos. La
espirometría permite clasificar las alteraciones funcionales en obstructivas, restrictivas y
mixtas. En el asma con patrón típicamente
obstructivo, presenta descenso de FEV1 y
FEV1/FVC <75% (80% en niños), con FVC normal o ligeramente disminuida. En el patrón
restrictivo disminuye la FVC, con FEV1/FVC aumentada (>75%).
Los principales parámetros a valorar son:
• F VC (capacidad vital forzada): volumen
máximo de aire exhalado a máximo esfuerTabla 5. Realización de la espirometría forzada
• Explicación previa de las maniobras que se van a realizar
• Posición sentado o de pie con el tronco erguido, boquilla no
deformable bien adaptada y pinzas nasales colocadas
• Realizar inspiración máxima, rápida y no forzada hasta la
posición de capacidad pulmonar total manteniendo el aire
no más de tres segundos
• Estimular al niño enérgica y continuamente a realizar
espiración máxima de más de tres segundos garantizando
un flujo constante, hasta alcanzar flujo cero
Se harán un mínimo de tres maniobras y un máximo de ocho,
tomando como válido el mejor resultado de los obtenidos
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Tabla 6. Condiciones previas a la espirometría
Tabla 8. Factores que aumentan la respuesta
bronquial
• Explicar la mecánica de la prueba
• No tomar broncodilatadores 12 horas antes
• No es necesario estar en ayunas
• Evitar comidas copiosas
• Evitar ropa ajustada
• No ingerir café o té en horas previas
• Factores que aumentan la respuesta bronquial
• Exposición a neumoalérgenos: duración de una a tres
semanas
• Infección respiratoria: de tres a cinco semanas
• Polución: una semana
• Irritantes químicos: semanas o meses
zo tras inspiración máxima o capacidad
pulmonar total (TLC), hasta el final de la
máxima espiración.
•FEV1 (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo): disminuye en la patología obstructiva y con menor intensidad en
la restrictiva. Valora la gravedad de la obstrucción y la respuesta al tratamiento broncodilatador.
•FEV1/FVC (porcentaje de la FVC que se espira en un segundo): en condiciones normales es del 80%. Disminuye en procesos obstructivos. Es el indicador más sensible de
obstrucción bronquial, en casos graves ambos parámetros descienden de forma similar y el porcentaje es normal. En niños se
correlaciona con la gravedad del asma mejor que la FEV1. No confundir con el índice
Tabla 7. Factores que disminuyen la respuesta
bronquial
• Broncodilatadores
• β 2 agonistas de acción corta (salbutamol, terbutalina):
8 horas
• Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio): 24 horas
• β agonistas de acción prolongada (formoterol, salmeterol):
48 horas
• β agonistas orales: 24 horas
• Teofilina oral: 12 horas; si es de acción retardada, 48 horas
• Antihistamínicos: 3-8 días
• Antileucotrienos: 24 horas
• Alimentos con café, chocolate o té: 24 horas
• Corticoides orales o inhalados: no se aconseja la retirada,
aunque pueden disminuir la respuesta bronquial
de Tiffeneau, o relación FEV1/VC (normal
70-75%), pues en ocasiones la FVC es menor que la VC.
• F EF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el
25 y 75% de la FVC): parámetro más sensible y específico para medir obstrucción al
flujo aéreo de las pequeñas vías aéreas
(mesoflujos). Puede ser el único parámetro
afectado en el asma.
Test broncodilatador
Mide la mejoría de FEV1 y FEF25-75 más allá
de la variabilidad espontánea y la respuesta
biológica en sujetos sanos. Dicha mejoría se
conoce como reversibilidad, que es característica del asma. La respuesta broncodilatadora
positiva se interpreta como indicio de inflamación en la vía aérea, debe por ello realizarse en
todo paciente con clínica sugestiva de asma,
aún presentando FEV1 dentro de la normalidad. No obstante, la reversibilidad de la obstrucción bronquial, aunque característica del
asma, no está presente en todos los pacientes
asmáticos. La prueba broncodilatadora consiste en efectuar una espirometría forzada basal
y tras administrar un broncodiladator, repetir
la espirometría pasados 15 o 20 minutos. Se
utiliza un β2 agonista inhalado de corta duración (salbutamol o terbutalina). Salbutamol
400 µg con cámara espaciadora pediátrica, o
terbutalina 500 µg en polvo seco, tienen simi-
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lar efecto broncodilatador. No se aconseja
usar anticolinérgicos, ya que su acción se produce preferentemente sobre la vía aérea superior. En ocasiones, en pacientes graves no se
obtiene respuesta broncodilatadora debido a
la intensidad de la inflamación. Puede entonces realizarse el test broncodilatador tras una
tanda de tratamiento con prednisona o prednisolona, 1 mg/kg/día, durante diez días y valorar la respuesta después del tratamiento.
La respuesta broncodilatadora se cuantifica
por el aumento de los siguientes parámetros:
FEV1, FVC y FEF25-75. El FEV1 es el patrón oro.
El FEF25-75 es menos reproducible al depender su cálculo de la obtención de la FVC, esto
limita su valor en pacientes que no logran liberar toda su FVC, lo que puede infravalorar el
grado de obstrucción. La valoración del FEF2575 es importante, pues en pacientes con
mesoflujos disminuidos y FEV1 superior al
80%, la prueba broncodilatadora es positiva
en muchos de ellos. Los resultados se expresan en porcentajes respecto al valor inicial o al
teórico. Se considera positivo un aumento del
FEV1 >10-12% con respecto al valor basal, o un
FEV1 >9% respecto al teórico. Respecto del
FEF25-75 >25-35% se considera positivo. Podemos calcular en porcentaje respecto al valor
teórico con la siguiente fórmula:
Fórmula (ERS) =
FEV1post - BD FEV1pre - BD
X 100
FEV1teórico
Pico de flujo espiratorio (PFE)
El PFE es el flujo espiratorio máximo (FEM) tras
una inspiración a capacidad pulmonar total.
Es fácil de obtener con un medidor de picoflujo en niños mayores de cuatro años. Valor
limitado al ser esfuerzo dependiente. Suele
disminuir en procesos obstructivos, es útil
para valorar el control evolutivo del asma y
puede ayudar al paciente en la valoración objetiva de su situación clínica y la respuesta al
tratamiento broncodilatador. Debido a la gran
variabilidad de resultados, debe cotejarse con
el FEM obtenido en la espirometría forzada. El
índice de variabilidad del FEM es un criterio
diagnóstico de asma (GEMA). La obtención de
variabilidad ≥20% indica la presencia de asma,
y su uso resulta de en pacientes con clínica
compatible y espirometría con PBD negativo.
La variabilidad superior al 50% se asocia a
asma grave de difícil control. En la Tabla 9 se
indican las instrucciones de uso del PFE.
Índices de variabilidad diurna:
•FEM máx. – FEM mín. x 100 / FEM máx.
•FEM máx. – FEM mín. x 100 / (FEM máx. +
FEM mín. / 2).
Medición de la hiperrespuesta bronquial.
Test de provocación bronquial
Los test de provocación bronquial pueden ser
específicos (metacolina, manitol, ejercicio) o
específicos (alérgenos ambientales, ocupacionales, AAS, etc.).
La respuesta broncoconstrictora aumentada o
hiperrespuesta bronquial (HRB) ante gran variedad de estímulos, es característica del
asma. Sin embargo, la hiperrespuesta bronquial no es exclusiva del asma y puede darse
en otras patologías como el reflujo gastroesofágico, la fibrosis quística, la rinitis alérgica, las
bronquiectasias, las infecciones respiratorias
virales, etc. Las pruebas de hiperrespuesta
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Tabla 9. Instrucciones para el uso del pico de flujo
espiratorio
• Usar siempre el mismo aparato
• Posición de pie
• Indicador a cero antes de soplar
• No sujetar por la ranura de la aguja marcadora
• Realizar una inspiración prolongada
• Medidor en posición horizontal, labios alrededor de la
boquilla, evitando taponarla con los dientes o la lengua
• Soplar lo más rápida e intensamente posible
• Repetir la maniobra tres veces y anotar el mejor valor
• Controlar maniobras incorrectas (“efecto cerbatana”)
bronquial confirman el diagnóstico de asma y
están indicadas en caso de:
concentración de metacolina que provoca un
descenso del 20% en la FEV1, siendo una PC20
de 1-4 mg/ml positiva débil, y si es menor de 1
mg/ml, indicativa de respuesta moderadagrave. Para medir la respuesta bronquial en
niños no colaboradores, se usa una variante en
la que la concentración de metacolina provoca
sibilancias apreciables por auscultación, tras
la administración del mediador a volumen corriente conocida, como PC weeze (PCW). Se
considera positiva si se auscultan sibilancias
en la tráquea o el tórax, la saturación de oxígeno desciende un 5% sobre la basal, o aparece
taquipnea del doble del valor basal.
•Historia clínica inconsistente.
Test de broncoprovocación específico (PBE)
•Síntomas persistentes.
•Test que miden obstrucción de la vía aérea
no concluyentes.
Test de provocación bronquial inespecífica
Se valora la hiperrespuesta bronquial a estímulos que pueden ser directos (metacolina,
leucotrienos) o indirectos (manitol, ejercicio).
Los primeros actúan directamente sobre las
células del músculo liso, mientras que los indirectos lo hacen sobre células inflamatorias
como los mastocitos activados, que estimulan
a las anteriores. Entre los mediadores directos
más utilizados está la metacolina, que es muy
sensible y su negatividad permite excluir el
asma en el paciente estudiado. Por el contrario, la respuesta positiva a un test indirecto es
más específica del asma y son útiles para el
control evolutivo de la enfermedad.
Los PBE en niños raramente se llevan a cabo en
la práctica clínica diaria. Consisten en la administración de dosis crecientes del alérgeno
sospechoso por vía inhalada, buscando correlación clínico-patológica entre la exposición y
los síntomas. Existen distintas técnicas dependiendo de las características del alérgeno y las
formas de administración. La valoración de la
respuesta al alérgeno se lleva a cabo monitorizando la función respiratoria, siendo la FEV1 el
parámetro más fiable para valorar la respuesta inmediata y tardía (hasta ocho horas). Es
también de utilidad monitorizar la hiperrespuesta bronquial inespecífica, antes y a las 24
horas de la provocación bronquial específica.
En ocasiones, puede ser de utilidad medir marcadores de inflamación bronquial y en sangre
periférica.
Test de metacolina
Realización del test de broncoprovocación
específico
Se considera positivo si se produce un descenso del FEV1 igual o mayor al 20%. La PC20 es la
Prick test en diluciones seriadas – provocación
con la dilución que produzca un Prick positivo
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(≥3 mm) – espirometría basal forzada – nebulización con el diluyente del alérgeno – tres
nuevas espirometrías – Si FEV1 ≥5-10% del
basal – primera dosis según protocolo (nebulización dos minutos) – tres espirometrías cada
cinco minutos si FEV1 >15% – seguir incrementando dosis repitiendo la misma pauta
tras cada concentración – test positivo cuando
hay descenso del FEV1 >20% – administrar
broncodilatadores si los síntomas lo requieren
– monitorizar tanto en pruebas positivas
como negativas FEV1 cuatro horas en medio
hospitalario y el resto del día en el domicilio –
monitorizar hiperrespuesta bronquial previa a
la PBE y a las 24 horas de la misma. Trabajos
recientes obtienen resultados fiables utilizando una única dilución de alérgeno.
Rinomanometría
La rinomanometría activa mide las relaciones
presión nasal/flujo durante la respiración normal y es generalmente aceptada como la técnica estándar para medir las resistencias en la
vía aérea nasal. Permite medir la resistencia y
la conductancia uni- o bilateralmente. Hay dos
métodos: rinomanometría anterior y posterior.
poder realizarse cunado un conducto nasal
esta totalmente obstruido.
Condiciones del test: debe repetirse en varias
ocasiones, en general de tres a cinco para obtener datos reproducibles, asegurándose de
que no existan pérdidas mediante la correcta
colocación de la mascarilla facial.
Evaluación de la inflamación bronquial
Fracción exhalada de óxido nítrico (Fe no)
Método cuantitativo, no invasivo, para evaluar
la inflamación bronquial. No es un test específico de asma. Detecta la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias y determina la
probabilidad de respuesta al tratamiento con
corticoides. Permite monitorizar el control de
la inflamación para ajustar la dosis necesaria
de corticoides y es útil para valorar la falta de
adherencia al tratamiento. Los niveles de NO
en aire exhalado pueden medirse por quimioluminiscencia. Se utilizan dos métodos, uno
on-line y otro off-line.
•Rinomanometría activa posterior: se utiliza
un cabezal de flujo en el interior de la mascarilla facial, mientras que la presión en la
nasofaringe se mide con un sensor de presión que se mantiene en la boca.
• T écnica on-line: inhalar aire libre de NO mediante inspiración profunda hasta alcanzar
la capacidad pulmonar total – realizar espiración completa a flujo constante, hasta el
volumen residual total – medir la concentración de Fe NO directamente del analizador. Mejor estandarizada que la técnica offline, es altamente reproducible.
•Rinomanometría activa anterior: el tubo
del sensor de presión se sitúa a la entrada
de un conducto nasal, y el flujo nasal se
mide en el otro conducto. Se pueden medir
la resistencia y conductancia en uno o ambos conductos. Tiene la limitación de no
•Técnica off-line: permite almacenar el NO y
medirlo con posterioridad, lo que es de utilidad en niños. Los resultados se expresan
en partes por billón (ppb) equivalente a nanolitros por litro (nl/l). Deben utilizarse flujos de 50 ml/seg. Los resultados inferiores a
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20 ppb indican existencia poco probable de
inflamación eosinofílica o buena respuesta
al tratamiento con corticoides.
Leucotrienos
Los CysLTs son potentes broncoconstrictores
con efectos sobre la inflamación eosinofílica,
los vasos sanguíneos y el aclaramiento mucociliar. La inhalación de leucotrienos E (LTE) en
asmáticos induce aumento de eosinófilos en
la vía aérea. Se ha demostrado también el aumento de eosinófilos por la actividad de los
CysLTs en líquido de LBA de pacientes asmáticos tras provocación con alérgenos y ácido
acetilsalicílico, así como en muestras obtenidas en asmáticos durante la noche y en niños
con sibilancias recurrentes. Los leucotrienos se
elevan también en secreción nasal tras la provocación con alérgenos y en pacientes con infección por virus respiratorio sincitial. Es especialmente destacable la evidencia de que los
leucotrienos están aumentados en la orina de
asmáticos durante las agudizaciones y descienden tras la recuperación.
Proteína catiónica del eosinófilo (PCE)
Proteína del eosinófilo que es liberada tras la
degranulación de eosinófilos activados. Se
cuantifica por inmunoensayo en fase sólida,
con calores normales de entre 2.3 y 16 ng/ml.
Se ha detectado aumento de ECP en pacientes
con reacciones tardías (6 a 12 horas) tras la exposición a alérgenos, cuando hay predominio
de eosinófilos en el lugar de la reacción. Los
resultados correlacionan con los niveles de eosinófilos totales en sangre. A día de hoy las
mediciones de ECP, no han demostrado ser de
utilidad clínica en la monitorización de pacientes con asma alérgico y otras enfermedades alergicas en las que se supone que los eosinófilos producen daño tisular.
NUEVOS BIOMARCADORES PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA
En la búsqueda de biomarcadores que, mediante métodos mínimamente invasivos, permitan determinar la relación entre determinadas enfermedades atópicas y sus mecanismos
patogénicos haciendo posible monitorizar la
respuesta al tratamiento, van adquiriendo especial relevancia, entre otros, la vitamina D.
Las acciones biológicas de la vitamina D van
más allá de la regulación de la homeostasis
del calcio y el metabolismo óseo, comprenden
diversos efectos inmunológicos, habiéndose
reconocido su efecto inmunomodulador. La
relación entre estos efectos inmunológicos y
las enfermedades alérgicas, el asma y la dermatitis atópica están siendo extensamente
estudiados; no obstante, arrojan por el momento resultados contradictorios, al igual que
otros biomarcadores como la leptina, la eotaxina, la N-metil histamina, etc. Son necesarios, pues, más estudios que determinen su
utilidad como marcadores biológicos de cara
al diagnóstico y manejo terapéutico de estas
enfermedades.
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Protocolos • Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica
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