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Progresos realizados en materia de acceso mundial al tratamiento antirretroviral contra el VIH Informe sobre “Tres millones para 2005” y más adelante Marzo de 2006 Catalogación por la Biblioteca de la OMS: Progresos realizados en materia de acceso mundial al tratamiento antirretroviral contra el VIH: informe sobre “Tres millones para 2005” y más adelante, marzo de 2006. 1.Infecciones por VIH – quimioterapia. 2.Síndrome de inmunodeficiencia adquirida – quimioterapia. 3.Agentes antirretrovirales - provisión y distribución. 4.Terapia antirretroviral altamente activa. 5.Evaluación de programas. 6.Iniciativa “Tres Milliones para 2005”. I.Organización Mundial de la Salud. II.ONUSIDA. III.Titúlo: Informe sobre “Tres millones para 2005” y más adelante, marzo de 2006 ISBN 92 4 359413 3 ISBN 978 92 4 359413 2 (Clasificación NLM: W503.2) © Organización Mundial de la Salud, 2006 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: [email protected]). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS – ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales – deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico: [email protected]). Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. Printed in INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Índice Prefacio............................................................................................................................................................................................................................... 5 Resumen de orientación....................................................................................................................................................................................... 7 Introducción................................................................................................................................................................................................................. 15 Parte 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-2005 1. Expansión del acceso al tratamiento contra el VIH .............................................................................................................. 19 1.1 Número de personas en tratamiento ............................................................................................................................................... 19 1.2 ¿Quién está recibiendo tratamiento? .............................................................................................................................................. 21 1.3 Expansión de los centros de tratamiento..................................................................................................................................... 24 1.4 Resultados del tratamiento .................................................................................................................................................................... 26 1.5 Sistemas de adquisición y suministro de fármacos .............................................................................................................. 26 1.6 Precios de los fármacos y otros productos ................................................................................................................................ 29 2. Fortalecimiento de los sistemas de salud .................................................................................................................................... 32 2.1 Capacidad de recursos humanos...................................................................................................................................................... 32 2.2 Utilización de los puntos de acceso existentes ....................................................................................................................... 33 3. Compromiso político y alianzas ............................................................................................................................................................ 39 3.1 Compromiso político y financiero ...................................................................................................................................................... 39 3.2 Alianzas y coordinación ........................................................................................................................................................................... 42 Parte 2. Hacia el acceso universal 1. Aprovechar la experiencia adquirida................................................................................................................................................. 49 1.1 Las metas movilizan el compromiso y la acción ...................................................................................................................... 49 1.2 Las reformas de política elevan al máximo la eficacia de los programas .............................................................. 49 1.3 Ciertos enfoques operacionales facilitan la expansión....................................................................................................... 52 1.4 Superar los retos persistentes ............................................................................................................................................................. 56 2. Impulsar las prioridades de acción .................................................................................................................................................... 66 3. Apoyar la respuesta del sector sanitario ....................................................................................................................................... 67 Conclusión .................................................................................................................................................................................................................... 69 Anexo 1. Cifra estimada de personas en tratamiento antirretroviral, personas que necesitan tratamiento antirretroviral, porcentaje de cobertura y número de centros donde se administra tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medianos ........................................................................................ 71 Anexo 2. Datos por regiones de la OMS y métodos utilizados para estimar el número de personas que reciben y que necesitan tratamiento antirretroviral ......................................................................................................................... 77 Anexo 3. Países prioritarios de “Tres millones para 2005” ............................................................................................................ 80 3 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Prefacio La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/ SIDA (ONUSIDA) emprendieron conjuntamente la estrategia “Tres millones para 2005” en diciembre de 2003 con el objetivo de ayudar a los países de ingresos bajos y medianos a proporcionar tratamiento a tres millones de personas afectadas por el VIH/SIDA antes de finales de 2005. La meta “Tres millones para 2005” retaba a gobiernos, fundaciones, empresas y el sistema de las Naciones Unidas a expandir el acceso al tratamiento antirretroviral con la mayor rapidez y eficacia posibles. El objetivo consistía no sólo en proporcionar medicamentos sino en aumentar la capacidad en materia de atención sanitaria movilizando recursos nacionales y de los países donantes, adiestrando a personal sanitario, educando a las comunidades, expandiendo los servicios de pruebas y asesoramiento y ampliando la prevención del VIH. La meta “Tres millones para 2005” no se ha alcanzado dentro del plazo previsto. Sin embargo, el esfuerzo iniciado para expandir el acceso al tratamiento antirretroviral ha traído consigo cambios positivos y ha allanado el camino para conseguir avances mucho mayores hacia la meta fundamental del acceso universal al tratamiento y la atención del VIH. En dos años, el número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en los países de ingresos bajos y medianos se ha triplicado con creces, y el acceso al tratamiento antirretroviral en la región más afectada del mundo, el África subsahariana, ha crecido en más de un 800%. Hoy en día, están recibiendo tratamiento más de 1,3 millones de personas en países de ingresos bajos y medianos. En 2005, se evitaron entre 250 000 y 350 000 muertes gracias a que se dispone de tratamiento. Cada año de vida ganado proporciona mayor estabilidad económica, seguridad alimentaria y oportunidades de educación a las familias de los afectados por el VIH/SIDA y fortalece a las comunidades en las que viven. Lo que hemos aprendido desde que comenzó este esfuerzo es motivo tanto de reflexión como de esperanza. En primer lugar, el paradigma mundial de la salud pública no es fácil de cambiar. Las condiciones sociales y económicas que han provocado el colapso de los sistemas de salud públicos no pueden corregirse de la noche a la mañana. Las deficiencias de las infraestructuras sanitarias y la escasez de personal adiestrado y de medicamentos y medios de diagnóstico asequibles seguirán entorpeciendo las actividades de salud pública durante muchos años. La estigmatización y la discriminación siguen siendo dos de nuestros obstáculos más pertinaces. La respuesta de los donantes internacionales y las fuentes de financiación nacionales, aunque es cada vez más sólida, no ha sido suficiente para alcanzar este inmenso objetivo. Al mismo tiempo, “Tres millones para 2005” ha confirmado que es posible proporcionar tratamiento contra el VIH incluso en las condiciones más adversas. Los sistemas de salud públicos pueden ser reconstruidos, pieza a pieza. El diálogo mundial sobre el acceso al tratamiento ha cambiado para siempre y, con ello, nuestra esperanza de hacer frente no sólo al VIH sino también a otras enfermedades asociadas a la pobreza. Este cambio en nuestras expectativas ha sido uno de los logros fundamentales de “Tres millones para 2005”. A partir de ahora, se trata de sacar partido de los éxitos y superar los obstáculos que se esbozan en el presente informe. La meta es acercarse todo lo posible al acceso universal al tratamiento de aquí a 2010, como respaldaron recientemente los líderes del G8 (Grupo de los Ocho) y como lo hicieron los Estados Miembros de las Naciones Unidas en la Sesión Plenaria de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2005. Seguiremos aprendiendo de las experiencias que se presentan en este informe a medida que avancemos hacia nuestra meta fundamental: proporcionar acceso universal a servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo en materia de VIH a los millones de personas que aún lo necesitan. LEE Jong-wook Director General Organización Mundial de la Salud Peter Piot Director Ejecutivo Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) 5 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Resumen de orientación 1. Expansión del acceso al tratamiento contra el VIH La estrategia “Tres millones para 2005” fue anunciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) en diciembre de 2003 y respaldada unánimemente en mayo de 2004 por los 192 Estados Miembros de la OMS en la 57ª Asamblea Mundial de la Salud. Desde una cifra de partida de aproximadamente 400 000 personas a las que se estaba administrando tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medianos en diciembre de 2003, se ha alcanzado una cifra de más de 1,3 millones de personas en tratamiento en diciembre de 2005. La cobertura del tratamiento antirretroviral en los países de ingresos bajos y medianos pasó del 7% a finales de 2003 al 12% al terminar 2004, y al 20% a finales de 2005. Durante el año pasado, el número de personas en tratamiento en todo el mundo aumentó a razón de cerca de 300 000 personas cada seis meses. El aumento fue particularmente espectacular en el África subsahariana, desde 100 000 personas a finales de 2003 hasta 310 000 al final de 2004 y 810 000 al terminar 2005. Más de la mitad de las personas que reciben tratamiento en los países de ingresos bajos y medianos viven hoy en esta región, mientras que hace dos años sólo vivía la cuarta parte. A finales de 2005, los datos correspondientes a 18 países1 indican que éstos han alcanzado la meta de la iniciativa de proporcionar tratamiento al menos a la mitad de las personas que lo necesitan. En el África subsahariana, el número de personas que reciben tratamiento se multiplicó por más de ocho, desde 100 000 hasta 810 000, en los dos años que abarca el informe y se duplicó con creces durante el último año. La cobertura pasó del 2% en 2003 al 17% a finales de 2005. De los 4,7 millones de personas que necesitan tratamiento antirretroviral en esta región, aproximadamente una de cada seis lo recibe hoy en día. Sin embargo, el avance es desigual: la cobertura es de al menos el 50% en países como Botsuana y Uganda pero sigue sin llegar al 10% en otros países. Con unas 200 000 personas actualmente en tratamiento, Sudáfrica representa a casi la cuarta parte de las personas que reciben tratamiento antirretroviral en la región. El número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en Asia oriental, meridional y sudoriental pasó de 70 000 en 2003 a 180 000 (cobertura estimada 16%) a finales de 2005. Tailandia ha sido una de las principales impulsoras de este aumento. Con más del 70% de las necesidades totales de tratamiento de la región, la cobertura del tratamiento antirretroviral en la India sigue encontrándose bastante por debajo del 10%. En América Latina y el Caribe, el número de personas que reciben tratamiento ha aumentado progresivamente hasta 315 000 (cobertura estimada: 68%), desde 210 000 a finales de 2003. En esta región, 13 países en los que hay más de 1000 personas que necesitan tratamiento antirretroviral están tratando a al menos la mitad de las que lo necesitan. El avance ha sido menos espectacular en los países de ingresos bajos y medianos de Europa, Asia central, África septentrional y Oriente Medio; 21 000 personas en Europa y Asia central y 4000 personas en África septentrional y Oriente Medio están recibiendo tratamiento, frente a 15 000 y 1000, respectivamente, a finales de 2003. A finales de 2005, con fondos del Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, se estaba prestando apoyo a programas en los que se administraba tratamiento a un total de 471 000 personas. Los programas financiados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria estaban tratando a 384 000 personas. Sin embargo, con arreglo a los métodos elaborados por el Plan de Urgencia y el Fondo Mundial, unas 214 000 personas estaban recibiendo tratamiento mediante programas financiados conjuntamente por ambas iniciativas. En conjunto, pues, estas iniciativas estaban apoyando el tratamiento de 641 000 personas. 1 Países con al menos 1000 personas que necesitan tratamiento antirretroviral y que están tratando al menos a la mitad de las que lo necesitan. Son: Argentina, Botsuana, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guyana, Jamaica, México, Namibia, Panamá, Perú, Polonia, Tailandia, Uganda, Uruguay y Venezuela. 7 Según cálculos basados en el gasto farmacéutico, 716 000 personas de países de ingresos bajos y medianos estaban recibiendo tratamiento con al menos un medicamento antirretroviral proporcionado por la industria farmacéutica de investigación, por conducto de la Iniciativa para Acelerar el Acceso. Las respuestas inmunitarias y virales fueron buenas y las reducciones de la mortalidad en entornos con escasez de ingresos eran semejantes a las conseguidas en países de ingresos altos. La expansión del acceso al tratamiento antirretroviral evitó entre 250 000 y 350 000 muertes en 2005. Los efectos totales de esa expansión, especialmente la que ha tenido lugar durante 2005, sólo se apreciarán en 2006 y los años siguientes. Actualmente no existen pruebas de que el acceso al tratamiento antirretroviral sufra un sesgo de género sistemático. No obstante, algunos estudios indican que las mujeres se enfrentan a barreras específicas a la hora de seguir el tratamiento, entre ellas el miedo a que se conozca su estado y a la violencia doméstica. Se calcula que en 2005 necesitaban tratamiento 660 000 niños menores de 15 años, lo que representa algo más del 10% del total de personas necesitadas. De los 570 000 menores de 15 años que cada año mueren de enfermedades relacionadas con el SIDA, la inmensa mayoría contrae la enfermedad por transmisión de la madre. Se calcula que menos del 10% de las embarazadas seropositivas están recibiendo profilaxis antirretroviral, con lo que cada día el VIH infecta a 1800 lactantes. En octubre de 2005, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el ONUSIDA lanzaron una campaña que pretende, de aquí a 2010, dar acceso a los servicios al 80% de las mujeres que los necesitan, con el fin de impedir que transmitan el VIH a sus hijos. A finales de 2004, unos 36 000 consumidores de drogas inyectables estaban recibiendo tratamiento antirretroviral; de ellos, 30 000 vivían en el Brasil y los 6000 restantes estaban distribuidos en otros 45 países. En Europa oriental y Asia central, los consumidores de drogas inyectables representan más del 70% de los casos de infección por el VIH, pero sólo el 24% de las personas que reciben tratamiento antirretroviral. El número de centros donde se administra el tratamiento en países de ingresos bajos y medianos pasó de unos 500 en junio de 2004 (sin contar los centros privados) a más de 5100 a finales de 2005. El volumen medio de usuarios por centro es de al menos el doble en el África subsahariana (399 personas por centro) que en la mayoría de los demás lugares del mundo. Aunque la estigmatización y la falta de conciencia sobre los beneficios del tratamiento pueden retrasar el recurso al tratamiento antirretroviral, la demanda no parece haber sido el factor limitante en la expansión. Más bien, la tasa de aumento depende primordialmente de factores relacionados con la oferta, como el suministro de fármacos, la financiación, la determinación de la seropositividad y la capacidad de recursos humanos. Se ha observado que la prestación gratuita de tratamiento en lugares de ingresos bajos está asociada a una mejor observancia y a mejores resultados del tratamiento. Adquisición y precios de los fármacos Los sistemas de salud deben proporcionar un suministro ininterrumpido de fármacos antirretrovirales para elevar al máximo la probabilidad de que los tratamientos den buenos resultados y prevenir la aparición de farmacorresistencia. A finales de 2005, alrededor de la mitad de los US$ 3500 millones asignados por el Fondo Mundial, por ejemplo, habían sido consignados para la adquisición de fármacos y material sanitario para combatir el VIH/SIDA, la tuberculosis y el paludismo. En muchos países, no obstante, los sistemas de compra y distribución de medicamentos esenciales, sean del tipo que sean, en los niveles de distrito y de centro de salud padecen deficiencias crónicas o, en algunos casos, apenas existen. La OMS estableció el Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA, una red de organismos que participan en la gestión de la cadena de compras y suministros, para ayudar a los países a conseguir los precios más competitivos para los medicamentos esenciales y otros suministros y a adoptar decisiones acertadas en la adquisición de fármacos y medios de diagnóstico. El Servicio ha ayudado a velar por que las inversiones en sistemas de adquisición y distribución de fármacos antirretrovirales también sirvan para aumentar la capacidad local de compra y suministro de otros medicamentos esenciales. Entre 2003 y 2005, el precio de la medicación de primera línea bajó entre un 37% y un 53%, según el régimen terapéutico. Aún así, los precios siguen siendo inaceptablemente elevados en algunos países, especialmente para los tratamientos de segunda línea. En 2005, el precio medio anual por persona del tratamiento de primera línea precalificado por la OMS en los países de ingresos bajos oscilaba entre 8 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 US$ 148 (estavudina + lamivudina + nevirapina, la combinación más extendida) y US$ 549 (zidovudina + lamivudina + efavirenz). El precio medio de estas combinaciones en 2005 era de US$ 268 por persona al año. La caída de los precios de los medicamentos se ha visto favorecida por la actual expansión del tratamiento antirretroviral, la competencia entre los productos precalificados por la OMS, cada vez más numerosos, y las negociaciones entre la Fundación William J. Clinton y los fabricantes de genéricos. En los países de ingresos medianos, el precio del tratamiento de primera línea era considerablemente más alto y se mantuvo prácticamente estable entre 2004 y 2005. El tratamiento de segunda línea es considerablemente más caro. En 2005, el tratamiento a base de tenofovir + abacavir y lopinavir o ritonavir costaba en promedio US$ 1888 por persona al año en los países de ingresos bajos y US$ 4126 en los países de ingresos medianos. Los precios de esos tratamientos variaban considerablemente de unos países a otros. Por ejemplo, en Côte d´Ivoire el precio medio es de US$ 1700 por persona al año, mientras que en El Salvador se pagan US$ 6788. Es preciso reducir aún más los precios de los medios de diagnóstico y del material de laboratorio. Fortalecimiento de los sistemas de salud La OMS define el fortalecimiento de los sistemas de salud como el aumento de la capacidad en componentes críticos de esos sistemas (política, financiación, recursos humanos, gestión de servicios y sistemas de información y vigilancia) con el objeto de conseguir mejoras más equitativas y sostenidas en todos los servicios de salud y mejores resultados sanitarios. “Tres millones para 2005” ha contribuido a que los gobiernos, los donantes y los organismos técnicos concedan más prioridad al fortalecimiento de los sistemas de salud, lo que tiene alentadoras repercusiones en el logro de todos los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud. “Tres millones para 2005” también ha puesto en tela de juicio la creencia de que el tratamiento antirretroviral no puede administrarse donde sólo existen sistemas de salud rudimentarios. Las estrategias encaminadas a elevar al máximo la capacidad de recursos humanos y capacitar al personal sanitario en la administración del tratamiento antirretroviral son fundamentales para incrementar el acceso a ese tratamiento en los países de ingresos bajos. Incluyen técnicas y métodos de capacitación innovadores encaminados a ampliar el abanico de personas capaces de prestar servicios relacionados con el VIH/SIDA, como el método de formación en Atención Integrada a las Enfermedades de los Adolescentes y los Adultos (IMAI), elaborado por la OMS y sus asociados y adoptado en 29 países. “Tres millones para 2005” también ha puesto de relieve la importancia de utilizar la infraestructura y los servicios de salud existentes (a menudo denominados puntos de acceso) en los ámbitos de la tuberculosis, la salud sexual y reproductiva y la prevención de la transmisión de la madre al niño para administrar tratamiento antirretroviral y expandir la prevención del VIH. Los vínculos entre el VIH y el paludismo también están recibiendo más atención. También se están ampliando los servicios integrados que atienden las necesidades de los consumidores de drogas inyectables. Los programas de reducción del daño como los de canje de agujas y jeringuillas en lugares controlados y los servicios de tratamiento de las toxicomanías proporcionan valiosos puntos de acceso para las pruebas de detección y los consejos en relación con el VIH, la derivación de pacientes a servicios de tratamiento y atención, y la administración y el seguimiento del tratamiento antirretroviral. La metadona y la buprenorfina, las formas más eficaces de tratamiento de la dependencia para los consumidores de heroína y otros opioides, fueron incluidas en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales en 2005. Compromiso político y financiero Basándose en años de sensibilización por parte de promotores del tratamiento y grupos de la sociedad civil, la meta de “Tres millones para 2005” ha contribuido a aumentar de forma significativa el compromiso respecto de la expansión del tratamiento antirretroviral tanto a nivel mundial como a nivel nacional durante los dos últimos años. De los 49 países prioritarios de la iniciativa, el número de los que tenían planes nacionales en marcha o en preparación para el acceso al tratamiento antirretroviral pasó de tres en diciembre de 2003 a 46 en diciembre de 2005. 9 Los países están demostrando su voluntad de velar por que los programas de tratamiento no sólo se inicien, sino que también sean sostenibles a largo plazo. La Federación de Rusia multiplicó por 18 su presupuesto federal de 2006 para combatir el SIDA, hasta casi US$ 107 millones, y ha duplicado su contribución al Fondo Mundial. El Gobierno central de China ha seguido aumentando sus inversiones en prevención y atención; su presupuesto para combatir el VIH/SIDA ha pasado de unos US$ 49 millones en 2003 a US$ 100 millones en 2005. Los países del África subsahariana también están aumentando las asignaciones con cargo al presupuesto nacional. Entre 2003 y 2004, el Senegal aumentó su presupuesto contra el VIH/SIDA desde US$ 12 millones hasta US$ 19 millones, y Burkina Faso de US$ 24 millones a US$ 35 millones. Sudáfrica ha comprometido casi US$ 1000 millones de recursos propios para luchar contra el VIH/SIDA durante un periodo de tres años. El compromiso de los donantes internacionales ha crecido notablemente durante los últimos años; el gasto mundial en relación con el VIH/SIDA en los países de ingresos bajos y medianos ha pasado de US$ 4700 millones en 2003 a una cifra estimada de US$ 8300 millones en 2005. Una parte considerable de los fondos procede actualmente del Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y el Programa multinacional contra el VIH/SIDA para África y el Programa Multinacional de Prevención del VIH/SIDA - Préstamo Adaptable para Programas de Control para la Región del Caribe, ambos del Banco Mundial. Sin embargo, el ONUSIDA estima que se necesitarán hasta US$ 22 000 millones al año para financiar una respuesta integral de aquí a 2008. Alianzas Entre 2003 y 2005, más de 200 organizaciones indicaron su intención de trabajar con la OMS o contribuir de algún otro modo al logro de la meta “Tres millones para 2005”. “Tres millones para 2005” ha ayudado a propiciar nuevas relaciones de cooperación entre sindicatos, asociaciones de empleadores y organismos técnicos que se ocupan del VIH/SIDA. También ha favorecido nuevos lazos entre organizaciones confesionales, donantes y organismos técnicos. Se calcula que las organizaciones confesionales proporcionan hasta el 40% de la infraestructura médica en el África subsahariana. El Fondo Colectivo para la Preparación para el Tratamiento contra el VIH (coalición de 20 donantes internacionales), la OMS, la Coalición Internacional de Preparación para el Tratamiento y la Tides Foundation prestaron apoyo técnico y financiero a más de 200 grupos comunitarios de todo el mundo para que llevaran a cabo actividades de divulgación del tratamiento en 2005. Esos recursos están ayudando a capacitar a miles de personas que viven con el VIH/SIDA para que se ocupen de su propia atención y a dar a miles de personas más los conocimientos necesarios para promover el tratamiento y la prevención del VIH. Todos los Copatrocinadores del ONUSIDA han participado en los esfuerzos encaminados a expandir el tratamiento. La Secretaría del ONUSIDA ha desempeñado un papel rector en todos los aspectos de la elaboración y la aplicación de la política de “Tres millones para 2005”, tanto en el plano mundial como en los países. Un Equipo mundial de tareas para mejorar la coordinación entre las instituciones multilaterales y los donantes internacionales en materia de SIDA, establecido en 2005, recomendó nuevas medidas que las Naciones Unidas debían tomar para ayudar a los países a aprovechar sus recursos del mejor modo posible. 2. Hacia el acceso universal En julio de 2005, los líderes de los países del Grupo de los Ocho (G8) anunciaron su intención de trabajar con la OMS, el ONUSIDA y otros órganos internacionales en la preparación y aplicación de un conjunto de medidas para la prevención, el tratamiento y la atención de la infección por el VIH, con el fin de acercarse todo lo posible al logro del acceso universal al tratamiento para todos los que lo necesitan, antes de 2010. Todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas hicieron suyo este objetivo algo después, en la Sesión Plenaria de Alto Nivel del sexagésimo período de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2005. De “Tres millones para 2005” y de la experiencia adquirida en estos primeros años de administración del tratamiento contra el VIH en los países de ingresos bajos y medianos se desprenden útiles lecciones para las futuras actividades de expansión del tratamiento. 10 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Las metas de tratamiento y las reformas de política elevan al máximo la eficacia de los programas Al establecer una cifra de referencia mundial, “Tres millones para 2005” alentó a los países a fijar ambiciosas metas nacionales de tratamiento, lo que demuestra que las metas pueden desempeñar una función muy importante promoviendo la identificación nacional con las actividades y movilizando fondos, así como a los interesados directos, los organismos técnicos y los donantes. “Tres millones para 2005” también animó a los países a emprender diversas reformas de política encaminadas a aumentar el acceso y mejorar la capacidad de los sistemas de salud. La falta crónica de profesionales sanitarios en la mayoría de los países de ingresos bajos ha exigido replantearse los modelos de prestación de servicios y ha llevado a la adopción de un enfoque de salud pública en el tratamiento del VIH. Ese enfoque hace hincapié en los siguientes elementos: pautas terapéuticas simplificadas, trabajo en equipo, delegación de las actividades ordinarias de seguimiento a personal de enfermería y agentes comunitarios adiestrados, movilización y educación de la comunidad, adquisiciones por parte del sector público para propiciar un alto nivel de calidad y el uso racional de los medicamentos y el material, seguimiento normalizado de los pacientes, vigilancia de la farmacorresistencia, expansión de los servicios voluntarios de pruebas y asesoramiento, y mayor integración de las intervenciones preventivas y terapéuticas. Según datos recientes, el cobro de una tarifa al usuario en el punto de acceso al tratamiento contra el VIH, práctica común en los países de ingresos bajos y medianos, entorpece ese acceso y va en detrimento de los resultados sanitarios. Aunque sean muy reducidas, esas tarifas suponen una considerable carga financiera para las personas que reciben tratamiento antirretroviral y para sus familias, y socavan la observancia de la medicación; además, generan escasos ingresos en el nivel nacional, pues requieren más trámites y personal del gobierno. Botsuana, el Brasil, Etiopía, la República Unida de Tanzanía, el Senegal, Tailandia y Zambia han ajustado recientemente sus políticas de financiación sanitaria para suprimir el cobro de tarifas al usuario por el tratamiento del VIH en el punto de prestación de servicios. Menos del 10% de la población del África subsahariana sabe si está infectada por el VIH. Aumentar el acceso a la prevención, el tratamiento y la atención exigirá que más personas se sometan a las pruebas de detección del VIH para conocer su estado. Desde 2004, la OMS y el ONUSIDA vienen recomendando que se ofrezca sistemáticamente la prueba de detección del VIH a todas las personas que acuden a un centro clínico o comunitario en las zonas donde el VIH sea prevalente y donde se disponga de tratamiento antirretroviral. En todos los casos debe respetarse el derecho del usuario a rehusar la prueba, y debe preservarse la confidencialidad de los resultados. Cada vez son más los países que están adoptando políticas de asesoramiento y pruebas de detección acordes con este modelo. Hoy existe un amplio consenso sobre la idea de que centrarse exclusivamente en el tratamiento o la prevención no es eficaz; ambos deben expandirse simultáneamente. Los modelos epidemiológicos en los que se utilizan distintas hipótesis de intervención muestran de manera constante que pueden evitarse más muertes con una respuesta integral que incluya tanto el tratamiento como la prevención que con una respuesta que se centre exclusivamente en uno de ellos. Retos futuros A pesar de los progresos realizados hasta la fecha, persisten algunos factores que siguen entorpeciendo la expansión del tratamiento antirretroviral y la prevención del VIH. Entre ellos cabe citar la falta de coordinación entre las distintas alianzas, las limitaciones a la adquisición y el suministro de medicamentos, medios de diagnóstico y otro material, la escasa capacidad en materia de recursos humanos y otras deficiencias críticas de los sistemas de salud, la dificultad para garantizar un acceso equitativo, y la falta de sistemas normalizados para la gestión de los programas y el seguimiento de los progresos realizados. Aunque se han dado pasos importantes para promover relaciones de asociación efectivas entre organismos técnicos y para fomentar la armonización en la expansión de los programas, hay que hacer más esfuerzos para eliminar los obstáculos en el nivel de los países. Las enseñanzas obtenidas de la labor del Equipo mundial de tareas para mejorar la coordinación entre las instituciones multilaterales y los donantes internacionales 11 en materia de SIDA y el Equipo mundial conjunto de apoyo a la resolución de problemas y a la aplicación subrayan la necesidad de que mejore la coordinación entre los organismos de las Naciones Unidas, los principales donantes y los asociados en la ejecución dentro de los países. También es importante fortalecer la capacidad de los mecanismos nacionales de coordinación en materia de VIH/SIDA y consolidar la capacidad técnica regional y nacional y los centros de coordinación de conocimientos regionales y subregionales. A pesar de que el apoyo internacional aumentó considerablemente entre 2003 y 2oo5, el déficit de financiación para 2005-2007 se elevará hasta un total estimado de US$ 18 000 millones. Se necesitarán al menos US$ 22 000 millones anuales de aquí a 2008 para financiar por completo la respuesta mundial. La incertidumbre de la financiación en el futuro hace temer por la sostenibilidad del tratamiento y puede llegar a frenar la expansión del acceso universal. Los mecanismos de financiación innovadores, como el gravamen que se impone en Francia a los billetes de avión o el Mecanismo de Financiación Internacional del Reino Unido, permitirían a los países donantes complementar los esfuerzos tradicionales encaminados a financiar la cooperación para el desarrollo. También hay que prestar más atención a la liberación de recursos. Las deficiencias en la gestión de las adquisiciones y los suministros han provocado importantes retrasos en la liberación de recursos del Fondo Mundial. Las solicitudes de financiación presentadas al Fondo Mundial y preparadas con asistencia técnica de la OMS o el ONUSIDA han tenido más éxito que las que no recibieron esa asistencia. Los países necesitan con urgencia una previsión más eficaz de sus necesidades de apoyo técnico, así como sistemas adecuados de seguimiento y evaluación, y los organismos técnicos deben recibir fondos suficientes para poder mantener esa asistencia. La próxima Ronda propuesta del Fondo Mundial en abril de 2006, la sexta, supone una oportunidad importante para asegurar que se pongan a disposición de los países recursos suficientes para lograr el acceso universal. El suministro de medicamentos esenciales y otro material médico sigue limitando la expansión del tratamiento antirretroviral. Los principales obstáculos que se oponen a la mejora de la eficacia de los sistemas de adquisición y suministro incluyen la fijación de precios, la financiación, la producción y las deficiencias en la gestión de la cadena de suministro. La falta de fondos asegurados después de 2008 supone un serio obstáculo, y actualmente no existen mecanismos de financiación flexibles ni suficientes reservas de estabilización para hacer frente a las situaciones de desabastecimiento que se producen durante los periodos de renovación de subvenciones, que a menudo son largos. Los precios de los tratamientos antirretrovirales de primera línea siguen siendo elevados; el costo de los tratamientos de segunda línea resulta prohibitivo para la mayoría de los países. El reciente esfuerzo de la Fundación William J. Clinton por establecer precios de referencia para grupos de países podría mejorar la predecibilidad de la demanda y crear un mercado estable para los medicamentos y el material de segunda línea en los países de ingresos bajos y medianos. En el ámbito de las adquisiciones, también se necesitan con urgencia una prueba rápida y fiable para diagnosticar la infección por el VIH entre niños menores de 18 meses; la mejora de la adquisición de antibióticos para tratar las infecciones oportunistas, y tratamientos sustitutivos para los programas de reducción del daño destinados a los consumidores de drogas inyectables. El fortalecimiento de los sistemas de salud es una tarea acuciante. En el África subsahariana, el déficit de agentes de salud llega al millón de personas y cada año emigran otros 20 000. El Banco Mundial estima además que en un país que tenga una tasa de prevalencia del 15% cabe prever una pérdida anual del 1,6% al 3,3% del personal sanitario a causa del SIDA. Aparte de delegar tareas ordinarias en agentes de salud capacitados, no profesionales, otras necesidades críticas son contratar y capacitar a gran número de agentes sanitarios adicionales, mejorar la retención del personal existente y proteger a los agentes de salud del impacto del VIH/SIDA proporcionándoles acceso a servicios de prevención, tratamiento y atención. La planificación y la ejecución de programas deben abordar de forma más completa las barreras que entorpecen el acceso equitativo a la prevención, el tratamiento y la atención del VIH entre las mujeres, los niños, los habitantes de zonas rurales y los miembros de grupos marginados. La estigmatización y la discriminación siguen suponiendo enormes obstáculos; es necesario aplicar políticas que den poder efectivo a las mujeres y las niñas y combatan la violencia doméstica, así como suprimir el cobro de tarifas al usuario y aplicar un enfoque de salud pública. 12 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Los sistemas que vigilan la expansión del tratamiento antirretroviral y otras intervenciones están mejorando poco a poco. No obstante, aún son escasos los países que disponen de un sistema normalizado de vigilancia de los resultados que proporcione datos sobre la supervivencia, el estado de salud y la calidad de vida de las personas que reciben tratamiento. La vigilancia de la toxicidad medicamentosa y la farmacorresistencia con instrumentos como la Red Mundial de Vigilancia de la Farmacorresistencia del VIH (HIVResNet), organizada por la OMS, también irán cobrando cada vez más importancia a medida que más pacientes inicien un tratamiento de por vida. Es preciso mejorar la colaboración y la coordinación del apoyo técnico y prestar mayor atención a la vigilancia de la salud de la población y el impacto de la expansión del tratamiento antirretroviral en los sistemas de salud. Es indispensable intensificar las investigaciones operativas para difundir las mejores prácticas y ampliar las investigaciones básicas y clínicas para dar acceso a medicamentos, medios de diagnóstico, vacunas y microbicidas simplificados. Impulsar los planes para lograr el acceso universal Durante el primer trimestre de 2006, el ONUSIDA está facilitando la formulación de planes de operaciones acordados en el plano nacional para trabajar hacia el logro del acceso universal a servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo en materia de VIH/SIDA, con hitos intermedios y metas para 2010 específicos de cada país. En febrero de 2006, más de 30 países habían convocado consultas nacionales sobre el acceso universal, y casi 100 países más habían iniciado el proceso de planificación. Cuando sea posible, las metas de expansión y los marcos de aplicación del acceso universal se basarán en los planes nacionales existentes sobre desarrollo y VIH/SIDA, y utilizarán los procesos existentes para actualizar los planes. Esos marcos deberán incluir aportaciones de una amplia gama de interesados, entre ellos ministerios del gobierno, el sector privado, organizaciones confesionales, la sociedad civil, personas que viven con el VIH/SIDA y asociados multilaterales. El Comité directivo mundial sobre el acceso universal, formado por múltiples interlocutores y coordinado por el ONUSIDA, está supervisando este proceso y formulará recomendaciones para el examen amplio y la Reunión de alto nivel sobre el VIH/SIDA que tendrá lugar en la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2006. La OMS seguirá dando prioridad a la expansión del tratamiento antirretroviral y la prestación de orientación para ayudar a los países a alcanzar las actuales metas de tratamiento. El logro del acceso universal, no obstante, también requerirá una decidida respuesta del sector sanitario que incluya un conjunto amplio de intervenciones prioritarias contra el VIH/SIDA, incluida la prevención. En octubre de 2005 la OMS celebró una reunión consultiva para asegurar que los países cuenten con la orientación y el apoyo técnico necesarios para ofrecer un “paquete básico” de servicios sanitarios. En esa reunión se buscó una definición común del acceso universal y un acuerdo sobre una propuesta de marco técnico para la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo de los afectados por el VIH, que formará la base de las recomendaciones técnicas y estratégicas de la OMS en materia de acceso universal que se presentarán en la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2006. Aunque la meta de tratar a tres millones de personas antes del final de 2005 no se ha alcanzado, la declaración por la OMS y el ONUSIDA de una emergencia sanitaria mundial en materia de acceso al tratamiento y el lanzamiento de la estrategia “Tres millones para 2005” han contribuido a movilizar a países, comunidades y personas para hacer frente a la extraordinaria y urgente necesidad de proporcionar tratamiento antirretroviral. La experiencia adquirida en la expansión del acceso al tratamiento ha modificado profundamente el paisaje de la salud pública y seguirá influyendo en la elección de enfoques y medidas estratégicos a medida que el mundo avanza hacia la meta del acceso universal de aquí a 2010. 13 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/ SIDA (ONUSIDA) trabajan con numerosos asociados en un esfuerzo mundial por aumentar rápidamente el acceso a servicios de prevención, tratamiento y atención de la infección por el VIH/SIDA en aquellas zonas del mundo donde más se necesitan. Cuando se lanzó la estrategia “Tres millones para 2005”, el 1 de diciembre de 2003, el número de nuevos infectados por el VIH había alcanzado los cinco millones de personas al año. Al mismo tiempo, sólo tenían acceso al tratamiento antirretroviral contra el VIH en los países de ingresos bajos y medianos en torno al 7% de las personas que lo necesitaban de inmediato. El ritmo de aumento del acceso al tratamiento se medía a razón de decenas, quizá centenas de personas al mes. “Tres millones para 2005” pretendía acelerar ese ritmo de aumento desde las centenas hasta las decenas de miles de personas al mes, una empresa de enorme envergadura que hasta entonces nunca se había intentado en ningún contexto. En 2001, un estudio de las necesidades de recursos2 preparado para el periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA determinó que, si se contase con el nivel óptimo de financiación y de capacidad técnica, el acceso al tratamiento antirretroviral para salvar vidas podría expandirse hasta llegar, antes del final de 2005, a tres millones de personas en todo el mundo, la mitad de la cifra estimada de personas que lo necesitaban. En septiembre de 2003, la OMS y el ONUSIDA declararon que la diferencia entre el número de personas que necesitaban tratamiento y el de las que efectivamente lo recibían constituía una emergencia de salud pública de escala mundial. El 1 de diciembre de 2003, la OMS y el ONUSIDA lanzaron su estrategia “Tres millones para 2005”, comprometiéndose a trabajar con asociados de todo el mundo para conseguir esa meta. La meta de los tres millones era, y sigue siendo, un hito intermedio en el camino hacia la meta fundamental de conseguir el acceso universal al tratamiento antirretroviral para todas las personas que lo necesiten. En la estrategia de la OMS y el ONUSIDA para apoyar la ejecución en los países de “Tres millones para 2005”, Tratar a tres millones de personas para 2005: cómo hacerlo realidad,3 se fijaban los cinco pilares fundamentales que centraban y dirigían la labor de las organizaciones. Esos pilares siguen siendo básicos para ampliar el acceso al tratamiento antirretroviral y la atención y el apoyo conexos. Son los siguientes: • • • • • liderazgo, alianzas y promoción a escala mundial; prestación de apoyo urgente y sostenido a los países; medios simplificados y normalizados para administrar el tratamiento antirretroviral; creación de un suministro eficaz y fiable de medicamentos y medios de diagnóstico; identificación rápida y aplicación de los nuevos conocimientos y las experiencias acertadas. “Tres millones para 2005” no fue una iniciativa coordinada desde un nivel central. La OMS, en su calidad de organismo especializado de las Naciones Unidas en materia de salud con responsabilidad respecto del tratamiento y la atención del VIH, asumió la responsabilidad principal de coordinar los esfuerzos encaminados a alcanzar la meta, pero éstos requerían las aportaciones de una amplia variedad de interlocutores que colaborasen para alcanzar objetivos comunes y al mismo tiempo siguieran adelante con sus programas, metas y etapas intermedias independientes o institucionales. Aparte de las más de 200 organizaciones que se han asociado a la OMS y el ONUSIDA o han colaborado con ellos para llegar a la meta “Tres millones para 2005”, los asociados mundiales en materia de financiación comprometieron un monto estimado de US$ 8300 millones en 2005 para luchar contra el VIH/SIDA, casi el doble de la cantidad correspondiente a 2003. 2 Schwartländer B et al. Resource needs for AIDS. Science, 2001, 292:2434–2436. 3 Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA. Tratar a tres millones de personas para 2005: cómo hacerlo realidad. La estrategia de la OMS. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003 (http://www.who.int/3by5/publications/en/3by5strategyspanish. pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 15 En el presente informe se describen los progresos realizados a escala mundial en la expansión del acceso al tratamiento antirretroviral y se esbozan los aspectos en los que se han hecho avances importantes y se han aprendido valiosas lecciones. También se examinan las dificultades y los obstáculos que aún entorpecen el acceso al tratamiento. El informe se verá complementado por los resultados de una evaluación independiente de la contribución de la OMS al logro de la meta “Tres millones para 2005”, así como por un informe de la OMS sobre las medidas adoptadas en los países en relación con el VIH/SIDA, en el que se describirá en más detalle la labor de la Organización y se ofrecerán datos actualizados sobre los progresos observados en los 49 países prioritarios de la iniciativa. 16 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-2005 17 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 1. Expansión del acceso al tratamiento contra el VIH Los esfuerzos realizados a escala mundial para expandir el acceso al tratamiento antirretroviral aumentaron considerablemente como resultado de “Tres millones para 2005”; en todas las regiones del mundo se han observado importantes incrementos en el número de personas que reciben el tratamiento antirretroviral que les salva la vida. En esta sección se ofrece un panorama general de los progresos realizados en todo el mundo y de las actividades que se llevaron a cabo en los países desde el lanzamiento de la estrategia “Tres millones para 2005” en 2003 hasta finales de 2005. 1.1 Número de personas en tratamiento Desde una cifra de partida de unas 400 000 personas en tratamiento antirretroviral en los países de ingresos bajos y medianos cuando la OMS y el ONUSIDA lanzaron la estrategia “Tres millones para 2005” en diciembre de 2003, la OMS estima que a finales de diciembre de 2005 se estaba administrando el tratamiento a más de 1,3 millones de personas (cuadro 1). Esto significa que se ha triplicado con creces el número de personas en tratamiento durante el bienio objeto del informe. En conjunto, la cobertura del tratamiento antirretroviral en los países de ingresos bajos y medianos pasó del 7% a finales de 2003 al 12% al terminar 2004, y al 20% al final de 2005. A lo largo del último año, el número de personas que recibían tratamiento en todo el mundo creció a razón de unas 300 000 cada seis meses. El aumento fue particularmente espectacular en África: se pasó de 100 000 personas en tratamiento a finales de 2003 a 310 000 al terminar 2004 y a 810 000 a finales de 2005. Más de la mitad de las personas que hoy están en tratamiento en los países de ingresos bajos y medianos viven en África, mientras que hace dos años sólo vivía la cuarta parte. Cuadro 1. Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, personas que necesitan tratamiento antirretroviral y porcentaje de cobertura en países de ingresos bajos y medianos, por regiones, diciembre de 2005 a Región geográfica Número estimado de personas Número estimado Cobertura del Número estimado de que reciben tratamiento de personas de tratamiento personas en tratamiento antirretroviral, diciembre 2005 0-49 años que antirretroviral, antirretroviral, diciembre [estimación baja– necesitan tratamiento diciembre 2004 [estimación baja estimación alta] b antirretroviral, 2005a 2005c estimación alta]b Número estimado de personas en tratamiento antirretroviral, diciembre 2003 [estimación baja estimación alta] b África subsahariana 810 000 [730 000–890 000] 4 700 000 17% 310 000 [270 000–350 000] 100 000 [75 000–125 000] América Latina y el Caribe 315 000 [295 000–335 000] 465 000 68% 275 000 [260 000–290 000] 210 000 [160 000–260 000] Asia oriental, meridional y sudoriental 180 000 [150 000–210 000] 1 100 000 16% 100 000 [85 000–115 000] 70 000 [52 000–88 000] 21 000 [20 000–22 000] 160 000 13% 15 000 [13 000–17 000] 15 000 [11 000–19 000] 4 000 [3 000–5 000] 75 000 5% 4 000 [2 000–6 000] 1 000 [750–1 250] 1 330 000 [1 200 000–1 460 000] 6 500 000 20% 700 000 [630 000–770 000] 400 000 [300 000–500 000] Europa y Asia central África septentrional y Oriente Medio Total Nota: algunos totales no corresponden a la suma de los parciales debido al redondeo. a En el anexo 2 se explican los métodos utilizados. Se incluyen datos sobre los niños. c La estimación de la cobertura se basa en el número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral y la necesidad de tratamiento antirretroviral. b A finales de 2005, los datos correspondientes a 18 países4 indicaban que habían alcanzado la meta de proporcionar tratamiento a al menos la mitad de los que lo necesitan. En el anexo 1 aparecen las cifras correspondientes a cada país. 4 Países con al menos 1000 personas que necesitan tratamiento antirretroviral y que están tratando al menos a la mitad de las que lo necesitan. Son: Argentina, Botsuana, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guyana, Jamaica, México, Namibia, Panamá, Perú, Polonia, Tailandia, Uganda, Uruguay y Venezuela. 19 Los modelos elaborados por la OMS y el ONUSIDA indican que la expansión del acceso al tratamiento desde finales de 2003 permitió evitar entre 250 000 y 300 000 muertes en 2005. Los efectos completos de la expansión, especialmente la realizada durante 2005, no se apreciarán hasta 2006 y los años siguientes. Personas que reciben tratamiento antirretroviral (miles) Figura 1. Número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en los países de ingresos bajos y medianos, por regiones, final de 2002 a final de 2005 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 África septentrional y Oriente Medio Europa y Asia central Asia oriental, meridional y sudoriental América Latina y el Caribe África subsahariana fin 2002 med 2003 fin 2003 med 2004 fin 2004 med 2005 fin 2005 La figura 1 presenta el aumento del número de personas en tratamiento por región geográfica. El aumento más notable se ha producido en el África subsahariana, donde el número de personas en tratamiento se ha duplicado con creces en el último año, desde 310 000 hasta 810 000. A lo largo del bienio objeto del informe, el número de personas en tratamiento en esta región se multiplicó por más de ocho. La cobertura ha llegado al 17% desde apenas el 2% en 2003; aproximadamente la sexta parte de los 4,7 millones de personas que necesitan tratamiento lo está recibiendo. En la figura 2 se observa la rápida expansión en África durante los dos últimos años, pero también se aprecian importantes diferencias entre los progresos realizados en distintos países. La cobertura ha aumentado con gran rapidez hasta alcanzar el 50% o más en algunos países, como Botsuana y Uganda, mientras que en otros no llega al 10%. En Sudáfrica vive hoy casi la cuarta parte de las personas que reciben tratamiento en la región; aproximadamente la mitad del tratamiento se administra por conducto de establecimientos privados. El número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en Asia oriental, meridional y sudoriental ha seguido aumentando hasta llegar a 180 000 (cobertura estimada, 16%), frente a las 70 000 que recibían tratamiento dos años antes. Tailandia ha sido uno de los principales impulsores de este aumento, particularmente durante 2004 y la primera mitad de 2005. La India, donde viven más del 70% de las personas que necesitan tratamiento en esta región, aún tiene un nivel de cobertura muy inferior al 10%. En América Latina y el Caribe, el número de personas que reciben tratamiento ha aumentado gradualmente hasta 315 000 (cobertura estimada, 68%), desde 210 000 a finales de 2003. La cobertura del tratamiento varía considerablemente entre unos países y otros en esta región. La Argentina, el Brasil y México, por ejemplo, tienen altos niveles de cobertura, mientras que la República Dominicana, Haití y Nicaragua presentan niveles de cobertura inferiores al 25%. En esta región, 13 países con más de 1000 personas necesitadas de tratamiento están tratando al menos a la mitad de las que lo necesitan. En los países de ingresos bajos y medianos de Europa y Asia central y en el África septentrional y el Oriente Medio los progresos han sido menos espectaculares. Unas 21 000 personas en Europa y Asia central y 4000 personas en el África septentrional y el Oriente Medio están recibiendo tratamiento, en comparación con 15 000 y 1000, respectivamente, al final de 2003. Un factor importante es que prácticamente todos los países de esas regiones padecen epidemias concentradas y de baja intensidad, que afectan a poblaciones de difícil acceso como los consumidores de drogas inyectables y las trabajadoras sexuales. 20 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Figura 2. Número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en el África subsahariana, expresado como porcentaje de las personas que lo necesitan, 2002-2005 2002 2003 Cobertura (%) 75 - 100 2004 2005 50 - 74,9 25 - 49,9 10 - 24,9 Menos de 10 A finales de 2005, el Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA estaba financiado programas en los que se estaba tratando a 471 000 personas. En los programas financiados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria se estaba tratando a 384 000 personas. Sin embargo, de acuerdo con los métodos elaborados por el Plan de Urgencia y el Fondo Mundial, unas 214 000 personas estaban recibiendo tratamiento mediante programas financiados conjuntamente por ambas iniciativas. En conjunto, pues, éstas estaban financiando el tratamiento de 641 000 personas. Según las estimaciones basadas en el gasto farmacéutico realizadas por la Iniciativa para Acelerar el Acceso, que incluye a siete empresas farmacéuticas dedicadas a la investigación5, a finales de diciembre de 2005 se estaba tratando a más de 716 000 personas en países de ingresos bajos y medianos con al menos un fármaco antirretroviral proporcionado por esas empresas. El número total de personas tratadas con fármacos producidos por las empresas de la Iniciativa para Acelerar el Acceso aumentó en un 77% respecto del año anterior. En el anexo 2 se describen los métodos utilizados para estimar el número de personas que están recibiendo tratamiento antirretroviral. 1.2 ¿Quién está recibiendo tratamiento? Los países han hecho considerables progresos en la notificación de datos desglosados sobre el acceso de las mujeres y los niños al tratamiento antirretroviral. A finales de 2005, la mayoría de los países con gran número de personas tratadas informaron sobre el número de varones, mujeres y niños por separado. No obstante, el seguimiento de la medida en que la actual expansión del tratamiento y la atención de la infección por el VIH está llegando a las mujeres, los niños y los grupos vulnerables sigue siendo una tarea difícil. 5 Abbott Laboratories, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, F. Hoffmann–La Roche y Merck & Co. Inc. 21 Los datos de que se dispone actualmente no revelan que exista un sesgo de género sistemático en el acceso al tratamiento antirretroviral. En algunos países más mujeres reciben tratamiento; en otros, son más numerosos los hombres. En la mayoría de los países, la proporción de personas que reciben tratamiento y son mujeres se corresponde debidamente con el porcentaje previsible de mujeres que reciben tratamiento con arreglo al tipo de epidemia (25 de los 30 países de la figura 3). Etiopía y Gana son ejemplos de países en los que quizá haya un sesgo masculino: el porcentaje de mujeres entre las personas que reciben tratamiento es bastante inferior al 50%, cuando lo previsible es que al menos la mitad de las personas que necesitan tratamiento sean mujeres. Burundi, Camboya, China, Panamá y Sudáfrica son ejemplos de lo contrario: las mujeres forman una proporción mayor de los adultos en tratamiento de lo que cabría esperar. Figura 3. Porcentaje de mujeres respecto del total de adultos que reciben tratamiento antirretroviral frente al porcentaje previsible, basado en informes de los países o los centros, 2005a Etiopía (n= 13 900) Ghana (n= 3 500) Mozambique (n= 15 300) Uganda (n= 44 800) Nigeria (n= 18 100) Malaui (n= 31 350) Zimbabue (n= 10 800) Zambia (n= 19 350) República Centroafricana (n= 1 300) Botsuana (n= 45 100) Kenya (n= 31 150) Côte d'Ivoire (n= 10 450) Namibia (n= 10 600) Ruanda (n= 13 900) República Unida de Tanzanía (n= 9 900) Burundi (n= 5 250) Sudáfrica (n= 29 300) Venezuela (n= 10 950) Porcentaje previsible de mujeres en tratamiento antirretroviral Panamá (n= 500) Perú (n= 2 650) Argentina (n= 16 300) Brasil (n= 129 000) Guyana (n= 750) El Salvador (n= 2 150) Haití (n= 3 600) Honduras (n= 1 800) India (n= 6 750) Viet Nam (n= 700) Camboya (n= 1 500) China (n= 10 950) 0% a 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% El porcentaje previsible de mujeres en tratamiento antirretroviral se basa en el porcentaje de personas que viven con el VIH/SIDA que son mujeres. Los valores se presentan por orden ascendente dentro de cada región de la OMS. Una teoría que podría explicar las diferencias observadas entre países se basa en el hecho de que los hombres y las mujeres pueden tener distintos puntos de acceso al tratamiento y distintas pautas de utilización de los servicios de pruebas de detección. Por ejemplo, en algunos lugares las mujeres tienen lazos más fuertes con las redes comunitarias, con lo que pueden estar mejor informadas acerca de la disponibilidad de pruebas y de tratamiento y de la forma de obtenerlos, o quizá estén obteniendo el tratamiento en centros que ofrecen servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño o de tratamiento antirretroviral integrados en los sistemas de salud públicos. En cambio, en algunos países puede suceder que los varones tengan mejor acceso mediante programas en el lugar de trabajo. Un estudio reciente en Zambia ha mostrado que, incluso cuando están recibiendo tratamiento antirretroviral, muchas mujeres tropiezan con enormes obstáculos para seguirlo, entre ellos el miedo a que se conozca su estado, el temor a la violencia doméstica o el que se le pida que comparta el tratamiento con un marido que no se ha sometido a las pruebas6. Aunque no se han observado grandes diferencias en el acceso al 6 22 Zulu KP. Fear of HIV serodisclosure and ART success: the agony of HIV positive married women in Zambia. Tercera Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH 2005, Río de Janeiro (Brasil), 24 a 27 de julio de 2005. (Resumen TuPe11.9CO3; http://www.hiv-knowledge.org/iasmaps/119cultu.htm, consultado el 13 de febrero de 2006). PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 tratamiento que puedan atribuirse a cuestiones de género, es preciso seguir vigilando este aspecto tanto para detectar y eliminar el sesgo de género cuando se detecte como para mejorar en general la comprensión de las razones y las maneras en que las personas acceden al tratamiento. Se está prestando más atención a la necesidad de aumentar el acceso de los niños al tratamiento y la atención. Se estima que en 2005 necesitaban tratamiento 660 000 niños menores de 15 años, algo más del 10% del total de personas que lo necesitan en los países de ingresos bajos y medianos. Nueve de cada diez niños que necesitan tratamiento viven en el África subsahariana. Los niños representan alrededor del 7% de las personas que reciben tratamiento en el África subsahariana y del 4% en Asia; en América Latina y el Caribe la mediana del valor correspondiente a nueve países es del 8%. Aunque estas cifras indican cierto avance durante el último año, deben interpretarse con prudencia. Los países que no comunican datos sobre los niños tienen más probabilidades de tener menos niños en tratamiento que los países que sí lo hacen. En el cuadro 2 se resumen los datos correspondientes a 27 países. Es preciso que todos los países acopien y comuniquen sistemáticamente datos sobre los niños. Cuadro 2. Porcentaje de personas que reciben tratamiento antirretroviral y que son niños en algunos países, finales de 2005 África subsahariana Asia América Latina y el Caribe Ghana 3% China 4% Perú 2% Nigeria 3% India 4% Venezuela 4% Côte d’Ivoire 5% Vietnam 4% El Salvador 5% Malaui 5% Camboya Brasil 6% Mozambique 6% Guyana 8% Ruanda 7% Haití 8% 11% Namibia 7% Argentina 10% Zimbabue 7% Honduras 12% Kenya 8% Panamá 15% Sudáfrica 8% Zambia 8% República Centroafricana 9% Uganda 9% Mediana 8% República Unida de Tanzanía Mediana 11% 7% Mediana 4% Los datos disponibles para los dos grupos de edad (niños menores de 15 años y adultos de 15 a 49 años) están basados sobre unas 500,000 personas en 27 paises). Los datos correspondientes a otras regiones no están disponibles. Los investigadores están empezando a examinar las pautas de uso en relación con la posición socioeconómica, la localización urbana o rural y las barreras a la utilización para los grupos vulnerables. No obstante, los datos muestran de manera inequívoca que los residentes urbanos tienen niveles de acceso mayores que los residentes rurales en los países con epidemias generalizadas, ya que la mayoría de los centros que ofrecen tratamiento se encuentran en zonas urbanas; esta situación sólo cambiará si se hacen esfuerzos concertados por descentralizar los lugares de tratamiento. Un examen del tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medianos7 revela que alrededor de 36 000 consumidores de drogas inyectables estaban en tratamiento a finales de 2004, 30 000 de ellos en el Brasil y 6000 distribuidos en otros 45 países. En Europa oriental y Asia central, los consumidores de drogas inyectables representan más del 70% de las personas que viven con el VIH/SIDA pero sólo en torno al 24% de las personas que reciben tratamiento antirretroviral. 7 Aceijas C et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries: one year before the end of “3 by 5”. Addiction. 23 1.3 Expansión de los centros de tratamiento La OMS estimó que al menos 500 centros estaban administrando tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medianos en junio de 2004, sin incluir los centros privados.8 A finales de 2005, en esos países la cifra estimada superaba los 5100 centros de prestación de tratamiento antirretroviral (cuadro 3).9 El volumen medio de usuarios por centro es de al menos el doble en el África subsahariana (399 personas por centro) que en el resto del mundo. El volumen de usuarios por centro es de 174 en América Latina y el Caribe y de 99 en Asia oriental, meridional y sudoriental. Algunos países comunican por separado los datos correspondientes al sector privado o los incluyen en las cifras globales (véanse las notas a pie de página del anexo 2). En general no se incluyen datos proporcionados por profesionales médicos por separado. Cuadro 3. Número de centros de tratamiento antirretroviral y número medio de personas que reciben tratamiento por centro, por regiones, 2005 Número comunicado de centros de tratamiento antirretroviral Número estimado de centros en los países que no comunicaron datos África subsahariana 1 646 118 1 764 399 América Latina y el Caribe 1 557 254 1 811 174 Asia oriental, meridional y sudoriental 1 212 35 1 247 99 3 24 27 117 262 0 262 78 4 680 431 5 111 228 Región Europa oriental y Asia central África septentrional y Oriente Medio Total Número medio de personas que reciben tratamiento por centro Total Una encuesta realizada por la OMS, el ONUSIDA y otros asociados en cinco países africanos y la India (figura 4) pone de manifiesto la muy rápida expansión de los servicios de tratamiento antirretroviral del sector público que se ha producido en algunos países desde que se lanzó “Tres millones para 2005”.10 Figura 4. Número de centros en los que se administra tratamiento antirretroviral en cinco países africanos y la India, 2002-2005 180 Uganda 160 Número de centros Zambia 140 Ruanda 120 India Malaui 100 Botsuana 80 60 40 20 0 med 2002 med 2003 med 2004 med 2005 fin 2005 8 Los datos del sector público a menudo incluyen centros del sector no lucrativo, pero no del sector lucrativo. 9 La mayoría de los países han notificado a la OMS el número de centros, en su mayoría centros de servicio público y de prestación de servicios apoyados por organizaciones no gubernamentales. Cuando no se comunicaron datos sobre el número de centros, se utilizó el número de personas que reciben tratamiento para calcular el número de centros. 10 Monitoring the output and outcomes of anti-retroviral therapy (ART) programmes. WHO, UNAIDS and partners. Mövenpick Hotel, Geneva, 10–12 October 2005. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/healthmetrics/library/STAR TOMS%20meeting%20report.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 24 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Malaui, por ejemplo, que comenzó a ofrecer tratamiento antirretroviral en tres establecimientos en enero de 2004, informó de que 60 centros lo estaban administrando en septiembre de 2005 (figura 5). El número de centros en los que se administra tratamiento en Zambia pasó de tres en el primer trimestre de 2003 a más de 110 en poco más de dos años. Botsuana comenzó con una reducidísima capacidad de recursos humanos, pero el programa nacional contra el SIDA fue capaz de movilizar apoyo internacional para aumentar espectacularmente el número de centros de salud que proporcionan tratamiento antirretroviral desde siete en julio de 2003 hasta 32 centros del sector público en el último trimestre de 2005. Ruanda, el más pequeño de los países de la encuesta, también ha obtenido buenos resultados: en septiembre de 2005 tenía 76 centros en pleno funcionamiento, frente a 16 a finales de 2003. El anexo 1 muestra el número de centros de tratamiento antirretroviral por países en el último trimestre de 2005. Figura 5. Expansión del tratamiento antirretroviral en Malaui, 2003 - 2005 Principios 2003 Principios 2004 Principios 2005 Mzuzu Mzuzu Lilongwe # # Número de personas en tratamiento antirretroviral por centro <100 100-250 251-1000 1001-2500 > 2500 # Ciudades # Zomba # Blantyre # Lilongwe # Zomba Zomba # Lilongwe # # Blantyre Mzuzu # # Lilongwe Lilongwe # Finales 2005 Mzuzu Mzuzu # # Mediados 2005 Zomba # Blantyre # Zomba # # Blantyre Blantyre # # Densidad de población (por km2) 0 1 - 10 11 - 50 51 - 100 101 - 250 > 250 Cuando se trata de una epidemia generalizada (prevalencia 1% o más), como en los cinco países africanos de la encuesta, la expansión del tratamiento antirretroviral ha seguido típicamente una pauta de expansión de centros de tratamiento desde los grandes núcleos urbanos hacia los núcleos rurales y por último hasta las poblaciones rurales remotas. En esos cinco países, el tratamiento antirretroviral al principio sólo se administraba en los hospitales de referencia de las principales ciudades. En 2004 se produjo una rápida expansión a hospitales de distrito de otras zonas urbanas: por ejemplo, Uganda sumó en un año 33 000 nuevas personas a las que ya recibían tratamiento. La mayoría de los países encuestados ahora cuentan con centros que notifican más de 1000 personas en tratamiento antirretroviral (“megacentros”). Algunos de estos megacentros atienden a más de 3000 personas. La mayoría son urbanos, muchos de ellos integrados en grandes hospitales, pero algunos forman parte de eficaces programas rurales. La proporción del total de personas que reciben tratamiento antirretroviral en megacentros va disminuyendo con el tiempo, no obstante, a medida que van abriéndose nuevos centros. 25 En su mayoría, los países que tienen una epidemia generalizada presentan un crecimiento lineal del número de personas que solicitan tratamiento antirretroviral. Esto indica que, aunque la estigmatización y la falta de percepción de los beneficios del tratamiento pueden retrasar la utilización de los servicios correspondientes, especialmente en las primeras fases de la expansión, la demanda no es el factor limitante. Más bien, la tasa de aumento viene determinada principalmente por factores relacionados con el suministro, como el abastecimiento de fármacos, la financiación, la determinación de la seropositividad o la capacidad en materia de recursos humanos. Es razonable esperar que la mayoría de los países que padecen epidemias generalizadas y que están expandiendo los programas de tratamiento antirretroviral pasarán por fases de despliegue geográfico y del sistema muy similares a las de los cinco países africanos de la encuesta, lo que proporciona una valiosa información para la planificación y la determinación de niveles de referencia. En epidemias concentradas y de baja intensidad, en cambio, la sensibilización y la creación de demanda de tratamiento son probablemente determinantes más importantes del ritmo de expansión, dado que en general el VIH se concentra en grupos vulnerables como los trabajadores sexuales, los consumidores de drogas inyectables o los hombres que mantienen relaciones homosexuales, que deben enfrentarse a más barreras para utilizar los servicios de tratamiento. 1.4 Resultados del tratamiento Las investigaciones realizadas en muchos países de ingresos bajos y medianos han destacado el espectacular efecto del tratamiento en las tasas de supervivencia. En un estudio en varios países realizado por ART-LINC (Antiretroviral Therapy in Lower Income Countries Collaboration)11, se compararon las respuestas al tratamiento antirretroviral en dos grupos bien diferenciados de personas afectadas por el VIH y no tratadas previamente: 4810 de entornos de ingresos bajos de 18 países de África, Asia y América del Sur y 22 217 de entornos de ingresos altos en Europa y América del Norte. Los investigadores observaron que las respuestas inmunitarias y virales eran buenas y las reducciones de la mortalidad eran semejantes en ambos contextos. La principal diferencia era la mayor mortalidad temprana en los entornos de ingresos bajos, posiblemente porque una proporción mayor de los pacientes presentaba infecciones oportunistas graves y en fase más avanzada. Del mismo modo, un estudio reciente realizado en Sudáfrica12 señaló que el 93% de las personas afectadas por el VIH/SIDA seguía con vida al cabo de un año de tratamiento. La mayoría de las muertes se produjeron durante los primeros meses del tratamiento o antes del inicio de éste, lo que pone de relieve la necesidad de reducir al mínimo los retrasos en el inicio del tratamiento una vez que se haya determinado que el paciente lo necesita, así como la importancia de comenzarlo antes de la fase terminal de la enfermedad. Un análisis más detallado del estudio de ART-LINC muestra que el cociente ajustado del riesgo de mortalidad entre entornos de ingresos bajos y altos pasó de 4,3 (intervalo de confianza del 95% 1,6-11,8) durante el primer mes a 1,5 (intervalo de confianza del 95% 0,7-3,0) durante los meses 7 a 12, lo que confirma los buenos resultados de un tratamiento antirretroviral administrado a tiempo. 1.5 Sistemas de adquisición y suministro de fármacos Los sistemas de salud deben proporcionar un suministro ininterrumpido de fármacos antirretrovirales para elevar al máximo las probabilidades de obtener buenos resultados terapéuticos y prevenir la aparición de virus resistentes. En muchos países, no obstante, los sistemas de adquisición y suministro de medicamentos esenciales, sean del tipo que sean, a los niveles de distrito y de centro de salud padecen deficiencias crónicas o, en algunos casos, son prácticamente inexistentes. Los recursos proporcionados para la expansión del tratamiento antirretroviral han brindado una importante oportunidad de fortalecer esos sistemas. Cerca de la mitad de los US$ 3500 millones que hasta finales de 2005 había asignado el Fondo Mundial, por ejemplo, se han destinado a la adquisición de fármacos. Una de las prioridades del apoyo técnico que se está prestando a los países, por ejemplo por el Servicio de Medicamentos 11 Dabis F, Schechter M, Egger M. Mortality of HIV-1-infected patients during the first year of potent antiretroviral therapy: comparative analysis of databases from low- and high-income countries. Lancet, 2006, 367:817-24 . 12 Lawn SD et al. Early mortality among adults accessing a community-based antiretroviral service in South Africa: implications for programme design. AIDS, 2005, 19:2141–2148. 26 Marzo de 2006 y Pruebas Diagnósticas del SIDA,13 ha sido por tanto velar por que las inversiones que se realizan en sistemas de adquisición y distribución de fármacos antirretrovirales también sirvan para aumentar la capacidad local de adquisición y suministro de otros medicamentos esenciales. Como parte de la estrategia “Tres millones para 2005”, la OMS estableció el Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA en forma de red de organismos especializados en la gestión de la compra y el suministro de fármacos y medios de diagnóstico, y en la prestación de información estratégica y asistencia técnica a los países. Para ayudar a los países a obtener los precios más competitivos para los medicamentos esenciales y otro material, el Servicio elabora informes periódicos sobre precios de medicamentos y datos sobre fuentes de suministro, basándose en una amplia gama de datos de mercado de fabricantes farmacéuticos de todo el mundo, y busca en el mercado mundial ingredientes farmacéuticos activos, la materia prima para los fármacos antirretrovirales. También mantiene el Mecanismo de Información Mundial sobre Precios, que incluye datos de transacción sobre un volumen de adquisiciones de fármacos antirretrovirales superior a US$ 125 millones. Los asociados del Servicio ponen esta información a disposición del público general. El Servicio también se ocupa de acopiar amplia información de mercado, ayudar a los países a tomar decisiones acertadas en la compra de medicamentos y asesorar a los gobiernos sobre la concesión de licencias para la explotación de patentes. Los expertos técnicos del Servicio también ayudan a los países de ingresos bajos y medianos a prever la demanda con el fin de prevenir despilfarros en la compra de reservas costosas e innecesarias de medicamentos y material de precio elevado. PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Los asociados del Servicio han abogado por que se reduzca el costo de los medicamentos y los medios de diagnóstico y han trabajado para conseguir que las prácticas de suministro y adquisición sean transparentes. Al publicar información sobre precios, promover la competencia entre precios, presionar para que se reduzcan los aranceles de importación, apoyar la producción local cuando es posible y abogar por la inclusión de las salvaguardias de la Organización Mundial del Comercio y los ADPIC (Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio) en la legislación nacional, los asociados del Servicio están ayudando a eliminar los últimos obstáculos relacionados con las adquisiciones y el suministro que se oponen al acceso al tratamiento. Entre diciembre de 2004 y diciembre de 2005, los asociados del Servicio ayudaron a adiestrar a 504 gestores de la cadena de suministro de medicamentos, incluidos tanto gobiernos como organizaciones no gubernamentales, de 74 países en la elaboración de planes de gestión en ese ámbito. La formación, que tuvo lugar en cuatro ciudades del África subsahariana, así como en el Líbano y Tailandia, se programó para que coincidiese con los plazos de presentación de solicitudes de subvención al Fondo Mundial y trató sobre cuestiones decisivas como la selección de medicamentos, la adquisición, la logística y la gestión de sistemas de información, el cumplimiento de las directrices en materia de garantía de la calidad y los derechos de propiedad intelectual. Gracias a esa formación, los gestores pudieron reducir el tiempo necesario para preparar planes de gestión de las adquisiciones y el suministro desde muchos meses hasta pocas semanas y se contribuyó a desbloquear US$ 500 millones en subvenciones del Fondo Mundial. Recientemente se ha adjudicado un importante contrato a un consorcio para prestar apoyo técnico e información estratégica sobre gestión de las adquisiciones y el suministro en países que reciben fondos del Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA. El Sistema de Gestión de la Cadena de Suministro se estableció en septiembre de 2005 y está integrado por 17 instituciones, varias de las cuales participan también en el Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA. 13 En diciembre de 2005, el Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA estaba formado por 20 organizaciones asociadas: Centrale Humanitaire Médico-Pharmaceutique, Fundación William J. Clinton, Asociación Farmacéutica del Commonwealth, Crown Agents, Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, Ecumenical Pharmaceutical Network, ESTHER (Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière En Réseau), Federación Internacional Farmacéeutica, Asociación Internacional de Dispensarios, John Snow, Inc., Management Sciences for Health, Partnership for Supply Chain Management, ReMed, ONUSIDA, PNUD, FNUAP, UNICEF, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, OMS y Banco Mundial. Para más información sobre el Servicio, sírvase consultar http://www.who.int/3by5/amds/en (en inglés). 27 Como muestran los ejemplos de Camboya y Burkina Faso (recuadros 1 y 2), las mejoras en los sistemas de adquisición y suministro de tratamiento antirretroviral conseguidas gracias a las contribuciones de los asociados del Servicio y del Sistema de Gestión de la Cadena de Suministro también están ayudando a los países a proporcionar medicamentos para toda una serie de enfermedades además del VIH/SIDA. Recuadro 1. Fortalecimiento de la compra y la distribución de medicamentos esenciales en Camboya El enfoque activo adoptado por Camboya en la lucha contra la pandemia de VIH/SIDA ha recibido un merecido reconocimiento internacional. No obstante, a principios de 2005 funcionaban en el país al menos cinco sistemas diferentes de gestión de las adquisiciones y el suministro, en detrimento de la eficacia de los esfuerzos encaminados a expandir el acceso al tratamiento antirretroviral. Mientras que los medicamentos esenciales no relacionados con el VIH eran comprados por el Departamento de Adquisiciones del Ministerio de Salud y distribuidos por el Almacén Central de Medicamentos, los medicamentos contra el VIH/SIDA eran adquiridos y distribuidos por el Centro Nacional de VIH/SIDA, Dermatología e Infecciones de Transmisión Sexual (NCHADS) o por el receptor principal del Fondo Mundial. Además de estos sistemas públicos, Médecins Sans Frontières estaba adquiriendo medicamentos y pruebas de diagnóstico del VIH para sus centros de Camboya por conducto de sus centros de logística en Europa. En 2005, con apoyo de la OMS y el UNICEF, el NCHADS evaluó el sistema de adquisición de material para la atención del VIH en Camboya y determinó la existencia de varias deficiencias. • La magnitud de la expansión planificada o prevista del tratamiento antirretroviral en Camboya, incluida la asunción progresiva por el Ministerio de Salud de los servicios prestados por Médecins Sans Frontières, superaba la capacidad nacional existente. • Apenas había comunicación e intercambio de información entre los distintos sistemas de abastecimiento. • Los trámites comprendidos entre la creación de la lista trimestral de compras por el distrito operacional y la entrega real del material eran excesivamente burocráticos y largos. • El Almacén Central de Medicamentos trabajaba con un sistema de tecnología de la información anticuado, no tenía capacidad de refrigeración y carecía de conocimientos y capacidad en materia de gestión. • La capacidad del sistema vigente de distribución nacional en el NCHADS era limitada. Tras la evaluación se formularon varias recomendaciones: • reducir el número de medicamentos o formas farmacéuticas destinados a las infecciones oportunistas y el tratamiento antirretroviral; • aumentar la financiación del Almacén Central de Medicamentos para ayudar a aumentar los conocimientos y la capacidad de gestión; • poner en marcha una base de datos nacional sobre inventario farmacéutico para las actividades de almacén en los nuevos locales del Almacén Central y fortalecer la capacidad de almacenamiento y distribución de éste con medios de almacenamiento en pallets y cámaras frigoríficas, así como ampliando la flota de transporte; • transferir las responsabilidades de almacenamiento y distribución del NCHADS al Almacén Central de Medicamentos en cuanto estuvieran preparadas las normas y se hubiera alcanzado el debido ritmo de operación. El Ministerio de Salud, el NCHADS, la OMS y el receptor principal del Fondo Mundial están trabajando con el fin de asegurar los recursos necesarios para aplicar estas recomendaciones. Mientras tanto, se ha informado de que el NCHADS ha mejorado su capacidad de seguimiento de los suministros de tratamiento antirretroviral en todo el país, incluidas las previsiones de las necesidades de medicamentos y material sanitario y la estimación del número de personas que siguen regímenes de primera y segunda línea. Junto con estas mejoras en curso, la ejecución de las actividades recomendadas no sólo pondrá al Almacén Central de Medicamentos en una situación clave para hacerse cargo del almacenamiento y la distribución de material relacionado con el VIH/SIDA sino que también mejorará la distribución de productos farmacéuticos y material médico en Camboya en general. 28 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Recuadro 2. Burkina Faso recurre a un organismo independiente para garantizar un suministro sostenido de fármacos y medios de diagnóstico eficaces y a precio razonable Las deficiencias de los sistemas de adquisición y suministro de medicamentos impiden a muchos países de ingresos bajos y medianos comprar fármacos contra el VIH a precios asequibles, prever las cantidades de esos fármacos que se necesitan y evitar las situaciones de desabastecimiento, así como garantizar la calidad de los medicamentos comprados. Burkina Faso ha hecho frente a muchos de esos problemas con una solución creativa y práctica. La Centrale d´Achat des Médicaments Essentiels Génériques et des Consommables Médicaux, organismo autónomo no lucrativo, se ocupa de la adquisición y distribución de medicamentos antirretrovirales. Tiene personalidad jurídica plena y su propio director general y está administrada por representantes del gobierno y asociados en el desarrollo (incluida la OMS), así como organizaciones de base comunitaria. La existencia de este organismo autónomo ha permitido a Burkina Faso atraer importantes cantidades de fondos y canalizarlos rápidamente hacia varios frentes críticos: la compra de genéricos contra el VIH en el mercado mundial a precios reducidos, la realización de estudios sobre garantía de la calidad en toda la cadena de suministro (fabricación, transporte, almacenamiento y distribución) y la expansión del acceso a esos medicamentos y productos por conducto de una red nacional de 54 oficinas. La Centrale d´Achat ahora adquiere y distribuye nada menos que 500 productos, entre ellos 253 medicamentos esenciales genéricos (14 de ellos ingredientes farmacéuticos activos utilizados en fármacos antirretrovirales). Desde 2001, la Centrale d´Achat ha negociado con los fabricantes para conseguir reducciones importantes de los precios de los medicamentos y otro material contra el VIH. También ha promovido la expansión del tratamiento asociándose a proveedores de tratamiento antirretroviral del sector público y de organizaciones comunitarias y religiosas, que administran hasta el 50% del tratamiento contra el VIH. Además, ha hecho hincapié en la capacitación de su personal, con apoyo de la OMS y de otros organismos técnicos. Su solidez también ha contribuido al éxito de Burkina Faso en sus solicitudes de subvenciones: al Fondo Mundial, que ha proporcionado US$ 12 millones en cuatro años con el fin de tratar a 6000 personas más, y al Banco Mundial, que está apoyando una importante propuesta de Proyecto de Aceleración del Tratamiento por valor de US$ 18 millones a lo largo de tres años para tratar a 7000 personas. Entre diciembre de 2003 y diciembre de 2005, el número de personas en tratamiento en el país pasó de 1514 a 8214. 1.6 Precios de los fármacos y otros productos Según el régimen terapéutico utilizado, el precio de la medicación de primera línea ha disminuido entre un 37% y un 53% en los dos últimos años. Aunque esto ha contribuido sobremanera a la mayor disponibilidad del tratamiento, los precios siguen siendo inadmisiblemente elevados en algunos países, especialmente para los regímenes de segunda línea. En 2005, el precio medio del tratamiento de primera línea (precalificado por la OMS) en países de ingresos bajos oscilaba entre US$ 148 por persona al año en el caso de la combinación de dosis fijas de estavudina + lamivudina + nevirapina (la combinación más utilizada) y US$ 549 en el caso de la combinación de dosis fijas de zidovudina + lamivudina con una sola dosis de efavirenz (figura 6). El precio medio de esas dos combinaciones en 2005 era de US$ 268 por persona al año. La caída de los precios de los medicamentos entre 2003 y 2005 se ha visto impulsada por la expansión sostenida de los programas de tratamiento, así como por la mayor competencia entre un número creciente de productos precalificados por la OMS. También puede atribuirse a las negociaciones entre la Fundación William J. Clinton y grandes fabricantes de genéricos. 29 Figura 6. Tendencias del costo de los regímenes de tratamiento antirretroviral de primera línea en países de ingresos bajos, con superposición del número de personas tratadas, 2003-2005a Estavudina + lamivudina + nevirapina (US$ por persona al año) Zidovudina + lamivudina + efavirenz (US$ por persona al año) 700 Número de personas tratadas al final del año (en miles) 600 500 400 300 200 100 0 2003 a 2004 2005 Los precios de 2003 son los que se citan en: Organización Mundial de la Salud, UNICEF, ONUSIDA y Médecins Sans Fontières. Sources and prices of selected medicines and diagnostics for people living with HIV/AIDS. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003 (http:// www.who.int/hiv/pub/prev_care/edm/en (en inglés), consultado el 13 de febrero de 2006). Los precios correspondientes a 2004 y 2005 son los promedios cobrados en transacciones registrados en el Mecanismo de Información Mundial sobre Precios. Las cifras de personas en tratamiento proceden de los datos de la OMS/ONUSIDA correspondientes a 58 países de ingresos bajos. En el anexo 1 se ofrecen datos específicos de cada uno de los países de ingresos bajos y medianos. En los países de ingresos medianos, el precio del tratamiento de primera línea era considerablemente mayor y se mantuvo prácticamente estable entre 2004 y 2005. Los precios medios de los tratamientos de primera línea en 2005 variaron entre US$ 371 por persona en el régimen más barato, el de la combinación estavudina + lamivudina + nevirapina, hasta US$ 838 por persona al año para el más caro, el de la combinación zidovudina + lamivudina + efavirenz. El tratamiento de segunda línea era considerablemente más caro que el de primera línea en los países de ingresos bajos y medianos. En 2005, un régimen de tenofovir + abacavir + lopinavir o ritonavir costaba en promedio US$ 1888 por persona al año en los países de ingresos bajos y US$ 4126 por persona al año en los países de ingresos medianos. Estos son precios medios; los precios reales varían considerablemente de unos países a otros. Por ejemplo, en Côte d´Ivoire el precio medio de este régimen por persona al año es de US$ 1700, mientras que en El Salvador se eleva a US$ 6788 por persona al año. Hay motivos para pensar que los precios de los medicamentos antirretrovirales seguirán disminuyendo. En enero de 2006, la Fundación William J. Clinton anunció que había negociado un trato por el que el precio de las fórmulas genéricas de efavirenz bajaría hasta US$ 240 por persona al año (desde el precio actual del fabricante de US$ 343 por persona al año), y el precio del abacavir genérico a US$ 447 por persona al año (desde el precio actual del fabricante de US$ 887 por persona al año). Para que esos medicamentos estén disponibles a esos precios para los receptores de subvenciones del Fondo Mundial y el Banco Mundial, sus formulaciones han de ser aprobadas por una autoridad reglamentaria rigurosa o por el proyecto de precalificación de la OMS (recuadro 3). Muy recientemente, en marzo de 2006, Merck & Co. Inc. decidió recortar en un 20% el precio de su efavirenz hasta US$ 277,4 por persona al año en los países de ingresos bajos. En lo que se refiere a los medios de diagnóstico, el avance ha sido lento. Aunque hace tiempo que las pruebas serológicas del VIH están disponibles a precios muy reducidos por conducto de la OMS y el UNICEF, con precios comprendidos entre US$ 0,47 y US$ 2,76 por prueba, el volumen adquirido por esas organizaciones ha sido limitado (en 2004 se compraron poco más de tres millones de kits). Resulta alentador que varios países del consorcio de adquisiciones de la Fundación William J. Clinton hayan podido beneficiarse de precios reducidos para los kits de pruebas serológicas, y que la Fundación haya hecho posible que el mercado de pruebas de recuento de linfocitos CD4 sea más transparente; los reactivos para esas pruebas cuestan ahora US$ 3-5 por prueba. Con todo, se necesitan nuevas reducciones de los precios tanto de las pruebas de diagnóstico como del material de laboratorio. 30 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Recuadro 3. La precalificación de fármacos y medios de diagnóstico ayuda a los países a expandir el tratamiento de modo seguro Se estima que apenas el 20% de los países tienen capacidad para seguir y controlar eficazmente la seguridad de sus suministros farmacéuticos. Garantizar la calidad y la seguridad de los medicamentos, por tanto, reviste una importancia decisiva para el éxito de la ampliación del tratamiento contra el VIH en los países de ingresos bajos y medianos. El proyecto de precalificación de la OMS contribuye a abordar esta necesidad. Se trata de una alianza creada por la OMS, el ONUSIDA, el UNICEF y el FNUAP en 2001 con apoyo del Banco Mundial, que ha desempeñado un importante papel al realizar una evaluación independiente de la calidad, la seguridad y la eficacia de los productos farmacéuticos y el material médico. Permite a los que adquieren medicamentos a granel, especialmente los organismos de las Naciones Unidas, los países que carecen de fuertes organismos reglamentarios propios y otras entidades de adquisición hacer una selección informada de los medicamentos y comprar con confianza en el mercado mundial reservas de productos seguros y de calidad. Para recibir la precalificación, un fabricante debe presentar a la OMS un expediente completo sobre la calidad, la seguridad y la eficacia del producto. Esos expedientes son evaluados por equipos de seis a ocho expertos de organismos de reglamentación de países de ingresos altos, bajos y medianos; además, puede enviarse una muestra del producto para que sea sometido a pruebas independientes de inspección de la calidad en laboratorios de Francia, Sudáfrica o Suiza. Si se aprueba el expediente, un equipo de inspección de instalaciones visita el lugar de fabricación para asegurarse de que el fabricante sigue cabalmente las prácticas adecuadas de fabricación internacionalmente aceptadas. Si la inspección de las instalaciones también es satisfactoria, el producto es incluido en la lista de medicamentos precalificados. La certificación de precalificación dura tres años. En 2005, la OMS precalificó 31 nuevos fármacos antirretrovirales, con lo que en diciembre de 2005 la cifra había pasado de 50 a 81 fármacos. De ellos, 63 eran monoproductos, diez eran combinaciones dobles y ocho combinaciones triples. El proyecto de precalificación no se propone duplicar la labor de otros organismos de prestigio, por lo que nueve productos fueron precalificados sobre la base de una aprobación provisional de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Esta entidad ha aprobado recientemente algunos fármacos sin marca, además de fármacos de marca. El Proyecto de Precalificación ha contribuido a velar por que las poblaciones de países que tienen escasos recursos no reciban medicamentos de calidad inferior y se expongan al fracaso terapéutico y la aparición de farmacorresistencia. Puede consultarse la lista de todos los medicamentos precalificados en la dirección http://mednet3.who. int/prequal (en inglés). 31 2. Fortalecimiento de los sistemas de salud “Tres millones para 2005” ha propiciado un considerable debate acerca del impacto que podría tener la introducción de un tratamiento de por vida para combatir una afección crónica como el VIH/SIDA en sistemas de salud que ya carecen de recursos. Aunque se ha expresado el temor de que los programas de tratamiento antirretroviral puedan detraer recursos de otros servicios de salud básicos,14 también se acepta de modo generalizado que el tratamiento antirretroviral y la correspondiente expansión de los servicios de prevención ofrecen nuevas oportunidades para fortalecer componentes fundamentales de los sistemas de salud, con beneficios que van más allá del diagnóstico y el tratamiento del VIH/SIDA. La OMS ha definido el fortalecimiento de los sistemas de salud como el aumento de la capacidad en componentes críticos de esos sistemas, como la orientación de política, la financiación, los recursos humanos, la gestión de servicios y los sistemas de información y vigilancia con el fin de conseguir mejoras más equitativas y sostenidas en todos los servicios de salud y los resultados sanitarios.15 “Tres millones para 2005” ha contribuido a que los gobiernos, los donantes y los organismos técnicos den más prioridad al fortalecimiento de los sistemas de salud, lo que tiene alentadoras repercusiones en el logro de todos los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud. “Tres millones para 2005” también ha puesto en tela de juicio la creencia de que el tratamiento antirretroviral no puede administrarse donde sólo existen sistemas de salud rudimentarios. Aunque es demasiado pronto para afirmar que “Tres millones para 2005” ha tenido un impacto a nivel de todo el sistema, la experiencia adquirida hasta la fecha en muchos países sugiere que la introducción del tratamiento antirretroviral ha comenzado a dar beneficios tangibles en algunos aspectos críticos de los sistemas de salud, como se expone en la presente sección. 2.1 Capacidad de recursos humanos Aprovechar las oportunidades que brinda la introducción del tratamiento antirretroviral para aumentar la capacidad global en materia de recursos humanos exige enfoques integrados que incluyan el tratamiento de toda una serie de afecciones comunes además del VIH/SIDA. Unos 29 países han adoptado ese enfoque englobado en el protocolo de Atención Integrada a las Enfermedades de los Adolescentes y los Adultos (IMAI), elaborado por la OMS y sus asociados como enfoque básico en la expansión de “Tres millones para 2005”. La capacitación sobre los principios generales de la correcta atención de las enfermedades crónicas se aplica a todas estas enfermedades y por consiguiente aumenta la capacidad de los trabajadores sanitarios y comunitarios para atender toda una gama de afecciones además del VIH/SIDA. Los agentes de salud capacitados con el modelo IMAI aprenden un criterio de atención de enfermos adultos agudos que, además de al VIH/SIDA, puede aplicarse a la gestión de afecciones como la neumonía, la diarrea, los trastornos mentales, las infecciones de transmisión sexual y el paludismo. Los instrumentos de capacitación pueden adaptarse fácilmente a distintos contextos; por ejemplo, pueden incorporarse módulos sobre tratamiento sustitutivo para los consumidores de drogas inyectables. y atención primaria La IMAI también contribuye al fortalecimiento de los sistemas de salud al establecer “redes de distrito” que permiten una derivación eficiente entre distintos niveles del sistema de salud así como el cambio de opiniones sobre casos durante las visitas de médicos supervisores o mentores (recuadro 4). Con una buena preparación de los mentores, esto puede fortalecer todos los programas de salud pública que tengan un componente de gestión de casos. El enfoque de la IMAI en la distribución de tareas permite al personal clínico y de enfermería realizar una gestión de casos simplificada en los adultos, al igual que se ha hecho con los niños en muchos lugares mediante los métodos de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), también elaborados por la OMS. En la IMAI también se promueve la ampliación de los equipos clínicos para incluir a personas seropositivas capacitadas como asesores y acompañantes en el tratamiento. Con estas medidas aumentan el número y la variedad de proveedores, mejoran los vínculos con la comunidad y se robustece la atención primaria. 14 El siguiente artículo ofrece un buen panorama general del debate acerca de los enfoques verticales frente a los enfoques horizontales de la salud pública: Mills A. Mass campaigns versus general health services: what have we learnt in 40 years about vertical versus horizontal approaches? Bulletin of the World Health Organization, 2005, 83:315–316. 15 Opportunities for global health initiatives in the health system action agenda. Ginebra, Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, 2005 (http://www.vaccinealliance.org/resources/17brd_5_HealthSystemsGHIs_6Dec2005.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 32 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 La IMAI también ha contribuido a reforzar la capacidad de los sistemas de salud locales fortaleciendo las instituciones docentes locales. Recuadro 4. La IMAI refuerza los sistemas de salud: tres ejemplos de África “Tres millones para 2005” ha animado a muchos países a adoptar un enfoque de salud pública para la expansión rápida de los servicios de prevención, atención y tratamiento del VIH y de otras enfermedades. En el Senegal, donde la prevalencia del VIH llega hasta al 2,8% en las zonas rurales, el acceso a la atención y el tratamiento del VIH pasó de seis centros en 2001 a 32 en 2005, con lo que se redujo sobremanera la distancia que tienen que recorrer muchas personas para recibir atención sanitaria. Los regímenes de tratamiento del VIH se han normalizado y simplificado, se ha comprado material de laboratorio para vigilar los recuentos de linfocitos T CD-4 y se ha capacitado a personal de enfermería para que asuma tareas ordinarias de tratamiento y seguimiento que hasta ahora realizaban los médicos. Para apoyar esta redistribución de funciones, todos los días, en cada una de las 11 regiones del país, hay un médico mentor de guardia (al que se puede consultar por teléfono o por correo electrónico) para responder a las preguntas urgentes del personal de enfermería que trabaja en dispensarios de distrito y puestos de salud. Este enfoque de salud pública ha ayudado al Senegal a ampliar el tratamiento antirretroviral a las zonas más aisladas del país y a dar tratamiento a 4200 personas antes de finales de 2005. Esta descentralización se ha conseguido utilizando instrumentos y medios de capacitación del programa IMAI de la OMS. En 2005, agentes de salud de 15 distritos recibieron capacitación sobre IMAI; en 2006, se capacitará a los de otros 38 distritos. La capacitación y el seguimiento integrados utilizando materiales de la IMAI aumentarán la oferta sistemática de pruebas de detección y servicios de asesoramiento por el proveedor y de intervenciones para prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño. Esto también ampliará el tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual y permitirá una gestión clínica conjunta más efectiva de la tuberculosis y el VIH. El enfoque pionero de Uganda en materia de salud pública integra cuidadosamente los programas de atención en los niveles regional y de distrito, hace participar a las comunidades y a las personas seropositivas en las actividades de expansión y proporciona capacitación continua y supervisión para mejorar la capacidad de los equipos clínicos. En este país, el número de centros en los que se administra tratamiento antirretroviral pasó rápidamente de 35 a finales de 2003, principalmente en hospitales regionales, a 175, incluidos hospitales de distrito, grandes centros sanitarios y varios pequeños establecimientos de salud comunitarios, a finales de 2005. Desde finales de 2003, Uganda ha proporcionado capacitación a 1570 agentes de salud utilizando el enfoque de la IMAI. Desde el final de 2003 hasta finales de 2005, el país ha incrementado el número de personas que reciben tratamiento contra el VIH desde 17 000 hasta nada menos que 75 000, reforzando al mismo tiempo los sistemas de suministro farmacéutico y los servicios de laboratorio. En Suazilandia, donde la prevalencia estimada del VIH entre adultos se encontraba entre 37,2% y 40,4% en 2003, los equipos clínicos están hoy prestando servicios integrados de prevención, atención y tratamiento del VIH utilizando el enfoque de la IMAI. Entre las innovaciones recientes cabe citar la oferta sistemática de pruebas de detección y asesoramiento, la capacitación de agentes sanitarios rurales para que divulguen conocimientos sobre el tratamiento del VIH en las comunidades locales, y actividades de prevención positiva, educación y apoyo para las personas que viven con el VIH/SIDA, que se ofrecen por conducto de grupos de apoyo entre iguales. 2.2 Utilización de los puntos de acceso existentes “Tres millones para 2005” ha puesto de relieve la importancia de utilizar la infraestructura y los servicios sanitarios existentes (a menudo denominados puntos de acceso), en particular los relativos a la tuberculosis, la salud sexual y reproductiva, la prevención de la transmisión de la madre al niño, la reducción del daño y el tratamiento de la drogadicción, para administrar tratamiento antirretroviral y expandir la prevención del VIH en lugares en los que escasean los recursos. También se está prestando más atención a los vínculos entre el VIH y el paludismo. Tuberculosis En los países con alta prevalencia del VIH, hasta el 80% de las personas que padecen tuberculosis también dan resultado positivo en las pruebas del VIH. A escala mundial, la tuberculosis es una de las causas más comunes de 33 morbilidad y mortalidad entre las personas que viven con el VIH/SIDA. Así pues, los programas contra la tuberculosis se han revelado como importantes asociados en el diagnóstico, el tratamiento, la atención y la prevención del VIH. Muchos programas antituberculosos han establecido una estrecha relación de colaboración con programas contra el VIH para realizar las actividades recomendadas en la Política interina sobre actividades colaborativas TB/ VIH,16 incluida la coordinación y la planificación conjuntas de los servicios de tuberculosis y VIH, la detección de la tuberculosis entre las personas seropositivas y la oferta sistemática de la prueba de detección del VIH a los pacientes tuberculosos, una derivación más eficiente de pacientes entre los servicios de tuberculosis y VIH y la administración de tratamiento preventivo con cotrimoxazol y tratamiento antirretroviral por conducto de los servicios de TB existentes. Las actividades colaborativas en materia de TB/VIH se están adoptando no sólo en lugares de muy alta prevalencia del VIH en el África subsahariana sino también en países de Europa oriental y Asia con epidemias de VIH concentradas, como Camboya, la India, Myanmar, la República de Moldova, la Federación de Rusia, Ucrania y Vietnam. Cuando los programas contra la tuberculosis son sólidos, el centro de atención antituberculosa puede proporcionar tratamiento antirretroviral a los pacientes tuberculosos que cumplan los requisitos, apoyar la observancia y supervisar y vigilar la administración del tratamiento antirretroviral durante el periodo de tratamiento antituberculoso. Con la colaboración de la comunidad de lucha antituberculosa, los servicios de diagnóstico y tratamiento pueden descentralizarse más rápidamente al nivel de centros y por tanto acercarse más a los que los necesitan. La promoción y la administración de pruebas de detección del VIH entre las personas con tuberculosis puede ser un importante punto de acceso al tratamiento antirretroviral. En Ruanda, el 53% de las personas con tuberculosis fueron sometidas a la prueba del VIH en 2004; en Malaui, la cifra fue del 49%. Una elevada proporción de las personas con tuberculosis que resultan ser VIH-positivas reunirán las condiciones necesarias para recibir tratamiento antirretroviral. En Malaui, más de 35 000 personas afectadas por el VIH han empezado el tratamiento antirretroviral desde que se inició el programa correspondiente; en el último trimestre de 2005, 1186 personas (18%) que iniciaron el tratamiento antirretroviral habían sido derivadas por el programa contra la tuberculosis. La OMS ha recogido datos de los 41 países con la mayor proporción calculada de personas afectadas por el VIH/SIDA entre los pacientes de tuberculosis desde 2002 hasta 2004. De los 32 países que han proporcionado datos respecto de cada año, el número que ha informado de que tenía una política nacional de oferta de pruebas del VIH a todas las personas con tuberculosis pasó de siete en 2002 a 20 en 2004; los que tenían una política de administrar tratamiento antirretroviral a personas seropositivas aptas que también padecen tuberculosis pasó de siete en 2002 a 21 en 2004. En esos países, el número de personas con tuberculosis que han comenzado el tratamiento antirretroviral pasó de cero en 2002 a más de 9000 en 2003. La OMS calcula que tanto el número de personas afectadas por el VIH/SIDA en todo el mundo a las que se sometió a pruebas de detección de la tuberculosis y el número de personas en las que se descubrió tuberculosis se multiplicó por diez entre 2002 y 2004, mientras que el número de personas que empezaron el tratamiento preventivo con isoniazida se duplicó sobradamente. Figura 7. Elaboración de políticas para las actividades colaborativas en materia de TB/VIH en 32 países, 2002-2004 25 2002 2003 Número de países 20 2004 15 10 5 0 Punto focal de TB/VIH en programa nacional de TB Sistema formal de derivación de VIH a TB Búsqueda intensificada de casos de TB Pruebas de detección del VIH para personas con TB Tratamiento preventivo con cotrimoxazol Tratamiento antirretroviral 16 Política interina sobre actividades colaborativas TB/VIH. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/ hiv/pub/tb/interimpolicy_spa.pdf, consultado el 28 de marzo de 2006). 34 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 La figura 7 muestra que entre 2002 y 2004 aumentó el número de países que emprendieron actividades conjuntas específicas en materia de tuberculosis y VIH. Entre ellos figuran los países que habían designado una persona coordinadora de las actividades de TB/VIH en el programa nacional contra la tuberculosis, los que contaban con un sistema formal para derivar a los pacientes de los servicios de VIH a los de tuberculosis, los que tenían una política de ofrecer pruebas y asesoramiento sobre el VIH a todos los afectados por la tuberculosis, los que contaban con una política de administrar tratamiento con cotrimoxazol a los afectados por el VIH/SIDA que también tienen tuberculosis y los que disponían de una política de administrar tratamiento antirretroviral a las personas afectadas por el VIH/SIDA que también padecen tuberculosis.17 Aunque actualmente se está prestando mucha más atención a la programación conjunta de las actividades en materia de tuberculosis y VIH, el avance dependerá en última instancia del número de personas coinfectadas que reciban un tratamiento apropiado tanto para la tuberculosis como para el VIH, y en general ese número aún sigue siendo inadmisiblemente bajo. Por consiguiente, es preciso hacer esfuerzos más enérgicos para seguir expandiendo los enfoques conjuntos en relación con ambas enfermedades. Paludismo Cada vez se presta más atención a los vínculos entre el VIH y el paludismo.18 Esos vínculos resultan particularmente evidentes en las zonas que padecen epidemias generalizadas de VIH y paludismo endémico. El África subsahariana soporta una elevada carga de ambas enfermedades, por lo que la coinfección es común en muchas zonas. En América Latina y el Caribe, el paludismo y el VIH se solapan en cierta medida en la población general de varios países. Algunos países de Asia sudoriental como Myanmar y Tailandia tienen una epidemia generalizada de VIH, pero la distribución del paludismo es heterogénea en esta región. Considerando que, según los cálculos, 1000 millones de personas de Asia sudoriental están expuestas a brotes de paludismo, incluso pequeños solapamientos del paludismo y el VIH en estos lugares pueden tener gran impacto en la salud pública. La transmisión tanto del paludismo como del VIH, puede deberse también a prácticas incorrectas de transfusión sanguínea y a inyecciones en condiciones poco higiénicas. Las personas que padecen inmunodeficiencia relacionada con el VIH, incluidas las embarazadas, que viven en zonas de paludismo endémicas o con brotes esporádicos son particularmente vulnerables a esta enfermedad y necesitan protegerse de ella mediante mosquiteras tratadas con insecticida, tratamiento profiláctico u otras medidas preventivas. En zonas de paludismo endémicas y elevada prevalencia del VIH, debe sospecharse la presencia de éste en las personas que padecen episodios repetidos de fiebre; en estos casos, en particular cuando no se trata de niños pequeños, el tratamiento de la fiebre como si sólo se debiera al paludismo es incorrecto. Además de tratamiento antipalúdico, los proveedores de asistencia sanitaria deben ofrecer pruebas de detección y asesoramiento sobre la infección por el VIH. La introducción simultánea de nuevos medicamentos y medios de diagnóstico por los programas de paludismo y de VIH ofrece oportunidades de planificación, capacitación y prestación de servicios de forma conjunta con miras a reducir la carga que representan ambas enfermedades. La integración de los servicios es particularmente importante en el marco de los servicios de salud reproductiva y de salud infantil. Los primeros, por ejemplo, deben garantizar la administración del programa de atención prenatal de cuatro visitas (atención prenatal específica) recomendado por la OMS, que incluye un conjunto mínimo de intervenciones para prevenir tanto el paludismo como el VIH. Las embarazadas infectadas por el VIH en zonas con paludismo endémico deberían, según la fase de infección en la que se encuentren, recibir tratamiento preventivo intermitente con al menos tres dosis de sulfadoxinapirimetamina o profilaxis diaria con cotrimoxazol. Debido a las potenciales interacciones medicamentosas, la enfermedad palúdica en embarazadas infectadas por el VIH que reciben profilaxis con cotrimoxazol debe ser gestionada con medicamentos antipalúdicos que no contengan sulfonamidas ni sulfonas. En países con epidemias generalizadas de VIH, la vigilancia sistemática de la eficacia o la efectividad de los medicamentos antipalúdicos también debe comprender la valoración del efecto del VIH en los resultados del tratamiento antipalúdico. Salud sexual y reproductiva A escala mundial, la mayoría de las infecciones por el VIH se transmiten por vía sexual o están asociadas al embarazo, el parto o la lactancia materna. Esas interacciones entre la mala salud sexual y reproductiva 17 Second global plan to stop TB (2006–2015). Ginebra, Alianza Alto a la Tuberculosis, 2006 (http://www.stoptb.org/globalplan/default.asp (en inglés); resumen en español en http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GP_ES_Spa.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 18 Malaria and HIV interactions and their implications for public policy: report of a technical consultation. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/malaria/en, consultado el 13 de febrero de 2006). 35 y el VIH/SIDA se reconocen ahora de forma generalizada, incluidos los determinantes comunes a ambos como la pobreza, la desigualdad de género y la marginación social. Los servicios de prevención, atención y tratamiento del VIH/SIDA son hoy en día un importante componente de los servicios de planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual y otros servicios de salud reproductiva en la mayoría de los países, como lo demuestra el caso de Kenya (recuadro 5). Es probable que todo ello lleve a una mejora del acceso y la utilización de servicios clave de VIH/SIDA y salud reproductiva y a una reducción de la estigmatización y la discriminación conexas. Por ejemplo, ofrecer a los usuarios de los servicios de planificación familiar en entornos de alta prevalencia la oportunidad de saber si son seropositivos o no probablemente sirva para mejorar la calidad de esos servicios y será una importante ayuda para los servicios de prevención del VIH. Recuadro 5. Kenya, pionera en la atención integrada del VIH y las infecciones de transmisión sexual Kenya ha vinculado recientemente sus programas de VIH/SIDA y de salud sexual y reproductiva, lo que ha tenido un importante y positivo efecto en sus esfuerzos de expansión de los servicios de tratamiento, atención y prevención del VIH. Por ejemplo, su programa Family Health Options proporciona servicios voluntarios de pruebas y asesoramiento sobre el VIH en 11 centros de salud sexual y reproductiva, medida que ha impulsado significativamente la utilización de las pruebas de detección. Entre enero y noviembre de 2005, 16 311 personas recurrieron a los servicios de pruebas de detección y de asesoramiento en esos centros. Entre otros beneficios, el programa ha permitido que miles de embarazadas sepan si son seropositivas o no y tengan acceso a servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño. También ha dado a muchas otras la oportunidad de iniciar el tratamiento antirretroviral a tiempo. El programa también cuenta en su plantilla y entre sus gestores con personas seropositivas, lo que ayuda a reducir la estigmatización y la discriminación asociadas a la enfermedad. Al llevar la prevención y atención del VIH a los dispensarios de salud sexual y reproductiva, Kenya también está expandiendo el tratamiento con mayor rapidez y reduciendo las tasas de mortalidad por VIH/SIDA. Prevención de la transmisión de la madre al niño En los países de ingresos altos, el acceso a una gama completa de servicios para prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño es prácticamente universal y se aplica un conjunto de medidas de reconocida eficacia para eliminar casi totalmente la transmisión por esta vía. Algunos países de ingresos bajos y medianos también se están acercando a esta meta, tras expandir la prevención de la transmisión de la madre al niño y haber incorporado el tratamiento para las mujeres y los niños. Botsuana (recuadro 6), el Brasil y Tailandia son importantes ejemplos de ello, y países de todo el Caribe (Bahamas, Barbados, Belice y Bermuda, por ejemplo) también han conseguido resultados impresionantes. En la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos, no obstante, el acceso a los servicios de prevención de esta transmisión sigue siendo insuficiente; se calcula que menos del 10% de las embarazadas seropositivas están recibiendo profilaxis antirretroviral. El resultado es que el VIH infecta a 1800 lactantes cada día, y que la inmensa mayoría de los 570 000 niños menores de 15 años que cada año mueren de enfermedades relacionadas con el SIDA contraen la enfermedad a través de su madre. Para hacer frente a esta emergencia de salud pública, un número cada vez mayor de países y organismos han comenzado recientemente a impulsar una iniciativa mundial encaminada a expandir rápidamente la prevención de la transmisión de la madre al niño. En octubre de 2005, el UNICEF y el ONUSIDA lanzaron la campaña Unidos por los Niños, Unidos contra el SIDA que se propone, entre otras cosas, proporcionar al 80% de las mujeres que lo necesitan acceso a servicios para prevenir la transmisión del VIH a sus bebés, de aquí a 2010. En diciembre de 2005 la OMS y el UNICEF organizaron conjuntamente en Abuja (Nigeria) una reunión de alto nivel de gobiernos, organismos multilaterales, asociados en el desarrollo, investigadores y personas afectadas por el VIH/SIDA, de la que emanó un llamamiento a la acción para eliminar la transmisión de la madre al niño en los países de ingresos bajos y medianos centrándose en resolver las deficiencias más comunes en los servicios. Esas deficiencias son numerosas. En los países del África subsahariana, por ejemplo, las embarazadas raras veces visitan un consultorio de atención prenatal, y menos de la mitad de los partos son atendidos por un profesional sanitario. Las mujeres que sí acuden a los consultorios prenatales quizá no tengan acceso a servicios de pruebas de detección y asesoramiento sobre el VIH, o quizá decidan no someterse a las pruebas. Son pocas las mujeres que resultan seronegativas a las que se dan consejos en materia de prevención, preservativos, pruebas o tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual, y pocos programas de prevención de la transmisión vertical están bien vinculados con servicios de VIH para las madres seropositivas, incluso dentro del mismo centro. Después de dar a luz, pocas madres reciben asesoramiento o apoyo en lo que se refiere a la alimentación del bebé y otros servicios propios del puerperio. 36 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 De todos modos, “Tres millones para 2005” ha ayudado a hacer frente a esas deficiencias. Ha incrementado el acceso a servicios de tratamiento antirretroviral para madres y niños y, muy probablemente, ha contribuido a que aumente la utilización de los servicios de pruebas de detección y asesoramiento y de servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño. También ha reforzado los sistemas de salud gracias a la capacitación de proveedores de atención sanitaria en métodos de integración de la prestación de servicios de salud, incluidas las intervenciones preventivas. El Llamamiento de Abuja en favor de la acción: hacia una generación libre de VIH y de SIDA tiene seis puntos de acción fundamentales. Comprenden la mejora de la calidad de la atención y de la utilización de servicios para prevenir la transmisión de la madre al niño, con metas mensurables y plazos concretos, y sistemas de vigilancia y evaluación; la movilización de recursos nacionales y externos para fortalecer los sistemas de salud en la prestación de servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño; la integración de esos servicios en los de salud maternoinfantil; la descentralización de programas; la inclusión de las comunidades y las personas seropositivas en la expansión de programas, y la realización de investigaciones operacionales para mejorar de forma sostenida los programas de prevención de la transmisión de la madre al niño. Recuadro 6. Expansión de los servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño “Tres millones para 2005” ha alentado a los países a expandir el tratamiento antirretroviral con metas medibles y un enfoque basado en la población. Se están empleando estrategias semejantes para expandir los servicios de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño. En el África subsahariana, Botsuana, donde la prevalencia del VIH entre embarazadas ha oscilado entre el 35% y el 37% desde 2001, es el país más adelantado en el esfuerzo por frenar la transmisión vertical. El país elaboró por primera vez un programa para prevenir ese tipo de transmisión en 1999. El 90% de los recursos del programa son de procedencia pública. Los servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño están plenamente integrados con los de salud maternoinfantil y están disponibles gratuitamente en todos los consultorios prenatales públicos. Esos servicios incluyen las pruebas de detección y el asesoramiento, la administración de zidovudina más una sola dosis de nevirapina tanto para la madre como para el bebé, y prácticas obstétricas higiénicas. En reconocimiento de los elevados niveles de transmisión del VIH que se dan en la lactancia materna, Botsuana ha adoptado la decisión normativa de proporcionar a las madres preparaciones para lactantes para 12 meses sin costo alguno para la alimentación sustitutiva. Gracias a una vigilancia y una evaluación cuidadosas, Botsuana ha sido capaz de mejorar el programa de forma sostenida. Cuando en 2002 se descubrió, por ejemplo, que a pesar de que las pruebas de detección y el asesoramiento estaban disponibles gratuitamente, sólo el 49% de las embarazadas se sometían a pruebas de detección del VIH, el gobierno decidió capacitar a personal sanitario para que gestionara las cadenas de suministro de productos básicos, aumentara el uso de pruebas rápidas del VIH y ofreciera sistemáticamente pruebas de detección y servicios de asesoramiento en los centros sanitarios. Ahora el país está trabajando para fortalecer sus políticas y programas nacionales de alimentación del lactante y los vínculos entre sus programas de prevención y atención. De resultas de esas iniciativas, Bostuana ha ampliado rápidamente los servicios de prevención de la transmisión de la madre al niño desde 2002 y se acerca ya al acceso universal. El porcentaje de mujeres que daban a luz en hospitales y que eran sometidas a pruebas de detección del VIH durante el embarazo o poco después del parto pasó del 49% en 2002 al 92% en 2005. La proporción de embarazadas seropositivas que recibían profilaxis con zidovudina durante el embarazo aumentó desde el 27% en 2002 hasta el 79% en 2005; y, durante el mismo periodo, las que recibían nevirapina aumentaron desde el 0% hasta el 70%. El país también está expandiendo el tratamiento antirretroviral para las embarazadas. Los resultados preliminares de un estudio piloto sobre pruebas en gota de sangre seca, utilizando pruebas rápidas de detección del VIH por reacción en cadena de la polimerasa entre bebés en Francistown, indica que la transmisión de la madre al niño se ha reducido a menos del 6%. Botsuana calcula que, en ausencia de intervenciones para prevenir la transmisión vertical, el 40% de los niños nacidos de madres seropositivas estarían infectados por el VIH. Servicios para los consumidores de drogas inyectables En varios países se están ampliando los servicios integrados que atienden las necesidades de los consumidores de drogas inyectables. Los programas de reducción del daño, como los lugares de canje de agujas y jeringuillas 37 y los servicios de tratamiento de la drogadicción, constituyen valiosos puntos de acceso para los servicios de pruebas de detección del VIH y de asesoramiento, derivación a servicios de tratamiento y atención del VIH/SIDA y administración directa y vigilancia del tratamiento antirretroviral, incluido el apoyo a la observancia del tratamiento por redes de iguales, formadas por otros consumidores de drogas. Con su modelo de consultorios triangulares, por ejemplo, la República Islámica del Irán está mostrando la forma en que los programas de tratamiento antirretroviral también pueden integrar eficazmente la reducción del daño y el tratamiento y la prevención de las infecciones de transmisión sexual con la prevención, el tratamiento y la atención de las toxicomanías. Los consultorios triangulares se están estableciendo en comunidades de toda la República Islámica del Irán, así como en centros penitenciarios del país, con la previsión de llegar a todas las prisiones grandes antes de 2010. China e Indonesia también tienen planes para expandir rápidamente los servicios de reducción del daño y mantenimiento con metadona como parte de las respuestas ampliadas al VIH/SIDA, con lo que se aprovecha mejor la capacidad de los sistemas de salud existentes. Malasia ha puesto en marcha programas piloto de canje de agujas y jeringuillas y de mantenimiento con metadona y ha iniciado el tratamiento antirretroviral para los consumidores de drogas inyectables en centros de rehabilitación para toxicómanos. El consumo de drogas inyectables es la causa principal de la epidemia de VIH en muchos países, particularmente en Europa oriental, Asia central, otras zonas de Asia y América Latina. En esos lugares, la mayoría de las personas que necesitan tratamiento son los consumidores de drogas. Por consiguiente, se necesitan nuevos modelos de administración del tratamiento antirretroviral que incluyan la expansión paralela de los servicios de tratamiento de la drogadicción (recuadro 7). Para los consumidores de heroína y otros opioides, la forma más eficaz de tratamiento es la terapia sustitutiva con metadona o bruprenorfina. En reconocimiento de este hecho, ambas sustancias fueron incluidas en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales en 2005. La prestación de servicios integrados y completos a los consumidores de drogas presenta otras dificultades, habida cuenta de los elevados niveles de coinfección por hepatitis B y C y por tuberculosis, la comorbilidad con trastornos mentales como la depresión y la presencia del consumo simultáneo de varias drogas, con sustancias como la cocaína y estimulantes del tipo de las anfetaminas, que no responden al tratamiento sustitutivo. Recuadro 7. Ucrania: uso del tratamiento sustitutivo para impulsar la expansión del tratamiento del VIH Ucrania ha comenzado a expandir el tratamiento del VIH hace dos años. El número de personas en tratamiento antirretroviral ha pasado de menos de 200 en julio de 2004 a más de 3000 en diciembre de 2005. Como en muchos otros países, no obstante, la expansión requiere medidas que garanticen que las personas que se inyectan drogas se beneficien del tratamiento antirretroviral. Se calcula que en Ucrania hay entre 340 000 y 425 000 consumidores de drogas inyectables (el 1,2% de la población de 15 a 64 años), y con los resultados de la vigilancia centinela en 2005 se calcula que entre el 10% y el 66% de ellos son seropositivos. Para ayudar a esta población marginada, Ucrania ha utilizado parte de una donación del Fondo Mundial para iniciar la expansión de un ambicioso programa de tratamiento sustitutivo de opiáceos. El programa empezará en siete regiones y proporcionará tratamiento sustitutivo a 6000 consumidores de drogas inyectables de aquí a septiembre de 2008. Entre otras cosas, esto ayudará a las personas que se inyectan drogas a estabilizar sus vidas y a seguir debidamente el régimen de tratamiento antirretroviral. En este programa también se da tratamiento sustitutivo a los consumidores de drogas inyectables que son seronegativos o cuyo estado serológico se desconoce, ya que también se ha demostrado que este tratamiento es un modo eficaz de prevenir la infección por el VIH entre consumidores de drogas. En los centros penitenciarios de Ucrania, mientras tanto, las autoridades han anunciado la puesta en marcha de un ambicioso programa de prevención del VIH para los consumidores de drogas inyectables, que incluye proyectos de intercambio de agujas y jeringuillas en varios centros. Establecido en Kiev, la capital de Ucrania, con apoyo de la OMS y del Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) de Alemania, el Centro de Conocimientos para la Atención y el Tratamiento del VIH/SIDA en Eurasia también está desempeñando un papel importante en la expansión de la capacidad de tratamiento y asistencia en la región. Desde finales de 2004, en el Centro se ha capacitado a más de 500 proveedores de atención de Ucrania y a 350 agentes de salud y asistentes sociales de Kazajstán, la República de Moldova, la Federación de Rusia y Tayikistán. 38 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 3. Compromiso político y alianzas 3.1 Compromiso político y financiero Basándose en años de labor de promoción por parte de defensores del tratamiento y grupos de la sociedad civil, la meta de “Tres millones para 2005” ha contribuido al considerable aumento del compromiso observado desde diciembre de 2003 respecto de la expansión del tratamiento antirretroviral y otras intervenciones contra el VIH/SIDA en los niveles tanto mundial como nacional. Cuando se lanzó la estrategia “Tres millones para 2005”, apenas tres de los 49 países más vulnerables y con mayor carga, los países prioritarios de la estrategia (anexo 3), habían elaborado planes nacionales encaminados a ampliar el acceso al tratamiento antirretroviral. En diciembre de 2005, 46 de esos países ya habían elaborado o estaban elaborando planes nacionales de tratamiento. El número de países prioritarios de la estrategia que habían declarado una meta nacional de tratamiento aumentó de cuatro a al menos 40 en el mismo periodo de dos años. Muchos más países han informado de que la meta “Tres millones para 2005” ha contribuido significativamente a movilizar y acelerar la expansión. En los últimos meses, varios países han demostrado su compromiso de velar no sólo por que se amplíen los programas de tratamiento sino por que se sostengan a largo plazo (recuadro 8). La Federación de Rusia, por ejemplo, ha multiplicado por 18 su presupuesto federal para combatir el SIDA, desde menos de US$ 6 millones en 2005 hasta casi US$ 107 millones en 2006, de los cuales aproximadamente la mitad se destinarán al tratamiento. También ha duplicado recientemente su contribución al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. En China, el gobierno central ha seguido aumentando sus inversiones en prevención y atención del VIH/ SIDA; el presupuesto nacional total para ello (incluidas las fuentes de financiación internacionales) ha aumentado desde unos US$ 49 millones en 2003 hasta US$ 100 millones en 2005. El gasto interno en VIH/SIDA ha pasado de menos de US$ 12,5 millones en 2003 a US$ 26 millones en 2005. El gobierno ha reforzado la cooperación y los intercambios con el ONUSIDA, la OMS y otros organismos de las Naciones Unidas así como con el Reino Unido, los Estados Unidos, Australia y otros países. Actualmente están en marcha proyectos de cooperación internacional en las 31 provincias y regiones autónomas del país. En el África subsahariana, muchos países están demostrando su compromiso en la lucha contra el SIDA aumentando las asignaciones presupuestarias internas para combatir la enfermedad. Entre 2003 y 2004, el Senegal aumentó su presupuesto para el VIH/SIDA desde US$ 12 millones hasta US$ 19 millones, y Burkina Faso desde US$ 24 millones hasta US$ 35 millones. Sudáfrica ha comprometido casi US$ 1000 millones de recursos propios a la lucha contra el VIH/SIDA durante un periodo de tres años, en gran parte para el tratamiento antirretroviral. 39 Recuadro 8. Guyana expande el tratamiento con un firme compromiso respecto del acceso universal Con el 2,4% de sus 800 000 habitantes infectados por el VIH, Guyana ocupa el segundo lugar entre los países de América Latina y el Caribe en cuanto a prevalencia del VIH. El país afronta este reto, no obstante, con una respuesta en varios frentes, respaldada por un firme liderazgo político y el apoyo internacional. El resultado es que a finales de 2005, 1200 personas estaban recibiendo tratamiento antirretroviral, con lo que se duplicaron las cifras de finales de 2004. (Esto representa el 50% de las personas que necesitaban tratamiento antirretroviral en 2005.) El liderazgo, la planificación y las alianzas han tenido mucho que ver en este avance. Guyana estableció una política de acceso universal a la prevención, el tratamiento y la atención en 2001; sin embargo, la expansión real no fue posible hasta 2004, cuando el país comenzó a recibir financiación importante del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, el Banco Mundial, el Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA y el Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional. Una Comisión Presidencial sobre el VIH/SIDA supervisa la programación, y el Ministro de Salud está participando personalmente, trabajando con otros ministros y asociados internacionales para armonizar la labor de todos. Con el apoyo de organismos técnicos de las Naciones Unidas, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos y organizaciones no gubernamentales, Guyana ha proporcionado formación intensiva a agentes de salud para expandir los servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias, que ahora se ofrecen gratuitamente en los consultorios de tuberculosis, paludismo y cirugía programada. Los agentes sanitarios también han sido formados en prevención de la transmisión de la madre al niño, y se están intensificando los esfuerzos por aumentar la capacidad de tratamiento del VIH y de apoyo de laboratorio (incluidas las pruebas de linfocitos CD4). El apoyo del Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA y el Fondo Mundial también ha permitido a Guyana proporcionar tratamiento antirretroviral sin cobrar a los usuarios y mejorar los sistemas de adquisición de medicamentos, la capacidad de almacenamiento y la distribución. El país elaboró recientemente un Plan Estratégico Nacional sobre el VIH/SIDA, que se propone alcanzar el acceso universal a la prevención, el tratamiento y la atención del VIH de aquí a 2010 y pide que se hagan esfuerzos más concertados para ampliar el acceso a estos servicios entre trabajadores sexuales, reclusos, hombres que mantienen relaciones homosexuales y otros grupos marginados. A escala mundial, la meta “Tres millones para 2005” también ha tenido un importante efecto catalizador y está siendo reconocida como paso importante en el esfuerzo mundial a más largo plazo para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En mayo de 2004, 192 Estados Miembros de la OMS respaldaron unánimemente la meta “Tres millones para 2005” en la Asamblea Mundial de la Salud. Para mantener el impulso adquirido y aprovechar los progresos realizados hasta la fecha, en julio de 2005 los dirigentes de los países del G8 anunciaron su intención de trabajar con la OMS, el ONUSIDA y otros órganos internacionales para elaborar y aplicar un paquete de medidas de prevención, tratamiento y atención del VIH, con el objetivo de acercarse lo más posible al acceso universal al tratamiento para todos aquellos que lo necesitan, de aquí a 2010. Todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas respaldaron después este objetivo en la Sesión Plenaria del Alto Nivel del sexagésimo periodo de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2005. El compromiso de los donantes internacionales respecto de una respuesta ampliada al VIH/SIDA ha crecido notablemente en los últimos años; el gasto mundial en VIH/SIDA ha pasado de US$ 4700 millones en 200419 a una cifra estimada de US$ 8300 millones en 2005 (recuadro 9).20 Una parte considerable de los fondos procede actualmente del Programa multinacional contra el VIH/SIDA para África y el Programa Multinacional de Prevención del VIH/SIDA - Préstamo Adaptable para Programas de Control para la Región del Caribe, ambos del Banco Mundial, el Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, y el Fondo Mundial contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Sin embargo, el ONUSIDA estima que se necesitarán hasta US$ 22 000 millones al año para financiar una respuesta integral de aquí a 2008. La OMS se ha beneficiado directamente del compromiso cada vez mayor de los donantes internacionales. El liderazgo del Gobierno del Canadá en el apoyo a su labor en materia de VIH/SIDA, con CDN$ 100 millones en 19 Informe sobre la epidemia mundial de SIDA. Ginebra, ONUSIDA, 2004 (http://www.unaids.org/bangkok2004/report.html, consultado el 13 de febrero de 2006). 20 Resource needs for an expanded response to AIDS in low- and middle-income countries. Ginebra, ONUSIDA, 2005 (http://www. unaids.org/en/Coordination/FocusAreas/MobilizationResources.asp, consultado el 13 de febrero de 2006). 40 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 dos años, supuso un gran impulso para el esfuerzo de “Tres millones para 2005”. Este compromiso animó a toda una serie de nuevos gobiernos donantes a dar un paso al frente, como los de Islandia, Luxemburgo y España, mientras que los donantes tradicionales mantuvieron o aumentaron su nivel de apoyo a la OMS. Italia, Noruega, Suecia, el Reino Unido y los Estados Unidos, por ejemplo, contribuyeron cada uno entre US$ 5 millones y US$ 23,5 millones durante 2004-2005, y cerca de una docena de gobiernos y donantes no gubernamentales contribuyeron con un total de US$ 23,9 millones a la programación de la OMS sobre VIH/SIDA. Estos nuevos fondos permitieron a la OMS contratar a más de 120 funcionarios de la categoría profesional en los niveles regional y en los países, incluidos funcionarios o equipos de dedicación exclusiva que trabajaban sobre el terreno ayudando en la expansión del tratamiento en 41 de los 49 países prioritarios. Los activistas y los grupos de la sociedad civil desempeñaron un papel decisivo en la búsqueda de financiación para “Tres millones para 2005” y su influencia seguirá siendo fundamental a la hora de conseguir los recursos necesarios para alcanzar el acceso universal. Recuadro 9. Líderes en la movilización de recursos para el tratamiento del VIH El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria El Fondo Mundial fue establecido en 2002 para movilizar rápidamente fondos internacionales en cantidades importantes para combatir las tres enfermedades en los países de ingresos bajos y medianos. El Fondo Mundial, que recauda fondos por medio de alianzas publico-privadas, concede subvenciones a gobiernos, comunidades y organizaciones no gubernamentales. El enfoque del Fondo Mundial hace hincapié en la identificación nacional y las iniciativas asumidas por los propios países, un examen técnico riguroso e independiente de las propuestas y un proceso rápido de desembolso para los proyectos que están insuficientemente financiados. Actualmente, el Fondo Mundial recibe apoyo de más de 45 países, así como de fundaciones privadas, empresas y particulares. En diciembre de 2005, el Fondo Mundial había asignado US$ 3 500 millones a 323 iniciativas en 130 países. El valor futuro de todas las donaciones ya concedidas por el Fondo Mundial se eleva a una cifra estimada de US$ 8900 millones. De los fondos concedidos, más de la mitad son para combatir el VIH/SIDA y el 60% para programas en el África subsahariana. Los principales contribuyentes al Fondo Mundial (los que aportan US$ 100 millones o más) son Alemania, el Canadá, la Comisión Europea, los Estados Unidos, Francia, Italia, el Japón, los Países Bajos, el Reino Unido, y la Fundación Bill y Melinda Gates. Para más información, puede visitarse www.theglobalfund.org/es. El Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA El Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, lanzado en 2003 por el Presidente de los Estados Unidos George W. Bush, es un programa quinquenal que destina US$ 15 000 millones de dólares a la lucha contra el VIH/SIDA en 15 países prioritarios. Se trata de la mayor iniciativa sanitaria internacional nunca emprendida por un país para hacer frente a una sola enfermedad. El Plan de Urgencia se propone alentar un liderazgo decidido en todos los niveles para luchar contra el VIH/SIDA. En los 15 países prioritarios, pretende proporcionar tratamiento a dos millones de personas, prevenir siete millones de infecciones por el VIH y prestar asistencia a 10 millones de personas infectadas y afectadas por el VIH/SIDA de aquí a 2008. También se propone asignar US$ 9000 millones para apoyar programas en los 15 países prioritarios, US$ 5000 millones para apoyar el mantenimiento de las relaciones bilaterales en más de 100 países más y proporcionar US$ 1000 millones al Fondo Mundial. Para más información, puede visitarse www.usaid.gov/our_work/global_health/aids/pepfar.html (en inglés). ➡ 41 Banco Mundial La labor del Banco Mundial en materia de VIH/SIDA se centra en tres aspectos: prevenir la propagación ulterior del VIH, promover el desarrollo de las políticas sanitarias y los enfoques multisectoriales en los países (por ejemplo, trabajando en los ámbitos de la educación, las redes de protección social, el transporte y otros igualmente vitales), y la ampliación de la atención, el tratamiento y el apoyo a los afectados por el VIH/SIDA y sus familias. En los últimos cinco años, los compromisos del Banco Mundial respecto del VIH/SIDA han superado los US$ 2500 millones de dólares. Los fondos destinados al SIDA en África han pasado de un promedio de US$ 10 millones anuales en 1995 a US$ 300 millones anuales entre 2002 y 2005. El Programa multinacional contra el VIH/SIDA para África ha comprometido US$ 1120 millones para 29 países y cuatro proyectos regionales, y el Programa Multinacional de Prevención del VIH/SIDA - Préstamo Adaptable para Programas de Control para la Región del Caribe ha comprometido US$ 118 millones para nueve países y un proyecto regional. Para más información, puede visitarse http://www.worldbank.org. Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA) El Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional ha sido el mayor donante del programa de la OMS en apoyo de “Tres millones para 2005”. Su donación de CDN$ 100 millones permitió a la OMS llevar a cabo la labor de orientación y apoyo técnico a los países establecida en la estrategia “Tres millones para 2005”, incluido el fortalecimiento sin precedentes de su capacidad en el nivel de los países mediante la contratación a tiempo completo de personal profesional y de otras categorías. El Organismo también apoya otros programas de lucha contra el VIH/SIDA. El Canadá ha proporcionado más de CDN$ 550 millones al Fondo Mundial, de los cuales más de CDN$ 250 millones fueron comprometidos para el periodo 2006-2007. El Organismo también presta un apoyo considerable tanto a la Iniciativa internacional para una vacuna contra el SIDA y la Alianza internacional en pro de los microbicidas. Junto con los otros miembros del G8, el Canadá ha prometido su apoyo al objetivo de acercarse todo lo posible al acceso universal al tratamiento antirretroviral de aquí a 2010. En agosto de 2006, el Canadá será el anfitrión de la XVI Conferencia Internacional sobre el SIDA en Toronto. Para más información, puede visitarse www.acdi-cida.gc.ca/index-e.htm. 3.2 Alianzas y coordinación Los esfuerzos por alcanzar la meta “Tres millones para 2005” han ayudado a movilizar una alianza de base amplia en la que participan gobiernos, Copatrocinadores y la Secretaría del ONUSIDA, organizaciones comunitarias y confesionales, instituciones académicas y organizaciones internacionales no gubernamentales y filantrópicas que trabajan para expandir el acceso al tratamiento contra el VIH/SIDA en los niveles mundial, regional y de los países. Entre 2003 y 2005, más de 200 organizaciones indicaron su intención de trabajar con la OMS o de contribuir de algún otro modo al logro de la meta “Tres millones para 2005”. “Tres millones para 2005” ha contribuido a promover nuevas relaciones de cooperación entre sindicatos, asociaciones de empleadores y organismos técnicos para hacer frente al VIH/SIDA. Por ejemplo, dos de las mayores agrupaciones sindicales del mundo, la federación Global Unions y la Confederación Internacional de Organizaciones Sindicales Libres, que en conjunto representan a 332 millones de trabajadores, se unieron a la OMS, el ONUSIDA, la Organización Internacional del Trabajo, dirigentes de grandes sindicatos del África subsahariana y la Organización Internacional de Empresarios para encontrar modos de movilizar a sus miembros en pro del acceso universal a la prevención, la atención y el tratamiento del VIH. Los principales empresarios de Sudáfrica han mostrado su liderazgo elaborando programas de prevención y tratamiento del VIH para sus empleados. “Tres millones para 2005” también ha promovido nuevos lazos entre organizaciones confesionales, grandes donantes para el VIH/SIDA y organismos técnicos (recuadro 10). Se calcula que las organizaciones confesionales proporcionan hasta el 40% de la infraestructura de atención sanitaria en el África subsahariana. Los Servicios Católicos de Socorro, el organismo internacional de socorro y desarrollo de la comunidad católica de los Estados Unidos, por ejemplo, es el líder de un consorcio para un proyecto de tratamiento antirretroviral por valor de US$ 335 millones, financiado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de 42 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 los Estados Unidos por conducto del Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, que se propone administrar tratamiento antirretroviral a 138 000 personas en África, el Caribe y América Latina de aquí a 2008. Las organizaciones católicas son también subreceptoras de donaciones del Fondo Mundial en varios países, entre ellos Gambia, Kenya, Namibia, Sudáfrica y Tailandia. Recuadro 10. Cartografía de los servicios contra el VIH/SIDA de organizaciones confesionales ¿Qué organizaciones religiosas están proporcionando tratamiento antirretroviral? ¿A cuántas personas están tratando? ¿Qué otros servicios, como grupos de apoyo, grupos de mujeres, cuidado de niños y subvenciones para necesidades básicas de alimentos y provisiones, están prestando estas organizaciones? Son pocos los países de ingresos bajos y medianos que tienen respuestas detalladas a estas preguntas, aunque se estima que las organizaciones confesionales proporcionan actualmente hasta el 40% de la infraestructura de atención sanitaria en el África subsahariana. Una pionera iniciativa de cartografía, dirigida por un grupo de investigadores de África y los Estados Unidos, incluida la Rollins School of Public Health de Atlanta en colaboración con la OMS, está trabajando para subsanar esta falta de datos. La iniciativa se centró en primer lugar en Lesoto y Zambia en 2005. Sus observaciones acerca del nivel y la calidad de los servicios prestados por las organizaciones confesionales ayudarán a las autoridades y a los principales donantes a evaluar la cobertura y las carencias de servicios y a acelerar la expansión de la prevención, la atención y el tratamiento. Los Gobiernos de Botsuana y Kenya están realizando ejercicios de cartografía análogos. “Tres millones para 2005” también ha fomentado nuevas relaciones de asociación entre proveedores de atención sanitaria y personas seropositivas que han ayudado a crear las condiciones necesarias para una atención centrada en el paciente en un número cada vez mayor de países de ingresos bajos y medianos. Con estos mecanismos se está preparando a miles de personas para que asuman su propia observancia del tratamiento, lo que probablemente dará mejores resultados clínicos en las personas que reciben tratamiento antirretroviral y fortalecerá los sistemas de atención sanitaria, a medida que los pacientes sean cada vez más capaces de supervisar su propio tratamiento y liberen a los agentes de salud de esa tarea para que puedan ayudar a otras personas. Los pacientes que están bien informados acerca de sus alternativas de tratamiento están mejor preparadas para reivindicar sus derechos. Una iniciativa fructífera a este respecto es el Fondo Colectivo de Preparación para el Tratamiento contra el VIH, iniciativa conjunta de 20 donantes internacionales, la OMS, la Coalición Internacional de Preparación para el Tratamiento y la Tides Foundation. En 2005, el Fondo Colectivo proporcionó apoyo técnico y financiero a más de 200 grupos comunitarios de todo el mundo para que llevaran a cabo actividades de formación sobre el tratamiento. Con esos recursos se está ayudando a capacitar a miles de personas seropositivas en la gestión de su propio cuidado y a dotar a miles más de los conocimientos necesarios para promover los servicios de tratamiento y prevención. Gracias a los buenos resultados iniciales, el Fondo Colectivo ha atraído nuevos recursos para trabajar en asociación con la Comunidad Internacional de Mujeres Seropositivas en actividades de preparación para el tratamiento específicamente dirigidas a las mujeres en el África subsahariana. Las organizaciones de base comunitaria están haciendo una importante contribución a la expansión del tratamiento antirretroviral en muchos países. En Burkina Faso, por ejemplo, han tomado la iniciativa en la administración de pruebas del VIH y servicios de asesoramiento, realizando cerca del 90% de las 120 000 pruebas de detección que se hicieron en el país en 2004. Las organizaciones de base comunitaria, no gubernamentales y confesionales también están administrando hasta el 50% de los tratamientos contra el VIH. 21 A principios de 2004, todos los Copatrocinadores del ONUSIDA acordaron contribuir al logro de la meta “Tres millones para 2005” en sus respectivos ámbitos de especialización22, para ayudar a conseguir que se convierta en un esfuerzo de todo el sistema de las Naciones Unidas (recuadro 11). Al mismo tiempo, a medida que más 21 Entre estas organizaciones figuran ALAVI, Vie Positive, Responsabilité-Espoir-Vie-Solidarité, REV+, Centre de Traitement Ambulatoire, Association African Solidarity, la Bergerie, Saint Camille y Médecins sans Frontières. 22 Roles and responsibilities of UNAIDS Cosponsors and the UNAIDS Secretariat in the “3 by 5” Initiative. En: Investing in a comprehensive health sector response to HIV/AIDS: scaling up treatment and accelerating prevention. WHO HIV/AIDS Plan January 2004–December 2005. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/3by5/publications/documents/hivplan/en (en inglés), consultado el 13 de febrero de 2006). 43 interesados directos iban incorporándose a la expansión del tratamiento y la prevención, se puso de manifiesto la necesidad de coordinar mejor la labor de los donantes y los organismos técnicos tanto en el nivel mundial como en el de los países. Por esa razón en 2005 se estableció un Equipo mundial de tareas para mejorar la coordinación entre las instituciones multilaterales y los donantes internacionales en materia de SIDA, encargado de estudiar cuál sería la mejor forma de apoyar a los países. En su informe final23 se recomendaron las medidas que debían adoptar las Naciones Unidas para ayudar a los países a aprovechar sus recursos del mejor modo posible. Esas recomendaciones incluían colaborar más estrechamente con las autoridades nacionales encargadas de coordinar las actividades en materia de SIDA para apoyar planes de acción nacionales prioritarios contra el SIDA; establecer equipos conjuntos de las Naciones Unidas sobre el SIDA en los países; crear un equipo encargado de resolver problemas formado por miembros de órganos del sistema de las Naciones Unidas y el Fondo Mundial para salvar los obstáculos que se oponen a la ejecución en el nivel de los países; una división clara de funciones entre los Copatrocinadores del ONUSIDA y el Fondo Mundial, y tanto aumentar como reorientar los fondos de aceleración de programas del ONUSIDA24 para permitir una mayor financiación del apoyo técnico. Muchas de las recomendaciones del Equipo mundial de tareas ya se están aplicando. Desde junio de 2005 han comenzado los trabajos de elaboración de un fondo ampliado para la aceleración de programas, se ha acordado un plan de división del trabajo entre los Copatrocinadores del ONUSIDA y se ha puesto en pie un mecanismo de solución de problemas (Equipo mundial conjunto de apoyo a la resolución de problemas y a la aplicación (las siglas en ingles son :GIST). Recuadro 11. Copatrocinadores del ONUSIDA: un esfuerzo multisectorial en pro de “Tres millones para 2005” Además de la prioridad que concede la OMS a la expansión del tratamiento y la prevención en el sector de la salud, la Secretaría y los Copatrocinadores del ONUSIDA se han esforzado por conseguir que “Tres millones para 2005” sea un empeño multisectorial. La Secretaría ha tenido un papel directivo en todos los aspectos de la elaboración y la aplicación de políticas a escala mundial y en los países. A principios de 2004 se adelantaron los fondos necesarios para apoyar el inicio de actividades, y se instruyó al personal de campo para que prestase apoyo activo a “Tres millones para 2005” estableciendo actividades conjuntas de las Naciones Unidas y acopiando información estratégica. El ONUSIDA también desempeñó un papel crucial en la elaboración de un documento de posición de política sobre la aceleración de los esfuerzos mundiales de prevención y actualmente coordina una serie de reuniones consultivas regionales y en los países sobre planificación para lograr el acceso universal. La Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) ha estado trabajando con gobiernos, organismos de las Naciones Unidas y organizaciones no gubernamentales para promover el tratamiento antirretroviral para los refugiados y administrárselo cuando esté disponible para las comunidades hospedantes. A finales de 2005, un número reducido de refugiados en 26 países estaban recibiendo tratamiento antirretroviral por medio de diversos mecanismos tanto formales como no formales. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ha estado trabajando para combatir las barreras que se oponen al acceso de los niños al tratamiento antirretroviral cuantificando la carga de morbilidad entre los niños, simplificando las pautas de dosificación, documentando experiencias en la atención pediátrica, fortaleciendo los vínculos entre la prevención de la transmisión de la madre al niño y los programas de atención y tratamiento, integrando las cuestiones relacionadas con la atención infantil en los programas de atención a domicilio y elaborando sistemas de seguimiento y evaluación. El UNICEF colabora con el Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA y actualmente está comprando fármacos antirretrovirales y material fungible para más de 40 países. ➡ 23 Final report of the Global Task Team on Improving AIDS Coordination among Multilateral Institutions and International Donors. Ginebra, ONUSIDA, 2005 (http://www.theglobalfund.org/en/files/about/replenishment/GTT%20final%20report.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 24 Los fondos para la aceleración de programas son proporcionados con cargo al presupuesto básico del ONUSIDA a grupos temáticos de las Naciones Unidas en los países para la programación conjunta sobre VIH/SIDA por las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas. El propósito de los fondos para la aceleración de programas es que los grupos temáticos de las Naciones Unidas hagan una contribución estratégica a una respuesta nacional ampliada efectiva y eficiente. 44 PARTE 1. Progresos realizados a escala mundial en 2003-05 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 El Programa Mundial de Alimentos (PMA) trabaja con la OMS en el diseño de directrices nutricionales para la atención y el tratamiento de las personas seropositivas a fin de optimizar los beneficios de los medicamentos antirretrovirales; también ha trabajado con gobiernos, organizaciones no gubernamentales y otros organismos de las Naciones Unidas para ampliar el acceso a los alimentos y el apoyo nutricional para las personas seropositivas y sus familias mediante el apoyo al tratamiento antirretroviral y programas de prevención de la transmisión de la madre al niño en varios países. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) respaldó las actividades de “Tres millones para 2005” mediante un programa de mejora de la capacidad en las comunidades que supuso la formación de instructores en ocho países africanos. En el nivel de políticas, el PNUD trabajó para desarrollar la capacidad de los gobiernos y la sociedad civil en países africanos, asiáticos y árabes para adaptar las flexibilidades y salvaguardias de los ADPIC a fin de garantizar el acceso a medicamentos de precio asequible. En varias regiones, se prestó atención especial al impacto de los acuerdos de libre comercio en la producción y la importación de medicamentos. Por ejemplo, a solicitud de los Estados Asociados de la Comunidad del África Oriental, el PNUD y la Red del Tercer Mundo prestaron apoyo a expertos nacionales en la evaluación y el análisis de leyes nacionales de patentes para conocer sus repercusiones en el acceso a los medicamentos. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) se ha centrado en el aumento de los conocimientos y la capacidad para integrar los servicios de prevención y tratamiento. El FNUAP promueve: la utilización de los servicios de salud reproductiva (como los de salud maternoinfantil, prevención de la transmisión de la madre al niño, servicios apropiados para los adolescentes, y centros de planificación familiar e infecciones de transmisión sexual) como puntos de acceso para los servicios voluntarios de pruebas y asesoramiento y la administración de tratamiento antirretroviral, o como conductos para la derivación hacia servicios de tratamiento; la adquisición e inclusión de material preventivo, en especial preservativos masculinos y femeninos; el acceso equitativo al tratamiento, con especial atención a los jóvenes y las mujeres; el acceso prioritario para las embarazadas que viven con el VIH/SIDA, y la atención de las necesidades en materia de salud sexual y reproductiva de las mujeres seropositivas. La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD) ha estado promoviendo y recomendando una gama completa y amplia de servicios de tratamiento y atención para los consumidores de drogas inyectables, el aumento del acceso a servicios voluntarios de asesoramiento y pruebas de detección en los programas de tratamiento de drogodependencias y el establecimiento de servicios de tratamiento de la drogadicción en centros que administran tratamiento antirretroviral. La OMS ha estado colaborando con la ONUDD en la elaboración de indicadores apropiados para vigilar la cobertura de los servicios de prevención, tratamiento y atención del VIH/SIDA para consumidores de drogas. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) ha contribuido al logro de “Tres millones para 2005” velando por la aplicación efectiva del Repertorio de recomendaciones prácticas de la OIT sobre el VIH/SIDA y el mundo del trabajo,25 inclusive con la prestación de asistencia técnica y servicios de asesoramiento a gobiernos, organizaciones de trabajadores y empleadores y el sector privado en relación con las políticas en el lugar de trabajo, el aumento de la capacidad en el lugar de trabajo y la promoción de las relaciones de asociación publico-privadas. La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) ha participado en la elaboración de material docente sobre el tratamiento y está apoyando a los Estados Miembros en su lucha contra la estigmatización y la discriminación, promoviendo el conocimiento del propio estado serológico, la integración del VIH y el SIDA en los planes de estudios y el apoyo a los educadores fortaleciendo la formación de los profesores y todos los empleados del sector educativo mediante la aplicación de políticas en el lugar de trabajo, en colaboración con la OIT. La contribución del Banco Mundial tiene lugar de muchos modos diferentes según cuáles sean las necesidades de cada país, que pueden incluir asistencia técnica, labor de análisis, aumento de la capacidad, vínculos comunitarios, investigación, alianzas publico-privadas para la prestación de servicios, la vigilancia y la evaluación, promoción de la observancia de los tratamientos y fortalecimiento de los sistemas de salud. El Banco sigue proporcionando importantes recursos para apoyar la expansión de los programas nacionales contra el VIH/SIDA por conducto del Programa multinacional contra el VIH/SIDA para África y el Programa Multinacional de Prevención del VIH/SIDA - Préstamo Adaptable para Programas de Control para la Región del Caribe. 25 Repertorio de recomendaciones prácticas de la OIT sobre el VIH/SIDA y el mundo del trabajo. Ginebra, Organización Internacional del Trabajo, 2001 (http://www.ilo.org/public/english/protection/trav/aids/code/languages/index.htm, consultado el 30 de marzo de 2006). 45 La necesidad de mecanismos para coordinar las actividades de los interesados locales en el nivel de los países ha sido evidente desde hace tiempo (recuadro 12). Según una encuesta realizada en 2005 por la Secretaría del ONUSIDA entre 66 países en los que el Programa Conjunto está presente, 63 habían establecido organismos nacionales de coordinación en relación con el VIH/SIDA que estaban conformes con los “tres principios”.26 Varios de ellos, como Kenya y Uganda, han establecido recientemente subcomités o grupos de trabajo especiales encargados específicamente de coordinar la expansión del tratamiento antirretroviral. Recuadro 12. La cooperación horizontal promueve la expansión en los países de ingresos bajos y medianos La expansión de las respuestas nacionales al VIH/SIDA ha brindado a los países de ingresos bajos y medianos nuevas oportunidades para colaborar y aprender recíprocamente de las experiencias. El Brasil, China, Nigeria, la Federación de Rusia y Ucrania, por ejemplo, están cooperando en la investigación, la obtención y la producción de medicinas, medios de diagnóstico y otro material contra el VIH por conducto de su Red Tecnológica sobre el VIH/SIDA. El ONUSIDA, mientras tanto, está encabezando una campaña encaminada a establecer centros regionales de apoyo técnico que contribuirán a fortalecer y coordinar mejor la prestación de apoyo técnico basándose en la sinergia regional. Los centros de coordinación de conocimientos, apoyados por la OMS y el German Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ), cumplen una función análoga. En lugar de recurrir a una asistencia técnica costosa y en ocasiones poco apropiada procedente de instituciones y consultores de países de ingresos altos, la OMS ha venido invirtiendo en instituciones docentes locales ya existentes en los países de ingresos bajos y medianos que funcionen como centros regionales para el aumento de la capacidad y el establecimiento de redes técnicas. Se han creado varios centros de este tipo en Europa y África, entre ellos el Centro de Conocimientos sobre Vigilancia del VIH/SIDA de Segunda Generación (Zagreb, Croacia), el Centro de Conocimientos para la Atención y el Tratamiento del VIH/SIDA en Eurasia (Kiev, Ucrania), el Centro de Conocimientos sobre Reducción del Daño para Europa y Asia Central (Vilnius, Lituania), el Centro de Conocimientos para la Atención y el Tratamiento del VIH/SIDA en África Occidental (CIFRA, en Uagadugú, Burkina Faso) y el Centro de Conocimientos para la Atención y el Tratamiento del VIH/SIDA en África Oriental y Meridional (JCRC, en Kampala, Uganda). El Sudán es un buen ejemplo de creación de un nuevo centro de conocimientos: el Centro de Conocimientos para la Atención y el Tratamiento del VIH/SIDA en el Mediterráneo Oriental. El país está experimentando las primeras fases de una epidemia generalizada de VIH, con una prevalencia entre adultos del 0,77,2% en una población de 34,3 millones de personas. Los sistemas de salud tienen carencias, en parte debido a 21 años de guerra civil. En diciembre de 2005, 400 sudaneses estaban recibiendo tratamiento antirretroviral, cuando se calculaba que lo necesitaban 50 000. Para hacer frente a esta emergencia de salud pública, en septiembre de 2005 el Sudán envió equipos de médicos, personal de enfermería, técnicos de laboratorio y gestores de programas de seis lugares del país al Centro de Conocimientos para la Atención y el Tratamiento del VIH/SIDA en África Oriental y Meridional en Kampala (Uganda) para un curso intensivo de cuatro semanas. A finales de 2005, ese primer grupo de instructores había facilitado la capacitación de 48 asesores y 200 asesores no profesionales; en los primeros meses de 2006, los médicos de este grupo habrán capacitado a otros 30 médicos. Ese personal recién adiestrado permitirá establecer 12 nuevos centros de tratamiento antirretroviral, muchos de ellos fuera de Jartúm, la capital. De aquí a 2008, el Sudán se propone haber adiestrado a suficientes agentes de salud para prestar apoyo a 27 centros de tratamiento antirretroviral en todo este extenso país. El Sudán confía en convertirse en un centro de recursos para todos los países de África septentrional que están intentando expandir el tratamiento. 26 Un marco estratégico nacional para el VIH/SIDA; un organismo de coordinación nacional en materia de SIDA, y un mecanismo nacional de vigilancia y evaluación. 46 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 PARTE 2. Hacia el acceso universal 47 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 1. Aprovechar la experiencia adquirida Como señalaron la OMS y el ONUSIDA en la estrategia “Tres millones para 2005”,27 la meta de tratar a tres millones de personas con fármacos antirretrovirales de aquí a 2005 ha de considerarse un paso intermedio hacia la meta última del acceso universal al tratamiento antirretroviral para las personas que necesitan atención, no sólo como derecho humano sino en el contexto de una respuesta amplia al VIH/SIDA. El compromiso de los líderes del G8 y de los Estados Miembros de las Naciones Unidas de trabajar con la OMS y el ONUSIDA para elaborar y poner en práctica un paquete de medidas para el tratamiento, la atención y la prevención del VIH con el fin de acercarse lo más posible al acceso universal al tratamiento de aquí a 2010 proporciona ahora el marco estratégico para la expansión durante los próximos cinco años. En particular, la meta del acceso universal ayudará a movilizar y centrar mejor los esfuerzos para superar los obstáculos que aún se oponen a la expansión de los programas contra el VIH/SIDA y a garantizar que la expansión ayude a alcanzar las metas generales en materia de salud y desarrollo, incluido el fortalecimiento de los sistemas de salud. El acceso universal al tratamiento no puede conseguirse sin un enfoque amplio que incluya también metas apropiadas en materia de prevención. “Tres millones para 2005” y la experiencia adquirida en estos primeros años de administración de tratamiento contra el VIH en los países de ingresos bajos y medianos proporcionan valiosas enseñanzas para el futuro. Sobre todo, se ha demostrado sin lugar a dudas que el tratamiento antirretroviral puede administrarse de forma eficiente y eficaz en diversas circunstancias, incluso en países con distintos tipos de epidemias, en comunidades con graves carencias de recursos, en zonas rurales y en una amplia variedad de sistemas de atención sanitaria. En la mayoría de los países en los que se está procediendo a la expansión, se están detectando deficiencias críticas, y generalmente arraigadas desde hace tiempo, en los sistemas sanitarios. Entre ellas cabe citar carencias en los sistemas actuales de gestión y administración de medicamentos y medios de diagnóstico, en la infraestructura de laboratorio y en la capacidad de recursos humanos. La experiencia adquirida hasta la fecha y las investigaciones operacionales están contribuyendo a informar la elaboración y aplicación de políticas, estrategias, programas y enfoques nuevos que ayudarán a salvar esos obstáculos y garantizarán que la expansión de la prevención, el tratamiento y la atención contribuyan al fortalecimiento general de los sistemas de salud. La presente sección se centra en las principales enseñanzas extraídas hasta la fecha en la expansión de los programas de tratamiento antirretroviral. 1.1 Las metas movilizan el compromiso y la acción La meta “Tres millones para 2005” ha servido en gran medida para incitar a gran número de países a establecer metas nacionales de tratamiento con plazos temporales como parte de sus planes nacionales de expansión y para movilizar los recursos y las alianzas necesarias para ello. Muchos países se vieron animados a fijarse metas más altas de lo que habría sido el caso de no haberse establecido un hito mundial tan ambicioso como “Tres millones para 2005”. Se ha demostrado que las metas nacionales pueden desempeñar un valioso papel en la movilización de medidas y el aumento de la responsabilización entre los interesados directos, incluidos los organismos técnicos internacionales, los donantes y los gobiernos. A pesar de todo, es evidente que tratar a la mitad de los que lo necesitan antes de terminar 2005 no era una meta realista para todos los países, particularmente aquellos en los que la infraestructura sanitaria es muy débil y que soportan una elevada carga de morbilidad. Las futuras metas en el nivel de los países habrán de ser lo bastante ambiciosas como para movilizar la acción, habrán de estar orientadas por los países y tendrán que tener en cuenta otros factores además de la carga de morbilidad, por ejemplo la capacidad local. Las metas de tratamiento han de verse complementadas por metas alcanzables respecto de los otros elementos de una respuesta amplia al VIH/SIDA, incluidas la prevención y la mitigación del impacto. 1.2 • Las reformas de política elevan al máximo la eficacia de los programas Recursos humanos El modelo de capacitación de proveedores de atención sanitaria elaborado por la OMS y sus asociados alienta firmemente la adopción de un enfoque de salud pública en la expansión, lo que entraña la descentralización 27 Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA. Tratar a tres millones de personas para 2005: cómo hacerlo realidad. La estrategia de la OMS. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003 (http://www.who.int/3by5/publications/en/3by5strategyspanish.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 49 de los servicios para acercar todo lo posible los lugares de tratamiento a la comunidad y la delegación de los aspectos ordinarios de la atención a oficiales clínicos, personal de enfermería y agentes de salud comunitarios adiestrados. Habida cuenta de las limitaciones de recursos humanos a que se enfrentan muchos países, este cambio de política, que en algunos casos puede suponer reformas reglamentarias, ha sido decisivo para aprovechar al máximo los recursos humanos disponibles y, en muchos casos, mejorar el acceso, la equidad y la participación de las comunidades afectadas. La aplicación de este enfoque puede exigir la revisión de las leyes y las políticas sanitarias nacionales en varios ámbitos estratégicos. • Cobro de tarifas al usuario Durante los dos últimos decenios, el cobro de una tarifa al usuario de los servicios de salud se ha convertido en una característica común de la financiación sanitaria en muchos países de ingresos bajos y medianos. Según datos recientes, no obstante, el cobro de tarifas en el punto de servicios de tratamiento contra el VIH, incluso cuando se recurre a sistemas de verificación de los ingresos del usuario, puede ser más perjudicial que otra cosa. Esas tarifas, por muy reducidas que sean, imponen una importante carga financiera a muchas personas y sus familias, lo que redunda en menoscabo de la observancia de los regímenes medicamentosos. Este hecho se ha documentado ya en muchos países.28 El cobro de tarifas al usuario resulta menos equitativo y menos eficiente, pues requiere más trámites burocráticos. Algunos estudios sugieren también que genera escasos ingresos en el nivel nacional, aunque sí puede desempeñar un importante papel en los niveles local y de distrito. Varios países, entre ellos Botsuana, el Brasil, Etiopía, el Senegal, Tailandia, la República Unida de Tanzanía y Zambia, están demostrando que la política de financiación sanitaria puede ajustarse eliminando el cobro de tarifas al usuario por el tratamiento contra el VIH (recuadro 13). Esto contribuye a salvar las importantes barreras socioeconómicas que se oponen a la adopción del tratamiento y aumenta las tasas de observancia de la medicación a largo plazo.29 Recuadro 13. Los países estudian alternativas al cobro de tarifas al usuario Al mismo tiempo que trabajan para eliminar el cobro de tarifas al usuario, varios países están estudiando además otros mecanismos de financiación que permitan enjugar algunos de los costos del tratamiento antirretroviral. Hay dos modelos básicos de financiación alternativa que intentan dar cobertura universal con el tratamiento mediante la mancomunación de riesgos, sistema por el que muchas personas comparten los gastos asociados a la atención sanitaria. En la financiación mediante los impuestos se utiliza la recaudación tributaria general para apoyar los costos del tratamiento antirretroviral. El seguro social de enfermedad se nutre de las aportaciones de empleados, trabajadores autónomos, empresas y el gobierno, que se incorporan a uno o varios fondos de seguro social sanitario. 30 El derecho a las prestaciones sanitarias está vinculado a las aportaciones realizadas por individuos concretos de la población o en su nombre. Burundi, Ghana, Kenya, el Senegal y Zambia son algunos de los países que están estudiando la implantación de esos modelos. Burundi, uno de los países con promedio de ingresos más bajo, se está recuperando de una guerra civil de varios años de duración. Tiene siete millones de habitantes y una prevalencia estimada del VIH del 6% entre adultos en 2003. Ese mismo año, el gobierno suprimió el cobro de tarifas por el tratamiento antirretroviral y comenzó a ampliar rápidamente el acceso al tratamiento, pasando de 1210 personas en 2003 a 6416 en 2005. Este cambio de política y la rapidez de la expansión se vieron apoyados por los fondos de solidaridad para el tratamiento establecidos en el país. Desde 2000, los trabajadores de ministerios y empresas públicas y privadas han creado 22 fondos de solidaridad. Unos 5000 trabajadores del sector público y más de 30 000 agentes de policía y militares cotizan a estos fondos; el gobierno y los empleadores hacen aportaciones anuales. El gobierno también contribuye a un fondo nacional especial para el tratamiento del VIH/SIDA y está ahora estudiando la posibilidad de constituir un fondo de solidaridad nacional, un tipo de fondo de seguridad social de enfermedad, para apoyar la administración a largo plazo del tratamiento antirretroviral. 28 Laniece I et al. Adherence to HAART and its determinants in a cohort of Senegalese adults. AIDS, 2003, 17(supl. 3):S103–S108. ByakikaTusiime J et al. Adherence to HIV antiretroviral therapy in HIV+ Ugandan patients purchasing therapy. International Journal of STD and AIDS, 2005, 16:38–41. 29 The practice of charging user fees at the point of service delivery for HIV/AIDS treatment and care. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/freeaccess/en, consultado el 13 de febrero de 2006). 30 Seguro social de enfermedad: financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfermedad. Informe de la Secretaría de la OMS a la Asamblea Mundial de la Salud, 7 de abril de 2005. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (documento de la Asamblea Mundial de la Salud http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/A58_20-sp.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 50 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 • Pruebas y asesoramiento Los datos de las encuestas demográficas más recientes realizadas en varios países del África subsahariana31 indican que menos del 10% de la población de esos países sabe si está infectada por el VIH. Es fundamental que el mayor número posible de personas sepan si son seropositivas o no si se pretende que millones de personas tengan acceso al tratamiento, la atención y la prevención. Desde 2004, la OMS y el ONUSIDA han recomendado que se ofrezca sistemáticamente la prueba de detección del VIH a las personas que acuden a los centros clínicos y de atención sanitaria en la comunidad en todos aquellos lugares donde el VIH sea prevalente y se disponga de tratamiento antirretroviral. En todos los casos, debe respetarse el derecho de las personas a no someterse a la prueba si no lo desean y a dar su consentimiento informado para que se le realice la prueba. La confidencialidad debe estar asegurada. La oferta sistemática de pruebas de detección y servicios de asesoramiento se está realizando en un número creciente de países con alta carga de morbilidad (recuadro 14). Según un estudio reciente realizado en Zimbabue, donde el 25% de las embarazadas son seropositivas, la mayoría de las mujeres aceptan la introducción de la oferta sistemática de pruebas del VIH en la atención prenatal.32 Los estudios piloto realizados en los hospitales universitarios de Mulago y Mbarara en Uganda también observaron un alto grado de aceptación de la oferta sistemática de pruebas, y este enfoque se está extendiendo ahora a todo el país. 33 Lesoto ha anunciado recientemente planes para ofrecer la prueba de detección a todos los mayores de 12 años de aquí a 2007. Es preciso seguir explorando estos y otros métodos innovadores para ampliar la realización de pruebas, por ejemplo, visitas a domicilio y otros modos de llegar a la población. 34 Recuadro 14. La oferta sistemática de pruebas y asesoramiento abre nuevas puertas a la prevención El modelo convencional de pruebas y asesoramiento requiere que las personas acudan voluntariamente a solicitar esos servicios. Esto se conoce como pruebas y asesoramiento voluntario o iniciados por el usuario. Para llegar a más personas necesitadas de tratamiento, prevenir más casos de transmisión de la madre al niño y proporcionar servicios de prevención intensivos, no obstante, es preciso realizar decenas de millones de pruebas entre las personas que puedan haber estado expuestas al VIH. Sin embargo, cuando el mecanismo es iniciado por el usuario, son pocas las personas que se deciden a hacerlo. El resultado es que gran número de países con alta carga de morbilidad están optando por un nuevo método en el que los proveedores de atención sanitaria ofrecen sistemáticamente las pruebas de detección del VIH con el fin de aumentar las oportunidades de prevención y tratamiento. En los países donde se ofrecen sistemáticamente pruebas y asesoramiento, está aumentando el número de personas que saben si son seropositivas o no. En Botsuana, donde se calcula que el 37% de la población vive con el VIH/SIDA, la introducción en 2004 de la oferta sistemática de pruebas y asesoramiento mediante pruebas rápidas de detección del VIH llevó a un rápido aumento del número de personas que sabían si estaban infectadas o no. Por ejemplo, en un centro de atención prenatal de Francistown, durante los tres primeros meses de pruebas sistemáticas (entre febrero y abril de 2004), se sometieron a las pruebas de detección 314 de 347 embarazadas (el 90%). En cambio, entre octubre de ➡ 31 Encuesta sobre el Impacto del SIDA en Botsuana II, 2005; Encuesta en los Hogares de Burkina Faso, 2002; Encuesta en Distritos de Salud del Camerún, 2004; Encuesta en los Distritos de Salud de Ghana, 2003; Encuesta en los Distritos de Salud de Mozambique,2003; Encuesta en los Distritos de Salud de Nigeria, 2003. 32 Perez F et al. Acceptability of routine HIV testing in antenatal services in Zimbabwe. Tercera Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH 2005, Río de Janeiro, Brasil, 24 a 27 de julio de 2005 (Resumen TuOa0304; http://www.ias-2005.org/planner/ProgrammeAtAGlance.aspx?SessionID=26, consultado el 13 de febrero de 2006). 33 Wanyenze R et al. Establishment of routine HIV counseling and testing at Mulago and Mbarara teaching hospitals: acceptability and lessons learned. Tercera Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH 2005, Río de Janeiro, Brasil, 24 a 27 de julio de 2005 (Resumen WeFo0106; http://www.ias-2005.org/planner/ProgrammeAtAGlance. aspx?SessionID=235, consultado el 13 de febrero de 2006). 34 Recientemente se ha informado de un método en el que se acude a los mercados con furgonetas donde se realizan pruebas de detección: Morin SF et al. Removing barriers to knowing HIV status: same-day mobile HIV testing in Zimbabwe. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2006, 41:218–224. 51 2003 y enero de 2004, los últimos cuatro meses de servicios voluntarios de asesoramiento y pruebas en ese centro, se sometieron a las pruebas 381 de 506 embarazadas (el 75%). La extensión de la oferta sistemática de las pruebas de detección a dispensarios de todo el país ha producido resultados semejantes; el porcentaje de embarazadas que se sometieron a pruebas y recibieron asesoramiento pasó del 73% al 85% entre marzo de 2004 y diciembre de 2005. Hoy Botsuana estima que el 25% de sus 1,7 millones de habitantes conoce ahora su estado serológico. Junto con las pruebas rápidas de detección, la oferta sistemática de pruebas está abriendo así las puertas tanto al tratamiento como a la prevención del VIH para decenas de miles de personas en el país. 1.3 • Ciertos enfoques operacionales básicos facilitan la expansión El enfoque de salud pública en la expansión contribuye al fortalecimiento de los sistemas de salud El enfoque de salud pública consigue un equilibrio aceptable entre el tratamiento más intensivo y personalizado y el seguimiento de laboratorio que se utilizan en los países de ingresos altos, y los métodos con más probabilidades de eficacia, equidad y viabilidad para tratar a grandes números de personas que se aplican en lugares con limitaciones de recursos. Ese enfoque viene utilizándose con gran éxito en el tratamiento de la tuberculosis desde hace varios años y es ahora la base de los acertados programas nacionales de tratamiento antirretroviral de la mayoría de los países que están realizando una rápida expansión, entre ellos Botsuana, Kenya, el Senegal, Tailandia, Ucrania, Uganda, Zambia y Zimbabue. Los elementos del enfoque de salud pública que recomienda la OMS y que están dando buenos resultados para facilitar la rápida expansión de los programas de tratamiento antirretroviral incluyen los siguientes: • el uso de mecanismos nacionales o internacionales apropiados para garantizar la uniformidad y la calidad del suministro nacional de fármacos y medios de diagnóstico relacionados con el VIH y su utilización equitativa y racional; • la simplificación del tratamiento utilizando protocolos terapéuticos normalizados y procedimientos simplificados de seguimiento clínico; • métodos de gestión de pacientes basados en equipos y delegación de los aspectos ordinarios del seguimiento de los pacientes en personal de enfermería y agentes comunitarios adiestrados; • aumento del conocimiento del estado serológico entre la población utilizando tecnología de pruebas rápidas y mediante la oferta sistemática de pruebas de detección del VIH en lugares con alta carga de morbilidad; • movilización y educación de la comunidad para promover la demanda de pruebas, preparar a las comunidades para el tratamiento y apoyar la observancia de éste a largo plazo; • seguimiento normalizado de los pacientes utilizando registros normalizados, fichas de datos y conjuntos mínimos de datos; • mejor integración de las intervenciones preventivas y terapéuticas, y • vigilancia de la farmacorresistencia basada en la población, para informar la selección de medicamentos y la programación general. Todas las directrices normativas y los instrumentos para aplicar el tratamiento antirretroviral y otras intervenciones relacionadas con el VIH/SIDA como parte de “Tres millones para 2005” han utilizado ese enfoque de salud pública, principalmente en forma de directrices terapéuticas simplificadas y el plan de estudios IMAI de la OMS. La adopción de estos instrumentos ha sido elevada en los 49 países prioritarios de “Tres millones para 2005” 35 y están apareciendo pruebas de que esos métodos simplificados producen buenos resultados de salud pública. 36 Los países necesitan un apoyo técnico importante y sostenido para poder aplicar plenamente el enfoque de salud pública. Esto será cada vez más evidente a medida que los países avancen en la descentralización de los servicios terapéuticos hacia los establecimientos de atención primaria y de primer nivel. Quizá sea necesario perfeccionar el enfoque en lugares de baja prevalencia y lugares con epidemias concentradas. También habrá que prestar más atención a promover la aplicación de elementos clave del enfoque de salud pública en el sector no estatal. 35 Beck EJ et al. Implementation of ART guidelines in resource limited countries: do they match with the WHO guidelines? Tercera Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH 2005, Río de Janeiro, Brasil, 24 a 27 de julio de 2005 (Resumen MoPeLB11.10C01; http://www.aegis.org/conferences/IASHIVPT/2005/MoPeLB11-10C01.html, consultado el 13 de febrero de 2006). 36 Severe P et al. Antiretroviral therapy in a thousand patients with AIDS in Haiti. New England Journal of Medicine, 2005, 353: 2325–2334. 52 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 • El tratamiento y la prevención deben ir de la mano Aún preocupa que los beneficios del tratamiento antirretroviral puedan verse contrarrestados por factores como el incremento de las prácticas sexuales de riesgo y la propagación de enfermedades de transmisión sexual, como se ha visto en la mayoría de los países industrializados. 37 Esas tendencias ponen de relieve la necesidad de intensificar los esfuerzos de prevención en paralelo a la expansión del tratamiento, utilizando todos los enfoques que hayan demostrado ser eficaces y prestando particular atención a las necesidades de los grupos vulnerables. 38 Tailandia, por ejemplo, pionera en la expansión del acceso al tratamiento antirretroviral por conducto de su sistema sanitario público nacional, ha reconocido los riesgos del exceso de confianza en la prevención del VIH y especialmente la necesidad de orientar las actividades a los grupos no explícitamente atendidos en campañas de prevención anteriores, como los consumidores de drogas inyectables y los profesionales del sexo varones. 39 Además de los nuevos retos, el tratamiento antirretroviral también brinda nuevas oportunidades y quizá nuevos modelos para expandir la prevención del VIH, varios de los cuales se han destacado en anteriores informes. 40 Entre ellas figuran las oportunidades derivadas de la expansión de las pruebas del VIH dentro del sector sanitario y la comunidad general. Figura 8. Cifra anual de muertes por SIDA proyectadas entre adultos del África subsahariana en distintos supuestos de intervención, 2003-2020 Millones de defunciones 3.0 Valores de referencia Intervención centrada en el tratamiento Intervención centrada en la prevención Respuesta integral 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Años Muchas de las nuevas infecciones se producen en parejas serodiscordantes, a pesar de lo cual las actividades de prevención no han empezado a responder a esta situación hasta hace poco. Un estudio reciente en Uganda41 muestra los beneficios que podría tener intensificar las intervenciones de prevención para las parejas serodiscordantes al mismo tiempo que se introduce el tratamiento antirretroviral. Durante los seis primeros meses de tratamiento antirretroviral, el comportamiento sexual de riesgo disminuyó en un 70% y el riesgo estimado de transmisión del VIH se redujo en un 98% en una cohorte de 926 adultos infectados por el VIH que participaban en un programa de tratamiento antirretroviral a domicilio, en el que se daban consejos sobre prevención, asesoramiento y pruebas para las parejas y se proporcionaban preservativos. Es preciso aprovechar plenamente tanto en el sector sanitario como 37 Elford J. Changing patterns of sexual behaviour in the era of highly active antiretroviral therapy. Current Opinion in Infectious Diseases, 2006, 19:26–32. 38 La OMS y el ONUSIDA respaldan firmemente la declaración World AIDS Day – EU Statement on HIV Prevention for an AIDS Free Generation. Bruselas, Consejo de la Unión Europea, 24 de noviembre de 2005 (http://register.consilium.eu.int/pdf/en/05/st14/ st14925.en05.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 39 Expanding access to antiretroviral treatment in Thailand: achieving treatment benefits while promoting effective prevention. Washington, D.C., Banco Mundial, y Bangkok, Ministerio de Salud Pública, Tailandia, 2005 (http://siteresources.worldbank.org/ INTHIVAIDS/Resources/375798-1103037153392/WBThailandARTStudy.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 40 Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA. Progress on global acceso to HIV antiretroviral therapy: an update on “3 by 5”. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005:19–20 (http://www.who.int/3by5/fullreportJune2005.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006; resumen en español en http://www.who.int/3by5/june2005summary_es.pdf). 41 Bunnell R et al. Changes in sexual behavior and risk of HIV transmission after antiretroviral therapy and prevention interventions in rural Uganda. AIDS, 2006, 20:85–92. 53 fuera de él otras oportunidades de reforzar la prevención para las personas que viven con el VIH/SIDA, por ejemplo como parte del asesoramiento sobre observancia del tratamiento y apoyo a las personas en tratamiento. 42 Hoy existe un amplio consenso sobre la idea de que centrarse exclusivamente en el tratamiento o en la prevención no es una alternativa eficaz, y que ambos deben ser expandidos simultáneamente (recuadros 15 a 17). Los modelos epidemiológicos en los que se utilizan distintos supuestos de intervención muestran de manera constante que pueden evitarse más muertes con una respuesta integral que incluya tanto el tratamiento como la prevención que con una respuesta que se centre solamente en uno de ellos (figura 8).43 Recuadro 15. Ampliar la prevención para las personas que viven con el VIH/SIDA en Camboya Los programas de prevención del VIH/SIDA se están adaptando cada vez más no sólo para las personas que viven con el VIH/SIDA sino también para las que están expuestas a la infección. En uno de los métodos que se utilizan para ello, conocido como prevención positiva, se utilizan actividades de asesoramiento e información para las personas seropositivas sobre cuestiones como, por ejemplo, cómo vivir una vida saludable y productiva después de saber que uno está infectado por el VIH; cómo tener una vida sexual sana, sin miedo a transmitir el virus a los seres queridos, y cómo participar en las actividades de prevención, atención y tratamiento en la comunidad. En Camboya, donde hay más de 123 000 personas seropositivas, proporcionar información correcta sobre salud reproductiva y prevención a esas personas es un elemento clave de la continuidad en la prestación de atención. Como parte de una iniciativa conocida como MMM (Mondul Mith Chuoy Mith, “amigos que ayudan a los amigos”), cientos de personas que viven con el VIH/SIDA participan en reuniones comunitarias mensuales dirigidas por agentes de salud en hospitales de referencia. Los asistentes reciben información y asesoramiento sobre observancia del tratamiento y prevención del VIH, entre otras cosas. La prevención positiva también forma parte de la labor realizada por muchas de las 150 organizaciones no gubernamentales y de base comunitaria que prestan atención a domicilio, educación sobre el tratamiento, asesoramiento y apoyo psicosocial en Camboya. La Red Camboyana de Personas que Viven con el VIH/ SIDA (CPN+), por ejemplo, presta servicios por conducto de más de 415 grupos de autoayuda, con cerca de 15 000 miembros seropositivos registrados. El aprovechamiento de estos recursos comunitarios es una parte fundamental del plan de Camboya para expandir la prevención, el tratamiento y la atención del VIH. Recuadro 16. El tratamiento y la prevención se refuerzan mutuamente en Lesoto Con cerca de un tercio de la población adulta infectada, Lesoto se enfrenta a una de las peores epidemias de VIH/SIDA del mundo. La pobreza generalizada y las carencias del sistema de salud han entorpecido los esfuerzos de este país de 1,8 millones de habitantes por hacer frente a esta emergencia sanitaria. Lesoto está expandiendo el tratamiento antirretroviral y recientemente ha comenzado a impulsar una ambiciosa campaña para velar por que de aquí a 2007 se ofrezcan pruebas y asesoramiento sobre el VIH a todos los mayores de 12 años. La campaña “¿Eres seropositivo?” aborda uno de los principales obstáculos que se oponen a la expansión del tratamiento y la prevención: son demasiado pocas las personas que conocen su estado serológico. La falta de centros donde se realicen pruebas y se proporcione asesoramiento, y el miedo al VIH, están detrás de esta ignorancia generalizada. El resultado es que los que ya están infectados probablemente sigan infectando a otros sin saberlo y no reciben atención ni apoyo. ➡ 42 Comman DH et al. Model for translation and dissemination of a provider-delivered risk reduction intervention for HIV-positive patients in clinical care. Tercera Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH 2005, Río de Janeiro, Brasil, 24 a 27 de julio de 2005 (Resumen MoPe10.7P22; http://www.aegis.org/conferences/IASHIVPT/2005/MoPe10-7P22.html, consultado el 13 de febrero de 2006). Crepaza N et al. for the HIV/AIDS Prevention Research Synthesis (PRS) Team. Do prevention interventions reduce HIV risk behaviours among people living with HIV? A meta-analytic review of controlled trials. AIDS, 2006, 20:143–157. 43 Salomon JA et al. Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact. PLoS Medicine, 2005, 1(2):50–56.Johnson LF, Dorrington RE. The demographic and epidemiological impact of HIV/AIDS treatment and prevention programmes: an evaluation based on the ASSA2000 model. 2002 Demographic Association of Southern Africa Conference (www.hsph.harvard.edu/bioethics/pdf/ DEMSApaper.doc, consultado el 13 de febrero de 2006). 54 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Esta es la primera vez que un país ofrece servicios de pruebas y asesoramiento confidenciales y voluntarios de puerta a puerta o de otros modos acordados con las comunidades locales. Si tiene éxito, la campaña “¿Eres seropositivo?” permitirá a miles de personas conocer su estado serológico. Así, las personas seronegativas podrán beneficiarse de los servicios de prevención, y las seropositivas podrán solicitar ayuda y acelerar así la expansión del tratamiento. (Unas 8400 personas están recibiendo actualmente tratamiento antirretroviral; a finales de 2005 necesitaban tratamiento unas 58 000). Se cree que, cuando más personas sepan si son seropositivas o no, aumentará la demanda de servicios de prevención, que incluyan la información acerca de prácticas sexuales menos peligrosas, y a su vez se acelerará la expansión de los servicios de prevención tanto para las personas seropositivas como para las que siguen siendo seronegativas. La iniciativa en materia de pruebas de detección se está coordinando con el programa de expansión del tratamiento de Lesoto haciendo hincapié en el carácter voluntario de las pruebas y la necesidad de respetar el derecho de las personas a la confidencialidad y la intimidad. Una gran parte de la campaña consiste en aumentar la capacidad de las comunidades para hacer frente al VIH/SIDA haciendo participar a los jefes locales y los habitantes de las aldeas en el proceso y capacitando a 3000 agentes de salud comunitarios para que realicen pruebas del VIH, y ofrezcan asesoramiento y educación sobre prevención. Recuadro 17. Los países de Asia promueven la reducción del daño para los consumidores de drogas inyectables Durante los dos últimos años, muchos países han adoptado enfoques amplios para reducir la transmisión del VIH y otras consecuencias negativas del consumo de drogas inyectables. Este cambio ha sido particularmente notable en Asia, donde el consumo de esas drogas es una de las principales vías de transmisión del VIH. Camboya, China, Indonesia y Malasia figuran entre los pioneros en este cambio de política, pero muchos otros también están tomando medidas al respecto. Myanmar, por ejemplo, está introduciendo el tratamiento sustitutivo con metadona, y Vietnam está distribuyendo cientos de miles de jeringuillas y agujas limpias en 21 provincias con ayuda de compañeros que actúan como agentes de extensión, primer paso en una estrategia nacional de reducción del daño. En Malasia, el gobierno ha pasado de un enfoque singular en el que se hace hincapié en la abstinencia a un enfoque amplio que incluye programas de agujas y jeringuillas limpias, tratamiento sustitutivo con metadona y programas de sensibilización por iguales para apoyar a las personas que se inyectan drogas. Unas 52 000 personas vivían con el VIH/SIDA en 2003, la inmensa mayoría de ellas jóvenes y tres cuartas partes consumidores de drogas inyectables. En octubre de 2005, el gobierno lanzó un programa piloto nacional de mantenimiento con metadona para 1200 usuarios. El programa abarca cuatro zonas, incluida Kuala Lumpur, y se verá seguido por un programa de acceso a agujas y jeringuillas que dará acceso inicial a hasta 200 clientes por centro. Ambos programas serán objeto de un cuidadoso seguimiento y evaluación con el fin de ampliarlos. En este esfuerzo colaboran el gobierno y organizaciones de base comunitaria. China estima que en 2005 el 49% de las infecciones por el VIH conocidas se daban entre personas que se habían inyectado drogas; la reutilización de agujas y jeringuillas sigue siendo responsable de la mayoría de las infecciones nuevas. En 2003, China adoptó un protocolo para establecer programas terapéuticos de mantenimiento con metadona basados en la comunidad, reconociendo que el uso de drogas ilícitas también es un problema sanitario. En 2004, el Consejo de Estado pidió que se intensificaran los esfuerzos por combatir el VIH/SIDA en todos los niveles, inclusive expandiendo la terapia de mantenimiento con metadona. Se ha aumentado el gasto nacional en prevención, y la reducción del daño se ha incluido como parte fundamental de la estrategia nacional contra el VIH/SIDA. Actualmente el país está aumentando los dispensarios en los que se ofrece terapia de mantenimiento con metadona para atender a una cifra estimada de 300 000 consumidores de drogas, con 128 centros en funcionamiento a finales de 2005 y 1500 más de aquí a 2008. Esos centros también desempeñarán un papel decisivo en la atención y el tratamiento del VIH/SIDA y en la derivación de consumidores de drogas seropositivos a servicios de VIH/SIDA. También se están ampliando los programas de intercambio de agujas y jeringuillas para atender a una cifra estimada de 100 000 consumidores de drogas inyectables, con 1400 programas en funcionamiento de aquí a 2008. ➡ 55 El cambio de enfoque que se ha producido en Asia queda reflejado en el documento Biregional strategy for harm reduction (2005–2009): HIV and injecting drug use,44 recientemente publicado por la Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental y la Oficina Regional de la OMS para el Pacífico Occidental. En esa estrategia se definen los instrumentos normativos, los métodos de aplicación y el aumento de la capacidad necesarios para que los Estados Miembros amplíen un conjunto esencial de medidas de eficacia demostrada para prevenir las epidemias de VIH entre los consumidores de drogas inyectables, y se proporcionan varios indicadores y metas. En la publicación se afirma que si no se ejecutan todas las intervenciones contra el VIH/SIDA de aquí a 2005, las proyecciones indican que en las dos regiones se producirán 20 millones de nuevas infecciones por el VIH de aquí a 2010, con los consiguientes problemas sociales y económicos. 1.4 Superar los retos persistentes A pesar de los progresos realizados hasta la fecha, aún persisten varios retos que siguen obstaculizando la expansión del tratamiento antirretroviral y la prevención del VIH. Esos retos, muchos de los cuales se han destacado tanto en informes anteriores como en análisis independientes,45 se refieren a las siguientes cuestiones: armonización y convergencia de las alianzas; sostenibilidad de la financiación; fármacos y otro material; limitaciones en los sistemas de salud, incluidos los recursos humanos; garantía de la equidad en el acceso, y seguimiento, evaluación e investigaciones. • Alianzas: convergencia y armonización Aunque se han dado pasos importantes para promover relaciones de asociación efectivas entre los organismos técnicos y para asegurar la armonización de las actividades de expansión de los programas, aún se puede hacer más por resolver los problemas que afectan a la aplicación en el nivel de los países. Las enseñanzas extraídas de los procesos del Equipo mundial de tareas para mejorar la coordinación entre las instituciones multilaterales y los donantes internacionales en materia de SIDA y del Equipo mundial conjunto de apoyo a la resolución de problemas y a la aplicación (GIST), establecidos por el ONUSIDA, ponen de relieve la necesidad de armonizar mejor la labor de los organismos del sistema de las Naciones Unidas, los principales donantes y otros asociados en la ejecución en el nivel de los países. Los equivalentes en el nivel nacional del GIST, por ejemplo en Nigeria, son un posible mecanismo para mejorar la convergencia y la armonización del apoyo técnico y los ciclos de financiación de los donantes (recuadro 18). Existe el riesgo de que, si se ponen en marcha estructuras y procesos paralelos en el apoyo técnico externo y de los donantes, los organismos puedan menoscabar la capacidad y la autoridad nacional para coordinar y ejecutar las respuestas en el país. Por lo tanto, urge reforzar la capacidad de los mecanismos de coordinación del VIH/SIDA en los lugares donde tengan carencias. Otra prioridad es la de consolidar la capacidad técnica regional e interna, por ejemplo, fortaleciendo los centros de coordinación de conocimientos regionales y subregionales. Esos centros tienen como propósito reforzar las redes locales y regionales de apoyo técnico en los países de ingresos bajos y medianos, velando por que el aumento de la capacidad regional esté coordinado, sea de calidad y aplique enfoques coherentes. Recuadro 18. Nuevos mecanismos para mejorar la utilización de los recursos El Equipo mundial conjunto de apoyo a la resolución de problemas y a la aplicación (GIST) fue creado por recomendación del Equipo mundial de tareas para mejorar la coordinación entre las instituciones multilaterales y los donantes internacionales en materia de SIDA como mecanismo para identificar rápidamente los obstáculos que se oponen a la aplicación efectiva de la financiación del Fondo Mundial y otros grandes mecanismos de donaciones a los países y para proporcionar una asistencia técnica coordinada a fin de salvar esos obstáculos. El GIST está formado por representantes de los principales organismos técnicos (OMS, PNUD, Banco Mundial, FNUAP, UNICEF y Secretaría del ONUSIDA) y la Secretaría del Fondo Mundial, y en la actualidad está presidido por la OMS. En la segunda mitad de 2005, el GIST consiguió acelerar la elaboración de protocolos nacionales de tratamiento antirretroviral en ➡ 44 Biregional strategy for harm reduction (2005–2009): HIV and injecting drug use. Nueva Delhi, Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental y Manila, Oficina Regional de la OMS para el Pacífico Occidental, 2005 (http://w3.whosea.org/en/Section10/Section18/ Section356_4609.htm, o http://www.wpro.who.int/publications/PUB_9290611952.htm, consultados el 13 de febrero de 2006). 45 Missing the target: a report on HIV/AIDS treatment access from the frontlines. Nueva York, Coalición Internacional de Preparación para el Tratamiento, 2005 (http://aidstreatmentaccess.org, consultado el 13 de febrero de 2006). 56 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Guinea Bissau y emprendió medidas para reforzar la capacidad nacional en materia de laboratorios, con asistencia técnica de la OMS. También facilitó el fortalecimiento del Mecanismo de Coordinación en el País a nivel local con la asistencia del PNUD y de la Secretaría del ONUSIDA, y se lanzó una iniciativa para fortalecer la capacidad nacional de gestión de las adquisiciones y el suministro con asistencia técnica y financiación del UNICEF y el Banco Mundial, respectivamente. En el Níger, se informó al GIST de la necesidad de asistencia rápida y a corto plazo en materia de laboratorios y de gestión de las adquisiciones y el suministro, y el UNICEF contrató a un consultor a corto plazo para que asistiera al Ministerio de Salud en esos aspectos. El GIST también ha ayudado a acelerar la contratación de un coordinador para el ONUSIDA en el país y de personal de la OMS para reforzar el apoyo de las Naciones Unidas al país, así como un consultor internacional contratado por el German Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) para apoyar el mecanismo de coordinación nacional. • Financiación sostenible La expansión rápida del tratamiento, la prevención y la atención para alcanzar el acceso universal requiere una financiación sostenible y predecible. Debido a que el tratamiento antirretroviral ha de seguirse durante toda la vida, la medicación no puede tomarse de forma intermitente y los regímenes de tratamiento no deben modificarse por razones que no sean de índole clínica. Las interrupciones o los cambios en el suministro de fármacos no sólo ponen en peligro a las personas, sino que abren la puerta a la aparición de farmacorresistencias. Figura 9. Gasto mundial en VIH/SIDA, en millones de US$, 1996-2004 7000 Interno Millones de US$ 6000 Privado Multilateral 5000 Bilateral 4000 3000 2000 1000 0 1996 2000 2001 2002 2003 2004 Año A pesar del considerable aumento de los recursos mundiales disponibles para combatir el VIH/SIDA en los últimos años (figura 9), la expansión sostenida del tratamiento, la prevención y la atención del VIH/SIDA hace más acuciante el aumento de la financiación durante los próximos años (cuadro 4). 57 Cuadro 4. Necesidades mundiales estimadas para combatir el VIH/SIDA (en miles de millones de US$), 2006-2008 46 2006 2007 2008 Total pour 2006–2008 a Prevención 8,4 10,0 11,4 29,8 Tratamiento y atención 3,0 4,0 5,3 12,3 Huérfanos y niños vulnerables 1,6 2,1 2,7 6,4 Costos de los programas 1,5 1,4 1,8 4,6 Recursos humanos 0,4 0,6 0,9 1,9 14,9 18,1 22,1 55,1 Total a Las cifras totales correspondientes a 2005–2007 se han redondeado hasta la siguiente cifra decimal, con lo que puede haber pequeñas diferencias en los totales parciales. El costo mundial anual previsto del apoyo a programas nacionales amplios contra el VIH/SIDA, que incluyan atención, prevención y tratamiento, se elevará a al menos US$ 22 000 millones al año de aquí a 2008. Con arreglo a las tendencias pasadas y las promesas y los compromisos hoy conocidos, el ONUSIDA calculó en agosto de 2005 que, para 2006-2008, los fondos disponibles se elevarían a US$ 8300 millones, US$ 8900 millones y US$ 10 000 millones, respectivamente. Por consiguiente, la diferencia entre los recursos disponibles y los recursos que se necesitan se calcula en al menos US$ 8 000 millones para 2005-2007. Es probable, sin embargo, que este cálculo esté muy infravalorado. En 2004, año sobre el que se tienen los últimos datos de seguimiento de recursos del ONUSIDA, alrededor de la mitad de los fondos contra el VIH/SIDA procedían de donantes externos. Sin embargo, las proyecciones del gasto interno se elevan a US$ 2600 millones para 2005, US$ 2800 millones para 2006 y US$ 3000 millones para 2007, lo que representa una proporción cada vez menor de las necesidades totales. Además, a medida que los países adopten políticas para subvencionar fuertemente o proporcionar gratuitamente los fármacos antirretrovirales, será preciso planificar los costos asociados. Puesto que los países se apoyan en fuentes de financiación externas, es urgente abordar la necesidad de contar con una financiación sostenible y predecible. De los US$ 27 000 millones proporcionados por la ayuda bilateral directa en 2004, la mitad procedió del Gobierno de los Estados Unidos. El Congreso de los Estados Unidos habrá de autorizar nuevos fondos para el Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA en 2008. Además de la ayuda bilateral, el Fondo Mundial proporcionó US$ 856 millones. La financiación actualmente acordada para el Fondo Mundial apoyará un total acumulativo de más de 1,5 millones de personas en tratamiento antirretroviral. En la 12ª reunión de la Junta del Fondo Mundial celebrada en Marrakech (Marruecos) en diciembre de 2005, se puso de manifiesto que el número de donaciones del Fondo Mundial para tratamiento antirretroviral cuya terminación estaba prevista tras su periodo inicial de donación de cinco años pasaría de diez en 20052006 a cerca de 70 en el periodo 2007-2010. Así, las nuevas rondas de financiación para el Fondo Mundial, comenzando por la Sexta Ronda en abril de 2006, serán indispensables no sólo para permitir la expansión hacia el acceso universal, sino también para garantizar el mantenimiento de los servicios para aquellas personas que ya hayan comenzado a recibir tratamiento. A pesar de ello, aún está por determinar la cantidad de dinero de que se dispondrá para ulteriores rondas de financiación. La identificación de nuevas fuentes de ingresos en forma de ayuda también reviste una importancia fundamental. A este respecto, están surgiendo varias oportunidades prometedoras. • Hay un movimiento creciente en la comunidad internacional para apoyar el desarrollo de mecanismos de financiación innovadores a fin de generar ingresos más estables y predecibles para atender las necesidades del desarrollo a largo plazo. Algunos de esos fondos quizá se destinen al VIH/SIDA. Las 46 Resource needs for an expanded response to AIDS in low- and middle-income countries. Ginebra, ONUSIDA, 2005 (http://data. unaids.org/publications/irc-pub06/resourceneedsreport_en.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 58 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 propuestas del Reino Unido de que se cree un Mecanismo Internacional de Financiación47 podría conseguir considerables recursos de inversión directa para el desarrollo, hasta US$ 50 000 millones. Los planes de Francia y otros países sobre la introducción de un gravamen solidario en el precio de los billetes de avión para apoyar proyectos de desarrollo sanitario, incluida la adquisición de fármacos y otros productos médicos, también podría generar cuantiosos recursos. • En la Cumbre del G8 celebrada en Gleneagles (Reino Unido) en julio de 2005, los países del G8 acordaron cancelar US$ 40 000 millones de deuda en 18 países de ingresos bajos,48 principalmente de África. Es posible que se cancele la deuda de nueve países más durante los próximos 18 meses, lo que equivale a US$ 15 000 millones. Esos países se encuentran en una posición excepcional para utilizar en la expansión de sus respuestas nacionales al VIH/SIDA los fondos que de otro modo se destinarían al reembolso de la deuda. • El G8 también ha prometido incrementar significativamente su ayuda a África durante los próximos años. La asistencia oficial al desarrollo, medida por el Comité de Asistencia para el Desarrollo de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos, ha estado aumentando en cifras reales y como proporción de los ingresos nacionales de los países donantes en los últimos años. La Unión Europea, integrada por 25 países, ha prometido aumentar su contribución de 2004 en US$ 38 000 millones más al año. El Comité de Asistencia para el Desarrollo calcula además que la asistencia oficial al desarrollo podría aumentar desde US$ 79 500 millones en 2004 hasta US$ 128 100 millones en 2010, lo que supone un incremento de casi US$ 50 000 millones. Esto brinda nuevas oportunidades para contribuir a financiar la respuesta mundial al VIH/SIDA. • Una tendencia creciente de la asistencia al desarrollo es la canalización de la ayuda a los países en forma de apoyo presupuestario directo y mediante nuevos mecanismos como la Millennium Challenge Corporation de los Estados Unidos. El éxito a la hora de atraer una financiación más general de la ayuda para los programas contra el VIH/SIDA depende de que se mejore la forma en que la programación contra la enfermedad se incluya en las estrategias de reducción de la pobreza, los planes nacionales y los marcos de gasto a medio plazo. A medida que los países donantes siguen aumentando sus compromisos financieros para la salud y el desarrollo, se mantienen las contradicciones entre los mayores niveles de gasto público necesarios para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el nivel de gasto al que se puede llegar dentro del modelo de marco macroeconómico que propugna el Fondo Monetario Internacional. Este obstáculo normativo ha de ser resuelto con urgencia de modo que los países tengan mayor confianza a la hora de hacer las inversiones públicas que necesitan para expandir las actividades nacionales contra el VIH/SIDA. También se necesita más atención para garantizar que los recursos ya disponibles se utilicen de la forma más rápida y eficiente posible. Las deficiencias de los sistemas de adquisición y gestión de suministros, por ejemplo, han provocado importantes retrasos en la liberación de fondos del Fondo Mundial. La OMS y otros organismos técnicos están prestando asistencia técnica para desbloquear cantidades importantes en esta esfera. La OMS también está prestando ayuda a los principales receptores del Fondo Mundial en la elaboración de planes de seguimiento y evaluación de los programas, apoyando los mecanismos de coordinación del Fondo Mundial en el país y actuando como subreceptora en muchas donaciones. Un análisis reciente de 69 solicitudes al Fondo Mundial para programas contra el VIH/SIDA, la tuberculosis y el paludismo mostró que las propuestas que contaron con apoyo técnico del ONUSIDA o la OMS tenían más probabilidades de ser aprobadas que las que no habían recibido ese apoyo (figura 10). Se necesita mayor eficacia en la previsión de las necesidades de apoyo técnico en conjunto, además de una financiación adecuada de los organismos técnicos para que puedan atender la creciente demanda de ese apoyo. 47 Si se aplicase en su totalidad, ese mecanismo obtendría fondos de los mercados de capitales internacionales sobre la base de una corriente acordada de pagos de donantes a largo plazo con el fin de destinar hasta US$ 50 000 millones al año a programas de desarrolllo durante sus primeros 10 a 15 años. Véase: Bryden D. Call for a grand Anglo-French alliance to end the AIDS holocaust: launch the International Finance Facility (IFF) and the Airline Solidarity Contribution for urgent health and education programs. Washington, D.C., Alianza Mundial contra el SIDA, 7 de febrero de 2006. (http://www.globalaidsalliance.org/Launch_IFF_Report.cfm, consultado el 13 de febrero de 2006). 48 Benin, Bolivia, Burkina Faso, Etiopía, Ghana, Guyana, Honduras, Madagascar, Malí, Mauritania, Mozambique, Nicaragua, Níger, República Unida de Tanzanía, Ruanda, Senegal, Uganda y Zambia. 59 Figura 10. Tasa de éxito de las solicitudes de subvenciones presentadas al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria en la Ronda 4, con y sin apoyo técnico de la OMS o el ONUSIDA Con o sin asistencia de la OMS o del ONUSIDA 70% Con asistencia de la OMS o del ONUSIDA 62 % 60% 56 % 51 % 50% 44 % 40% 36 % 30% 22 % 20% 25 % 17 % 10% 0% VIH/SIDA Malaria Tuberculosis Total Fuente: Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, la OMS y el ONUSIDA. • Fármacos y otros productos Las limitaciones en la adquisición y el suministro de fármacos y otros productos siguen suponiendo barreras fundamentales para la expansión del tratamiento antirretroviral y la respuesta del sector sanitario al SIDA. Los sistemas de adquisición y gestión del suministro son frágiles, ineficientes o están mal gestionados en muchos países, y a pesar de ello apenas se empieza a reconocer ahora la necesidad urgente de invertir recursos en asistencia técnica y aumentar ésta para fortalecer esos sistemas. Entre los principales problemas relacionados con la seguridad del suministro figuran la financiación, la fijación de precios, la producción, la adquisición y el suministro de fármacos y productos. La falta de financiación asegurada para la mayoría de los programas nacionales de tratamiento antirretroviral más allá de 2008 sigue siendo motivo de preocupación. Incluso si se pueden asegurar fondos para la adquisición de tratamientos, en el nivel de los países hay dificultades para garantizar la continuidad de las corrientes de medicamentos, especialmente al final de los ciclos de adquisición (cuando las previsiones infravaloran las necesidades de medicamentos) y de los ciclos de las donaciones (cuando los trámites administrativos y las aprobaciones llevan más tiempo del previsto, y las subvenciones pueden incluso desaparecer). Por el momento, no existen mecanismos de financiación flexible ni suficientes reservas de estabilización para hacer frente a las consiguientes situaciones de desabastecimiento. En comparación con el costo de los medicamentos para tratar otras enfermedades, el precio de los antirretrovirales de primera línea sigue siendo elevado, y el costo de los regímenes de segunda línea sigue siendo prohibitivo para la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos. Hasta la fecha los tratamientos para niños han recibido escasa atención y las preparaciones disponibles son muy caras. Los recientes esfuerzos por establecer precios de referencia para grupos de países, particularmente en América Latina, y por la Fundación William J. Clinton, ofrecen la posibilidad de mejorar la previsión de la demanda y de crear un mercado más estable para fármacos que actualmente no están disponibles de modo generalizado, como los medicamentos de segunda línea o las preparaciones de uso pediátrico. Esto llevará en última instancia a un uso más racional de los fármacos antirretrovirales y a precios más reducidos (recuadro 19). La previsión de la demanda en el nivel mundial también es decisiva para informar la producción de fármacos antirretrovirales y sus materias primas. Se ha establecido un grupo de trabajo, formado por la OMS, el ONUSIDA, el UNICEF, la Alianza para la Gestión de la Cadena de Suministro, Management Sciences for Health/Rapid Pharmaceutical Management Plus y John Snow Inc./Deliver, encargado de elaborar previsiones a nivel mundial. Sin embargo, a menudo no se dispone de datos amplios sobre los que basar unas previsiones precisas o esos datos son incompletos debido a una deficiente vigilancia de la cadena de suministro en el nivel de los países. Por consiguiente, mejorar la vigilancia de las cadenas de suministro de productos básicos en el sector sanitario es sumamente importante. Se prevé que la nueva Alianza para la Gestión de la Cadena de Suministro, a la que recientemente ha adjudicado un contrato la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para que gestione las necesidades de productos básicos del Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, sea uno de los principales contribuyentes a estos planes. 60 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Entre otras dificultades importantes en la adquisición de productos básicos en un futuro próximo cabe citar la falta de pruebas rápidas y fiables para diagnosticar la infección por el VIH entre niños menores de 18 meses. Esas pruebas son indispensables para garantizar a los niños una oportunidad de tratamiento. También se necesitan con urgencia más preparaciones antirretrovirales baratas para los niños. El antibiótico cotrimoxazol proporciona una protección sumamente eficaz contra las infecciones oportunistas comunes en la infancia y es capaz de retrasar del inicio del tratamiento antirretroviral. Es necesario que se distribuya más ampliamente. El material para la prevención y ciertos medicamentos difíciles de conseguir para combatir las infecciones oportunistas y para los cuidados paliativos deben recibir mayor atención, al igual que los esfuerzos para garantizar que se compren y distribuyan en los países las sustancias recién incluidas en la lista de medicamentos esenciales para el tratamiento del abuso de sustancias (metadona y buprenorfina). Recuadro 19. Las flexibilidades de los ADPIC pueden ser necesarias para garantizar la competencia en los precios de los fármacos Las patentes se han convertido en uno de los temas más debatidos en materia de medicamentos esenciales desde que en 1995 se concluyó el Acuerdo de la OMC sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC). Este acuerdo vino seguido por la Declaración Ministerial de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública de 2001, en la que se aclaraba que el Acuerdo contiene flexibilidades que permiten a los países autorizar tanto la importación como la producción de versiones genéricas de los fármacos antirretrovirales amparados por patentes con el fin de proteger la salud pública. Ello a su vez proporciona un mecanismo para aumentar la competencia entre los fabricantes de productos farmacéuticos, reduciendo los precios de éstos y ampliando el acceso al tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el impacto en la salud pública de las flexibilidades de los ADPIC dependerá de la eficacia con que los países las apliquen y utilicen dentro de sus sistemas nacionales. La presión competitiva de los fabricantes de genéricos ha sido posible por dos motivos: el Acuerdo sobre los ADPIC no tiene efecto retroactivo, con lo que los países han podido mantener en el dominio público productos respecto de los que no se había presentado solicitud de patente antes del 1 de enero de 1995. Muchos países de ingresos bajos y medianos no habían introducido protección de patente para ciertos productos esenciales, incluidos productos farmacéuticos, antes del Acuerdo sobre los ADPIC. Algunos de esos países, como la India, también habían optado por retrasar la protección con patentes de productos farmacéuticos y agroquímicos hasta enero de 2005, haciendo uso del periodo de transición autorizado por el Acuerdo. Gracias a este periodo de transición, los fabricantes de la India han podido producir versiones genéricas de productos farmacéuticos, incluidos antirretrovirales, que están patentados en otros lugares. Además, han podido producir combinaciones de dosis fija de fármacos antirretrovirales, que son más fáciles de administrar y utilizar en países de ingresos bajos y medianos, incluidas algunas combinaciones que no producen los fabricantes de marcas. Esas versiones genéricas de medicinas patentadas han llegado a desempeñar un papel muy importante, junto a los productos de marca, en el suministro mundial de medicamentos antirretrovirales. El periodo de transición finalizó el 31 de enero de 2005, no obstante, y todos los miembros de la Organización Mundial del Comercio, salvo los países menos adelantados, están hoy obligados a proteger los productos con patentes. Preocupa que la capacidad de las empresas para patentar nuevos productos farmacéuticos a escala casi mundial pueda inhibir la competencia en lo sucesivo e impedir las reducciones de precios que se necesitan para que el tratamiento antirretroviral se generalice. Pronto aumentarán las presiones para que las personas seropositivas pasen a tratamientos antirretrovirales de segunda línea cuando empiecen a presentar resistencia a los tratamientos de primera línea. Los regímenes de segunda línea siguen siendo inasequibles para la población en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos, dado que los precios siguen siendo entre 6 y 12 veces más altos que los de los fármacos antirretrovirales de primera línea. El uso de las flexibilidades de los ADPIC para permitir la competencia de genéricos entre los regímenes de segunda línea podría, por tanto, ser decisiva para el éxito de los esfuerzos encaminados a conseguir el acceso universal al tratamiento contra el VIH en los años venideros. A pesar de todo, las flexibilidades de los ADPIC se han utilizado poco. Los países de ingresos bajos y medianos a menudo carecen de la capacidad necesaria para administrar efectivamente las políticas que gobiernan los derechos de propiedad intelectual. También carecen de información acerca de la situación de las patentes de ➡ 61 medicamentos esenciales, información que se necesita para hacer uso de las flexibilidades de los ADPIC. La OMS y sus asociados del Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA han estado trabajando últimamente para ayudar a colmar esas lagunas en materia de capacidad. Varios países han hecho uso de la flexibilidad de los ADPIC, en cambio, concediendo licencias obligatorias o mediante el uso de las patentes por el gobierno. Mozambique y Zambia adjudicaron licencias obligatorias en 2004 para permitir la producción local de medicamentos antirretrovirales. En 2002, Zimbabue declaró una emergencia nacional para permitir la producción o la importación de medicamentos antirretrovirales genéricos. En 2003, Malasia autorizó la importación de los genéricos didanosina, zidovudina y de la combinación lamivudina + zidovudina, para su utilización por el gobierno. En 2004, Indonesia autorizó el uso gubernamental de las patentes para permitir la producción local de nevirapina y lamivudina. Kenya y Malaui también han recurrido a la flexibilidad de los ADPIC para adquirir medicamentos contra el VIH para sus poblaciones. • Limitaciones en los sistemas de salud, incluidos los recursos humanos La expansión del tratamiento ha puesto de manifiesto deficiencias críticas de los sistemas de salud que es preciso resolver, especialmente en materia de infraestructura y recursos humanos. La capacidad de laboratorio sigue siendo una de las principales carencias en numerosos países. Muchos países han simplificado el seguimiento de las personas que reciben tratamiento antirretroviral para expandir rápidamente los programas y proporcionar tratamiento a las personas que lo necesitan urgentemente, pero si se quiere lograr el acceso universal tendrá que aumentar el acceso a la tecnología de CD4 para el inicio y el seguimiento del tratamiento. También se necesitarán más recursos y conocimientos prácticos para velar por la calidad de la infraestructura de laboratorio a largo plazo. La falta de capacidad de recursos humanos, inclusive de gestión, es un problema arraigado desde hace tiempo en los sistemas de salud de muchos países de ingresos bajos, problema que pone de manifiesto la expansión del tratamiento contra el VIH. La falta de personal adiestrado, la escasa capacidad de los sistemas docentes y la pérdida de proveedores de asistencia sanitaria adiestrados por su marcha al sector privado o a países de ingresos altos y por la propia epidemia están teniendo efectos perjudiciales. En el África subsahariana, el déficit general de agentes de salud se estima en alrededor de un millón de personas. Varios estudios han documentado cifras ascendentes de mortalidad entre trabajadores sanitarios en la era del VIH; el Banco Mundial ha calculado que un país con una tasa de seroprevalencia entre adultos del 15% puede sufrir una pérdida anual de entre el 1,6% y el 3,3% de sus proveedores de atención sanitaria a causa del SIDA.49 Además, se ha demostrado que el temor a la infección por el VIH, el estrés y el cansancio provocan la emigración de personal desde la sanidad pública en las comunidades afectadas por el SIDA. Aunque se carece de datos claros respecto de la migración de agentes de salud, se calcula que cada año se pierden unos 20 000 agentes sanitarios africanos calificados. Tras varios decenios de debates y polémicas en el nivel mundial y en los países, aún no se ha conseguido producir planes concretos para hacer frente a esta crisis mundial de la mano de obra sanitaria. Además de la redistribución de tareas necesaria para hacer un mayor uso de agentes de salud no profesionales adiestrados en la lucha contra el VIH/SIDA, se necesitan urgentemente nuevas medidas para salvar las barreras a la expansión que plantea la debilidad de los recursos humanos para la salud. Entre esas medidas deberían figurar el aumento y la mejora de las capacidades de los agentes de salud mediante planes de contratación y formación; la retención de los agentes de salud existentes en la sanidad pública mediante una migración gestionada, incentivos e intervenciones; y la protección de los agentes de salud del impacto del VIH, tanto en su vida personal como en el trabajo, proporcionándoles acceso a servicios de prevención, tratamiento y atención del VIH/SIDA.50 • Garantizar la equidad en el acceso Garantizar un acceso equitativo al tratamiento, la prevención, la atención y el apoyo será un reto particular a medida que el mundo avance hacia el acceso universal, especialmente para las mujeres, los niños, los que viven fuera de los grandes centros urbanos y los grupos marginados, como los varones que mantienen 49 Dovlo D. Wastage in the health workforce: some perspectives from African countries. Human Resources for Health, 2005, 3:6. 50 El Informe sobre la salud en el mundo 2006 – Trabajar por la salud incluirá un panorama detallado de los retos actuales en materia de recursos humanos para la salud. 62 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 relaciones homosexuales, los consumidores de drogas inyectables y los trabajadores sexuales.51 La estigmatización y la discriminación siguen constituyendo barreras formidables al acceso en muchos países y es preciso realizar más esfuerzos prácticos con el fin de eliminarlas. El seguimiento y la evaluación de la equidad en el acceso a los servicios debe recibir mayor prioridad a medida que se amplíen los programas. El cobro de tarifas al usuario a cambio del tratamiento y los servicios sanitarios conexos, como el seguimiento en el laboratorio, siguen suponiendo una barrera importante para el acceso. Es preciso reformar los mecanismos de financiación en muchos países de modo que se pueda suprimir el cobro de tarifas al usuario por el tratamiento y la atención del VIH en el punto de prestación de servicios. También se necesitan políticas e intervenciones que den poder efectivo a las mujeres y las niñas y reduzcan la violencia doméstica, para que también puedan acceder a los servicios en condiciones de igualdad. La aplicación de un enfoque de salud pública, que incluya la descentralización de los servicios, también es una estrategia fundamental para mejorar la equidad. • Seguimiento, evaluación e investigación Lentamente van mejorando los sistemas de seguimiento de la expansión del tratamiento antirretroviral y otras intervenciones. Cada vez son más los países capaces de seguir con precisión el número de personas que se benefician del tratamiento y de otras intervenciones, y de desglosar los datos por centro de prestación de servicios, características básicas (como el sexo) y características del tratamiento (como el tipo de régimen). No obstante, muchas veces en un mismo país funcionan en paralelo varios sistemas de información. Es fundamental poner en marcha un sistema normalizado que proporcione la información básica para gestionar los programas y vigilar los progresos hacia los objetivos. Muy pocos países cuentan con un sistema normalizado de vigilancia del resultado del tratamiento que informe sobre la supervivencia, el estado de salud y la calidad de vida de las personas tratadas. La vigilancia de la farmacotoxicidad también será cada vez más importante cuanto más tiempo pasen los pacientes en tratamiento. Las organizaciones internacionales y los países han comenzado a trabajar juntos para elaborar los principios básicos de un sistema de seguimiento que pueda basarse en registros físicos y electrónicos; esos esfuerzos deben avanzar lo más rápidamente posible. Siguiendo las recomendaciones del Equipo mundial de tareas para mejorar la coordinación entre las instituciones multilaterales y los donantes internacionales en materia de SIDA,52 los organismos técnicos deben mejorar la colaboración y la coordinación del apoyo técnico en materia de vigilancia y evaluación. La vigilancia y evaluación de programas por la sociedad civil también exige más recursos y apoyo; la demanda de apoyo técnico para ayudar en la evaluación de planes y programas nacionales está creciendo. A medio plazo, es preciso prestar mucha más atención a aspectos básicos de la evaluación como el impacto sobre la salud de la población y sobre los sistemas de salud que tiene la expansión de las intervenciones contra el VIH/SIDA.53 Los propios países pueden hacer más por invertir en vigilancia y evaluación. Por ejemplo, el Fondo Mundial reconoce que los sistemas nacionales de información sanitaria forman la columna vertebral de la financiación basada en los resultados y sugiere que entre el 5% y el 10% de los recursos disponibles de los programas se dediquen al fortalecimiento de esos sistemas. No obstante, pocos países aprovechan la oportunidad de acceder a recursos destinados específicamente a ese propósito. Las investigaciones operacionales y la difusión de las mejores prácticas son fundamentales para ayudar a seguir el ritmo de evolución de las circunstancias en el terreno y a hacer frente a los retos programáticos de la expansión. Tanto la investigación fundamental como las investigaciones clínicas siguen siendo indispensables para ampliar el repertorio de enfoques disponibles, incluidas nuevas tecnologías como fármacos y medios de diagnóstico, vacunas y microbicidas simplificados (recuadros 20 y 21). 51 Para una descripción detallada de las dificultades en materia de equidad en la expansión del tratamiento antirretroviral, véase: Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA. Guidance on ethics and equitable access to HIV treatment and care. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/ethics/en/ethics_equity_HIV_e.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 52 Final report of the Global Task Team on Improving AIDS Coordination among Multilateral Institutions and International Donors. Ginebra, ONUSIDA, 2005 (http://www.theglobalfund.org/en/files/about/replenishment/GTT%20final%20report.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 53 Bennett S, Boerma T, Brugha R. Scaling up HIV/AIDS evaluation. Lancet, 2006, 376:79–82. 63 Recuadro 20. La vigilancia de la farmacorresistencia del VIH sigue adelante Vigilar la farmacorresistencia será cada vez más importante a medida que más personas inicien y sigan el tratamiento. En 2001, se creó la Red Mundial de Vigilancia de la Farmacorresistencia del VIH (HIVResNet), formada por expertos y organizaciones clínicas, de laboratorio y epidemiología de todo el mundo, para apoyar a la OMS en la elaboración y aplicación de una estrategia mundial relativa a la farmacorresistencia del VIH. La Red ha elaborado una estrategia mundial amplia a este respecto, centrada en los países que están expandiendo el tratamiento antirretroviral. La estrategia está diseñada para ejecutar y coordinar actividades de prevención, vigilancia, seguimiento, análisis y difusión de información sobre la farmacorresistencia del VIH y para producir recomendaciones y medidas de salud pública basadas en datos científicos que mejoren los esfuerzos de expansión del tratamiento antirretroviral. Una de sus características es un paquete básico de elementos sobre la farmacorresistencia del VIH para complementar la expansión y la vigilancia del tratamiento antirretroviral en los países mediante las siguientes actividades: • establecimiento de una grupo de trabajo nacional sobre farmacorresistencia del VIH dentro del ministerio de salud para elaborar y aplicar una estrategia nacional de prevención y evaluación de esa farmacorresistencia; • vigilancia de la farmacorresistencia transmitida y seguimiento de la farmacorresistencia del VIH que surja en el tratamiento; • elaboración de una base de datos nacional para acopiar y analizar datos sobre farmacorresistencia del VIH; • aplicación de un plan de análisis y evaluación de datos para realizar evaluaciones sistemáticas basadas en la población de la transmisión de la farmacorresistencia del VIH; y • formulación de recomendaciones basadas en datos científicos a las instancias normativas y los planificadores de regímenes y programas de tratamiento antirretroviral. En diciembre de 2005, se estaban planificando o aplicando actividades de seguimiento y vigilancia de la farmacorresistencia del VIH utilizando métodos de la OMS en más de 20 países de Asia, África, América Latina, el Mediterráneo Oriental, Asia oriental y Europa oriental. Se elaboró un programa de base de datos nacional de la OMS que incluye módulos de seguimiento y vigilancia de la farmacorresistencia del VIH y un módulo conexo para acopiar datos sobre genotipos en la farmacorresistencia del VIH. Se planificó una aplicación para coordinar bases de datos regionales y centrales; los análisis ayudarán a orientar la adopción de decisiones sobre la eficacia basada en la población de los regímenes de tratamiento antirretroviral y la información pertinente para prevenir el VIH utilizando microbicidas, regímenes profilácticos y vacunas. La HIVResLab de la OMS, una red de determinación de genotipos de la farmacorresistencia del VIH formada por laboratorios nacionales, regionales y especializados, se constituyó para proporcionar resultados de laboratorio de calidad garantizada para la vigilancia y el seguimiento de la farmacorresistencia del VIH. La OMS y sus asociados de la Red siguen prestando asistencia técnica y capacitación y preparando documentos operacionales para ayudar a los países en la prevención, la vigilancia y el seguimiento de la farmacorresistencia del VIH. 64 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Recuadro 21. Facilitar las investigaciones operacionales: instrumentos genéricos sobre observancia, acceso equitativo, costos y vínculos entre el tratamiento y la prevención El aprendizaje práctico exige que las estrategias de salud pública para expandir el tratamiento y la prevención sean continuamente revisadas, evaluadas y modificadas, y que se promuevan las mejores prácticas. Uno de los principales obstáculos en la aplicación de las investigaciones operacionales sobre el tratamiento y la prevención del VIH es la falta de instrumentos para acopiar y analizar datos. Para facilitar los esfuerzos de los países a este respecto y fomentar los análisis comparativos, la OMS ha iniciado un proceso de definición de la información básica necesaria y de producción de un conjunto de instrumentos para recogerla. El concepto de instrumentos genéricos se refiere a métodos normalizados de acopio y análisis de datos; abarca el proceso completo, desde la elaboración de instrumentos de acopio de datos hasta la adaptación, la capacitación y el apoyo. Los instrumentos combinan elementos cuantitativos y cualitativos e incluyen secciones básicas y específicas de cada país. Se basan en los sistemas de información existentes en los países y recaban datos principalmente mediante encuestas entre la población general, grupos vulnerables, usuarios de los servicios, personal de atención sanitaria y personas que viven con el VIH/SIDA, y realizando encuestas en los centros de salud. Los instrumentos genéricos se elaboran en relación con cuestiones que han sido identificadas como prioritarias en toda circunstancia. Se han iniciado los trabajos sobre un primer conjunto de cuestiones prioritarias: • la observancia, haciendo hincapié en medidas sencillas de observancia del tratamiento y formas de investigar los factores que la determinan; • la equidad en el acceso: para medir el acceso a servicios esenciales de atención, tratamiento y prevención y el uso de éstos, tanto en los centros de salud como mediante encuestas a domicilio en el nivel de población; • los vínculos entre tratamiento y prevención: específicamente, si las percepciones del riesgo y el comportamiento cambian cuando las personas tienen acceso al tratamiento antirretroviral y la medida en que están integrados los servicios de tratamiento y prevención; y • la determinación de los costos de los servicios de tratamiento y prevención del VIH: qué información acerca del uso y el costo de los servicios terapéuticos, de laboratorio y preventivos contra el VIH ha de acopiarse periódicamente y agregarse para medir los costos de la expansión en los niveles de centros de salud y nacional. Actualmente se están elaborando los instrumentos preliminares, que se revisarán basándose en los ensayos que se realicen sobre el terreno en una selección de países. Se producirán documentos de orientación para ayudar a los países a adaptarlos y utilizarlos, y se pondrá en marcha un proceso de intercambios entre países de ingresos bajos y medianos para facilitar las comparaciones y promover la colaboración. 65 2. Impulsar las prioridades de acción Durante el primer trimestre de 2006, el ONUSIDA está facilitando la elaboración de planes de actuación acordados en el nivel nacional para conseguir el acceso universal a servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo contra el VIH/SIDA. Esos planes de actuación incluirán metas, específicas para cada país, que habrán de conseguirse antes de 2010, así como metas intermedias del proceso para medir los progresos realizados. A primeros de febrero de 2006, unos 30 países habían organizado consultas nacionales de carácter incluyente sobre el acceso universal, y casi 100 países más habían iniciado ese proceso. Además de promover la adhesión del país al proceso de planificación y establecimiento de prioridades, se procura garantizar la convergencia del apoyo externo en torno a las prioridades de los países, como se destaca en las recomendaciones del Equipo mundial de tareas.54 Esos planes de actuación se basarán en los esfuerzos que se están realizando en el nivel de los países para acelerar la respuesta nacional contra el SIDA y el desarrollo nacional dentro de los principios de armonización y convergencia consagrados en el concepto de “los tres principios” y definidos en resoluciones internacionales sobre el uso eficaz de la ayuda para el desarrollo, como el Consenso de Monterrey de la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo (2002) 55 y la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda del Foro de Alto Nivel sobre progresos conjuntos hacia una mejor eficacia de la ayuda (armonización, alineación y resultados) 56. Las metas de la expansión y los marcos de aplicación para 2010 deben basarse en los planes existentes de desarrollo nacional (como las estrategias de reducción de la pobreza) y los planes nacionales en materia de VIH/SIDA, utilizando cuando sea posible los procesos en marcha para examinar y actualizar esos planes. Para la labor en el nivel de los países será fundamental la aportación de una amplia gama de interlocutores, entre ellos ministerios, el sector privado, organizaciones confesionales, la sociedad civil, redes de personas que viven con el VIH/SIDA y asociados bilaterales y multilaterales. En condiciones ideales, se movilizará a los foros nacionales de asociados y se realizarán exámenes conjuntos de los planes nacionales contra el SIDA. Los esfuerzos iniciados por los países para acopiar y analizar datos destinados a sus informes sobre los progresos realizados en 2005-2006 sobre la Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA, formulada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2001, también proporcionará valiosa información para el establecimiento de metas y la elaboración de planes de aplicación. Además de estimular un amplio debate público en el nivel de los países, este proceso se basa en gran medida en la labor que realizan los grupos subregionales en la facilitación y la determinación de los obstáculos comunes al acceso universal a que se enfrentan sus países miembros. En la medida de lo posible, también participarán los grupos que ya estén desempeñando un papel de liderazgo en la respuesta al VIH/SIDA. Un proceso de consultas regionales consolidará en informes regionales los planes de actuación elaborados en el nivel de los países. Un Comité Directivo Mundial sobre el Acceso Universal, formado por múltiples asociados y coordinado por el ONUSIDA, supervisa este proceso y consolidará los informes de países y regionales para elaborar recomendaciones que habrá de examinar la Asamblea General de las Naciones Unidas en el examen amplio y reunión de alto nivel sobre el VIH/SIDA en mayo de 2006. Las recomendaciones del Comité Directivo Mundial reflejarán la responsabilidad compartida de todos los países para expandir los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo para acercarse lo más posible al acceso universal de aquí a 2010. 54 Final report of the Global Task Team on Improving AIDS Coordination among Multilateral Institutions and International Donors. Ginebra, ONUSIDA, 2005 (http://www.theglobalfund.org/en/files/about/replenishment/GTT%20final%20report.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 55 Tema 11 del programa provisional. Aprobación del Consenso de Monterrey. Informe final de la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo. Nueva York, Naciones Unidas, 2002 (http://www.un.org/spanish/conferences/ffd/ DocumentsIndex.htm, consultado el 13 de febrero de 2006). 56 Paris Declaration on Aid Effectiveness: Ownership, Harmonisation, Alignment, Results and Mutual Accountability. París, Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos, 2005 (http://www.oecd.org/document/43/0,2340,en_2649_3236398_34430443_1_1_1_ 1,00.html, consultado el 13 de febrero de 2006). 66 PARTE 2. Hacia el acceso universal INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 3. Apoyo a la respuesta del sector sanitario En octubre de 2005, la OMS celebró una reunión técnica para velar por que los países cuenten con la orientación y el apoyo técnico necesarios para llevar a la práctica un paquete apropiado de intervenciones en el sector sanitario a fin de lograr el acceso universal de aquí a 2010.57 Los objetivos de la reunión eran elaborar un concepto común para la definición del acceso universal y sus repercusiones en la expansión sostenida de los servicios contra el VIH/SIDA en el sector sanitario y examinar una propuesta de marco técnico para la prevención, la atención, el tratamiento y el apoyo contra el VIH. El marco que resulte de la reunión y de consultas ulteriores servirá como base para las recomendaciones técnicas y estratégicas de la OMS en materia de acceso universal que se presentarán a la 59ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2006. Aunque la OMS seguirá centrándose en la expansión del tratamiento antirretroviral y proporcionando orientación para ayudar a los países a alcanzar las actuales metas de tratamiento, el acceso universal exigirá una respuesta amplia del sector sanitario que incluya la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo, y que al mismo tiempo contribuya al fortalecimiento más general de los sistemas de salud. La contribución de la OMS al logro de la meta del acceso universal se basará por consiguiente en cinco orientaciones estratégicas y un conjunto limitado de intervenciones prioritarias en el sector de la salud que están siendo elaboradas actualmente (cuadro 5). Esas orientaciones estratégicas se centrarán en aspectos en los que la OMS tiene un mandato claro y una ventaja comparativa y estarán de acuerdo con la división de trabajo acordada por los Copatrocinadores del ONUSIDA. La selección de las intervenciones prioritarias se basará en pruebas sólidas de su capacidad para influir de modo significativo en la epidemia de VIH/SIDA. Tanto las orientaciones estratégicas como las intervenciones prioritarias estarán también de acuerdo con la Estrategia mundial del sector sanitario para el VIH/SIDA 2002-200758 y procurarán aprovechar el impulso generado por la meta “Tres millones para 2005”. Además, reconocerán que los enfoques habrán de ser flexibles y responder a distintos contextos epidemiológicos. Cuadro 5. Orientaciones estratégicas e intervenciones prioritarias de la OMS para conseguir el acceso universal (en fase de elaboración) Dirección estratégica Intervenciones prioritarias Dar a la población la posibilidad de conocer su estado serológico mediante pruebas de detección del VIH y asesoramiento • Pruebas y asesoramiento voluntarios • Pruebas y asesoramiento propuestos por el proveedor Acelerar la expansión del tratamiento y la atención • • • • • Tratamiento antirretroviral Prevención y gestión de las infecciones oportunistas Atención, inclusive nutricional, paliativa y al final de la vida Prevención para las personas seropositivas Tuberculosis/VIH Elevar al máximo la contribución del sector sanitario a la prevención del VIH • • • • • Prevención de la transmisión de la madre al niño Prevención de la transmisión sexual Prevención de la transmisión del VIH por la inyección de drogas (reducción del daño) Prevención de la transmisión del VIH en el entorno sanitario Investigaciones sobre nuevas tecnologías de prevención Invertir en información estratégica para orientar una respuesta más eficaz • Epidemiología y vigilancia del VIH/SIDA y las infecciones de transmisión sexual • Vigilancia y seguimiento de la transmisión de la farmacorresistencia del VIH en programas de tratamiento antirretroviral • Seguimiento y evaluación de los progresos del sector sanitario hacia el acceso universal • Investigaciones operacionales Fortalecimiento y expansión de los sistemas de salud • • • • • Planificación y gestión estratégicas nacionales Gestión de las adquisiciones y el suministro Fortalecimiento de laboratorios Gestión de los recursos humanos Estrategias de financiación sostenible 57 Proceedings of a Technical Meeting for the Development of an Essential Package for Universal Access to HIV/AIDS Prevention, Care, Treatment and Support to the Health Sector, Geneva, 18–20 October 2005. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/hiv/universalaccess2010/concept_Dec05.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 58 Estrategia mundial del sector sanitario para el VIH/SIDA 2002-2007:Un marco para las alianzas y la acción. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002 (http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/GHSS_S.pdf, consultado el 13 de febrero de 2006). 67 Respecto de cada una de las cinco orientaciones estratégicas, la OMS hará lo siguiente: • promover la acción y movilizar las relaciones de asociación; • apoyar investigaciones operacionales y difundir la base de datos científicos sobre la eficacia de cada intervención y modelos de buenas prácticas en la prestación de servicios; • articular alternativas de política mundiales y regionales; • establecer normas y patrones y elaborar, actualizar y adaptar la evaluación, las políticas, los programas, la capacitación y los instrumentos y directrices de seguimiento y evaluación para su aplicación; • proporcionar asistencia técnica a los países y conseguir una capacidad institucional sostenible para expandir las respuestas nacionales al VIH/SIDA; • seguir y evaluar la ejecución de las intervenciones, inclusive ayudando a los países a seleccionar indicadores y establecer metas; y • velar por que se preste suficiente atención a las cuestiones de género y la equidad en el diseño y la ejecución de las intervenciones. El mecanismo fundamental por el que la OMS seguirá apoyando a los países serán unas oficinas en los países bien establecidas y con capacidad de respuesta. También se fortalecerá la colaboración con los principales asociados, se harán inversiones en el aumento de la capacidad local y regional de las instituciones y las redes técnicas y se asegurará la participación de los interesados directos (incluida la sociedad civil, organizaciones de personas que viven con el VIH/SIDA y el sector privado) y los órganos de coordinación como las comisiones nacionales del SIDA, mecanismos de coordinación en los países y grupos temáticos de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. 68 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Conclusión La declaración por la OMS y el ONUSIDA de una emergencia sanitaria mundial en materia de acceso al tratamiento y el lanzamiento de la estrategia “Tres millones para 2005” han ayudado a movilizar a los países, las comunidades y los particulares para hacer frente a la formidable y urgente necesidad de proporcionar tratamiento antirretroviral. Aunque la meta no se ha alcanzado, las enseñanzas extraídas en la expansión del acceso al tratamiento han alterado de modo fundamental el paisaje de la salud pública y seguirán influyendo en la elección de enfoques estratégicos y medidas ahora que el mundo avanza hacia la meta del acceso universal a la prevención, el tratamiento y la atención del VIH/SIDA de aquí a 2010. Las experiencias que se han esbozado en el presente informe demuestran que el acceso al tratamiento del VIH a gran escala puede conseguirse, es eficaz y cada vez más asequible, incluso en los entornos con mayores limitaciones de recursos y mayores dificultades. A medida que el mayor acceso al tratamiento transforma la infección por el VIH en una afección crónica, será indispensable mantener a la población en tratamiento y apoyar los esfuerzos encaminados a fortalecer la gestión de las enfermedades crónicas. Con la esperanza y la realidad del tratamiento, millones de personas tienen hoy un incentivo cada vez mayor para someterse a las pruebas, lo que abre nuevas oportunidades para una prevención eficaz del VIH. Al mismo tiempo, el esfuerzo por expandir rápidamente los programas de tratamiento y prevención ha puesto de relieve algunas realidades básicas. El mantenimiento de los avances en la respuesta al VIH/SIDA y el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio durante el próximo decenio ponen de manifiesto la necesidad acuciante de fortalecer los sistemas de salud y de salvar las graves limitaciones de recursos a que se enfrentan muchos países. En la mayoría de los países de alta prevalencia, el número de personas que necesitan tratamiento aún supera la capacidad de proporcionarlo. Por esa razón, es urgente adoptar las siguientes medidas fundamentales para mantener y aumentar el impulso en la expansión del tratamiento. • Mejora de la financiación. Debe garantizarse una financiación sostenible y predecible para asegurar la continuidad de los servicios. Hay que llevar a la práctica las alternativas de financiación que se están estudiando actualmente, como la de asegurar esos fondos mediante un aumento de la financiación interna y de donantes; los mecanismos innovadores de financiación de donantes como el Mecanismo de Financiación Internacional, el gravamen solidario de los billetes de avión, los fondos liberados por el alivio de la deuda internacional, y el lanzamiento de una sexta ronda del Fondo Mundial con recursos suficientes. • Mejora de la equidad. El acceso al tratamiento debe acelerarse en entornos tanto urbanos como rurales, atendiendo la correspondiente necesidad de garantizar la disponibilidad y asequibilidad de los fármacos antirretrovirales de primera y segunda línea, incluidas preparaciones de uso pediátrico. Hay que intentar eliminar las barreras que impiden el acceso de las mujeres al tratamiento. • Máxima vinculación de los programas. Es necesario fortalecer los vínculos entre los programas de tratamiento del VIH, tuberculosis, transmisión de la madre al niño, salud sexual y reproductiva, paludismo y otros puntos de acceso a la atención sanitaria. • Expansión de los servicios de pruebas y asesoramiento. Los servicios de pruebas y asesoramiento deben expandirse rápidamente para asegurar que las personas sepan si son seropositivas o no y puedan tener acceso a servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo. • Máxima atención a la prevención. Esto debe hacerse mediante varias intervenciones fundamentales, muchas de ellas en el sector sanitario. Entre ellas figuran fuertes programas de prevención dirigidos a las personas seropositivas, prevención en el entorno de atención sanitaria (como prevenir la transmisión de la madre al niño, seguridad de la sangre y protección y tratamiento de los agentes de salud), control de las infecciones de transmisión sexual y programas para atender las necesidades de las poblaciones de alto riesgo, como las parejas de las personas seropositivas, los trabajadores sexuales, los consumidores de drogas inyectables y los varones que mantienen relaciones homosexuales. 69 • Fortalecimiento del sector sanitario. Hay que hacer mayores esfuerzos por fortalecer la capacidad del sector sanitario para proporcionar servicios de tratamiento y prevención. Entre los pasos necesarios figuran los siguientes: – renovar los esfuerzos por ampliar el número y las capacidades de los agentes de atención sanitaria, mejorar las capacidades de gestión y planificación, fortalecer los sistemas de gestión de la cadena de suministros y ampliar la capacidad de los laboratorios; – aumentar la coordinación nacional de los donantes y los interesados directos de acuerdo con “los tres principios”; – aumentar la movilización y la gestión de alianzas fuertes en todos los sectores, públicos y privados; y – ampliar la participación de las personas que viven con el VIH/SIDA en la planificación y ejecución de programas. • Mejora de los sistemas de información. Se necesitan con urgencia sistemas estratégicos de información capaces de recoger datos epidemiológicos, vigilar y evaluar los resultados de los programas de prevención y tratamiento, determinar quién tiene acceso al tratamiento y detectar la farmacorresistencia y la toxicidad de los fármacos. • Solución de las limitaciones presupuestarias. También hay que resolver el problema real que suponen las limitaciones presupuestarias de los organismos de apoyo técnico. Durante los últimos decenios, los países han recurrido repetidamente a la orientación y el apoyo técnicos de la OMS para emprender y gestionar programas de salud pública en gran escala. La OMS, el ONUSIDA y otros organismos de las Naciones Unidas también han utilizado de modo creciente sus propios presupuestos básicos para proporcionar apoyo técnico a los países en la presentación de sus solicitudes de subvención al Fondo Mundial. La rápida expansión de las subvenciones del Fondo Mundial y la capitalización ha alcanzado los límites de la capacidad de la OMS y otros organismos técnicos para prestar el apoyo que necesitan los países. La meta de conseguir que haya 3 millones de personas en tratamiento antirretroviral ha puesto a prueba la capacidad de la comunidad internacional y ha mostrado al mundo con toda claridad las deficiencias y las desigualdades que aquejan a la salud mundial. La diferencia entre el número de personas que necesitan tratamiento y el número de las que lo reciben sigue siendo grande y seguirá creciendo a medida que más personas seropositivas enfermen. El número de personas vulnerables a la infección por el VIH también sigue aumentando, y los esfuerzos de prevención han de intensificarse espectacularmente si se desea de reducir la futura carga de morbilidad y la necesidad de tratamiento. El presente informe es tanto motivo de seria reflexión como un llamamiento para intensificar la acción. Aunque es mucho lo que se ha conseguido, aún queda mucho por hacer para afrontar las complejas dificultades de comportamiento, médicas, sociales, económicas y políticas que plantea la epidemia mundial de VIH/SIDA. Alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio y con ellos una gran parte de la visión de un mundo justo, estable, saludable y seguro, depende de que seamos capaces de asumir ese reto. 70 Afganistán Albania Argelia Angola Antigua y Barbuda Argentina Armenia Azerbaiyán Bangladesh Barbados Belarús Belize Benin Bhután Bolivia Bosnia y Herzegovina Botsuana Brasil Bulgaria Burkina Faso País EMR EUR AFR AFR AMR AMR EUR EUR SEAR AMR EUR AMR AFR SEAR AMR EUR AFR AMR EUR AFR Región de la OMSb <1 000 … 1 000 52 000 … 37 000 <200 <200 <1 000 <1 000 2 500 <1 000 14 000 <200 <1 000 … 84 000 209 000 … 34 000 Número estimado de personas de 0–49 años que necesitan tratamiento antirretroviral, 2005c 0 50 400 2 700 40 30 127 29 0 5 522 120 180 4 022 5 260 22 55 829 170 000 154 8 214 Número notificado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, enerodiciembre de 2005d dic dic sep sep ago ago dic feb <05 ago dic dic sep <05 ago may sep oct ene dic Mes del informee … 1 8 0 0 0 2 0 … 15 6 1 217 … 10 1 2 915 2 000 3 387 Promedio de aumento mensual del número de personas que reciben tratamiento antirretroviral, enerodiciembre de 2005f 7 500 67 000i 165 000 3 500 27 000 2 500 … … <200 <500 3 500 <200 33 000 <200 0 <200 <1 000 <200 <200 6 000 <200 <500 <200 77 000i 183 000 <200 9 000 Estimación Estimación prudente optimista Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005d 0% ... 39% 6% ... 81% 15% 0% 1% 95% 5% 31% 33% 56% 37% ... 85% 83% ... 24% Cobertura del tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005g … 1 … 6 … 396 1 0 … … 22 8 … … … 4 32 >900 … 44 Número notificado de centros en los que se administra tratamiento antirretroviral, septiembre a diciembre de 2005h Anexo 1. Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, de personas que necesitan tratamiento antirretroviral, porcentaje de cobertura y número de centros de tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medianosaa INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 71 72 Burundi Camboya Camerún Cabo Verde República Centroafricana Chad Chile China Colombia Comoras Congo Islas Cook Costa Rica Côte d’Ivoire Croacia Cuba República Checa República Popular Democrática de Corea República Democrática del Congo Djibouti Dominica República Dominicana Ecuador Egipto El Salvador Guinea Ecuatorial Eritrea Estonia Etiopía Fiji Gabón Gambia Georgia Ghana Guatemala País AFR WPR AFR AFR AFR AFR AMR WPR AMR AFR AFR WPR AMR AFR EUR AMR EUR SEAR AFR EMR AMR AMR AMR EMR AMR AFR AFR EUR AFR WPR AFR AFR EUR AFR AMR Región de la OMSb 46 000 35 000 108 000 … 49 000 38 000 9 300 78 000 30 000 … 18 000 … 3 400 111 000 … 1 500 … <1 000 209 000 2 000 … 15 000 4 200 2 000 4 900 4 200 11 000 1 000 278 000 … 8 650 1 500 <500 61 000 13 000 Número estimado de personas de 0–49 años que necesitan tratamiento antirretroviral, 2005c 6 416 12 396 17 940 200 1 647 5 000 6 964 15 500 12 000 200 2 550 … 2 564 17 600 226 1 963 322 … 6 695 350 17 2 582 1 508 200 2 681 5 500 174 20 477 … 2 000 150 140 3 584 5 513 Número notificado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, enerodiciembre de 2005d oct <05 dic sep nov sep dic ago dic ago oct sep jun sep mar dic jul nov may ago dic dic dic jun sep dic sep dic jun dic <05 sep Mes del informee 299 654 980 5 120 522 376 547 0 … 139 … 154 933 3 29 3 … 342 12 1 134 64 9 64 … 21 3 680 … … … 5 248 119 Promedio de aumento mensual del número de personas que reciben tratamiento antirretroviral, enerodiciembre de 2005f 4 000 5 500 19 000 … 2 000 2 500 2 500 1 500 … 7 000 2 000 2 000 … 2 500 18 000 1 500 5 000 6 500 18 000 11 000 6 000 12 000 21 000 7 000 13 000 26 000 <500 2 000 8 000 7 500 20 000 15 000 <500 3 500 … 3 000 19 000 <500 2 500 <500 … 8 500 <500 <200 3 000 2 000 <500 3 000 <200 <1 000 <200 22 000 … 2 500 <200 <200 5 000 6 000 Estimación Estimación prudente optimista Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005d 14% 36% 22% ... 3% 17% 75% 25% 44% ... 17% ... 80% 17% ... 100% ... 0% 4% 16% ... 17% 42% 12% 59% 0% 5% 17% 7% ... 23% 10% 49% 7% 43% Cobertura del tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005g … … 2 5 7 25 32 89 … 23 … 31 >157 … … … … … 79 1 … 7 … 70 8 … … … 1 18 … … 5 73 Número notificado de centros en los que se administra tratamiento antirretroviral, septiembre a diciembre de 2005h Guinea Guinea-Bissau Guyana Haití Honduras Hungría India Indonesia Iran, República Islámica del Iraq Jamaica Jordania Kazajstán Kenya Kiribati Kirguistán República Democrática Popular Lao Letonia Líbano Lesoto Liberia Jamahiriya Árabe Libia Lituania Madagascar Malaui Malasia Maldivas Malí Islas Marshall Mauritania Mauricio México Micronesia, Estados Federados de Mongolia Marruecos Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal AFR AFR AMR AMR AMR EUR SEAR SEAR EMR EMR AMR EMR EUR AFR WPR EUR WPR EUR EMR AFR AFR EMR EUR AFR AFR WPR SEAR AFR WPR AFR AFR AMR WPR WPR EMR AFR SEAR AFR WPR SEAR 23 000 4 800 2 500 34 000 12 000 … 785 000 12 000 4 250 <200 2 600 <200 1 500 273 000 … <500 <500 <1 000 <1 000 58 000 15 000 1 500 <200 20 000 169 000 10 000 <200 22 000 … 1 500 … 43 000 … <200 2 000 216 000 50 000 41 000 … 8 950 1 774 62 1 200 5 572 4 305 371 12 000j 3 301 400 75 1 348 45 240 55 000k … 46 104 233 200 8 400 397 450 58 54 32 214 2 700 0 6 000 … 400 120 30 000 … … 880 17 554 3 500 17 000l … 75 <05 dic oct dic jun sep sep ago dic <05 ene dic dic sep dic mar dic dic <05 <05 sep sep dic dic ago dic ene ago sep may dic ago dic dic nov 109 20 111 331 176 6 2 972 73 … 6 27 1 7 2 773 … 3 … 3 … 369 … 10 3 4 1 888 … … 346 0 33 0 156 … … 69 1 150 167 1 700 … … 19 000 2 500 27 000l … 28 000 … … 5 500 … 31 000 2 500 7 500 60 000k … 1 500 36 000j 3 000 1 000 6 500 4 000 2 000 2 500 <200 1 500 7 000 4 500 <500 67 000j 4 000 <500 <200 1 500 <200 <500 72 000k … <200 <200 <500 <500 9 000 <500 <1 000 <200 <200 35 000 3 000 0 9 000 … <500 <200 34 000 … … <1 000 21 000 4 500 31 000l … <200 9% 1% 50% 20% 35% ... 7% 30% 9% … 56% 45% 15% 24% ... 12% 49% 31% 36% 14% 3% 35% 64% 0% 20% 27% 0% 32% ... 40% ... 71% ... 0% 48% 9% 7% 71% ... 1% 8 … 8 18 20 1 74 61 … … … … 5 250 … 1 … 1 … 22 … … 6 … 60 … … … … … … … … … … 32 … 29 … … INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 73 74 Nicaragua Níger Nigeria Niué Omán Pakistán Palau Panamá Papua Nueva Guinea Paraguay Perú Filipinas Polonia República de Moldova Rumania Federación de Rusia Ruanda Saint Kitts y Nevis Santa Lucía San Vicente y las Granadinas Samoa Santo Tomé y Príncipe Arabia Saudita Senegal Serbia y Montenegro Seychelles Sierra Leona Eslovaquia Islas Salomón Somalia Sudáfrica Sri Lanka Sudán Suriname Suazilandia País AMR AFR AFR WPR EMR EMR WPR AMR WPR AMR AMR WPR EUR EUR EUR EUR AFR AMR AMR AMR WPR AFR EMR AFR EUR AFR AFR EUR WPR EMR AFR SEAR EMR AMR AFR Región de la OMSb 1 000 12 000 636 000 … <500 8 450 … 3 150 2 000 2 000 12 000 1 500 2 500 <1 000 … 99 000 49 000 … … … … … <1 000 9 000 … … 9 600 … … 6 000 983 000 <500 62 000 <1 000 42 000 Número estimado de personas de 0–49 años que necesitan tratamiento antirretroviral, 2005c 163 609 31 694 … 225 132 … 2 708 320 640 6 410 71 2 407 222 6 116 5 000 15 975 28 42 56 … 17 100 4 200 470 43 210 65 … 35 98 688 25 400 351 13 006 Número notificado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, enerodiciembre de 2005d dic oct <05 <05 ago dic mar <05 dic ene sep ene dic ago dic dic dic <05 jul dic dic dic sep ago ago ago dic dic dic dic sep Mes del informee 1 … 1 510 … 4 … … 94 21 17 243 … 60 10 8 142 938 1 2 2 … … … 193 10 0 0 0 0 … 9 015 … … 10 451 Promedio de aumento mensual del número de personas que reciben tratamiento antirretroviral, enerodiciembre de 2005f 12 000 … … 178 000n 3 000 … 5 500 4 500 18 000 2 500 6 000 … 3 000 37 000m … <200 <1 000 45 000m … <500 <200 … 3 000 <500 <1 000 7 000 <200 3 000 <500 6 500 5 500 20 000 <200 <200 <200 … <200 <200 5 500 <500 <200 <500 <200 … … 235 000n <200 <500 <500 14 000 Estimación Estimación prudente optimista Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005d 16% 5% 7% ... … 2% ... 97% 15% 29% 52% 5% 100% 39% ... 5% 39% ... ... ... ... ... 14% 47% ... ... 2% ... ... 1% 21% 6% 1% 55% 31% Cobertura del tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005g 6 … 71 … … 10 … 2 4 2 50 … 12 2 53 68 76 … … … … … … 32 17 … … 23 … 1 183 … 2 … 17 Número notificado de centros en los que se administra tratamiento antirretroviral, septiembre a diciembre de 2005h EMR EUR SEAR EUR AFR WPR AMR EMR EUR EUR WPR AFR EUR AFR AMR EUR WPR AMR WPR EMR AFR AFR <1 000 <200 135 000 … 25 000 … 4 500 <1 000 3 900 <200 … 148 000 53 000 315 000 2 000 1 000 … 18 000 25 000 1 000 183 000 321 000 60 5 61 000o 7 5 600 … 1 700 229 300 0 … 67 369 3 022 19 600 1 417 0 … 15 417 3 000p 0 43 964q 23 000 dic dic dic nov nov sep oct nov jul dic nov oct ene dic dic dic ago dic sep … … 1 227 1 315 … 0 … 4 0 … 2 500 214 1 943 2 0 … 327 222 … 2 621 1 500 … 14 000 3 000p … 45 000q 22 000 … 71 000 3 000 20 000 1 500 5 000 … 1 500 72 000o <200 <200 91 000o <200 8 000 … 2 000 <500 <500 0 … 79 000 4 000 23 000 2 500 0 … 17 000 3 500p … 52 000q 27 000 9% 16% 60% ... 27% ... 38% 34% 9% 0% ... 51% 7% 7% 69% 0% ... 84% 12% 0% 27% 8% … 1 >800 1 … … 7 … … 0 … 175 28 96 24 0 … 60 74 … >110 48 … Datos no disponibles o no aplicables. Todos los países excepto los de Europa occidental y Australia, Bahamas, Bahrein, Brunei, Canadá, Chipre, Granada, Israel, Japón, Kuwait, Nueva Zelandia, Qatar, República de Corea, Singapur, Emiratos Árabes Unidos y Estados Unidos de América. Este cuadro incluye a 152 Estados Miembros de la OMS. Regiones de la OMS: AFR: Región de África (n = 46); AMR: Región de Las Américas (n = 31); EMR: Región del Mediterráneo Oriental (n = 17); EUR: Región de Europa (n = 27); SEAR: Región de Asia Sudoriental (n = 10); WPR: Región del Pacífico Occidental (n = 21). Las estimaciones de las necesidades se basan en los métodos descritos en el anexo 2. Las estimaciones correspondientes a países por separado pueden diferir según los métodos locales utilizados. Cada vez son más los países que informan sobre el número de niños menores de 15 años que reciben tratamiento antirretroviral; esas cifras han sido incluidas en el cuadro. <05 significa que se tienen datos pero no se ha recibido ninguna actualización desde diciembre de 2004. Esos datos deben interpretarse con cautela, pues pueden reflejar la situación de principios de 2004 o incluso 2003. El aumento mensual del número de personas que reciben tratamiento antirretroviral durante, en la mayoría de los casos, los últimos seis meses de 2005, se calcula utilizando dos puntos de datos recientes en 2005 con el periodo más largo entre ellos y aplicando una proyección lineal respecto de cada mes hasta diciembre de 2005. Salvo en los casos de la India y Kenya, la tasa mensual calculada de crecimiento sólo se aplica al sector público. La estimación de la cobertura se basa en el número calculado de personas que reciben tratamiento antirretroviral y la necesidad estimada de tratamiento antirretroviral. Los centros notificados reflejan primordialmente la situación del sector público. Véase también el apartado 1.3. Expansión de los lugares de tratamiento. Incluye una cifra estimada de 7000 correspondiente al sector privado. Las autoridades sanitarias nacionales comunicaron una cifra de casi 56 000 respecto del sector público en septiembre de 2005. El gobierno informó de que en agosto de 2005 12 000 personas estaban recibiendo tratamiento antirretroviral en el sector público. Unas 10 000 personas estaban en tratamiento en 40 centros del sector privado. Entre 15 000 y 20 000 personas recibían tratamiento en el sector privado no organizado. En conjunto, se estima que a finales de 2005 estaban recibiendo tratamiento antirretroviral unas 52 000 personas, incluidas las incorporadas por conducto de centros privados. República Árabe Siria Tayikistán Tailandia ex República Yugoslava de Macedonia Togo Tonga Trinidad y Tabago Túnez Turquía Turkmenistán Tuvalu Uganda Ucrania República Unida de Tanzanía Uruguay Uzbekistán Vanuatu Venezuela, República Bolivariana de Vietnam Yemen Zambia Zimbabue INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 75 76 Una estimación del sector público de casi 55 000 personas en tratamiento antirretroviral se basa en las cifras comunicadas por el Ministerio de Salud, organizaciones no gubernamentales y centros de misiones que recibían apoyo directo o indirecto del Gobierno de los Estados Unidos (en noviembre de 2005). La cifra estimada de más de 8000 personas en tratamiento en centros privados se basa en exámenes realizados por consultores e informes del Kenyan Business Council. Esta estimación se hizo a finales de 2003 o principios de 2004 y no ha vuelto a calcularse, pues se supone que el número de personas que inicia la atención en el sector privado es igual que el que pasa a proveedores de tratamiento antirretroviral del sector público. El Ministerio de Salud y Servicios Sociales de Namibia estimó que 17 000 personas estaban recibiendo tratamiento antirretroviral en centros públicos a finales de junio de 2005. Se calcula que en 2005 se proporcionó tratamiento antirretroviral por conducto del sector privado a 2000 personas. Incluye una cifra estimada de 5000 personas tratadas en el sector privado. Incluye una estimación de 90 000 personas tratadas en el sector privado. Las autoridades sanitarias del país comunicaron una cifra de 99 000 personas en el sector público en octubre de 2005. El Ministerio de Salud de Tailandia estima que el número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en establecimientos privados es el 25% de las que se incorporan al tratamiento por el sector público. La cifra se basa en la cantidad de fármacos antirretrovirales distribuidos a las provincias; actualmente se está elaborando un sistema de seguimiento de pacientes para saber el número de personas en tratamiento antirretroviral. La Junta Central de Salud de Zambia comunicó que se estaba tratando a 43 964 personas en el sector público en noviembre de 2005. Se calculaba que 2000 personas más estaban recibiendo tratamiento antirretroviral en establecimientos privados. INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Anexo 2. Datos por regiones de la OMS y métodos utilizados para estimar el número de personas que reciben y que necesitan tratamiento antirretroviral Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, personas que necesitan tratamiento antirretroviral y porcentaje de la cobertura en países de ingresos bajos y medianos, por regiones de la OMS, diciembre de 2005a Región de la OMS Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral, diciembre 2005 [estimación prudente– estimación optimista]b Número estimado de personas de 0–49 años que necesitan tratamiento antirretroviral, 2005b Cobertura del tratamiento antirretroviral, diciembre de 2005 (%) c Región de África 810 000 [730 000–890 000] 4 700 000 17% Región de las Américas 315 000 [295 000–335 000] 465 000 68% 21 000 [20 000–22 000] 160 000 13% 4 000 [3 000–5 000] 75 000 5% 140 000 [115 000–165 000] 970 000 14% 40 000 [35 000–40 000] 150 000 27% 1 330 000 [1 200 000–1 460 000] 6.5 milliones 20% Región de Europa Región del Mediterráneo Oriental Región de Asia Sudoriental Región del Pacífico Occidental Total Nota: Los totales pueden no corresponder a la suma de las cifras parciales debido al redondeo. a b c d Véase más adelante la explicación de los métodos empleados. Se incluyen datos sobre los niños. Las estimaciones de las necesidades se basan en los métodos descritos en la página xx. La estimación de la cobertura se basa en el número estimado de personas que reciben tratamiento antirretroviral y la necesidad de tratamiento. 77 Estimación del número de personas que reciben tratamiento antirretroviral Los métodos utilizados para estimar el número de personas que reciben tratamiento, las necesidades de tratamiento y la cobertura se han descrito en otras publicaciones. 59 En el presente informe, se ha empleado el mismo método, salvo que en esta ocasión la OMS ha solicitado datos actualizados respecto de todos los países. En resumen, la estimación actual del número de personas que reciben tratamiento antirretroviral se basa en el informe más reciente recibido del ministerio de salud, la oficina de la OMS o del ONUSIDA en el país u otra fuente fiable en el país. Las cifras estimadas entrañan cierto grado de incertidumbre respecto de los países que aún no han establecido sistemas para la notificación periódica de las cifras de nuevos pacientes que inician el tratamiento, las tasas de adherencia, el número de personas que abandonan el tratamiento, las personas que se pierden en el seguimiento y las defunciones. Una fuente particular de incertidumbre es que las cifras comunicadas por los países a menudo no distinguen entre el total de personas que han iniciado el tratamiento y el número de ellas que aún lo reciben (o que siguen recogiendo sus medicamentos). La diferencia entre las dos cifras refleja las pérdidas debidas al abandono del tratamiento o a la defunción. Otra fuente de incertidumbre es la dificultad para medir el alcance de la administración de tratamiento en el sector privado. Muchas personas reciben su medicación en farmacias locales y dispensarios privados que no informan por conducto de los canales públicos habituales. Las empresas privadas pueden tener programas que apoyan el tratamiento para los trabajadores en fase avanzada de infección por el VIH, pero en algunos casos los datos no son fáciles de obtener. La tercera fuente de incertidumbre radica en el lapso transcurrido entre la presentación de datos mundiales, en diciembre de 2005, y la presentación de datos de los países, que suelen referirse a un periodo anterior. Habida cuenta de la rápida expansión en muchos países, los incrementos mensuales han de estimarse y proyectarse a diciembre de 2005. Así, las estimaciones correspondientes al final del año están basadas en proyecciones lineales simples de las cifras notificadas, utilizando la tendencia actual como indicador de crecimiento. En la mayoría de los países, esa proyección de la tendencia pasada sólo fue necesaria para uno o dos meses, ya que los países proporcionaron actualizaciones al mes de octubre o posteriores. Debido a la incertidumbre que entraña realizar las estimaciones globales por países, en el cuadro se indican los intervalos de incertidumbre de la estimación a diciembre de 2005 del número de personas que estaban recibiendo tratamiento. En cuanto a los datos comunicados por los países, sólo sobre el sector privado o combinando los de los sectores público y privado, se han utilizado intervalos de incertidumbre del 5-25% según la solidez del sistema de seguimiento. La OMS y el ONUSIDA trabajaron con los países en un intento por obtener en la medida de lo posible datos específicos de los establecimientos sobre el número de personas que reciben tratamiento. En cuanto a las cifras correspondientes al sector no estatal, que en un número limitado de países se comunicaron por separado, se utilizaron intervalos de incertidumbre del 10% al 40%. El Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria figuran entre los principales financiadores de programas de tratamiento antirretroviral en los países de ingresos bajos y medianos. El primero trabaja en más de 120 países de todo el mundo, prestando especial atención a 15 países de África, Asia y el Caribe. El Fondo Mundial financia programas contra el SIDA, haciendo hincapié en el tratamiento antirretroviral, en más de 100 países. A finales de 2005, los fondos proporcionados por el Plan de Urgencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA estaban apoyando programas en los que se trataba a 471 000 personas. Los programas financiados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo estaban proporcionando tratamiento a 384 000 personas. Sin embargo, con arreglo a los métodos elaborados por el Plan de Urgencia y el Fondo Mundial, unas 214 000 personas estaban recibiendo tratamiento mediante programas financiados conjuntamente por ambas iniciativas. En conjunto, pues, estas iniciativas estaban apoyando el tratamiento de 641 000 personas. Esas cifras se utilizan para validar de forma cruzada las cifras comunicadas por los países. Ambas iniciativas en conjunto prestan apoyo a más de la mitad de las personas que reciben tratamiento según los informes de los países a la OMS. Las estimaciones de la OMS y el ONUSIDA se basan en los informes de los países, no sumando y contando por duplicado los datos procedentes de otras fuentes. 59 Boerma TJ et al. Monitoring the scale-up of antiretroviral therapy programmes: methods to estimate coverage. Bulletin of the World Health Organization, 2006, 84:145–150. 78 INFORME SOBRE “TRES MILLONES PARA 2005” Y MÁS ADELANTE Marzo de 2006 Estimación de las necesidades de tratamiento El ONUSIDA y la OMS han elaborado un método normalizado para estimar el alcance y el curso de la epidemia de SIDA que también genera estimaciones del número de nuevas infecciones por el VIH, casos de SIDA y muertes. 60 Esas cifras se utilizan para calcular el número de adultos que necesitan tratamiento teniendo en cuenta la madurez de la epidemia. En las epidemias recientes y en desarrollo, será menor la proporción de personas seropositivas que necesiten iniciar el tratamiento que en una epidemia madura o en declive. Dado que un número pequeño pero cada vez mayor de países son ahora capaces de proporcionar cifras de tratamiento respecto de los niños menores de 15 años, en el presente informe se incluyen por primera vez las necesidades de tratamiento correspondientes al grupo de edad de 0 a 49 años. Las estimaciones se calcularon en colaboración con el UNICEF. La OMS recomienda que, en entornos con limitaciones de recursos, los adultos y adolescentes infectados por el VIH inicien el tratamiento antirretroviral cuando se haya confirmado la infección y existan signos de enfermedad clínicamente avanzada. 61 Varios estudios han mostrado que, en entornos con limitaciones de recursos, la mediana del periodo de supervivencia de las personas con SIDA que no reciben tratamiento antirretroviral no llega a un año. En condiciones ideales, los pacientes deben comenzar a recibir tratamiento antes de que se manifieste el SIDA, una vez que presenten infección avanzada por el VIH. El número de personas con infección avanzada por el VIH que necesitan iniciar el tratamiento se calcula como el doble del número de casos de SIDA en el año en curso. El número total de personas que necesitan tratamiento antirretroviral se calcula sumando el número de personas que necesitan iniciar el tratamiento antirretroviral y el número de personas que estaban siendo tratadas durante el año anterior y sobrevivieron hasta el año en curso. Puesto que algunas de las personas que se prevé manifestarán el SIDA en esos dos años ya pueden haber iniciado el tratamiento el año anterior, el número de las que necesitan empezar el tratamiento antirretroviral se ajusta restando el número de las que lo iniciaron el año anterior. Actualmente se maneja la hipótesis de que el 80%-90% de las personas que reciben tratamiento sobrevivirán hasta el año siguiente, dependiendo de cuándo se inicie el tratamiento, de la observancia, de las pautas de farmacorresistencia, de la calidad de la gestión clínica y de otros factores. Cobertura del tratamiento antirretroviral El nivel de cobertura es una medida del número de personas que estaban en tratamiento en diciembre de 2005 dividido por el número total de personas que se calcula que necesitan tratamiento. Este método infravalora ligeramente la cobertura, ya que el número estimado de personas que necesitan tratamiento antirretroviral incluye tanto niños como adultos, y son pocos los países que proporcionan datos sobre tratamiento en relación con los niños. En cualquier caso, los niños representan una pequeña proporción del número total de personas en tratamiento, probablemente por debajo del 6%. 60 Walker N et al. Methods and procedures for estimating HIV/AIDS and its impact: the UNAIDS/WHO estimates for the end of 2001. AIDS, 2003, 17:2215–2225. 61 Estadio IV de la enfermedad por VIH, con independencia del recuento de linfocitos T CD4; estadio III con recuento de linfocitos T CD4 inferior a 350 células por mm3 o inmunosupresión grave comprobada en el laboratorio (recuento de linfocitos T CD4 por debajo de 200 por mm3); o, si no está disponible el recuento de CD4, recuento de linfocitos totales inferior a 1200 por mm3 con cuadro sintomático. Expansión del tratamiento antirretroviral en entornos con recursos limitados: directrices terapéuticas para un enfoque de salud pública. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003 (http://www.who.int/3by5/publications/documents/ arv_guidelines/en, consultado el 13 de febrero de 2006). 79 Anexo 3. Países prioritarios de “Tres millones para 2005” A continuación se enumeran los 49 países que la OMS identificó en diciembre de 2003 como países prioritarios de “Tres millones para 2005” habida cuenta de su necesidad de contar con mayor apoyo técnico y recursos dedicados a la expansión del tratamiento antirretroviral y la aceleración de la prevención del VIH. En conjunto, esos 49 países representan una mezcla de prioridades mundiales y regionales. Los países prioritarios mundiales son los 34 países inicialmente definidos por la OMS como los que tenían la mayor necesidad no atendida de tratamiento, que conjuntamente abarcan el 93% de las necesidades no atendidas en los países de ingresos bajos y medianos. Las oficinas regionales de la OMS identificaron 15 países prioritarios más debido a su especial significado estratégico de resultas de factores como el tamaño, la localización y el perfil epidemiológico (por ejemplo, una epidemia de propagación rápida). En diciembre de 2005, los 49 países representaban el 87% de los adultos y niños que viven con el VIH/ SIDA en todo el mundo, el 78% de la mortalidad mundial por SIDA y el 89% de las personas que necesitan tratamiento en los países de ingresos bajos y medianos. Seis países tienen más del 50% de las necesidades de tratamiento en los países de ingresos bajos y medianos: Etiopía, la India, Nigeria, Sudáfrica, la República Unida de Tanzanía y Zimbabue. Países con alta carga de morbilidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Angola Botsuana Burkina Faso Burundi Camboya Camerún República Centroafricana China Côte d’Ivoire República Democrática del Congo Etiopía Ghana Guatemala Guinea Haití India Kenya 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Lesoto Malaui Mozambique Myanmar Namibia Nigeria Federación de Rusia Ruanda Sudáfrica Sudán Suazilandia Uganda Ucrania República Unida de Tanzanía Vietnam Zambia Zimbabue 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. Kirguistán Nicaragua Panamá Somalia Tayikistán Uzbekistán Yemen Países estratégicos a escala regional 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 80 Belice Costa Rica Djibouti El Salvador Guyana Honduras Indonesia Kazajstán
