Descargar - Embajada de Australia

EMBAJADA DE AUSTRALIA
SANTIAGO
Formulario de Postulación
Programa de Ayuda Directa (DAP)
1. Nombre completo de proyecto:
2. Nombre de la organización que postula:
3. Monto solicitado:
4. Número de beneficiarios:
5. Plazo de ejecución:
6. Ubicación
Región / Provincia:
Comuna:
Localidad:
7. Datos de la persona responsable del proyecto:
Nombre:
Cargo:
Correo electrónico:
Dirección:
Teléfono:
Nro. de documento:
DETALLES DEL PROYECTO
A) ACTORES
1. Postulante. Breve descripción de la organización que postula, incluyendo sus objetivos
inmediatos y de largo plazo.
2. Beneficiarios. Descripción de los beneficiarios (indique cantidad estimada de beneficiarios
directos e indirectos; brinde una caracterización en relación al género, situación económica,
nivel de estudios y demás cuestiones que considere relevante).
B) CONTEXTO
3. Lugar. Breve descripción de la región y la comunidad donde se realizará el proyecto
4. Problemática. Describa brevemente la problemática que el proyecto busca ayudar a
solucionar (explique antecedentes, causas y efectos, cantidad de personas a quienes afecta y
datos verificables que ayuden a comprender la situación que enfrentan los beneficiarios).
C) PROYECTO
5. Breve descripción del proyecto.
i. ¿Cómo contribuirá el proyecto a solucionar el problema descripto en el punto 4?
ii. ¿Cuáles son las etapas de ejecución?
iii. ¿Cuáles serán los productos, servicios, beneficios e impactos verificables que generará el
proyecto?
6. Duración del proyecto:
7. Descripción de las actividades del proyecto. Describir cada una de las actividades que
serán realizadas para alcanzar los resultados mencionados en el punto anterior. Asimismo,
incluir un cronograma de actividades.
8. Resultados esperados. (Los resultados e indicadores señalados en esta sección deben ser
correctamente identificados, no serán considerados resultados poco precisos e indicadores
que no puedan ser medidos o verificados a través de una fuente de información).
9. Actividades de difusión. ¿Qué actividades de difusión incluye el proyecto? (Especificar
los medios que se utilizarán, las personas e instituciones a quienes se quiere llegar, si se
considera involucrar a la Embajada, etc.).
D) MANEJO DE RIESGOS
10. Factores externos. ¿Qué factores externos podrían afectar el normal desenvolvimiento
del proyecto? Detallar los obstáculos o riesgos que podrían afectar el desarrollo del proyecto
y/o sus resultados.(por ejemplo.: clima, épocas del año, elecciones, cambios en el contexto
político y económico, etc.).
11. Compromiso de los beneficiarios. ¿Participaron de los beneficiarios en la planificación
del proyecto? ¿De qué manera? ¿Cómo se espera que participen durante la ejecución del
proyecto?
12. Impacto en mujeres, niños y/o personas con capacidades especiales.
a) ¿Incidirá el proyecto en la situación de las mujeres, niños y/o personas con capacidades
especiales? ¿De qué manera?
b) Indique el número de mujeres, niños y/o personas con capacidades especiales que se
beneficiarían directa o indirectamente con el proyecto.
13. Impactos medioambientales. ¿Qué impactos (positivos o negativos) tendría el proyecto
sobre el medio ambiente?
14. Referencias. Indique al menos tres (3) referencias, incluyendo nombre y domicilio de la
persona u organización, número de teléfono y correo electrónico. Las referencias son
organismos públicos, entidades privadas y/o individuos que hayan realizado aportes a otros
proyectos de la organización y/o que hayan trabajado en el pasado con la organización, y que
puedan entregar información acerca de la misma, en especial respecto de la capacidad y
experiencia de la organización en administrar fondos y rendición de gastos, así como el
impacto de sus actividades en la comunidad.
Puede asimismo adjuntar cartas de referencia.
Las referencias brindadas serán verificadas antes de decidir sobre la selección de los
proyectos.
E) APORTES SOLICITADOS AL PROGRAMA DAP
15. Detalle. En el cuadro que se acompaña brinde una individualización de los costos del
proyecto y una descripción detallada de los aportes solicitados e. Al completar el cuadro
tenga en cuenta lo siguiente:
i) Especifique en detalle qué incluye cada uno de los ítems mencionados.
ii) Es importante que en el punto (a) se refleje claramente los elementos, insumos,
materiales y demás bienes que serán adquiridos con el dinero brindado por el
Programa DAP.
iii) En el punto (b) especifique el aporte que hará la organización que postula (podría
ser mano de obra o valor de construcciones) así como una estimación del valor
monetario del mismo.
iv) En el punto (c) especifique cualquier otro aporte (origen y montos).
IMPORTANTE:
(i) Recuerde que los fondos del Programa DAP no pueden
utilizados para el pago de salarios u honorarios profesionales.
(ii) Las solicitudes que no entreguen estos detalles no serán incluidas
en el proceso de selección.
(a)
(b)
ITEM
APORTE
APORTE
SOLICITADO
PRESUPUESTARIO* PROGRAMA DAP LOCAL
(especificar)
Insumos/materiales
(detallar)
Equipo/construcción
(detallar)
Servicios
(detallar)
Formación/
Capacitación
(detallar)
Gastos administrativos
(detallar)
Otros
(detallar)
TOTAL
(c)
OTROS
APORTES
(especificar)
TOTAL
16. Plan de gastos. Indicar los periodos aproximados en que se van a utilizar los fondos
según las actividades que se realizarán. Nuevamente especificar aportes locales, aportes
solicitados al Programa DAP, y fondos provenientes de otras fuentes.
17. Cotizaciones. Adjunte cotizaciones, presupuestos u otros documentos que acrediten y
respalden los montos solicitados.
IMPORTANTE: Las solicitudes que no entreguen estos documentos no serán incluidas en el
proceso de selección.
18. Otras fuentes de financiamiento. ¿El proyecto recibirá algún otro auspicio o respaldo?
¿El postulante se ha contactado con los organismos públicos que financian proyectos de este
tipo en el país? Indicar con qué organismos se contactó, cuándo lo hizo y cuáles fueron los
resultados.
F) RENDICION DE CUENTAS
18. Sujeto responsable. ¿Quién será el responsable del manejo del proyecto? Brindar
nombre completo, cargo y número de documento y un breve resumen de su trayectoria y
relación con la organización y la(s) comunidad(es) beneficiada(s).
19. Pago. ¿Recibirán pago los gerentes del proyecto? Si es así, ¿cómo se les pagará?
20. Distribución de beneficios. Explique cómo se distribuirán los beneficios del proyecto
entre los beneficiarios.
21. Utilidades. ¿El proyecto generará utilidades económicas? De ser así, ¿en qué normas se
basará el postulante para controlar el gasto de las utilidades que puedan derivar del proyecto?
22. Mantención del proyecto en el tiempo. ¿Cómo se mantendrán las actividades y los
resultados del proyecto después que los fondos hayan sido gastados? (Si existen gastos
futuros relacionados con el proyecto, detalle cómo se financiarán los mismos. Si ello depende
de financiamiento externo, por favor incorpore cartas de compromiso de los sujetos
financiadores).
23. Mantención por parte de los beneficiarios. ¿Está previsto que los beneficiarios directos
se hagan cargo del proyecto? ¿En qué plazo? Describa cómo lo harán.
G) DATOS BANCARIOS
a) Nombre del Banco donde se solicita que se depositen los fondos
b) Sucursal:
c) Cuenta No
d) Tipo de Cuenta:
e) Código Swift (sólo para Colombia y Ecuador):
f) Nombre del Titular:
IMPORTANTE:
de la organización
(i) La Cuenta Bancaria deberá estar asociada a la razón social
(ii) En caso de tratarse de una cuenta de ahorro, ésta deberá
quedar exclusivamente destinada al manejo de los fondos recibidos, pudiendo la Embajada de
Australia exigir copia de los movimientos efectuados por dicha cuenta.
Nombre del Responsable del Proyecto:
Cargo:
_________________________________________
Firma
__________________________________________
RUT/N° Documento Identidad.
Se debe adjuntar fotocopia del RUT o documento de identidad por ambos lados.