Financiamiento del Sistema de Salud Financiamiento del Sistema de Salud Análisis de las Propuestas p
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Financiamiento del Sistema de Salud Financiamiento del Sistema de Salud Análisis de las Propuestas p Luis Larraín Luis Larraín Libertad y Desarrollo Introducción • • • • En general, Chile muestra buenos indicadores de salud y toda la población ti tiene acceso a servicios de salud. i i d l d Sin embargo, el sistema de salud tiene falencias. Sistema público: Sistema público: – Crece déficit. Aporte fiscal a FONASA 58%. Abuso Licencias. – Baja calidad de servicio: buena medicina(¿aún?),mala atención (espera, colas). – Mala cobertura Libre Elección: cerca de 15% del costo de intervenciones. Sistema privado: – Sólo 16% de la población está en ISAPRE. – Buena cobertura de costos de salud. – Incentivos a seleccionar riesgos. – Malestar por diferencia en las primas, aumento primas, percepción de M l t dif i l i t i ió d sistema caro. Afiliados a ISAPRE según ingreso Afiliados a ISAPRE según ingreso Quintil Q I II III IV V Afiliado a ISAPRE 1.5% 3 5% 3.5% 6.6% 16.7% 44.2% Fuente: Elaboración propia con datos de Encuesta CASEN 2009 Introducción • El El fallo del Tribunal Constitucional crea la necesidad de f ll d l T ib lC i i l l id d d introducir cambios en el sistema de ISAPRE. • Es una oportunidad para abordar reformas importantes E t id d b d f i t t al financiamiento de la salud y de manera integral. No limitarse al 16% que está en ISAPRE limitarse al 16% que está en ISAPRE. • La Comisión Presidencial de Salud entregó propuestas sobre: – Licencias Médicas. – Financiamiento del Sistema de Salud. – Prestación en el Sistema Público de Salud y Medicina Preventiva. No es una propuesta integral. Financiamiento del Sistema Financiamiento del Sistema • Descripción Propuesta de Mayoría (8 de 13): ( ) – Plan Universal de Seguridad Social en Salud. – Fondo Compensatorio financiado con aportes privados y F d C t i fi i d t i d públicos (eventualmente sólo públicos – saludo a la bandera). – Plan sin copagos (FONASA) para personas de bajos ingresos. Plan sin copagos (FONASA) para personas de bajos ingresos. – Plan con copagos en una Entidad de la Seguridad Social en Salud (ESSS). – ESSS pública y privadas reciben pagos por afiliado desde el fondo, ajustados por riesgo y no pueden rechazar afiliados. – Expertos determinan los pagos per cápita. d l á – Mejores planes: (i) ESSS pueden cobrar prima mayor, pero plana; (ii) Seguros adicionales voluntarios plana; (ii) Seguros adicionales voluntarios. Financiamiento del Sistema Financiamiento del Sistema • Descripción Propuesta de Minoría (5 de 13): D i ió P t d Mi í (5 d 13) – Mantiene las ISAPRE y FONASA. – Introduce un componente solidario financiado por el Introduce un componente solidario financiado por el Estado. – Plan de Seguro de Salud Obligatorio (PSSO). Plan de Seguro de Salud Obligatorio (PSSO). – Si el 6% excede el valor del plan, el excedente se puede destinar a servicios, seguros o ahorro. – Los PSSO se pueden contratar con asegurador público o entidades privadas. – Limita el rol de FONASA a los más pobres, aunque Limita el rol de FONASA a los más pobres aunque contempla la existencia de un asegurador público. Análisis Conceptual de Propuesta de Mayoría • El El nivel de las primas que reciben las ESSS por beneficiario i ld l i ib l ESSS b fi i i son determinados de manera centralizada. – Equivale a una fijación generalizada de precios. Tendencia será a q j g p ajustes indeseables: colas, calidad, quiebras, monopolios estatales. • La La cotización se convierte en un impuesto al trabajo. Una cotización se convierte en un impuesto al trabajo. Una parte importante de la cotización financia a otros. ¿Constitucional? – Con Con el tiempo aumentará la evasión en desmedro de cotizantes el tiempo aumentará la evasión en desmedro de cotizantes más honestos. • Retrotrae situación a 1980: – Cotización de salud es impuesto al trabajo. – Atención privada financiada por el propio paciente (esta vez con el uso de seguros privados voluntarios). g p ) Análisis de Propuesta de Mayoría Análisis de Propuesta de Mayoría • Viabilidad técnica de un sistema como este i bilid d é i d i depende de la definición del plan básico. – El GES ya funciona con un mecanismo similar. – Pero un plan más generoso podría terminar en un seguro único de salud, de baja calidad. La cotización ú i d l d d b j lid d L ti ió sugerida de 6% hace pensar en un plan inicial más costoso(No un GES 2) costoso(No un GES 2). – Definición del Plan tendrá interferencia política, con una tendencia a ir haciéndolo cada vez más generoso. g – Entre 33% y 43% de los afiliados a ISAPRE no podrán comprar un plan como el que tienen, sino uno inferior. Subsidios Cruzados Subsidios Cruzados Alternativas Es 6% de (Sueldo) % % Mayor Ingreso ISAPRE % Mayor Ingreso FONASA Plan 1 UF $ 350,157 42.8% % 5.2% Plan 1.28 UF $ 448,201 33.4% % 3.1% Fuente: Elaboración propia con datos de Encuesta CASEN 2009 Análisis Propuesta de Mayoría p y • No existen mecanismos de mercado para ajustar los precios. – Los precios fijados incorrectamente se irán traduciendo en Los precios fijados incorrectamente se irán traduciendo en reducción gradual del mercado asegurador privado. – El factor de riesgo de la cartera irá aumentando por mayores costos y mayor edad. • Los mecanismos de compensación ex post eliminan incentivos a controlar costos. (Rol actual de las ISAPRE). Endogeneidad t l t (R l t l d l ISAPRE) E d id d de las d l tablas de riesgo: No sólo reflejan condiciones biológicas sino también el comportamiento de los asegurados. p g • ¿Por qué Mayoría no previó estas objeciones? – No se ha visto en una perspectiva dinámica ni considerando los incentivos que introduce. Solución políticamente viable hoy. – Sector privado prestador sin seguro privado. ¿Es lo que está en el subconsciente? el subconsciente? Propuesta de Minoría Propuesta de Minoría • La cotización no es un impuesto al trabajo. i ió i l b j – Pertenece a cada cotizante y el Estado se hace cargo d l del componente solidario. t lid i • Es una forma parsimoniosa de resolver el desafío i impuesto por el fallo del Tribunal Constitucional l f ll d l T ib lC i i l de aplanar las primas. • No es necesaria la compensación de todas las diferencias, basta que se atenúen las diferencias en el costo de las primas que enfrentan los l d l f l asegurados. Propuesta de Minoría Propuesta de Minoría • Idealmente, debería dejarse libertad a la ISAPRE d l d b í d j lib d l S para fijar sus primas. El Estado se hace cargo de dif diferencias excesivas a través de subsidios. i i t é d b idi • Para mantener las virtudes de la competencia, afiliados e ISAPRE deben enfrentar costos/beneficios marginales de los planes. • Esto se perdería si el componente solidario hace compensaciones ex post para que afiliados e ISAPRE tengan ingresos/gastos fijos (fondo de compensación). Propuesta de Minoría Propuesta de Minoría • LLa competencia se traduce en menores costos, t i t d t mejor servicio y mayor innovación. Especialmente relevante en sectores tan Especialmente relevante en sectores tan cambiantes como el de salud. El subsidio explícito se puede ir controlando y • El subsidio explícito se puede ir controlando y redefiniendo según las prioridades de la sociedad. • Puede no ser conveniente la existencia de una ISAPRE estatal. Riesgo de convertirse en servicio malo o uno con subsidios cruzados, como el l b d d l actual FONASA. Conclusiones • LLa propuesta de mayoría requiere un cambio completo t d í i bi l t de principios e instituciones. Pretende administrar centralizadamente los riesgos de salud, con subsidios g , cruzados y sin incentivos correctos para usuarios. • Mirada dinámicamente, lleva a aumento de costos de salud y no reduce significativamente el malestar del l d d i ifi ti t l l t d l usuario de ISAPRE. La propuesta de minoría utiliza subsidios directos del • La propuesta de minoría utiliza subsidios directos del Estado, manteniendo los incentivos a un comportamiento correcto de usuarios. • La transición es más sencilla en la propuesta de minoría. No rompe con la lógica del sistema actual.
