LOS EFECTOS FÍSICOS DE LA TRACCIÓN

Wolf SH y Jonson RE. El punto de nivelación: cuando los
avances médicos son menos importantes que el mejoramiento
de la fidelidad con que son administrados. The break-even point.
when medical advances are less important than improving the
fidelity with which they are delivered. Annals of Family Medicine
2005;3:545-552.
Disponible
en:
http://www.annfammed.org/cgi/content/full/3/6/545
Traducción: Lic. Elsa Zuferri
Reseña: Lic. Manuel Cue
Introducción
Aunque la medicina moderna puede sentirse orgullosa de sus éxitos
en la prevención y tratamiento de las enfermedades, se puede
hacer mucho más para aliviar la morbilidad y la mortalidad
prematura. Predominan dos problemas trascendentes. Primero, por
nuestros datos, los estadounidenses reciben sólo el 55% de los
servicios de atención de salud recomendados. Las lagunas en la
administración son aún mayores para los pobres y para las minorías
raciales
y
étnicas.
Segundo,
las
intervenciones
que
los
estadounidenses sí reciben tienen limitada eficacia para mejorar los
resultados. Más vidas pudieran salvarse mediante el desarrollo de
mejores medicamentos, tecnologías y procedimientos. En efecto, la
sociedad enfrenta una elección entre estas 2 estrategias para el
mejoramiento de la salud y tiene que lograr un prudente balance
referido a cuántos recursos asigna a cada empeño.
Fidelidad
El primer empeño debe dirigirse a lo que pudiera ser descrito como
fidelidad de la atención de salud. Independientemente de la eficacia
o efectividad de las intervenciones, la fidelidad es el alcance con
que el sistema otorga a los pacientes las intervenciones que ellos
necesitan, las administra apropiada y precisamente cuándo ellos las
necesitan. La fidelidad está ausente cuando los pacientes no
pueden hacer saber sus necesidades de atención (ej., existen
barreras en el acceso o la comunicación), cuando los clínicos no
son capaces de reconocer que una intervención es la indicada (ej.,
hay falta de tiempo, de conocimiento, de atención o de memoria) y
cuando la intervención no se puede administrar apropiadamente
(ej., hay inadecuación en la infraestructura, procedimientos,
seguridad, coordinación o información). La fidelidad tiene menos
que ver con las propiedades de las intervenciones que con la
funcionalidad del sistema que las administra. Requiere de sistemas
de atención (ej., grupos de práctica, hospitales) que posean diseños
inteligentes, profesionales hábiles, equipos coordinados, recursos
adecuados, sistemas de información competentes, recordatorios u
otras herramientas que apoyen las decisiones, cooperación a través
de organizaciones para lograr que no haya grietas y una cultura del
liderazgo comprometida con una atención paciente-dirigida. Reunir
estas condiciones es un modo esencial para que la sociedad mejore
la salud de la población.
Eficacia y efectividad
La segunda estrategia para aliviar la enfermedad es realzar la
eficacia y efectividad de las intervenciones. No hay tratamiento
perfecto. La salud puede mejorarse si los procedimientos de
detección y diagnóstico se hacen más precisos y si los tratamientos
pueden tener un mejor desempeño en la reducción de la morbilidad
y la mortalidad. Esta empresa involucra a la investigación biomédica
básica, la traducción de la ciencia básica a la aplicación humana y
los ensayos clínicos para evaluar la efectividad, la seguridad, los
efectos adversos y los costos. El esfuerzo para mejorar la eficacia y
la efectividad involucra el desarrollo de nuevos agentes y productos
en universidades - basados en laboratorios industriales privados, así
como la diseminación de estos productos a través del otorgamiento
de licencias, anuncios y otros canales. Esta prodigiosa inversión
tecnológica
para
perfeccionar
nuevos
medicamentos
y
procedimientos es el segundo modo más importante de mejorar la
salud de la población.
Prioridades sociales
Un observador objetivo coincidiría en que los Estados Unidos
dedica la mayor parte de sus recursos al segundo objetivo, el realce
de la eficacia. La industria farmacéutica gasta 32 billones de dólares
anualmente para desarrollar nuevos medicamentos y bioderivados.
Esta cantidad excede el presupuesto total de 29 billones de dólares
de los Institutos Nacionales de Salud, los que, a su vez, gastan la
mayor parte de sus dólares dedicados a la investigación en la
ciencia básica y la investigación translacional para aportar nuevos
medicamentos y tecnologías al mercado.
Por el contrario, nuestra sociedad gasta relativamente poco en la
fidelidad. Los sistemas de salud gastan mayormente en la
distribución de atención –tanto en su administración como en la
competencia - pero relativamente poco en los importantes rediseños
de sistemas que resultan esenciales para una buena distribución de
la
atención.
Aunque
algunas
instituciones
progresistas
–
ejemplificadas por la Veterans Administration, “proyectos de
colaboración para descubrimientos sensacionales” y sistemas de
salud descollantes - han puesto en práctica audaces rediseños y
logrado notables éxitos en cuanto a distribuir una correcta atención
en el momento oportuno, la mayoría de los sistemas de salud y de
las prácticas privadas se han movido con menos audacia. Por el
contrario de los dirigentes de otras industrias que se han
comprometido con la calidad, los administradores de atención de
salud no han interiorizado la necesidad de reestructurar el sistema y
no han dirigido recursos para optimizar el servicio a sus clientes.
Además, los encargados de dictar políticas no han resuelto el
problema de las barreras de acceso y de los seguros de salud que
niegan la atención como mínimo a 45 millones de estadounidenses.
La inversión social en la investigación también incluye poco para la
fidelidad. El presupuesto anual de la entidad federal con la mayor
responsabilidad para este tipo de investigación, la Agency for
Healthcare Research and Quality, es aproximadamente de 300
millones de dólares, con 1 millón de cada 100 apropiados por los
Institutos Nacionales de Salud. La industria privada gasta enormes
sumas para desarrollar un solo medicamento nuevo. El espíritu de
búsqueda e innovación que los científicos aplican a la creación de
nuevas tecnologías pudiera producir ingeniosas soluciones a los
problemas de la distribución de la atención de salud si similares
niveles de energía intelectual se aplicaran a ello. La elección de la
sociedad de dedicar billones de dólares a la aparición de nuevos
medicamentos y dispositivos sugiere que valora la eficacia por
encima de la fidelidad en sus prioridades en cuanto a mejoramiento.
¿Es justa la comparación?
Pudiera argumentarse que las inversiones para realzar la eficacia
tienen un mejor record de éxito que el perfeccionamiento de la
distribución de la atención, haciendo estos cálculos hipotéticos no
realistas. La medicina puede apuntar hacia drásticas ganancias en
el mejoramiento de la eficacia mientras las barreras intratables para
lograr fidelidad hagan que el objetivo de un 100% de acceso
parezca insostenible. Pero las suposiciones que subyacen en este
argumento merecen escrutinio.
Primero, aunque la investigación biotecnológica produzca increibles
avances, el denominador está poblado por un número mucho mayor
de fracasos. Sólo 1 de 10 000 compuestos investigados por la
industria farmacéutica se convierte en un nuevo medicamento. Sólo
el 20% de las solicitudes de nuevos medicamentos a la Food and
Drug Administration progresa hacia ensayos clínicos y son
aprobados como nuevos medicamentos. Buena parte de la
investigación
biotecnológica
produce
resultados
negativos
o
produce nuevos agentes o tecnologías de mínimo valor por encima
de la atención estándar (ej., los medicamentos “yo también”). Sólo
el 22% de los medicamentos aprobados por la Food and Drug
Administration representan una “significativa mejoría comparado
con los productos comercializados”. Cuando se comparan los
increibles avances con el denominador de todos los esfuerzos de
investigación privados y públicos, el beneficio neto de la salud
pública a partir del empeño es modesto.
Segundo, la noción de que la fidelidad no puede mejorarse
sustancialmente es errónea. Una gran evidencia derivada de los
ensayos sugiere lo contrario. De acuerdo a algunos análisis, la
probabilidad de ofrecer la atención correcta puede incrementarse en
el 68% a través del énfasis en lo educacional y del mercadeo social,
en un 250% si se le ofrece retroalimentación a los médicos acerca
de sus desempeños y en un 420% si se instituyen sistemas de
recordatorios. La calidad mejora y los errores se reducen cuando se
construyen sistemas con características integradas y multifacéticas
que “hacen difícil para la gente hacer lo incorrecto”.
Limitaciones
Esta tesis encuentra problemas tanto al nivel metodológico como de
política. La primera limitación metodológica es que los índices de
riesgo relativo y los estimados de proporción de la población
elegible que recibe los tratamientos recomendados están sujetos a
error. Los estimados de punto que utilizamos oscurecen la
heterogeneidad con la que las intervenciones se desempeñan a
través de agentes y escenarios. Segundo, los cálculos asumen que
los pacientes que no están recibiendo intervenciones enfrentan el
mismo riesgo y se benefician de forma equivalente a la de aquellos
con acceso. Tercero, un consumo del 100% es raramente asequible
y los cálculos deben ajustarse a expectativas más realistas.
Formidables desafíos impiden la distribución de atención a los
desventajados y a
las
poblaciones minoritarias que
están
desproporcionadamente afectadas por un inadecuado acceso, por
los seguros de salud y por disparidades en la atención. Cuarto, el
difícil punto terminal de que el receptor de un servicio no pueda
darse cuenta si un servicio estuvo bien distribuido, con calidad,
seguridad y compasión.
Más allá de sus limitaciones metodológicas, nuestra tesis encuentra
sus mayores dificultades al nivel de la política. Primero, nos
planteamos una falsa dicotomía al sugerir que la prosecución de la
eficacia y la fidelidad son mutuamente exclusivas cuando un
empeño puede realzar el otro. Por ejemplo, el uso de la terapia
puede mejorar si la industria desarrolla productos más aceptables o
si las campañas promocionales alertan a los pacientes y sus
médicos de la necesidad de tratamiento. Una razón de envergadura
por la que los pacientes elegibles no toman medicación reductora
de lípidos –la falta de alerta o de aceptación de que los
medicamentos son necesarios - puede mitigarse mediante las
campañas promocionales de un billón de dólares de las compañias
farmacéuticas.
Segundo, este artículo se concentra en las inversiones en nuevos
productos cuando a menudo el compromiso involucra la intensidad
de la atención. Por ejemplo, mientras que muchas mujeres reciben
mamografías y pruebas de Papanicolau más frecuentemente de lo
que lo necesitan, el 47% de las aborígenes americanas elegibles y
de las nativas de Alaska no han recibido una mamografía reciente.
Los recursos consumidos por el sobreuso de atención pudiera hacer
más bien si se emplearan en servir a los que reciben una
inadecuada atención.
La asignación de recursos basada en la relativa efectividad de los
servicios de atención de salud y la dimensión de la población en
riesgo (ej., asignación para inmunizaciones de niños contra
transplantes de corazón) pudiera adicionalmente realzar la salud de
la población. Un estudio británico calculó que la reducción de los
factores de riesgo había salvado 731 720 años vida en Inglaterra y
Gales, comparado con 194 145 años vida ganados mediante
tratamientos cardíacos.
Tercero, nuestro análisis se concentra sólo en beneficos de salud
seleccionados a partir de mejorar la eficacia y la fidelidad. Una
comparación más completa consideraría otros resultados de salud,
perjuicios y costos, así como elucidaría los compromisos en las
poblaciones prioritarias (ej., minorías raciales y étnicas, niños,
ancianos).
Cuarto y más importante, la tesis considera un encargado de tomar
decisiones no existente en la sociedad estadounidense, que es el
responsable y controla los recursos tanto para desarrollos
tecnológicos como para sistemas con vistas a mejorar la distribución
de la atención. En nuestro sistema de atención de salud, los
fabricantes del sector privado son en gran medida responsables de
la asignación de recursos para medicamentos y desarrollos
tecnológicos, mientras que los administradores de sistemas de
salud y las instituciones gubernamentales deciden cuánto gastar en
el mejoramiento de la calidad. El motor generador de riqueza en la
industria privada no es un recurso compartido con los planes de
salud para rediseñar los sistemas de atención.