DE SALUD SUPERINTENDENCIA Santiaso, it ?,SET.

SUPERINTENDENCIA
DE SALUD
*
@B¡ERI¡O DECHIIE
rFlN' 4??
REsoLUcróN
EXENTA
Santiaso,
it ?,SET.
mo8
VISTO: Lo dispuestoen los artículos110,
n ú m e r o s2 , 4 y 1 3 i l I ? i t 2 7 ) 1 8 9 ; 1 9 0 ; 2 2 0 y d e m á sp e r t i n e n t edse l D . F . L .
N o 1 d e 2 0 0 5 d e S a l u d ;l a R e s o l u c i óNno 5 2 0 , d e 1 9 9 6 ,d e l a C o n t r a l o r í a
ExentaSS/No65 de 2006 de la
Generalde la República;y la Resolución
S u p e r i n t e n d e n cdieaS a l u d y,
CONSIDERANDO:
de Salud, a través de esta
Que es función de la Superintendencia
Intendencia,velar porque las Institucionesde Salud Previsiona
que las r¡gen.
cumplancon las leyese instrucciones
2.-
de las prestaciones
Que, en el contextode verificarla bonificación
por
beneficiario;
entre los días 1o y 16 de
afectasa tope máximoanual
abril de 2008, se realizóuna fiscalización
a Isapre CONSALUD
S.A.,
examinándosela coberturaotorgada durante el año 2007, a 7Q
y 15
kinésicas,
de los cuales55 requirieronprestaciones
beneficiarios,
psiquiátricas
correspondían
a prestaciones
o psicológicas,
Se constató,que en 26 casos,una vez cumplidoel tope anual,esta
Isapre otorgó a dichas prestaciones
la coberturadel 25o/odel plan
general,en circunstancias
que la coberturaque otorgabael Fondo
Nacionalde Salud, FONASA,
en su Modalidadde Libre Elección,era
superior,
Tambiénse advirtióen 24 casos,algunosde elloscomprendidos
en la
que
prestaciones
cuando
tipo
situaciónanterior,
este
de
alcanzaban
et
tope máximo anual, y se otorgaronconjuntamentecon otro tipo de
prestac¡ones
en un mismo grupo o evento médico,la Isapre dejó sin
contenidasen una misma orden
coberturalas restantesprestaciones
de atención,sin cons¡derarlas
individualmente,
de acuerdoa lo pactado
contractualmente,
asumiendoque el grupo de prestacioneshabía
el tope máximopactado.
alcanzado
Es decir, ambassituaciones
demostraronque isapreCONSALUD
S.A.,
prestaciones,
inferiora
habíaotorgadoa este tipo de
una bonificación
la coberturamínimalegalobligatoria.
3.-
se representaron
S.A.,
a IsapreCONSALUD
Que, estasirregularidades
medianteel OficioOrdinarioSS/No1318,de 14 de mayo del año en
presenteque las mismasvulnerabanlo prescritoen los
curso,hac¡endo
artículos189 letra f) y 190 incisoprimerodel D.F,L.Nol de Saludde
2005, y podían ser objeto de una sanciónadministrativa.Por lo
anterior,se otorgóplazode 10 díashábiles,a contarde la notificación
del mencionadoOficio, para presentarsus descargos,defensasy
álegaciones.
4.-
S.A. por carta de 29 de mayo de 2008,
Que, Isapre CONSALUD
contestando
el OficioSS/No1318,
en forma previaafirmó,que ha dado
cumplim¡ento
a la normativalegal,ya que todos sus planesde salud
contemplanlas coberturasmínimaslegales,y por tanto, la fiscalización
sólo está referidaa si el cálculode las respectivas
se
bonificaciones,
encuadre
a n l a sa l u d i d ans o r m a sl e g a l e s .
En lo tocante al otorgamientode la bonificacióndel 25o/ode la
prestacióngenéricacorrespondiente,
sin considerarla coberturade
FONASA
en su Modalidad
de LibreElección,
señalótener ¡mplementado
en sus sistemasambas cobefturasmínimas,y que esas situaciones
"responden a casos en los que había alguna otra variable que no se
habría contempladoen la regla de negociotraspasadaa los sistemas",
y "se trata de errorespuntualesy en casosespecíficos".
Respectode la bonificación
de las prestaciones
cuandoéstasforman
partede un grupoo se realizancon otrasen un mismoeventomédico,
la Isapre reconocióde modo expreso,que aplicabaerróneamentela
cobertura, pues considerabala transaccióny no el número de
prestacionesregistradas,pero ahora que estaba aclarado, había
corregidoeste error,
F i n a l m e n t es e ñ a l a , q u e n o c o m p a r t el a c a l i f i c a c i ó nd e s e r u n a
situaciónde gravedad,ya que las personasafectadasy los montos
; e h a c o r r e g i d oe l
i n v o l u c r a d oess m e n o re n t é r m i n o sp o r c e n t u a l e qs u
q
u
e
d
e
c
á
l
c
u
l
o
sistema
d e b o n i f i c a c i ó n ; n o h a e x i s t i d ol a i n t e n c i ó no
á n i m o d e i n c u m p l i r ;y q u e l o s e r r o r e sd e t e c t a d o sh a n s i d o m u y
l i m i t a d o se n n u m e r oy m o n t o ,p o r l o q u e s o l i c i t an o s e r s a n c i o n a d ao,
a l o m á s ,s e r o b j e t od e u n aa m o n e s t a c i ó n ,
5.-
los descargospresentadosy e
Que, para analizaradecuadamente
representadas,
alcancede las situaciones
es menesterprecisarque la
que
financiera
cobertura
mínima,a
están legalmenteobligadaslas
isapresdesde el año 2005, y cuyo incumplimiento
se detectóen la
mencionada,
se consagraen el artículo189 letrasa) y f); y
fiscalización
e n e l a r t í c u l o1 9 0 , a m b o s d e l D F L N o 1 d e S a l u d ,d e 2 0 0 5 . E s t a s
prohíbenel otorgamientode una bonificación
disposiciones
inferioral
por ese mismoplan para la prestación
25o/ode la cobeduraestablecida
genéricacorrespondiente,
o una bonificación
inferiora la cobertura
q
u
e
F
o
n
d
o
financiera el
N a c i o n adl e S a l u da s e o u r ae n l a M o d a l i d adde
LibreElección.
En efecto,el ¡nc¡soprimerodel mencionado
aftículo190 disponeque:
"No podrá estipularse un plan complementario en el que se
pacten benefícios para alguna prestación específica por un valor
inferior al 25o/o de Ia cobertura que ese mismo plan Ie confiera a
genérica
las
Asimismo,
la prestación
correspondiente.
prestaciones no podrán tener una boníficacián inferior a la
cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegurat en
la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones
contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 37 de la
Iey No 79.96q que establece el Régimen General de Garantías
en Salud. Las cláusulas que contravengan esta norma se
tendrán por no escritas.",
A su turno, la parte final del incisosegundode la letra a) del artículo
189 del mismo cuerpo legal, dispone, "Este plan deberá
contemplar, a lo menos, las prestaciones y la cobertura
financíera que se fije como mínimo para la modalídad de libre
elección que debe otorgar el Fondo Nacional de Salud, de
acuerdo a lo dispuesto en el Régimen General de Garantías en
Salud,".
que debe contenerel
y referidoa las estipulaciones
En complemento,
contrato de salud previsional,la letra f) de este mismo artículo
prescribe, "f) Montos máximos de los beneficios para cada
o bien, montos
máximos
beneficiario,
si los hubiere,
prestacíones,
establecidos para alguna o algunas
si fuere del
caso, siempre con la limitaclón establecida en el inciso primero
del artículo 79O,".
7.-
A m a y o ra b u n d a m i e n t o
e ,l p u n t o2 . 3 d e l a C i r c u l a IrF l N o 2 ,d e 2 7 d e
que
abril de 2005,
impartió instruccionessobre el ajuste de los
c o n t r a t o sd e s a l u da l a L e y N o 1 9 . 9 6 6s,e e x p l i c i t óe l a l c a n c ed e l d o b l e
piso mínimolegalde cobertura,en los siguientestérminos:"A contar
del 7 de julio de 2OOS las isapres no podrán otorgar una
cobertura fínanciera inferior a Io otorgado por el Fonasa en su
modalidad libre elección a las prestaciones del citado arancel.",
agregando:"En consecuencia respecto de ningún plan de salud general o con cobert.rra restringida- o condicíón paúicular
pactada -sean estas preexistencías declaradas o embarazos en
curso- se podrá convenir una cobertura inferíor a |os pisos
mínímos señalados precedentemente, debiendo otorgarse Ia
gue resulte mayor,
Esta ¡nstrucción
fue reiteradaa todas las Isapres,a través del Oficio
C i r c u l a IrF l N o 3 Od, e 2 9 d e j u n i o d e 2 0 0 5 ,q u e a p r o b óe l a d d e n d u ma
las condicionesgeneralesdel contrato de salud, destacandolas
p r i n c i p a l em
s o d i f i c a c i o n edse l a L e y N " 1 8 . 9 3 3 ,i n t r o d u c i d aps o r l a s
l e y e s N o 1 9 . 9 6 6y N o 2 0 . 0 1 5 E
. n la letra b) del No1 de este Oficio
Circularse indicóque: "f,as prestaciones y benefícios a los que se
obliga la Isapre para con sus afiliados y beneficiarios
corresponden a las contenidas en su Arancel y en los síguíentes
instrumentos: b) El Plan de Salud Complementario que
contempla como prestaciones y cobertura financiera básica,
aquella que se fíje como mínimo para Ia modalidad de libre
elección que debe otorgar el Fondo Nacional de Salud ( Fonasa)
de acuerdo a Io díspuesto en el Régímen General de Garantías
de Salud, y contempla, a Io menos el 25o/o de Ia cobertura
prevista en el mismo plan para la prestación genérica
correspondiente, debiendo otorgarse la cobertura que resulte
mayor entre amhos mínimos de cobertura,",
8.-
precedentemente
mencionada,
Que,la normativalegaly administrativa
prescribeque la cobertura mínima legal
clara y categóricamente
procedesiempre,inclusocuandose hayaalcanzado
el tope máximopor
pactadoen el respectivocontratode saludprevisional;y
beneficiario,
ordena que comparadasambas coberturasmínimas-la del 25o/ode,
plan de salud y la que asegura FONASAen libre elección-debe
al beneficiario.
otorgarsela que otorgueuna mayorbonificación
v.-
, a d v i e r t eq u e l a I s a p r e
Q u e ,a n a l i z a d olso s d e s c a r g ops r e s e n t a d o s e
detectadas,y
reconocelos hechosque configuranlas irregularidades
j
u
s
t
i
f
i
c
a
n
,
l a s e x p l i c a c i o n enso
d e r n o d oa l g u n o ,e l i n c u m p l i m i e n tdoe
las normassobrecoberturafinanc¡eramínima,toda vez que por una
parte, el tenor de la ley es claro, y por otra, se han impartido
instruccionesprecisas por esta Intendencia,con antelacióna la
e n t r a d ae n v i g e n c i ad e l a L e y N o 1 9 , 9 6 6A. d e m á sa, l s e ñ a l a rl a I s a p r e
que el error se debió a una variableno contempladaen la regla de
negociotraspasadaa los sistemas,quedaen evidenciaque se trataba
de un procedimientode bonificaciónerróneo, ya que eran sus
provocando
sistemaslos que no realizabanel cálculocorrectamente,
l a d i f e r e n c idae b o n i f i c a c i ó n .
Que, en relacióna la infracciónrelativaa la coberturaotorgadaa
programasmédicos,considerados
como un solo evento médico,cabe
q
u
e
señalar
c o n e l l o s e v u l n e r a nl a s n o r m a s e s t a b l e c i d aes n e l
contratode saludy en el Arancelde la Isapre,ya que cadaprestación
específica
de manera
se encuentraaranceladay con una bonificación
i n d i v i d u a l , p o r l o q u e t a m p o c o e x i s t e j u s t i f i c a c i ó np a r a q u e
C O N S A L US
D. A . l a s h a y a c o n s i d e r a dcoo m o u n s o l o e v e n t o ,y l a s
bonificaracomo una solaprestación.
En efecto, al bonificar al conjunto de prestacionescomo una
p r e s t a c i ó ni n d i v i d u a l l, a I s a p r e , e n d e f i n i t i v a ,o t o r g ó u n a m e n o r
en los contratos
cobertura,puestoque aplicólos topes establecidos
para la prestación específica,dejando sin bonificaciónaquellas
p r e s t a c i o n eqsu e s o b r e p a s a b aenl t o p ea n u a l .
II.-
Que, esta Intendenciadiscrepade lo afirmadopor la Isapre en sus
descargos,en cuanto a que los casosdetectadossean lim¡tadosen
n ú m e r oy m o n t o ,p u e sp o r c a r t ad e 1 8 d e j u n i o ú l t i m o ,r e f e r i d aa l a
regularización
ocurridasen el año 2007 y 2008, se
de las situaciones
afectarona 2.962 beneficiarios,
constatóque estasirregularidades
implicandouna devolucióntotal de $27.3O8.87O,-por conceptode
r e l i q u ¡ d a c i o n el o
s ,q u e n o p u e d ec a l i f i c a r sdee c a s o sl i m i t a d o ss, i n o
q u e d e i n f r a c c i ógnr a v e .
Finalmente,cabe hacer presente,que las infraccionesconstatadas
el que se
irrogaronefect¡voperjuiciopecuniarioa los beneficiarios,
y
por
propósito
realizada,
expresas
subsanó a
de la f¡scal¡zación
instrucciones
de esta autoridadfiscalizadora.
cometidapor
1 2 . - Que, a juicio de esta Intendencia,la grave irregularidad
Isapre ConsaludS.A., al no respetar el doble "piso" mínimo de
cobeftura, constituye un procedimientoque vulneró una de las
garantíasestablecidas
en la ley, en relacióncon la modalidaden que
pactadosen los contratosde salud,
debenser otorgadoslos beneficios
qu¡enesobtuvieron
derivandoen perjuiciosdirectosa los beneficiarios,
pgr
que
les corrqspondían aplicaciónde la
coberturasinferioresa las
ley y el contrato.
Ademásde lo anterior,la segundainfraccióndetectada- relativaa la
como un solo
coberturaotorgadaa programasmédicosconsiderados
y
prestaciones
individualmente
consideradas
eventomédico no como
de la isaprerespectode la errónea
v¡eneen agravarla responsabilidad
sujetasa tope anual,situación
coberturaotorgadaa las prestaciones
que ha sidoconsiderada
al determinarla sancióna aplicar.
para este Organismode Controlresultarelevanteel hecho
Finalmente,
que los procedimientoserróneamenteaplicados por esa isapre
tres mil beneficiarios
irrogaronun perjuiciodirectoa aproximadamente
por sumas que superaron los veintisiete millones de pesos,
circunstanciaque ha sido consideradaal evaluar los descargos
presentadospor esa isapre, así como al analizar los efectos
que la infracción
produjoen los derechosde sus afiliados.
perjudiciales
expuestoy en ejerciciode las
1 3 . - Que, en mérito de lo precedentemente
facultadesque me confierela ley,
RESUELVO:
Impónesea la IsapreCONSALUD
S.A.,una multa de I,OOOU.F, (mil
en
de sus obligaciones
unidades de fomento), por el incumplimiento
cuantola mencionadaIsapre otorgabauna bonificacióninferior a la
mínima legal establecida
en el artículo190 incisoprimero del D.F,L.
N o l d e 2 0 0 5 d e S a l u d u n a v e z a l c a n z a d oe l t o p e a n u a l d e u n a
prestacióny, además,consumidoel tope máximo de bonificación,
realizadasen un
omitía la bonificación
de las restantesDrestaciones
mismoeventomédico.
2.-
El pago de la multa deberáefectuarseen el plazode 5 días hábiles
contado desde la notificaciónde la presente resolucióny será
y Finanzas
de Administración
certificadopor el Jefe del Depaftamento
perintendencia.
de esta Su
al del día del
El valor de la Unidadde Fomentoserá la que corresponda
pa90.
3,-
procedeel recursode
Se hacepresente,que en contrade esta Resolución,
r e p o s i c i ó cn o n t e m p l a deon e l a r t í c u l o1 1 3 d e l D . F , L .N o 1 d e S a l u d ,d e
2 0 0 5 ,p a r al o c u a ls e d i s p o n ed
notificación
de esta Resolución.
ANÓTESE
C,o M U N Í Q
plazode 5 díashábiles,a contarde la
FIQUESE
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