DE SALUD sANrAGo, 2009 1F ABR

S U P E R I N T E N D E N C I Aw
DE SALUD
v
REsoLUcróN
ExENTA
rF/N' 2 0 B
sANrAGo,
1F ABR2009
V]STO:
, 2 7 : 2 2 0y d e m á s
s 0 7 ,1 1 5 n ú m e r o s2 , 3 , 4 y 1 1 : 1 1 2 ' 1
L o d i s p u e s t oe n l o s a r t i c u l o 1
pertinentesdel D.F.L. N" 1 de 2005 de Salud;la ResoluciónN' 1600, de 2008, de la
ContraloríaGeneralde la Repúblicay la ResoluciónExenta SS/N' 83, de 2006 de la
de Salud,y
Superintendencia
CONSIDERANDO:
4
de Salud
velarporquelas lnstituciones
Que es funciónde esta Superintendencia
que lasrigen.
cumplanlas leyese instrucciones
Previsional
¿.-
Que, en ejerciciode dicha función,esta InstituciónFiscalizadoraprocedióa
y
revisarel ArchivoMaestroenviadopor las lsapres,respectode las Solicitudes
julio
junio
y
de 2008,
de 2OO7
entre los mesesde
Casos GES acumulados
que la Institución
ConsaludS.A. no ha
de SaludPrevlsional
comprobándose
acumulada
en
la información
a la obligación
de proporcionar
dadocumplimiento
que han solicitadoacceso a las Garantias
relacióncon los beneficiarios
en Salud.
ExolÍcitas
3.-
Que, en efecto,a travésdel examenefectuado,se observóque el númerode
a los meses citados, se
solicitudesy casos informadoscorrespondientes
mantuvieronprácticamenteconstantes,lo que da cuenta de la errónea
comose habíainstruido.
aportadaporla lsapreal no ser acumulada,
información
al comparardicha informaciónmensual con la
A mayor abundamiento,
semanales,
se pudodetectar
en archivos
enviadaporesa Institución
información
casos.
casi
20.000
de
unadiferencia
4.-
a la revisiÓn
tener presenteque con anterioridad
Que, es de toda importancia
ya
a
de 20 de mayode 2008, se habíainstruido
Ord.SS/N''1393,
citada,mediante
lsapreConsaludS.A. el reenvíodelArchivosemanalde casosGES,de manera
de todosaquelloscasosGESque se encontraran
con la incorporación
rectificada,
y
si habíangeneradogastoo no.
sin
en
consideración
activos cerrados, tomar
estadísticasemanalque
En efecto,en una revisiónperiódicade la información
que respectodel archivodel mesde marzode
debenremitirlas lsapres,se detectÓ
enviadapor la lsapreConsaludS.A.,
en la información
2008 una inconsistencia
toda vez que la cantidadde casosGESfue decreciendoa travésde los 4 archivos
de decremento.
enviadosen ese mes,parallegara un totalde un 9,79lo
Al solicitar a esa lsapre que explicara tal inconsistencia,ésta informó que la
diferenciase originóen el cierre de casos GES que no registrabanningún gasto
GES.
A su respuesta,la lsapre adjuntÓun archivo de casos cerrados, cifra que era
mucho mayor a la diferenciaencontrada,resultandonuevamenteinconsistentela
informaciónentregada.
En consecuencia,se la instruyópara que reprocesaralos archivossemanalesy los
remitieranuevamentea este Organismode Control,con la entregade información
acumulada.
5.-
Que, con los antecedentesseñaladosen los considerandosanteriores,medianteel
Of. Ord. SS/N"3231,de fecha 27 de octubrede 2008, de esta Superintendencia,
se le formularoncargos a la lsapre ConsaludS.A., por la irregularconfeccióndel
'Archivo Maestrode Solicitudesy Casosde GES, correspondientes
a los meses de
julio de 20Q7ajulío de 2008.
6.-
Que la lsapreformulósus descargos,argumentandoque el problemadetectadoen
el mes de mayo se originó por un "error de procedimiento en la generación del
informe semanal",que fue corregidoapenastomaronconocimientode la situación.
Ahora bien, respectode la irregularidadinformadaen el Oficio del mes de octubre
de 2008, ya individualizado,
en que se representabala informacióncontenídaen
los archivosde los mesesde julio de 2007 a junio de 2008, la Instituciónseñaló
que la inconsistenciaobedecióa que 'só/o informaban/os casos que registraban
un gasto GES y los vigentes a dicho periodo".
Informó además la lsapre,que se procedióa modificarla generacióndel Archivo
Maestro de Solicitudesy Casos GES con todas las solicitudespresentadasy
tramitadaspor esa lsapre.
Finalmente,
añadióla Entidadde Saludque no ha habidode su parteun ánimode
incumplimientode las instruccionesde la Superintendencia,sino que una
interpretación equivoca de ellas y manifiesta su voluntad de corregirlas
adecuadamente.
quese le imputaa la Entidadde Salud,cabetener
Queen cuantoa la infracción
presente que el artículo 29 de la Ley 19.966, preceptúaque "La
Superintendencia
de Sa/ud estab/ecerálos mecanismoso instrumentosque
deberán implementarel FONASAy /as /SAPRESpara que ésfos o /os
prestadores,cuandocorresponda,dejen constanciae informende, a lo menos,
/as srguienfesmateriasen lo que se refierea /as GESseña/adasen el artículo2"
de esta ley: enfermedado condiciónde salud consultaday prestación asociada;
monto del pago que correspondahacer al beneficiario:plazo dentro del cual
deberá ser otorgadala prestacióncorrespondiente;
constanciadel otorgamiento
efectivo de
de la prestación o Ia causal por la que ella no se otorgó, con expresa
menc¡ónt dde
e la razón de la negativa".
8.-
Que esta Superintendencia,
en cumplimientodel mandato legal, ha dictado las
siguientes instrucciones respecto de la materia en comento, que se encuentran
contenidasen los siguientesactos administrativos
y que son obligatoriaspara las
entidadesfiscalizadas:
Circular lF/N'27, de 18 de agostode 2006,en la que se imparteninstrucciones
sobre la informaciónpara la fiscalizacióny controlde las GES y la confecciónde
ArchivosMaestrospara Solicitudesy Casos GES, que en su N" 1.,del Archivo
Maestro de solicitudesy casos GES, se disponeexpresamenteque la finalidad
de ese archivo es que las lsapre proporcionen"informaciónacumuladarespecto
de aquellosbeneficiarios
que han solicitadoaccesoa las GarantÍasExplicitasen
S a l u d . ". .
oficio circular IF/REG/N"41, de 7 de junio de 2007, en el que se establecela
obligaciónde envíosemanalde información
de casosGES, en medio magnético.
oficio circular lF/N" 37, de 28 de junio de 2007, que actualizainstrucciones
sobre informaciónestadísticasemanalde casos GES, incorporandolas nuevas
s ES.
1 6 p a t o l o g í aG
Gircular lF/N'46, de 28 de junio de 2007,que a su vez, incorpora16 patologfas
a los ArchivosMaestrosGES.
g.-
Que, de otro lado,cabe tener presenteque el incisoprimerodel articulo107 del
DFL N" 1, de 2005, de Salud expresa "Corresponderáa la Superintendencia
supervigitar y controlar a las institucionesde salud previsional, en los términos
que señale este Capítulo, el Libro lll de esta Ley y las demás dlsposlciones
legalesque sean aplicables,y velar por el cumplimientode las obligacionesque
Ies imponga la ley en relacióna las GarantíasExpllcitasen Salud, Ios contratos
de salud, las leyes y los reglamenfos que las rigen".
A su vez, el inciso primerodel artículo220, del mismo cuerpo, legal dispone:
"El incumplimiento por parte de las lnstituciones de las obligaciones que /es
impone la Ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes
que pronuncie la Superintendencia, será sancionado por esfa con
amonestacioneso multas a beneficio fiscal, sin perjuicio de la cancelacióndel
registro, si procediere.".
10.-
ha examinadolas circunstanciasen que se
Que esta AutoridadAdministrativa
que
de
se acusa a la Entidadde Salud,arribandoa la
produjoel incumplimiento
conclusiónque ameritauna sanciónde su parte.
11.-
Que, en efecto, los argumentosesgrimidospor la lsapre para justificarel errÓneo
envío de la informaciónmensualpor el cual se le formularoncargos, son los
mismos utilizadospor esa lsapre respectodel incumplimientoobservadoen el mes
de marzo de 2008. En efecto,el error de procedimientoal que alude, a pesar de
haber sido representadopor este Organismo,fue nuevamentecometido,esta vez
ya no en los archivossemanalessino en aquel en que se debía informarla
situaciónacumuladames a mes duranteun año.
Al respecto,cabe señalar que la primitivainstrucciónfue impartidaen el mes de
mayo del año 2008,mientrasque el archivoque se observófue remitidoen juliode
ese año, por lo que se esperabaque la lsaprecorrigierael error.
,
j
-
por otra parte, y no obstanteel incumplimientode la instrucciónimpartida,cabe
el argumentoesgrimidopor la lsapreal
hacer presenteque resultainconsistente
produjo
que
al no incorporarcasosque no le
el
se
error
señalaren sus descargos
con la lÓgicade esa isapre,
En
efecto,
vigentes.
generarangastosy no estuviesen
en cuanto a
significativas
el Archivo debiera igualmente mostrar diferencias
acumulada
al
enviar
información
númerode casos,toda vez que, necesariamente,
No
medida.
el número debió haber sido creciente,aunque fuese en menor
junio
de 2OO7el Archivo contieneun
obstantelo anterior,a partir del mes de
númeroconstantede casos informados.
12.- Que, en deflnitiva,se arriba a la conclusiónque la Entidad no ha dado
cumplimiento a una instrucciónespecífica emanada de este organismo
que consistíaen informartodos los casos GES sin importarsi le
Fiscalizador,
generarono no gastos,circunstanciaque se reflejóen la irregularconfeccióndel
y CasosGES de los mesesde juliode 2OO7a junio
ÁrchivoMaestroáe Solicitudes
de 2008.
Al respecto, cabe señalar que es obligaciÓnde esa lsapre el entregar la
información requeridade manera correctay suficiente,cumpliendocon las
instruccionesgeneralesy específicasimpartidas,de tal forma de no perjudicarla
labor fiscalizadoraque ejerceeste Organismoen virtud de lo establecidoen la Ley
19.966.
13.- eue en mérito de lo precedentementeexpuestoy en virtud de las facultadesde
oue se encuentrainvestidaesta Intendenta,
RESUELVO:
1.-
IMPÓNESEa la Instituciónde Salud PrevisionalConsaludS.A. una multa a
beneficio fiscal equivalentea cien (100) unidades de fomento por los hechos
irreoularesdescritosen el cueroode esta Resolución.
2.-
El pago de la multa impuestadeberáefectuarsedentro del quinto día hábil
y será certificadopor el Jefe de
siguientea la notificaciónde esta Resolución
y Finanzas
de estaSuperintendencia.
Administración
al díadel pago.
El valorde la Unidadde Fomentoseráel que corresponda
3.-
Se hace presente que en contra de esta Resolución,procede el recurso de
reposiciónque confiereel artículo113 del D.F.L.N'1, de 2005, de Salud,el que
puede interponerseen un plazo de cinco días hábiles contado desde su
notificación.
ANÓTE
,(-..
Seguros Previsiona
A
de Salud (S)
. Sr. GerenteGeneral lsapreConsaludS.A.
. Fiscalía
. Departamentode Administración
y Finanzas
. Unidadde FiscalizaciónLeoal
. SecretaríaEjecutiva
. Oficinade Partes
(sanciónconsaludabril09)
ExentalF/No
Certificoque el documentoque antecedees copiafrelde su original,la Resoluctón
208 del 16 de Abril de 2009, que constade 4 páginas,y que se encuentrasuscritapor la Sra.
María Cristina Medina Villanueva,en su calidad de Intendentede Fondos y Seguros
E SALUD.
P r e v i s i o n a l edse S a l u d( S ) d e l a S U P E R I N T E N P E N CDI A
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