Servicio Nacional del Adulto Mayor FONDO CONCURSABLE PARA EJECUTORES INTERMEDIOS 2014 FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS Formulario Único de Presentación, FUP Este formulario contiene las instrucciones para la elaboración de propuestas que se presentarán en el concurso del programa para ejecutores intermedios, año 2014, de acuerdo a las Bases que lo rigen. La información solicitada debe ser entregada en el mismo orden en que se solicita y para cada uno de los puntos considerados en este documento. Formulario N° 1 RESUMEN DE ANTECEDENTES DEL PROYECTO CODIGO DEL PROYECTO: (Uso exclusivo SENAMA) NOMBRE DEL PROYECTO: IDENTIFICACION DEL ORGANISMO EJECUTOR: 1. Nombre y/o Razón Social del Organismo Ejecutor: 2. RUT del organismo ejecutor: 3. Dirección: 4. Comuna: 5. Región: 6. Teléfono: 7. e-mail: 8. N° Cuenta Bancaria: 9. Banco: 10. Nombre del Representante Legal: 11. RUT del Representante legal: Se debe adjuntar escritura de constitución del organismo ejecutor y escritura en que se acredite la calidad del representante legal de quien comparece por éste y la facultad para desarrollar el tipo de acciones previsto en este programa N° TOTAL DE BENEFICIARIOS INCORPORADOS A LA PROPUESTA: Nº de mujeres COSTO DEL PROYECTO Nº de hombres Nº total Monto Solicitado a SENAMA $ Monto Aportes Propios o de terceros $ Monto Total del Proyecto $ 2 Formulario N° 2 “PROPUESTA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL ORGANISMO EJECUTOR” ¿CUÁL ES EL PROBLEMA QUE ABORDARÁ EL PROYECTO? ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS QUE INFLUYEN EN LA APARICIÓN DEL PROBLEMA? Y ¿CÓMO SE VEN AFECTADOS LOS BENEFICIARIOS(AS) Y/O COMUNIDAD POR EL PROBLEMA? ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE INTERVENIR? (Identifique el problema. Se debe identificar la situación negativa que afecta a los beneficiarios directos y no como la falta de un bien o servicio). 1. 2. 3. 4. 5. POBLACION OBJETIVO Caracterice la población objetivo a intervenir en el territorio que se integrará al programa, cuidando que cumpla con la definición establecida en las bases del concurso, esto es PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS o más, hombres y mujeres DEPENDIENTES. Incorpore el dato de dimensionamiento, es decir cuántas personas mayores la conforman. 3 DESCRIBA LA ESTRATEGIA DE SOLUCIÓN. ¿POR QUÉ CREE QUE ESTA ESTRATEGIA RESUELVE LA PROBLEMÁTICA? ¿CÓMO SE BENEFICIARÁN LOS AFECTADOS CON LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTA ESTRATEGIA? (Describa ordenadamente la idea central o estrategia que desarrollará el proyecto. Relaciónelo con el contexto y las necesidades identificadas de los beneficiarios (puntos). 1.2.3.4.5.- AREAS DE INTERVENCION, OBJETIVOS, ACTIVIDADES Y ESTRATEGIA METODOLOGICA 1. Indique los objetivos que se pretenden alcanzar con la implementación de la propuesta: a) Objetivo General: b) Objetivos específicos: 2. Ámbitos de Intervención: Identifique los ámbitos o aspectos concretos de la situación de vida de las personas mayores que se pretende modificar o potenciar con la implementación del proyecto, señalando cuales son las brechas que se espera disminuir: 3. Señale la metodología de intervención para alcanzar los objetivos del proyecto: a) Determine las necesidades de las personas mayores que se abordarán b) Determine las capacidades de las personas mayores que se potenciarán c) Defina cómo el proyecto colaborará en la satisfacción de las necesidades definidas y en el potenciamiento de las capacidades de las personas mayores 4 d) Establezca cómo el proyecto se articulará con las redes de apoyo para las personas mayores existentes o generará otras nuevas. e) Describa como el proyecto intervendrá en las brechas de género detectadas, y cómo se abordará de manera diferenciada la intervención entre hombre y mujeres mayores f) Defina cómo se dará continuidad a los logros obtenidos con el proyecto. DESCRIBA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE SE PRESTARAN. “RESUMEN DE SERVICIOS DEL PROYECTO DEL ORGANISMO EJECUTOR”, INDICANDO: (Replicar tantas veces como servicios sean definidos) Nombre del servicio o prestación Tipo de servicio o prestación Individual Grupal Fundamentación del servicio Objetivos del servicio Nº de prestaciones Nº de beneficiarios Duración Actividades necesarios para el servicio o prestación 1.2.3.4.5.n.- 5 SEGUIMIENTO Y EVALUACION (describa la metodología que se utilizará para el proceso de seguimiento y evaluación del proyecto que desarrollará el Organismo Ejecutor) 1. Propuesta de metodología para el seguimiento. 2. Indicadores de resultados a emplear en el seguimiento. 3. Propuesta de metodología para sistematizar y evaluar el desarrollo de las acciones y actividades de la propuesta. 6 Servicio Nacional del Adulto Mayor CARTA GANTT DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES DE LA PROPUESTA: Adjunte Carta Gantt de planificación que incluya todas las actividades consideradas en el ámbito de la propuesta (considere como máximo 6 meses de ejecución, desagregado por semana). Mes 1: Nombre de la actividad 1. 2. 3. 4. 5. (n). S 1 S 2 Mes 2: S 3 S 4 S 1 S 2 Mes 3: S 3 S 4 S 1 S 2 Mes 4: S 3 S 4 S 1 S 2 Mes 5: S 3 S 4 S 1 S 2 Mes 6: S 3 S 4 S 1 S 2 S 3 S 4 Servicio Nacional del Adulto Mayor EQUIPO PROFESIONAL Y TECNICO PARA LA REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO Y COSTOS ASOCIADOS (Recursos Humanos) Distribución de los Recursos Humanos Profesión, Ocupación u Oficio Costos Recursos Humanos Nº total de horas dedicadas al proyecto Solicitado a Senama Aporte de terceros Actividades que realizará en el ámbito de la propuesta 1. 2. 3. ..n Costos Totales Recursos Humanos $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ *Nota: Los montos deben considerar el impuesto en el caso de las Boletas de Honorarios Coordinador(a): (Identifique a la persona que tendrá a cargo la coordinación del Equipo Ejecutor y el desarrollo del proyecto) Nombre Completo: Teléfono fijo/ Celular: Correo electrónico: Para cada profesional o persona que participe en actividades de la propuesta adjunte curriculum que incluya, en un máximo de 1 hoja, los siguientes datos: Nombre completo Profesión u oficio Estudios y actividades de perfeccionamiento Experiencia profesional en ejecución o elaboración de proyectos no relacionados con personas mayores Experiencia profesional en ejecución o elaboración de proyectos cuyos beneficiarios hayan sido personas mayores Jornadas destinadas exclusivamente para actividades de la propuesta (indique horas diarias, meses, semanas) HISTORIA DEL ORGANISMO EJECUTOR: RESUMEN DE PROYECTOS, PROGRAMAS O ACCIONES, RELACIONADOS CON PERSONAS MAYORES,REALIZADOS DURANTE LOS AÑOS 2012-2013 POR EL ORGANISMO EJECUTOR:En caso de haber más Instituciones completar con un mayor número de hojas a) Nombre del proyecto: b) Año de ejecución: c) Duración del proyecto: d) Objetivos del Proyecto: 1. 2. e) Localidad (es) donde se realizó: f) Cobertura: g) Costo del Proyecto y Organismo que financió: NOMINA DE INSTITUCIONES CON LAS QUE SE RELACIONARA EL ORGANISMO EJECUTOR PARA REALIZAR SU PROYECTO (Si el Organismo Ejecutor considera necesario trabajar con otras instituciones públicas o privadas para la ejecución de la propuesta, deberá identificar cada una de ellas a través del siguiente formulario) NOMBRE DE LA INSTITUCION (1): RUT: DIRECCIÓN: COMUNA: REGIÓN: TELÉFONO: E-MAIL: GIRO Y/O ACTIVIDAD: TRABAJO A REALIZAR RESPECTO DE LA PROPUESTA: Nota: Por la sola presentación de proyectos a esta convocatoria, se entiende para todos los efectos legales que el postulante conoce y acepta el contenido íntegro de las Bases del Concurso. Los postulantes deberán dar estricto cumplimiento a la normativa legal y reglamentaria vigente en Chile, específicamente en lo aplicable a la presente convocatoria y a la correspondiente ejecución del proyecto. Al momento de postular, los concursantes declaran que toda la información ingresada al Formulario Único de Postulación (FUP) es verídica y dan fe de su autenticidad. SENAMA se reserva el derecho de verificar dicha información y en caso que constate que contiene elementos falsos, la postulación será declarada fuera de Bases. Sin perjuicio de lo anterior, en caso que un proyecto presentase información que, a estimación de SENAMA, pueda revestir caracteres de delito, remitirá los antecedentes al Ministerio Público y/o a la Contraloría General de la República, según el caso. 9 Formulario N° 3 Presupuesto del Proyecto Categoría Nº: 1 INVERSION Costo Ítem Cantidad 1 2 A. (especificar) Unitario 3 Distribución financiamiento en pesos ($) Total (2 * 3) 4 Monto solicitado a SENAMA 5 Monto aportado por el OrganismoEjecutor u otros 6 Equipamiento B. Ayudas (especificar) Técnicas C. Otros costos de inversión (especificar) TOTALES CATEGORIA Nº1 INVERSION Categoría Nº 2: GASTOS PARA LA OPERACIÓN Ítem Costo Total 1 2 Distribución financiamiento en pesos ($) Monto aportado por el Organismo Monto solicitado a SENAMA Ejecutor u otros 3 4 A. Materiales para Oficina B. Materiales e insumos para Talleres u otras capacitaciones C. Movilización de Beneficiarios D. Insumos de Beneficiarios (Ej. Colaciones, Refrigerio otros) E. Movilización y viático profesionales F. Otros Costos Operacionales (especificar) TOTALES CATEGORIA Nº 2 GASTOS PARA LA OPERACIÓN 10 Categoría Nº 3: PERSONAL Total Monto aportado por el Organismo Ejecutor u otros Monto solicitado a SENAMA A. Profesionales B. Administrativos C. Otro personal TOTALES CATEGORIA Nº 3 PERSONAL Presupuesto. Cuadro Resumen CATEGORIAS Distribución del Financiamiento en pesos ($) Monto solicitado a Monto aportado por el Organismo SENAMA Ejecutor u otros TOTAL PRESUPUESTO INVERSION GASTOS PARA LA OPERACIÓN PERSONAL TOTALES Costos de recurso requerido para la prestación o servicio (profesionales, insumos o infraestructura. Si se requiere contratar infraestructura con cargo al proyecto, se debe justificar detalladamente)Replicar tantas veces como servicios sean definidos Actividad 1.- 2.3.n.- Monto aportado por el Organismo Ejecutor u otros Monto solicitado a SENAMA 1.1 Profesionales 1.2 Insumos 1.3 Otros especificar 2.1 Profesionales 2.2 Insumos 2.3 Otros especificar 3.1 Profesionales 3.2 Insumos 3.3 Otros especificar n.1 Profesionales n.2 Insumos n.3 Otros especificar $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ costos de servicios o prestaciones 11 Cuadro resumen total de servicios o prestaciones (si el proyecto tiene varias prestaciones o servicios el costo de cada uno se debe sumar para obtener el costo total de servicios o prestaciones) Nombre del servicio o prestación Monto solicitado a SENAMA 1.2.3.n.Costo totalde servicios o prestaciones Monto aportado por el Organismo Ejecutor u otros $ $ $ $ $ $ $ $ FLUJO DE CAJA PROYECTADO Las estimaciones deben separarse para los componentes de ingresos y egresos del Organismo Ejecutor, tanto por este, como por el programa u otras fuentes claramente determinadas (Cifras en $).Recuerde que el traspaso de fondos desde Senama al organismo ejecutor se estructura en dos pagos; un primer pago correspondiente al 60% de lo solicitado y un segundo correspondiente al 40% de lo solicitado. INGRESOS Mes 1 Ingresos Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Primera cuota Segunda cuota Pago Senama $ $ Aportes Ejecutor $ $ $ $ $ $ Egresos $ $ $ $ $ $ Saldo de caja $ $ $ $ $ $ 12 ANEXO 1. LISTADO DE BENEFICIARIOS QUE PARTICIPARÁN DEL PROYECTO (debe incorporar al menos el 50% de los beneficiarios del proyecto): RUT NOMBRE FECHA DE SEXO DIRECCIÓN NACIONALIDAD TELEFONO NACIMIENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 Nº MUJERES Nº HOMBRES TOTAL DE PARTICIPANTES 13