Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Octubre 2012
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Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Subdepartamento Fiscalización de Beneficios Octubre 2012 FISCALIZACIÓN OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN FONASA I.- ANTECEDENTES GENERALES En los meses de marzo y septiembre de 2012 el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios realizó un examen destinado a verificar la cobertura financiera otorgada por el FONASA a las prestaciones requeridas por las personas beneficiarias a través de la Modalidad de Libre Elección. II.- OBJETIVO Estas fiscalizaciones se orientaron a comprobar la correcta determinación de las contribuciones aplicadas por el FONASA a las prestaciones requeridas por las personas beneficiarias en su Modalidad de Libre Elección, conforme a lo indicado en la Resolución Exenta N°1.261, del 29 de diciembre de 2011, que aprobó el Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud del año 2012, publicada en el Diario Oficial del 31 de enero de 2012. III.- METODOLOGIA El examen contempló la simulación en el “Sistema de emisión en línea”, de una muestra de 70 prestaciones de mayor frecuencia de uso que representa al 80% del total de atenciones otorgadas en la Modalidad de Libre Elección en el año 2010 y 2011 y además, el mayor gasto relativo en el mismo período, conforme a la información estadística proporcionada por el Fonasa. Asimismo se revisaron las siete prestaciones nuevas incorporadas al arancel, considerando tanto las prestaciones hospitalarias y ambulatorias. El detalle es el siguiente: N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN PRESTACIÓN 1 101003 Consulta médica especialidades 2 101001 Consulta médica electiva 3 307011 Venosa en adultos 4 101002 Consulta médica de Neurólogo 5 301045 Hemograma 6 601011 Ultrasonido 7 309022 Orina completa 8 1201019 Exploración vitreorretinal 9 601024 Reeducación motriz 10 302047 Glucosa en sangre 11 302034 Perfil lipídico 12 303024 Hormona Tiroestimulante (TSH) 13 302032 Electrolitos plasmáticos 14 202009 Día cama de hospitalización clínico Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Subdepartamento Fiscalización de Beneficios Octubre 2012 N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN PRESTACIÓN 15 306011 Urocultivo, recuento de colonia 16 302023 Creatinina en sangre 17 601009 Onda corta (ultratermia) 18 601022 Masoterapia por sesión 19 302075 Perfil bioquímico 20 303026 Tiroxina libre (T4L) 21 302076 Perfil hepático 22 601001 Evaluación kinesiológica 23 404005 Ecotomografía transvaginal 24 301059 Tiempo de protrombina 25 404006 Ecotomografía ginecológica 26 302057 Nitrógeno ureico y/o urea 27 601013 Estimulación eléctrica 28 1701001 29 404003 Ecotomografía abdominal 30 305031 Proteína C reactiva por técnica 31 801001 Citodiagnóstico corriente 32 401054 Brazo, antebrazo, codo, muñeca 33 303017 Insulina 34 601012 Analgesia transcútanea 35 401060 Hombro, fémur, rodilla, pierna 36 303028 Triyodotironina (T3) 37 601026 Técnicas de relajación 38 303027 tiroxina o tetrayodotironina 39 1801001 40 401070 Radiografía de tórax (frontal y lateral) 41 305070 Antígeno prostático especifico 42 401010 Mamografía bilateral (4 exposiciones) 43 404016 Ecotomografía vascular periférica 44 601017 Ejercicios respiratorios 45 301085 Tromboplastina, tiempo parcial 46 301041 Hemoglobina glicosilada 47 307012 Venosa en niños y lactantes 48 302063 Transaminasas, oxalacetica 49 601029 Atención kinesiológica integra 50 902001 Consulta psicólogo clínico E.C.G. de reposo Gastroduodenoscopía Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Subdepartamento Fiscalización de Beneficios Octubre 2012 N° CÓDIGO 51 601018 Entrenamiento ergométrico DESCRIPCIÓN PRESTACIÓN 52 404012 Ecotomografía mamaria bilateral 53 1901023 Hemodiálisis con insumos incluidos 54 1901025 Peritoneo diálisis por sesión (incluye insumos) 55 2004003 Parto presentación cefálica o podálica, c/s episiotomía 56 2004004 Honorario matrona por la atención integral del parto 57 2004005 Cesárea con histerectomía 58 2501001 Colelitiasis 59 2501016 Hiperplasia de la próstata 60 2501002 Apendicitis 61 2501009 Parto 62 2501022 Trasplante renal 63 2501027 Tumores y/o quistes intracraneanos 64 2501028 Aneurismas 65 2501029 Disrafías 66 2501030 Hernia del núcleo pulposo (cervical, dorsal, lumbar) 67 2801001 Pago asociado a atención emergencia menor complejidad 68 2801002 Pago asociado a atención emergencia mediana complejidad 69 2801003 Pago asociado a atención emergencia mayor complejidad 70 2801102 Pago asociado a atención emergencia mediana complejidad B N° CÓDIGO 1 1201027 Examen optométrico c/s prescripción de lentes PRESTACIONES NUEVAS INCORPORADAS EN EL AÑO 2012 2 2501033 Queratotomía fotorrefractiva o queratomileusis 3 2501034 Histerectomía 4 2501035 Menisectomia 5 2501036 Litotripsia extracorpórea 6 2601004 Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren Instalación y/o 7 2601005 Retiro de Catéter o sonda IV.- RESULTADOS DE LA FISCALIZACION Del examen efectuado, se determinó que los porcentajes de cobertura y los montos de los copagos en las simulaciones efectuadas, se ajustaron a las contribuciones establecidas en la normativa vigente, razón por la cual no se impartieron instrucciones al FONASA sobre la materia.
