L7L

L7L
R E P U B L I C AO E C HI L E
SUPER
TN T E N D E NICA D E I N S T ] T U C ¡ O N E É
DE SALUT] PREV¡ 5I ONAL
ORDINAR¡O C¡ RCI.JLARsC./N.
ANT.
¡¡o Háy .
MAT,
Ettablece
fornato
mtn rrno
dei
F lJ t!
v
orcte
dtsposrclones
500re su I I enado .
5ANT
tAco,
DE
S
03 AGO
9 U P E R¡ N T E N O E N I ED E ¡ N S T I T U C I O N E SD E S A L U D P R E V I S I O N A L
SEÑORE96ERENIE5 GENERALESI9APRE
EEta gupertñtendenE¡a con eI
obj€to de áJuElar
ia
Lev N'tÉ 3gl laE áctuales iñ6truccroneE ,.p.riio".
ñater rá, vrene
en estáblecer el formet@ de!
F;.r;i;.ro
rlctrfrcacron
rF U.N ) y ctrctar orrpor..ro."i.";;;-;;
conforne ¿
Eoore le
unlco d6
ltenedo.
Este
formulerro
5e reftere
a
los
ántécedentes
exrg¡OoÉ por esie Organrsmo, pud!endo las Iñstrtuc¡ones,
en I odo
c¿sO, agre9¿r
en CL¡aIqu¡er SeCcrOn, aqUe¡ Ie
l
n
f
o
r
m
a
c
r
oñ
que
eEt !meñ pertrñente,
El F U N
tendrá
les Étgurentés
c er ac t er t s t t c as .
Cons¡ará de
tre6 eleñplares
e¡ pr tmero ¡
de color
blanco
Pa.¿
lSAPfiE,
e
l
s
e
q
u
n
d
o
,
d
e
c
o
l
o
r
verde
perá
1"
eI
enpreador y/O ent ¡Clad encargada del pago
de le penston,
y
un tercero,
de color
rogado par¿ Er corl¿ante.
ÉO¡c¡onólmer1te,
la
egt lme perirnentes.
fSAPRE
podrá
Cade copla
_¡¿qurercto
rñdic¿r
er
deberá
egreqar
destrnetarro
otra6
en
cr¡PlaÉ
el
o!re
cost¿Éio
:ere emttrdo For la
I5AFRE con fol r¿cron correlat ¡va,
a la
.i:L¡¿¡ detre agregarse
el
cootoo
oe
t¿
I SAPRE em¡.sora,
sep¿rédo con Lrn qutórl
Deberá ser
coñfecc¡onado
procedtnrento
con
e¡
de
calro
qu¡nlco,
pn
cuyo cago
debere ser
llenado
manualñente
con
Ietaé
rmrrrenta. Astmrgmo,
pc¡ófá emrtlrse
computacronatmente
en
los
caso€
que Ee
señalaran
más ¡dela;te,
uaanoo ,a
lmpreEron
Iáser
como procedlrnlento
alternatrvo
ei
r:ttado
calco qu¡mrco.
172
5e
háce prÉgente que
deberá utiltzarse
u¡r sóló ior¡¡ularró
par ¿
rrot r F!car dó5 o
ñe5 ñódrf ¡cac¡ones
cóntract[¡eIés oue
seen
s ¡ m l rl t á n e a s .
En
t¿Ies
sttuaclones,
Ios
l¡poÉ
de
l.lorrlrcacron
ño
detlerár| sep¿rarse con
6imbolos
taleS
coJno
qúro._, ¿sterrÉco,
punto,
etL
A su
ve:,
cuando 13
notrFtcacron
lo requrera,
Ee I
t¿ñtos
tormLrlarlos
como enttdadeg
encargadei
deI pago
col I zec¡on ex¡5ten
Log, dátoE de
cad¿ ;oranLrlario
déberan
coa|.esponoer
é la
enl rdad respect¡va,
por elemp)o
lmponrDle
En cago
de exrsttr
un beneitcterto
cotrza¡tLe
otro
F u.l!.
pára eI y
la resoecttv¿
entrdád
Pa9o c,e sLl cot t zaC rón
1.-
T I P O O E N O T I F I C A C ¡ O NN . t ,
se debe I I eñ¿r
encergade del
Suscripci.ón de Contrato.
Deberán I Ienerse
Ios
antecedentes
5ecc rorleg que se Eeñ¿lan,
oue
5e
Seccrén A Se consrgnárd
en el recuaoro
Tlpos de Notificácrón
e¡ numero L
1ñd t r:en
en
las
correEpond tente
e
9e debérá !dentrfrcar
et tipo de cotizante
6r 5e treta
del
t¡tuI¿r
o del
beneltc¡arro
qu€ eDortá
5u
cotrzéctol.t de
s a l u O e n I O E t e r m r r . l O Eq u e e 6 t e b l e c e
el artlcuio
4l de l¿
Ley l!'18 933, de la 5¡gu¡eñre manera
I = cotr¿ante t r tul¿r
E = b e n e f t , c¡ á r r o c o t t ¿ e n t e
SÉcc1on É
Identrílc¿r
él
cot¡zante
con eI
de
rdent ¡dad,
RoI Unico
(R U.N. )
Nacion¿l
v
c o m PI e t o , E u
dom¡crlro pert tcular con
t.,oraaaron á"
nuñaTo,
depaat¿mento
blocli.
cuañoo
correÉponoe
comuna, c ¡ udad, reg i orr y nLrmero oe telef onü
En el
recuádrO Eexo,
/h¿scul ¡no v I¿ let.a
5e deberá Consrqnar
F
para ;emenlna
ta
cédula
letra
En el recuédro
tipo de trabájador,
s e c , e b e r á c o m pI e t ¿ r
las Ieir¿5
que Ee tnórcan, según el
trpo de trabafador
5e trate
¡
En eI caso qL¡e un
c¿l ¡c,edes señaladas,
coño estaS seán_
D
I
P
V
con
qL¡e
= Oependiente
= ¡ ndepend ¡ en t e
" PenÉ¡ on¿do
: VoIuntár to
trábaleoor
detente
més de un¿
de laE
se deber¿n I I enaa t antos
formu lar tos,
cle e n t i d a d e 6 e n c e r g a d a s d e l
pago de
la
cot i zac ióñ,
Beberá ¡ndrcarse
el
totél de entic,e¿les que concurran
aI
Pa9o de la coti¿ac¡on,
en el ñomento oe r¿ suÉcr I pc r ón .
173
¡rlstitucrón
de galud
anterior
Beberá tdentri¡c¿rse
¿ la
lnstrtuc¡o¡.r de 9álL¡d en la
que cot¡¿abe con anter¡orroao
¿
la
5L¡EcrtpctOn del
COntrato¡ con el
nombre COmpIeto o sLr
respectrva siglá.
F¿ré equellos áf11tados
que ¡1; cotrzáb¿n
en ntngL¡na Inst l tuc ton de Salud
eEte c¿mpo ¡o
oeDer.a
coñPleterÉe
Códrgo de
lá
Iñstituctón
de Satud anterior
IndLcar el
cód¡go de Ia
rérpecttvá
ISAPREque se hLrbleEe arrl."oo
_,
regrstrárt¿
o los numer06.999 cuando corre6ponda
"i-fOf.lnSC
No¡rbre A.F.P. o In6t¡tuc¡ón
de previgión
Coñpletar
sólo Én
céso de lr¿baJadores ec t rvoÉ
;ecc¡ón t
Oebe utrlrzarge
d e p e n c tr e n t e s o p e n s r o n a d o E
solo
tr¡O¿lacloreE
aonsrqnar¿
el
RUT de¡ empleador,
nombre o
razón
Eocral,
(ererono,
el doñrcrlro
con
rñdtcactón
de
calle,
numeTo!
departamento,
b1ocl., en su
ca5o, etc
donde
d- ve b- ie" q e n v r a r E É
lá co.respondencia
al eñpleádor,
comuná, . .
, o" .
"J"c
SecE ron D üorresponirerá
conErgner
-
l¡eÉ y áño de Ínicio
dé vig€ncia
de beneFrcios
y .f," de le prlmer¿ re¡nunerac¡ón que
queó¿rá afecta
l'.s
a
Iá cot i 2ac ión
- Renta imponlble,
:e
deberd Ilenar
en todos
-I o
f !s. , " c a s o s ,
cu¿Iq!¡rera
sea
ia
inodal rc,ad
en
qLre
*"
ts
cot¡¡¿cto¡1
- l'les cle anualidad.
CorreÉponderá
al ¡nes en que Ee
suscrrDe
el contrató
- ftonto y modalidad
en qr¡e se expresa
la cotizacrón
fieberé
ser,alárse
51
la cot¡zaEtón
Ee
expresa en
u.F.,
en le
monedé de curso legel
en el pets o en Lrn porcenteJe
oe !a
rent¿
rmpoli¡ble
De expreserse
Iá
cottzaclon
en
un
porcentale
de
la reñu¡6¡¡s¡6.
rmponrble,
cllcho porcen(áJe
deber¡
rnclurr
el
corre6pondrente
é
l¿
tol¡¿¿cron
aorc¡onÁl
del
art icuIO
É" de
La Ley
t{.lB.56É,
cuando
cor¡'espond ¡ ere
Tratándose
dé trabaJec,ores dependientes
o pen6¡ot.t¿dos,
ra
renta
rmponrble debera corrésponder
a lo conslgnado
en ia
lrquLd¿cton
de remL¡ner¡c¡ón
pensrón
o
por
eottida
la
entrd¿d
encargac,á
cte¡ pego de
lá
cotlzactOn,
del oes
ánterror
a Ia
sugcrrpctón,
o en sLr deÉecto,
lo egttpul¿do
en
el
contrato
de
trabaJo
En
el
ca6o
c,é
ros
¡nctependtentes
se deberá anot¿r
la
renta declarada
en la
Cotización Ley N.ig.566
Oébe.á conBrgnerÉe el
Forcentale
de esta
cotrzactor.l qiJe correspond¿
résté
ull e,¿ oe ra
remLrnerácrorl tmpon¡ble de
ioÉ trabaleclores depenc,Íe¡rtes,,
segun Ee¿ le remur-rerácion del cotrzañte,
arrterlor a
ta
Éuscrtpc!on
del
y
corrtráto
el
¡ruñero de faiirlrdres
benef¡clartos
que tÉnEa a
le m¡srna ,iecha. fl poii""ta¡.
¿lr.¡r:rdo éeberá determtn¿rse por
el
empleedor entes oe
I Ienar el campo y est¿blecer el plan aI cual el
cotlzante
qLrederá adsEF!tO¡
de ¿r:uerdo
con Él
procedlmré¡rio
estab¡ecrdo eft el arttc!¡lo
8" Ete la Lev l\¡.18j.366.
174
Renuncla desahucio
Oeberá completarge
solo en IoÉ casos
dÉ lós planeg que nó pueden desahu€tarse
oor un oérlDoo
determ¡¡iado.
5e
deberá
pertodo
!ndrcar
el
comprero,
expres¿do én eños y mÉEeE, dur¿nte el cual El af i I !ado
no
podrá
eJercer
Éu der9cllo á
de5á¡11¡Crarlo
Este perr{rr¡o se
cuent¿ deÉde él tntcro
de v¡gencta
por Io
de bene¡ rEr05,
que !rlcluve el orrmer año.
Tipo de plén
E€berá ¡dentificárse
sl Ée trata oe L¡n plen
de trpo
r: rñdrVtdual¡
m: qrupaL-inátrrmon¡éI,
c; grupal
colectrvo,
o cuálqurer otro qL¡e lÁ Isapré deEee tnclLrlr
Códi9o plen
úeberá rndicarse
asrgná l¿ lEapré el pIán
el
Nombre plan
eI
N ó mr n a
Eenei
de
oeberá
r nd¡ carse
beñef ic iar ioE
cédrgo
rnterno
nombre
que
comercr a1
le
oe I
esFec r r rc¿r
lc ¡ar lo
C ó d¡ g o d e m o v t m i e n t o
tOl
suscr 1pc¡on de contrato/
: entrá ¡
porque
se
tratá
de
N'de
Cédu¡a de ¡dentidad
del beneficiario,
Rot lJnico
N¿cronal (R.U.N. )
fecha de nacimiento rne6 y eño)¡
Eexo lltl : llascul ¡rlo, F : Fementno),
t¡po
de beneftciario
: iamtlrer
rOl
beneircrerto
y ú¿ =
c a r g a m e €r, c á , ,
códi90 de rel¿c¡ón
iúl :
conyuge, üe :
pac,re, 03:m¿dre,
04 = h).Jos, 05 : o!ros,
Total beñeficrar¡os
Deberá
Eeña¡arEe el numero
total de
benef ¡c tar toÉ
del
coñtrato,
deb¡endo
consrclerer
a1
cotlzente,
a los tiáOt¡r¿reE benet_tc¡¿rtoE
y ¿ las cárgag
médrceÉ .
Nota
üpc¡onalmente,
las lnstitucrones
podrán
esta Eecclón un
recuadro pára eEpecrfrcar
eI
que debera
U F
paTe eiiectL¡ar la
cónsrderarse
de orcha untdad a oesoE.
egregar eñ
valor
oe rd
converEron
:eccroñ
E
¡dÉntrFtcác¡ón
del Agente de Ventas.
ae
consrgnárá respectlvamente ¡a firma y R.u.T. del
egente quE
rnterveng¿ en Ia negocráctón del contrato.
Firmas del
háb¡litado
de ¡¿
Isapre y deI
cotizante,
oeoen
t
|
.
r
a
r
s
=
E
r
ñ
!
r
¡
t
á
n
e
e
m
e
n
t
e
,
COh tnO¡CÁc!ón
ét "c
de
laE Fechag
elect rv¿s de sugc.rpcrOñ
En eI evento quÉ eI
trabrlrtaoo
oE
1e
¡SAPRE par¿ 6uscrrblr
eI
conlrato
de Ealuc, prev!sronal,
Eea
el
mlEmo ageltte
que
de
ventás
lntervrno
en
le
neqoclacror'l ¡:el
corilrato¡
Ée
oeberá¡
completár
loE
dos
casr I leros
ÉorresFondtenteE
deI
ío.mlrlar to,
aLrnql¡e se
reF!t¿
1á frroe,
Frrma del enc¿rgado clel pago c,e Ia cot¡zacron
y fechá de Ie
(sólo
notrt rcacrót1
para
trabáJ adores
óepetrdlenteg
o
pÉrrs!ontsdoé-).
EEt¿
uI i tmá deberá
e¡:ectuárEe
dentro
del
plazo que establece
éI arttéulo
A9 de I¿ Ley N"18.933
17t
a -
f I P O D E N O T I F I C A C I O NN ' e , @
I¿ ¡sAPRE
Esle
iormular!o
oodr'á
Ilenádo
ser
Debe.án I lenarse
ánteced€nles
-Los
Secc ror'\eS qre 5e 9eiat an
aue
manual
o
en
Ee lndLcañ
lss
=.e
Seccron
A
deDere
conslgner
eñ
e¡
r e c u a oTo
correspoñolente
T tpoE 'de notifrcación
él numero ¿
5e
1ñd¡cará eI trpo de cottzante
t l tular
I sr eE un cot ¡zante
y ¿ gr eE un beneí¡c¡ario
cot!zante,
SeEcrón B :e debÉrá cornpletar
- N' de Cédule de identrdad (R.U.N. )
- Nombre
- Bornrci\ro.
(|ltrmo domrc¡lro
D e t , e rá c o r r e F p o n d e r
del
¿)
colrzénte
regrgtredo
c¿lIe.
en
Ia
Consrgnar
IgAPRE
n u m e r o , d e p a r t a m e n to , b I o c k , e t c
- Comuna
- C r udad
- Reg r ón
- fe I éfono
- Núrnero de entidades encárg¿das del p¡go de
la cotización.
de
El
n u m e r o c o ñ El g n a d o ,
al rlr¡mero
debÉrá cor r e5pond er
iormularros que se I Ieneñ.
i.
5F-.roñ
oepend¡éñte5
nFhe
',rrlrz¡.Se
o penÉtonaooÉ
gOIo
en ca50
¿ o ñ pI e t a r
- RUT
- N o l r ¡ b r éo r a z ó n s o c i e l
- TeI éfono
- Oomrcrlto
Oeberé correEponder
al
empleédor reqrEtrado en ld lsapre.
- Comuna
- C r L¡dad
- R e gr ó n
3 -
tr¿baladoreF
úl t rdto domrc¡Iro
la iecha de
emislón
Oeberé est ¡pularse
f rrma del. habr I r tedo c,e la Isapre.
cop¡a
La
encsrg¿da
ned,drlre
ei ec to
de
c,eI documento
deI
y
le
y
¿l empleádor
/o a
la ent tóed
coarespondrente
d€ 1a pengrón deberé ñottflcarse
e eEt06
oel p¿go
y
el paocedrmrento
en lóE plazoÉ
establecrdos
al
TIPO DE NOTIFICACION N'4,
'3.1.
Sustrtución,
adición
o eliminación
3.e.
C¡mbio
cte
rndependiente
condición
laboral
o viceverEa),
3 3
previsional
6itLración
Cámbio de
penrionado o v i cevérsa )
gueoe
5e
llenar
EEte
formularro
comout ec r on¿ I
5e deber¡n comDletar
log entececleñte5
Secc rones qúe se sÉñalen
de empleador.
(de
deoeñd ¡ ent e
(cle
en
t r ¿baj ado.
iorm¿
oLre se
m¿ntiél
rndtcan
Ern leg
176
ieac ron A Coñglqnar en el recuadro corregpondlente
de
Notrficación
el
num€ro 4
Completer
con
I
cotizente
tttul¿r
o e Ei e6 beneficlario
cotizante
Secc¡on G ¿orreEponderá
llenár
log Ergurente5
- N" de Cédula de ¡dentidád
(R.tJ.N. )
- Nombre del cot!¿ánte
- Dor¡tc¡Iio con rndrcac!ón
oLocl{, eta
- Comuna
- Cruclad
- R e gr ó n
- Te ! éfono
de calIe,
numero,
a TipoÉ
si
es
d¿ tos
oepartamento,
T¡Po
de
trab¿jador
En
caso
de
camblo
de
cond!cron
I¿boral
o Frev¡s¡onaI
del
cot¡zante,
se Eons¡gn¿rá
la
g¡
Lrltrme
coñdrclón
¡dquir¡da.
Ée agrega un
empleáaor o
ent ldad
encergadá
p¿go
éel
de
la pen6rón,
6e
deoeaá
¡nd!car
5Lr calrdad
d€
depe¡dtente
o pensronado,
segun
coTTesponda
5!
5e
el rnlná
un
empl€ador
o
enr raao
pago da Ia penston¡
encárgada del
no cleberá I IenarÉe este
c ¿mpo
Número de entidades
encargadas de¡ pago de
la qoti¿ácron,
5e deberá rndlcar
eI ñúmero de ent tdades
que correrDonoén
a
la
sr tuac!ón
prevrsronel
laboral
y/o
ectuál
deI
¿f r l ledo.
Nombre
de
la
A.F P.
o
¡nstitr¡ción
previsión:
de
Corresponc,erá
comp Ietar
este
c,ato
en
eI
céso
oe
(con el proposrto
traE¡aladores
acttvos
cte ¿ctualtzar
es(a
rniormácrón,.
Cu¿ndo ge treté
de SuEttlucron
o adtctolt
de ernpleador
5e deberá cornpleter con los datoE del
nuevo Fmpleador
ro srg lente
R.U.T.
N o m b r e o r á z ó n E o ci a l
TeIéfono
Do¡nicllro \¡ndtcar caIIe, N", DeFto.,
Comun¿
Crudad
R e gr ó n
l"lodiFicaclón
rs:
sustttuye,
á=
el lmrnacl0n,
:!
se el imine un
el
nombre
o
la
el ¡ mrna.
3. e
Block,
etc.)
adtcrón
y
e=
e m pI e e c ' o r , E ó l o d e b e r á
rdentiFic¿rse
razón
soc¡a1
dPl
empleador que 5e
Cuéndo
se produzca un
cámbio de la
condic¡ón
lat¡orel
del
trabalador
de
indepéndtente
a
dependrÉnte¡
Ee
óeberá completar
todos
los detos
deI nuevo
empleacÍor
Eeñálados
e|t
punto
eI
anterrór
EI
campo
''flodrFicación"
no debe I lenerEe.
Tretándose
de un trabaJ¿dor
clependrente que páse
¿ ser
rndependrente,
detrerán coñplelarse
todos
los d¿toE det
quÉ 5e
emp!éÁdor
elrmrna.
El campo
Modiftcéción,,
Ée
Ilenara
cÉD )¿ letrá
e: elrln¡t.ra
177
i
3
Eñ loa
E¡EÉi
dE Eémb¡É
efr IÁ ,:qr'Eii1q,t
Ft ev¡E¡Éirál
FFi
t odos
l05
oátoE
correEpondleñte6
a lá
A F F,
Lompáftta
óÉ Sequros
o
Insttiucrón
cle Prévrs\On,
reÉpÉctrva
{El
oasa
de
trebaJador
¿ penslonáóor
o
oel emFIeeóor {st
pas¿ de
..plodrficación"
pen5lonado á
trábelador,
En
el campo
qe colocará
un¿ 5 = EuÉtltuve
cól
Seccrón
c o m pl e t a r á n
r lá'T lÉ,
ü
hlo debera
¡ len6rge
en e6toÉ
5eEc)pn
E
:e
debera
idéntiiicár
gs frrfl,
consrgnándose
V Eu R.u l
ceÉoÉ
el
Agente
Consrgnár
1a
firoe
deI
habi I i tac,o de
la
y ctel
Isepre
cot¡?¿nte,
la
feche de e¿¡t6rón
del Formularto
úL¡ando l¡
I5APRE deiecte
que eI
cottzánte
omrt ro 1¿ lrot I f rcác ron ÉÉ
c a m Er o d e
empleador y/o
ent !dad enEergadá del
pago de
lé
penE r Oñ,
é5tA
ConfeCCtOnerá
y
reñr t rrá
el
foranulárto
corresponoreñtÉ¡
st¡1 ¡leceEIdad cfe 1a í 1rm¿ del cotrzarte
La coFra del empleaóor y/o dé le entrdad
paOo
encargáda deI
c,e l¿ pen5tón,
deber¿ notlf¡cafse
e caóa Lrno de estos
segun
co.responda,
obtentendo
la ftrmá
reSpectrvá
en eI orlglnel
dest rnado a
Ie isapre,
ple¿o establecrdo
dentro
del
para
eslos efectos.
5e exceptúa
de este
trám1te el
formurár¡o
emr t rdo pare eíeclos
c,e e¡¡mrnar
un empleáctor
4.-
T¡POs DE NOTIF¡CACION N.E
r D o d i fr c á c t o n e s d e l c o n t r a t o .
En todas
Ias gtluec¡oneg
que se lnd lcan
9
deberén
I leñarse
reFer¡das
los
anteceatentes
9eccron A ;e
conÉtgnará en el recuaor o
T!pos
de Not¡f¡cec¡ón,
el
s e g L r n s e a n l a 9 m o c , ¡ fi c a c l o n e s q u e 5 e n o t l f
cofrespond rente a
gue correspondan,
3e
rdent t i rcerá el
t rpo de cot t z¿nte
benef rcrarro cot rztst1te,
:
Secc r on
6
3e deberán
rle I cot t zanIe
lleñar
loÉ
\l
tltr¡l¿r
srg!¡rentes
- N " d e C é d r . ¡ ¡ ad e l d e n t i d a d
(R.U.N. )
- Nombre
- Oonicilio
ectu¿lizado
det
cotlzente
numero, departarnento, blocl(, etc )
* comun¿
- CrLrdad
; R e gi ó n
- N(rmero de entrdadeE encargadaE del pago
de
soto
cL¡a¡do se lratÉ
de un cámbto de
p a c t a d a ( r ¡ o d i , fl c a c r ó n t i p o B /
o
¿:
antecedentes
\ lnd rc¿r
c¿ I le,
¡a coti¿ación,
la
cot t 2aE 1ón
S e c cr ó n C
Bebere !¡en¿rEe
para tiFo c,e noti€icac¡ón
N.g, en e1 cáso
de tráEaJadores
depeFd¡énte5 o penÉtonados
EI
reclladro
correspo¡rdrente á ttodiFicación.. no sE llena
1?8
lecc rón
D
Trpo
de ñot¡ficeción
los perloclos anudles.
S,
Cañb io
de
fecha
para contebi¡rzar
Este
trpo
de
not!ircac!ón
podrá
solo
reali¿arse
pára
cot !z¿nteÉ con contr¿!oq
v¡nculados
.lá
pl¿nés qrupaleE,
á
Ée¡
aolec! !vo, rÍatT\mo¡r¡al u
otroE.
El r:¡mb1o ,le la ¡ecf,¿
p¿r¿-contabtl¡zar
los pertodeF anualeE,
deberá cDrresponde_
a
i a que
se
reqL¡rerá pere
que
los contr¿toE
vtnculadctÉ
rengan e¡ mrEño r¡es de c[¡mpl rrn¡enlo de], pertodo
anL¡aI
;e
-
oeberá
Ilenar
lo6
In¡cio
de vigencia
Anu¿l i déd
T ioo de PIán
5¡gu¡ente5
d¿toE,
de beneficioE
Tipo de notiÉrcaqión
7, Camoro
del trpo de benefici¡rÍo.
LUando
3e
Éontr¡to
o
compl etar
deSee
1ñcIuir
modrftcér
eI
o
ttpo
en e¡
número o
m o di f i c a E i ó n
elimiltár
beneírclertos
dÉ benef ¡c¡árro,
se
C,eI
deberé
-
¡nicio
-
Total de benefi€rartos.
Se oeDera
Lnd¡car eI N" total
benef rcrar roE
dÉl
contrato
¿
esa
fecha
l.¡nc lul do
cot ¡zantei
de viqenciá
de beneficios
de
el
-
La tníornac!ón
correspono¡ente
qac,a benef¡ciarto,
a
en e¡
recuadro
Nómiña
de
BenFfjciarios,
ao.,arga,r.,ao
lo
5¡gurente
-
Códrqo de
mov¡miento
I en ca€o oe
¿gregar ¡ ¿ sr el rrnrna
o-_3- s-1-modrilca
eI
t
t
p
o
d
e
b
e
n
e
i
¡
c
l
arlo,
esto
es,
oe
r a m r l ,r a r
benefrcrarto
a
c¿rga
médrcé
o
v
r
c
e
v
e
r
E
e
,
qued¿rdo Ia calrdad
oe benei tctarro
éctualrz¿c,á
-
N'
se
-
de CÉduIa de
Identjdad
de¡ beneficierio
tréta
de un nonato,
comptétár
cqrr dtgltoE
(R U.N. )
0ú
Nombre
del
Beneficiario
Apellido
páterno,
melérno
y nombres
Sr Ee lrát¿
de un
nonato,
conE r gnar les leLr¿E llN,
F.N.
Feche
de
nácrmtentoi
salvo
Se>.o I'l
nonatosr
f{ác¡lnrento,
Ee
tndrcará
en cáso dé nonáto
= mascul rno¡
F = Éeñen¡no
este cempo no éeberé Ilenarse
Tipo de
para
Beneficiarto.
benei 1c rar to que se ñantenga,
Código dÉ
ÉotrzantE.
Relación
(Cod¡qos
p¿ra
estabtecer
S¡
ápellido
Ée d€,bÉrá
rneg
el
te
caso
de
cal¡dad
par¿
estáDlecer
la
relá<ión
egpec¡i¡cados
en punto i;--_'
c o- n
_
log
del
et
179
Trpo
de
pac taoa
:e
óeberen
uot iirÉ¿r:rón
I Ienar
8,
M o di f i c á c i ó n
le-q stqr¡Lentes
de
cottzación
c¿nrpog
''Cotr.¿acron
e descontar,
. .
Debe cong¡gnárse
el me€' y año
al
cúa1
corr€5poñde
Iá
Temuneracron
afsEtá
á
l3
ge está
cottzaclon
óe
salud qué
notlItcando
Cuando
Ee
trate
oe un Tecten fl¿c¡do
o nonato,
1a prrmera colrzacron
¡
degcon!er
6€rá
la
devenqedá en
eI
rne5 anterlor
al
Renta lmponible,
Deberá corresponder
a
la renta
rmooñ!Dle
ante.ror
al meE de modtficac!ón
de ¡a cotr2acron
oectac,a
o en
Éu oeíecto,
!¿ regtsl.¿c,e
en
el contr¿to
de taaDelo
o la úl t rme renta
rmpontble re9¡strac,e
pIán1l ¡a oe
en Ia
y pago de cotizec¡.ones
decl¿r¿crón
rectbrdá
en ta ISApRE
l'le6 de anu¿lidad.
Corresgonderá
al mes de
suscr rpc ron deI
contrato
o
que
al
mes en
eSte
5e
a f L r st o
a
laÉ
modrirc¿c¡oñes
por lá Ley
tntroducrdas
N! l9.3Bl o ¿l que
determrñe
el FUhl 5, segün corresponcle.
y
l'!on t o
rnodál idad
en que Ee expres¿
le
cot r zac ión.
Cons r gr ar
1a cot l?ac1on
total ,
lnclutdo
Páct¿d¿
el
I ncr emehI o
o
la d !smlnuɡon
de €sta por
efec t o de la
modrircaclon
e ñ e l n u m e r o d e b e n e f r c r a | .! o s
Cotización
Ley
N'18.566.
Actualtzár
acuerdo
con la ¡nformecton
exrstente
cañbro de l¿ cotrzac!On
péctac,a
porcentále
el
al meg anterlor
cte
al
Nota
Fará prec¡oE ÉxpaeÉadog
en u.F. debera
completar e1
campo de vator de convergiott
de Ia
LJ F, , s¡ opto For crear
el correspondlente
recuadrc,
Seccron E
Identtirc¿c¡ón
deI
cons¡gnará la
firóa y R.U.t.
del
le negocrácron dé Ie oodtftcacron
Agente de
Vent¿s.
¿gente qL¡e ¡ntervengé
se
en
Deberán
consrqnarse
las firíie6
deI
habilitado
de Ia IÉapre
y
deI cotrzante,
excepto
cu¿ndo el precro
camble prooucto
oe Ie revtslOn
enual deI contrato
y el cotlz¿nte
no
fuere
hab¡do
o se neqare
a irrmar,
Astm¡smo,
se óeberén tn6rcar
LaE fechas eiectrvas
de modtiicectón.
En
el evento que
er
habilrtádo
de
la ISAPRE p¿r¿
modifrc¿r
eI contrato
sée et
mrsoo agente de ventas que tntervino
en
dicha ñod¡ficac!on,
debFr¿n
Fe
completar
neceSar¡ámente
lo5
dos
casiller06
corresporldtenteS
del Iorñularro
aunque 6e reprta
le fr|.ma.
Firoá del encargado del paqo de Ia
cotización
y Fecha de ie
(soIo
notrfrcacron
pera
trabaJadorc.E
depetl€ttenres
pen5ronados/ .
Esta
L¡l trmé
deberá
eiecluerse
dentro
oet
m¡Emo pIázo
establecrdo
en
el
art¡culo
¿9
de
Iá
Ley
N'1É 933.
;e
¿dlunta
presente
ái
Oirc¡o
Formular ro lJnrco de l{0ttfrcacron
CrrcLrlar el
íorrna t o
del
180
preselrtes
Las
lnEtTucclones
entr¿ran
en vtgenc!é
el
d¡a I
de
óatubre
de 1995.
For cóns¡guretrte,
6e amplte
eI plazo
lárá
ut¡Irzer
f orrneto
el
del
F.u l{ establecroo
en
l¿
i:¡.cul3r
ll'ts,
de l99l,
h逡¿
prol:Lmo,
el 30 óe
septlembre
d€Olenoo estarnparEe
en form¿ legrble,
y letrÁ,
de Eu puño
la frrma y
cód!qo de rderll!f tcacló¡r
de! Aqente de
ventas,
en ei costado
l¿qurerdo
de tódo5 los F.u t!. que tramrten
5á I uda
atentamente
a ustec,es.
'.),-
MÁn¡Á ;etllÁ
*._iL_{*'.t_.--.-
E-TcHEBERRv
:TCHEBERRV
couRr
C
OURT
i€I.¡P ERISI' ENDENT E DE
t5t¡ppt¡xtrrÉHneruTE
DE IrNsT
NSTIrrucroN
TUCI ONES
-.DE
9 A L U o PREV¡
P R E V IEI
E IONAL
oNAL
Dt5TRIEuClOt{
¡ 9RE5 CTE5, 6RALES. I6APRE
I S U F EF I ¡ !T E l { o E l ! -E D E I S ' 1 F F E
¡ FISCALIA
¡ O E P A R T A I Í E I I TCOO N T R O L
I S U B D E P T O .P L A NT F I C A C I O N
I OFICINA DE PARTES
t0
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