ru" 7 ffi crRcuLÁR sAr\¡rlAco,05ffiAR2003

ERNODECI-,III.E
.ENDT.NCIA
DE ISAPRES
ru"7 ffi
crRcuLÁR
sAr\¡rlAco,05ffiAR2003
V EN¡VíODE ARGI.IIVO
INSTR!.JCCIONES
MOD¡F¡CA
RELATIVASA LA GENERACIÓN
CAT'ASTNÓFIGNS.
fulAESTR,O
DE COBERTURAADICIONALDE ENFERMEDADES
que le confiereel artículo3" de la
en ejerciciode fas atribuciones
EstaSuperintendencia,
y remisióndel
a la generación
relativas
LeyN'18.933,vieneen modificarlas instrucciones
Catastróficas.
ArchivoMaestrode CoberturaAdicionafde Enfermedades
Paratal efecto se reemplazael ANEXO No 1 Beneficiarioscon CAEC en t-lso,de la
Circular63 de fecha 25 de enero de 2002, por el respectivoAnexo Nr¡mero1, de la
presenteCircular.
el 31 de marzo
El primerenvíode este nuevoArchivoMaestrode CAECdeberá realizarse
de este año, con los datos acumuladosal 31 de diciembrede 2O02y en lo sucesivo
el dla 20 del mes siguienteal trimestrecorrespondiente.
deberáremitirsetrimestralmente,
CircularN'29 del B
A contarde la vigenciade la presentecircular,se derogael Ordinanio
de juniode 200i, que obligabaa las isapresa enviarlos días 15 de cada mes a esta
Superintendencia
inforrnración
sobre$us casosCAEC.
fíjese el siguientetexto
En méritode las modificaciones
señaladasprecedentemente,
de 2002.
enero
de
25
fecha
refundido
del AnexoN'1 de la CircularN'63 de
Atentamente,
{"il
\:' -' tl,j - .-Y 4l ,
@vlnvrnwrinn¡ffi ¡ulmms.
DISTRIBUCION
- Sres.
Gerentes
lsapre
Generales
- Sr.Superintendente
delsapres
- Fiscalia
- Depto.
SISP
- Agencias
Zonales
- Oficina
dePartes
FZ¡ftFZA
DE¡SAPRES
GAEG
MODIFIGAC¡ÓN
AL ARCHIVOMAESTR,O
Se rnodificael ArchivoMaestrode CoberturaAdicionalpara Enfermedades
Catastróficas,
establecido
en el AnexoNu1 de la CircularNo63, del 25 de enero
de 20O2.
quedisponeesta
Estasmodificaclones
la actualinformación
apuntana optimizar
másprecisos.
para
efectuar
análisis
Superintendencia
en relacióna estebeneficio,
de enviar
Losprincipales
a cambiarla obligación
cambiosentreotros,se refieren
por
a
determinadas
el
acumulado
un detallemensualde la información
soficitada,
la exigencia
manteniendo
y diciembre),
fechasde clerre(marzo,junio,septiembre
la
N" 63
en Circular
de remitirlo
trimestralmente
en losmismosplazosestablecidos
(Campo2).
Junto con lo anterio¡',se obliga a la lsapre a informardos tipos de registros.EI
primerode ellos contienela informaciónacumuladade un evento CAEC y el
segundocontendráel detallede la información
acumulada.
Fara todos los efectos, este srchivo debe cumplir con las especificaciones
señaladasen los ANEXO$
técnicasgeneralesy definicionescomputacionales,
N"7 y l,¡'8de la CircularN"63del 25/0112002,
Este archivoincluyeuna modificación
af campo "Tipo de Prestador"del archivo
"Tabla de PrestadoresMédicos",del Anexo Nos, Planes de Salud y tablas
asociadasde !a CircularN' 63 del 25 de enerode 20Q2,en el siguientesentido:
1.
2.
3.
4.
5.
Pertenecea la Red CAEC,
PrestadorPreferente
de Planesde Salud.
Opción(t ) v (2).
PrestadorFüoRed y Autorizadopor la lsapre.
Jurídicaque prestaServicios
FrestadorFersonaNaturalcon Personalidad
Adicionales,
ejemplo;Quimioterapia,
y Drogas.
6. Proveedores
de Insumos,Medicamentos
A nc . x oN " l . C A EC
ANEXC NO1
EstnucturaArchivode Beneficiarioscor! CAEC
Acumuladode EventoGAEC
EstrucEura (Ie
d r(eqtsrro
Reqistrof{cu
I
oegcR¡pc¡óN
CAMPO
TlPO
(0 1 )
cóorco TSAPRE
Numérico
(02)
FEcHADELAtNFoRMAclón¡
Numérico
(03)
TIPODE REGISTRO
Alfanumérico
(04)
B IEN IO
Numérico
(0s)
n¡ÚugRoDEEVENToS
Numérico
(06
RUTDELBENEF]C¡ARIO
Alfanumérico
(07)
SEXODELBENEFICIARIO
Alfanumérico
(08)
FECHANACIMlENTO
DELBENEFICIARIO
Numérico
(0e)
RUTDEL COTIZANTE
Alfanumérico
(10)
Recró¡¡DELPRESTADoR
Numérico
(11)
cóorcoorac¡résrrco
Alfanumérico
(12)
CoT..¡oIcIÓN
DEEMERGENCIA
Alfabéüco
(13)
PRESTACIONES
DE SALUD
Numérico
(14)
FECHADE SOLIC]TUD
Numérico
(1s)
FEcHADE AUToRtzActóN
Numérico
(16)
FECHADE INGRESO
AL PRESTADOR
Numérico
(17)
RUTPRESTADOR
Alfanumérico
(18)
PERTENENCIAA LA RED
Alfanumérica
(1s)
MONTODELDEOUCIBLE
Numérico
(20)
MONTOACUMULSDO
EN UF
DEDUCIBLE
Numérico
(21)
MONTOACUMUI*ADO
DEDUCIBLEEN PESOS
l{umérico
(221
TOTALFACTURADO
Numérico
(23)
COBERTURA
DELPLANDE SALUD
Numérico
(241
COBERTURACAEC
Numérico
{2s)
MONTONO CUBIERTO
Numérico
(26)
FECHADELFALLECIMIENTO
Numérico
(27)
AsrGNAcrór.¡
oe PRÉsrAMo
Numérico
AnexoNol, CAEC
Deflnlcionesdel Archivs Maestnode BeneficiariosGAEG
Los datos requeridosen este archlvo correspondena la lnformaciÓn
- cotizanteso cargas- que' Fe
históricaacumuladasobre los beneficiarios
mulación deducible
de,
Adicional ra Enfe
rso
CAEC o han
Gatastróficas.
que podría
a toda enfermedad
por enfermedad
catastrófica
Entendiéndose
copagossuperioresal deduciblecon un
representarpara el beneficiario
minimode 60 uF y un máximode 126uF, paratodacatástrofe.
Los criteriosbásicosa considerarpara registrarun caso CAEC en este
archivosonlossiguientes:
de la red o no red autorizado
o Tenerfechade ingresoa un prestador
deacuerdo
comocatastrórica
o ütiitfffii?'ro debeseroonsiderada
anterior,
a la definición
de
en un estado de acumulaciÓn
o El beneficiario
debe encontrarse
hecho
que
haYa
deducible,con el beneficioefectivode la CAEC o
uso de la CAEC.
G Adicionalmente,€fl este archivo se deberá mantener la última
fallecidosy de los que ya
acumuladade los beneficiarios
información
no pertenecena la isapreque hayanhechouso efectivodel beneficio
de la CAEC.
De esta manera,ro deberánregistrarseaquelloscasos que dicen relaciÓn
que fallecendurante
que rechazardnla red, beneficiarios
con beneficiarios
de
de deducibleo aquellosque se encuentranen situaciÓn
la acumulación
facturaSU OtrOS)'
"pendiente"
( en esperade prOgramAg,
A nes o f
l . C A EC
Definición de Registro Acurn¡,¡ladode Eventos GAEG"
(01)cóotco ISAPRE
(02) FEcHADELA lNFoRMnclÓrrl
(03) TIPODE REGISTRO
(04) BTENTO
(os) n¡ún¡Eno
DEEVENToS
'
de la
Correspondeal núrnerode identificación
isapreregistradoen esta superintendencia.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
. decimal,de largo3, con valordistintode cero.
correspondeal mes y año af que se acumulala
informaciónhistóricaque se envía. Esta fecha
por lo tanto,debe estarreferidaa los mesesde
marzo,junio, septiembrey diciembrede cada
año, $e obtienedel documentoque originael
registrocontable(ordenesde atenciónmédica
cuandoel afiliado
y tocumentosde neernbolso
prestador)'
el
en
óancolódirectamente
A rnanera de ejernplo,e¡ 20 de octubre la
isapre debe infor¡'nar todos los datos
del año
acúmuladoshastael 30 de septiembre
respectivo,desde el primercopagoregistrado
por una enfermedad catastrÓfica del
beneficiario.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo6.
correspondeal tipo de registroque se informa
de un eventoCAEC.
con valoriguala "4".
campo tipo alfanunrérico
corresponde al nú¡"nero de bienios que
aomprende uno o nrás eventos CAEC' Se
entiendepor bienio el período de dos años
contabilizadosdesde la fecha en que el
beneficiarioregistrael primer copago por una
¡.
enfermedadcatastrÓfica
se registrarácon los siguientes
La informaciÓn
valores:
0 a24 meses= 0
25 a 48 meses= 1
49 a 73 meses= 2,y'así sucesivarnente.
Campode tiPonuméricode largo2Correspondeal núme¡'ode eventosde salud
que representanuna enfermedadcatastrÓfica
para cada beneficiariode acuerdoa copagos
en la letraf,
al deducibleestablecido
buperiores
Def¡nidoen el artículo3" de la CircularNo 59, de febrero de 2000
AnexoN'l . CAEC
59'.
del artículo2 de [a CircularDrlo
Campo de tipo numérico de largo 2, valor
distinto de cero. Debe registrarseel mayor
valorcorrelativodel campo(05),del registrode
detallede eventoCAEG.
(06) RUTDEL BENEFICIARIO
Correspondeal RUT del beneficiario,cotizante
o carga, que se encuentranen un estadode
acumulaciónde deducible,con el beneficio
efectivode fa CAEC o que haya hechouso de
la CAEC.
de largo9.
Campode tipo alfanumérico
(07) SEXODEL BENEFICIARIO
ldentifica el sexo det beneficiario que se
encuentranen un estado de acumulaciónde
deducible,con el beneficioefectivode la CAEC
o que haYahechouso de la CAEC.
'l
Campo de tipo alfabético,de largo , con
donde:
valoresM o F, segúflcorresponda,
=
ffi Masculino
F = Femenino
DEL BENEFICIARIOIndica el mes y año del nacimientodel
(08) FECHANACIMIENTO
beneficiario.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo6.
(09) RUT DEL COTIZANTE
corresponde al RUT del cotizante a cuyo
contrato se asocia el RUT del beneficiario
informadoen el campo(06)anteriores el rnismoque el
si el RUT DEL COTIZATJTE
el Rut
deberepetirse
RUT DEL BENEFICIAR¡O
informadoen el campo(06)anterior.
de largo9'
Campode tipo alfanumérico
(10) REG|ÓNDEL PREST',ADOR
Campo de tipo numérico,para este tipo de
registroacumuladodebe ser iguala cero"0"'
( 1 1 ) C Ó D t c OD T A G N Ó S T I C O
de largo I para
Campo de tipo alfanurnérico,
este tipo de registroacumuladodebe ser igual
a cero "0".
( 1 2 ) C O N D I C I ÓD
NE E M E R G E N C I A
Indicasi el beneficiarioingresaa la CAEC en
treinta vsces la
E, tod" enfBrmedadque representapara el beneliciariocopagos suparioresa la Cántldadde
y
que lo utilic€,oon un mínimode 60 UF un máx¡modé
cotizac¡ónpactadaen el plan de salud,por cada benef¡ciario
1 2 0U F .
o más
El número de eventos !g-gg s¡nónimode hospital¡zaciÓn.Un evento cateslróflcopued€ comprender1
y
no
sanitario.
financisro
es
detconcepto
présüadores,
ta
connotac¡ón
hosp¡talizaciones.
en uno o más
2
A ne. r oN' l . C AE C
DE SAI-UD
(13) PRESTACIONES
una condiciÓnde ennergenclao si st¡ ingreso
respondea una situaciÓnprograrnada.campo
Oeilpo alfabético,de lango1, con valor E o P,
donde:
segúncorresponda,
de emergencia
E = SituaciÓn
=
P $ituaciónprogramada
'Campo
de tipo nunnérico,para este registro
debeser iguala cero"0".
acumulado
(14) FECHADE SOLICITUD
Indica el rnes y año en que el beneficiario
solicita a la isapre su ingreso a la CAEC'
Campode tipo numérico,de largo6, sin punto
o comadecimal,con valordistintode cero'
(15) FECHADE AUTOR¡ZACIÓN
fndicael mes y año en que la isapreautorizael
ingresoal prestadorencargadode otorgarlas
de la CAEC.
de saludal beneficiario
aténciones
6, sin punto
largo
de
Campode tipo nurnérico,
o comadecimal,con valordistintode cero'
(16) FECHADE INGRESOPRESTADOR
campo de tipo numérico,para este registro
su valordebeser iguala cero"0"'
acumulado
(17) RUTPRESTADOR
A LA RED
(18) PERTENENCIA
campo de tipo alfanurnéricode largo 9. Para
este tipo de registnosu valor debe ser igual a
cgro "0".
campo de tipo alfabéticode largo 1. Fara este
tipo de registrost¡ valor debe ser igual a cero
rr0" ,
( 1 9 ) M O N T OD E LD E D U C I B L E
correspondeal montoexpresadoen l.JFque el
beneficiariodebe acumular por concepto de
de acuerdoa lo dispuestoen [a letra
deducible,
f) del Artícr¡lo 2 de las condiciones de
Cobertura para EnfermedadesCatastrÓficas
como anexode la Circularhl" 59,
estabtecidas
def29.02.2000'.
campo de tipo numérico,distintode cero. Los
valoresdeberáninformarsecon dos decimales,
r¡tilizandopara ello, el punto como separador
de decimales.
r El deducible
pactadaen el plande salud,porcadab€nef¡ciario
a 30 vecesla cotización
es el equ¡valente
táSlrofe.Encasoqueel monto
queta ut¡l¡ce,
con un mfnimode 60 uF y un máximode 126UF,pafatodaca.
para un cotizante'deberá
pactado
aál ptan
ad¡cionalpor concePto
del deducibleincorporebonificación
el valortolal,aunquesupereel máximode UF 126.
informarse
Anexo NoI, CAEC
(20) tulONTO
ACUMT'LADO
DEDUCTBLE
ENuF Correspondeal n¡ontoexpresadoer¡ t,lF gue el
beneficiariotiene acunrufladopor conceptode
deduciblehasta el mes que se informa para
cada eventoCAEC. La Unidadde Fomentoa
utilizar,será el valor que esta unidadtenga al
últimodfa del mes anteriora aquél en que se
.efectúela prestaciónque da origen aNcopago
correspondiente.
Campo de tipo numérico,distintode cero. Los
valoresdeberáninformarsecon dos decimales,
utilizandopara ello, el punto corno separador
de decimales.
(21) MONTOACUMUT-ADO
DEDUCTBLE
EN
PESOS
Correspondeal rnontoconvertidoen pesosque
tiene acumuladopor conceptode
ef beneficiario
deduciblehasta el mes que se informa para
cada eventoCAEC. La Unidadde Fomentoa
utilizar,será el valor que esta unidadtenga al
últimodía del mes anteriora aquélen que se
efectrJela prestaciónque da origen al copago
correspondiente.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo9, distintode cero.
(22) TOTALFACTURADO
Correspondeal rnonto acunnuladoen pesos
que los prestadores han factunadopor las
prestacionesefectuadas al beneficiariopara
cada evento CAEC, hasta el mes que se
informasegúnel eventoCAEC.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo9, distintode cero.
(23) COBERTURA
DEL PLANDE SALUD
Indicael montototal acumuladoen pesosde lo
bonificadopor el plan de saludpor conceptode
período de
prestaciones, durante el
acumulacióndel deduciblepara cada evento
CAEC4.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo9, distintode cero.
(24) COBERTURACAEC
Indicaet montototal acumuladoen pesosde lo
bonificado por el beneficio CAEC una vez
completadoel deducible, por cada evento
CAEC.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
n
En caso que el monto del deducible incorpore bonificaciÓnadicionalpor conceptodel Plan
pactadc para un cotizante,deberá informarseel valor total.
Anexr¡N'1. CAEC
de largo9.
decirnal,
(2s) rúoNToNO CUBIERTO
(26) FECI-IADEL FALLECIMIENTO
DE PRESTAMO
(27) ASIGNACIÓN
AnexoNol, CAEC
en pesosde
lndicael montototal acun¡ulado
no cubiertaspor el planni por
las prestaciones
CAEC,porcadaeventoCAEC'
el beneficio
Campode tipo numérico,sin puntoo coma
de largo9.
decimal,
Indica el mes y año del fallecimiento del
.
beneficiario
sln puntoo coma
Campode tipo nunnérico,
de largo8.
decimal,
campo alfabético,para este tipo de registro
en blanco'
debeinfornnarse
acumulado
ANEXO NOA
con GAECeu'¡Liso
EstructuraAnchivode Eeneficiarios
Estructurade Registno
Detallede EventoCAEC.
oescRrpoóru
CAMPO
T!PO
(0 1 )
cóorco TSAPRE
Numérico
(02)
FEcHA DE LA INFORMAC¡ÓTI
Numérico
(03)
TIPODE REGISTRO
Alfanumériep
(04)
BIENIO
Numérico
(05)
ruÚueRo
DEEVENTOS
Numérico
(06)
RUTDELBENEFICIARIO
Alfanumérico
(oz¡
SEXODEL BENEFICIARIO
Alfanumérico
(08)
FECHA NACIMIENTO
DELBENEFICIARIO
Numérico
(0e)
RUT DEL COTIZANTE
Alfanumérico
(1 0 )
REGIÓNDELPRESTADOR
Numérico
( 11 )
cóorco DrAGNóslco
Alfanumérico
(12)
co¡IoIcIÓNDEEMERGENCIA
Alfabético
(13)
PRESTACIONES
DE SALUD
Numérico
(14)
FECHA DE SOLICITUD
Numérico
(15)
FECHA DE AUTONIZ¡C¡ÓN¡
Numérim
(16)
FECHA DE INGRESOAL PRESTADOR
Numérico
(17)
RUTPRESTADOR
Alfanumérico
(18)
PERTENENCIA
A LA RED
Alfanumérica
(1s)
MONTODEL DEDUCIBLE
Numérico
(20)
MONTOACUMUIáDODEDUCIBLEEN UF
Numérico
(?11
MONTOACUMUTADO
DEDUCIBLEEN PE$OS
Numérico
(221
TOTALFACTURAOO
Numérico
(23)
COBERTURADELPI-ANOESALUD
Numérico
(24
COBERTURACAEC
Numérico
(25)
MONTONO CUBIERTO
Numérico
(26)
FECHA DEL FALLEC]MIENTO
Numérico
(2Tl
ASIGNACIÓN¡
OCPRÉSTAMO
Numérico
AncxoN" l. CAEC
Definición de Registro de Detallede un Evento CAEG
(01)cóo¡cotsApRE
a! númerode identificación
de la
Oorresponde
isapre registradoen esta Superintendencia.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo3, con valordistintode cero.
(02)FECHA
DELAtNFoRMnc¡ór'¡
af mes y año al que se acumula
Corresponde
la informaciónhistóricaque se envía. Esta
fecha por lo tanto, debe estar referidaa los
meses de marzo, junio, septiembre y
diciembre de cada año. Se obtiene del
documentoque origina el registro contable
(ordenesde atencién médica y documentos
de reembolso cuando el afiliado canceló
directamenteen el prestador).A manera de
ejemplo, el 20 de octubre la isapre debe
informartodos los datos acumuladoshastael
30 de septiembredel año respectivodesdeel
primercopagoregistradopor una enfermedad
catastrófica del beneficiario.Campo de tipo
numérico,sin puntoo coma decimal,de largo
6.
(03) T¡PODE REGTSTRO
Correspondeal tipo de registrode detalleque
se informade un eventoCAEC. Campotipo
con valoriguala "D".
alfanumérico
(04) BTENtO
Correspondeal número de bienios qL¡e
comprendeuno o más eventos CAEC. Se
entiendepor bienio el periodode dos años
contabilizadosdesde la fecha en que el
beneficiarioregistrael primercopagopor una
enfermedad catastrófica".
se registrarácon los siguientes
La información
vafores:
0 a24 meses= 0
25 a 48 meses= 'l
49 a 73 meses= 2, y así sucesivamente.
Campode tipo numéricode largo2 .
s Def¡nidoen
el artículo2' del Anexo de la CircularN' 59, de febrero 2000
AnexoNol, CAEC
l0
DEEVENToS
(os)r'uún¡eno
correspondeal númenode eventosde salud
qrJerepresentanuna enfermedadcatast¡'óflca
para cada beneficiarlopo!' cada evento de
bcuerdoa copagos superioresal deducible
establecidoen la letra f , del artículo2 de la
circular No 59. Carnpo de tipo numéricode
fargo 2 valor distinto de cero. se registrará
poi orden correlativoiniciando a partir del
valsr01.
(06) RUTDELBENEFICIARIO
corresponde al Rt,T del beneficiario,
O carga, que se enguentranen un
COtiZante
estadode acumulaciónde deducible,con el
beneficioefectivo de la CAEC o que haya
hechouso de la CAEC.
de largo9'
Campode tipo alfanumérico
(07) SEXODELBENEFICIARIO
ldentifica el sexo del beneficiarioque se
de
encuentranen Ltnestadode acumulación
la
de
deducible, con e! beneficio efectivo
CAECo que haYahechouso de la CAEC'
Campo de tipo a|fabético,de largo 1, con
donde:
valoós M o F, segúncorresponda,
ffi = Masculino
F = Femenino
DEL BENEFICIARIO fndica el mes y año del nacimientodel
(08) FECHANACIM¡ENTO
beneficiario.campo de tipo numérico,sin
puntoo comadecima!,de largo6'
(09) RUTDEI-COTIZAN|T',E
(10)REGtór.¡
orl PRESTADoR
A n ex o N ' 1 . C A E C
corresponde al RUT',del cotizantea crryo
contrato se asocia e[ RUT',del beneficiario
informadoen el carnpo (06) anterior.s¡ el
RUT DEL COTIZANTEes el mismo que el
debe repetirseel
RUT DEL BENEFICIARIO
Rut informadoen el campo (06) anterior.
de largo9'
Campode tipo alfanumérico
Indicael cÓdigode la regiÓndondese localiza
el prestadorque otorga las prestacionesal
beneficiariode la CAEC. Campo de tipo
numérico,sin puntoo coma decimal,de largo
2, con valores01 al 13, segúncorresponda'
donde:
0'Í = PrimeraRegiÓn
02 = SegundaRegión
13 = RegiÓnMetroPolitana
11
'ü4= Códigotransitoriode negión6
(11) CÓDtcOD¡AGNóSTICO
Corresponde al código que identifica el
diagnósticoprincipal que da origen a la
solicitudde la CAEC por partedel beneficiario.
Debe informarse de acuerdo con la
Clasificaciónfnternacionalde Enfermedades
en su versiónNo 10 definidapor la O.M.S.
(ClE - 10). Campo de tipo alfanumérico,
de
largo 8. Debe informarse con todos los
caracteresdefinidosen el código incluyendo
puntoso símbolosespeciales.
(12) COND|CTÓN
DE EMERGENCTA
ingresaa la CAECen
fndicasi el beneficiario
emergencia
una condiciónde
o si su ingreso
respondea una situaciónprogramada.
Campo
de largo 1, con valor E o P, según
alfabético,
corresponda,
donde:
=
E Situaciónde emergencia
P = Situaciónprograrnada
(13) PRESTACTONES
DE SALUD
Corresponden a los códigos de las
prestacionesefectuadasaf beneficiariode la
CAEC, asociadas al prestador, por cada
evento, Estas prestacionesse encuentran
detalladas en el anexo número 4, del
instructivo. Deben registrarseacumuladas
hastaef mes que se informa. La surnatoria
de
los montos de todos estos registrosdebe
corresponderal total facturado por cada
prestador.
Campo de tipo numérico,sin punto o corna
decimal,de largo2 con valoresdel 01 al 12
donde:
segúncorresponda,
01= ConsultaMédica
02= Dia Cama
12=OtrasPrestaciones
7
13=CódigoTransitorio
de Prestaciones
ó En.estecódigo,
se registrarán
exclus¡vamenta
y on formstransitoria,
quelas isapresno
los prestadores
puedenclas¡ficar
en los códigosdo reg¡on€s
del01 al 13. Estecódigopodráser usadosólohastael 30
de septiembre
del año2003.S¡nembargo,
estasituEción
unaoxcepciónparaaquellasisapres
constituye
quese encuentran
en proc€sode adeptación
de su sist€ma.Loanterior,significaqueel poblamiento
de
información
se haráprogresivamente
hastafinalizaren la fechaindicada
' En este código
se registraránexclus¡vamente
y en formatransitorialas prestaciones
que las
isapresno puedenclas¡ficar
en los grupos01 al 12. Estecód¡gopodráser usadosólohastael 30
de septiembr€
del año 2003. s¡n embargo,
estasituaciónconstituye
paraaquellas
unaexcepc¡ón
isapresque se encuentranen procesode adaptación
de su sistáma de registo.' Lo anterior,
AnexoN" l. CAEC
t2
(14) FECI{ADE SOLIC[T|,.¡D
fnrdicael rnes y año en que e[ heneficiario
solicita a la isapnesu inEreso a la CAEC'
Gampode tipo numérico,de largo6, sin punto
o comadecimal,con valordistintode cero'
(1s) FEcHADEAUToRlzAclÓtl
Indicael mes y año en que la isapreautoriza
el ingresoal prestadorencargadode otorgar
las aiencionesde salud al beneficiariode la
CAEC. Campo de tipo numérico,de largo6,
sin punto o coma decimal,con valor distinto
de cero.
(16) F'ECFIA
DE |r{GRESOPRESTADOR
(17)RUTPRESTADOR
(18)PERTENENCIA
A l-A RED
(1s)MONTODELDEDUCIBI-E
de
Indicael mes y año en que el beneficiario
o
la CAEC ingresaa un prestadorinstitucional
a un profesionalque otorga procedimientos
adicionalesde salud en la red o no red
por la isapre. En aquelloscasos
autOrizados
de prestadores que Proveen drogas'
e insumosdeberánregistraren
medigamentos
este campo !a fecha de la factura
correspondíente.Campo de tipo numérico,
con valordistintode cero "0"'
otorgÓ
correspondeal RUT del prestador.que
las prestacionesde salud aN beneficiario
CAE|. La información nequeridaen este
deben ser Rt-iT de prestadores
,"rpo
instiiucionales, Gonporativos (personas
personalidad
juiiO¡cas),
' de profesionalescon
jurldica
natr¡iales que prestan . servicios
'tO¡t¡onales
(ejemplo, quirnioterapia)y de
proveedores que proporcionen drogas'
medicamentose insumos. campo de tipo
de largo9.
alfanumérico
Indica si el prestadorautorizadoen que se
de la CAEC pertenece
atiendeel beneficiario
o
a la Red inforrnadaa la superintendencia
"S"
si
no. Deberá lnformarse con una
"N"
de
caSO
en
peÉenecea la RED o con una
con
numérico
tipo
ho pertenecer.Campo de
l a r g o1 .
Correspondeal monto expresadoen UF que
el beneficiariodebe acurnularpor conceptode
deducible,de acuerdo a lo dispuestoen la
hasta finalizaren la fecha
significaque el poblamientode datos se efectuaráprogresivamente
establecida.
Anc.roN" l. CAEC
r3
letra 0 del Artículo 2 de las Condicionesde
Cobertura para EnfermedadesCatastróficas
cornoanexode !a CircularN' 59,
establecidas
8.
del del 29.02.2000
Campode tipo nurnérico,distintode cero.Los
valores deberán infornnarse con dos
decimales,utilizandopa!'aello, el puntocorno
de decirnales.
Éeparador
DEDUCIBLE
ENUF Correspondeal rnontoexpresadoen IJF que
(20) MONTO
ACUMULADO
el beneficiariotiene acumuladopor concepto
de deduciblehastael mes que se informapor
cada eventoCAEC. !-a Unidadde Fomentoa
utilizar,será el valor que esta unidadtenga al
riltimodfa del rnes anteriora aquélen que se
efectrJela prestaciónque da origenal copago
coriespondiente,
Campode tipo numérico,distintode cero-Los
valores deberán informarse con dos
decimales,utilizandopa!'aello, e[ puntocomo
separadorde decirnalesEN
DEDUCIBLE
(21) MONTOACUMUI-ADO
PESOS
Correspondeal nnontoconvertidoen pesos
que el beneficiario tiene acumulado por
conceptode deduciblehasta el mes que se
informapor cada eventoGAEC. La unidadde
Fomento a utifizar, será e0 valor qrle esta
unidadtenga al últlmodla def mes anteriora
que da
aquélen que se efectÚela prestaciÓn
origenal copagocorrespondiente.
Campo de tipo numérico,sin punto o coma
decimal,de largo9, distintode cero.
(22) TOTALFACTURADO
Correspondeal mo¡lto acurnuladoen pesos
que los prestado¡'eshan factr-¡radopor las
prestacionesefectuadasal beneficiariode la
CAEC, hasta e[ nnesque se informasegún
cada eventoCAEC.Cannpode tipo numérico,
sin puntoo coma decimal,de largo9, distinto
de cero,
(23) COBERTURA
DELPLANDE SALUD
Indicael montototal acumuladoen pesosde
fo bonificado por el plan de salud por
conceptode prestaciones,duranteel período
E El doduc¡blees el equivalentea 30 veces le cotizaclÓn
pac-tadA
en el plan de salud,por cada
que lo utilice,con un mlnimode 60 UF y un máximode'126UF, paratodacatástfofe'En
beneficiario
del planpacladoparaun
adicionalpor concePto
bonificación
casooueet monlodel deducibleincoroore
el valortotal,aunquasup€reel máximode UFl26.
cotizante,
deberá¡nformarse
Anexo N" t, CAEC
l4
del deducible para cada
de acumulaciÓn
e.
eventoCAEC
sin¡punto o coma
campo de tipo n¡unnérico,
decimal,de largo9 distintode cero'
(24',)COBERTURACAEC
(25) MONTO NO CUBIERTO
(26) FECHADEL FALLECIMIENTO
DE PRESTAMO
(27) ASIGNAC¡ÓN
lndicael montototal acumuladoen pesosde
lo bonificadopor el beneficiopor cada evento
CAEC.una vez completadoel deducible'
Campo de tipo nulmérico,sin punto o coma
decimaf
, de largo9.
lndicael rnontototal acurnuladoen pesosde
irJ prurtacionesno ct¡biertaspo¡el planni por
el beneficioCAEC. Campo de tipo numérico,
de largo9'
sin puntoo comadeci¡'nal,
Indlca el mes y año del fallecimientodel
oeneRciario. campo de tipo numérico,sin
puntoo comadecirnal,de largo6'
fndica si el beneficiariose encuentrao ha
hechouso del montoa pagarpor conceptodel
informarse según
deducible. Debe
corre$Ponda:
Si =$
No=N
Campode tipo alfabético, de largo1'
VALIDACIONES
r" informaun valorfuera del
@ En el campo ,,Montodel deducible"(camp_o^
lg]
entrelas 60 uF y las 126UF
rangooomprendido
a la
o En el campo .,Montodel deducible"(campo1gl indica un valor distinto
por treinta'
nnultiplicado
cotizaciónpactada(ArchivoMaestroüe Báneficiarios)
dentro del rango
salvo para los casos en que este úttimo múltiplo este
cero' con la
entrelas 60 UF y las 126 UF' Rangode aceptaciÓn
comprendido
establecidoen la
excepciónde las isapresque tenganun deducibiemayoral
adicionalpor plan.
norma,o una bonificaciÓn
,,Montodeducibleacumuladoen UF" (campo 20) inforrnanun
o En el campo
(campo1g)' En el caso
valormayorque en el campo"Montodel Deducible"
un valoradicionalpor conceptodel plan
que e¡ m'ontodel deducible'incorpore
adicional por conceptodel Plan
n En caso que el monto del deducibleincorporebonificaciÓn
el valortotal'
pactadoparaun cotizante,deberáinformarse
A nc x o N' 1 . C AE C
i5
el
pactadopara un cotizante,deberá inforrnarseel valor total, aLlnqr¡esupere
máximode [JF126.
*Total facturado"(campo zz). informa un valor distinto a la
En el campo
acumuladoen pesos(campo
de los campos:"Monto'delDeducible"
s¡.lmatoria
y
del plan de salud"(campoz3), "coberturaCAEC"(campo24)
z1),,,cobertura
,,Montono cubierto,,(campo 25). nangjode áceptacióncero, con la excepciÓn
la norrná,o
de las isapresque tengañ un áedueiblemayoral establecidoen
adicionalpor plan'
una bonificación
.Fecha de solicitud"(campo 14), ca.mpo"Fecha de AutorizaciÓn"
El campo
'!6) y aampo'Rt''T
(campo15), campo"Fechade Ingresoal préstado/'(campo
prestaoo/''(.!7)deberánser distiÑode cero. Rangode aceptación:cero
deN
si el Montodel Deducible(campo1g) es mayorque el MontoAcumulado
pesos
en
Deducibleen UF (campoiO¡ o'et MontoAcumuladodel deducible
(campo21),la CoberturaCAEC(campo24) debeser cero'
AnexoN"l. CAEC
r6
ANEXON'3
eRrTERtosDE ApL¡cActóNPARAEL ARcHlvo MAEsrRo DE cAEc
de
durante2 añosde acumulación
Bienio:Es el periodoque se extiende
deducible.
que el
Inicio del Bienlo: Este Berfodose contabilizarádesde la fecha en
en
beneficiarioregistraet piimer copago por una enferrnedadcatastrófica,
que
por la isapre' Copagos
un prestadorOé la RED o no RED,-autorizado
conformaránlos rnontosparael cálculodel deducible'
Enfermedad catastrófica: Se definecomo enfermedadcatastróficaa toda
al
enfermedadque ,"pt"*ánta para el beneficiariocopagos superiores
deducibleestablecidoen la letraf) del artlculo2.
para el
Evento catastróflco: Es toda enfermedad que representa
veces la cotizaciÓn
beneficiariocopagos
'plán superioresa la cantidadde tneinta
qLle
lo utilice,con un
de'salud, por cada beneficiario
pactadaen et
mínimode 60 l..lFy un máximode 120 UF.
de
cálcr¡lo del deducibleen prostaclonesacumuladas($!: Fara efectos
mes
este cáfcutose usará la Uh¡oaode Fomento(UF) del último día del
que da origen al copago
anteriora aquél en que se efectúela prestaciÓn
correspondiente.
forrna
contabilización de copago en clfnlca: Estosse registraránde igual
que los copagosefectuadosen la isapre'
Reliquidación: Se mantendráel orden de la fecha del evento catastrÓfico,
de tos montossolicitados(monto
con lo cual se produciráuna redistribución
y
facturado,bonificación,monto acumuladodeducible,coberturacAEc
montono cubierto)
Guadraturade los montos involucrados: E¡ rnontofacturadototal será
igual a la sumatoriade los montos,bonificadoptan,deducibleacumulado,
coberturaCAEC y monto no cubierto. Esfe será aplicado colna valídador
y tendrá relevanciapara nuestra[nstituciÓnal evaluar
de dichainformaó¡On
Ia catidadde /os dafos enfregadospor la isapre.
AncxoN" l. CAEC
t7
ANEXOh¡.4
parala confeccióndel carnpoNúmero(13),Grupode Prestaclones
Instructivo
del
AnchivoMaestrode CAEC
A continuaciÓn
se enumeranfosgruposgeneralesde las prestaciones
de saluden
que se clasificaran
las prestacione$
que dicenrelacióncon los casos CAEC y que
se cadificaránde la siguientemanera:.
0 1 consultamédíca:Desdeel código0101001al 010020
02 Día cama: Desdeel codigo0202004al 0202005,0202008,02A2A10,
desdeel
códigoA20210'Íal 0202116 y desdeel código 0202201al OZA22O3.
03 Exámenesde laboratorio:
Desdeef códigoaf 0301001af 0309030
04 lmagenofogía:
Desdeel código0401001ar 0405008
05 MedicinanuclearyRadioterapia:
Desdeel códlgo0501001al 0506003
06 Procedimientos,
en este ítemse incluiránlos siguientesgrupos:
a. Medicinafísica y rehabilitación,
desde ef código 0601001 al código
0601031.
b- Transfusióny banco de sangre,desde el código 070100'l al código
0701010.
c. Endocrinología
desdeel código1001001
al código10010'12.
d. Neurología
y neurocirugfa,
desdeel código1101001al 1101036.
e. Oftalmología,
desdeel código1201001al código12A1A41
.
f. Otorrinolaringología,
desdeel código1301001al 1301044.
g- Dermatología,
desdeel código1601001al 1001028.
h. Cardiología
y neumología,
desdeel código1701001al 1701051y desde
et código 1707001at 1702059,
¡. Gastroenterología,
desdeef código1801001af 1801043.
j. urología,desdeel código1901001al 1g01026.
k. Partosvaginales,código2004009.
l. Obstetricia
y Ginecología,
desdeel código2001001af 2001022.
rn. Ortopediay traumatología,
desdeel códlgo2101001 al 2101002y desde
el código210b001at 2105013.
07 Honorariomédico- quirúrgico:
Gruposdel 1 al 21 del ArancelFonasaMLE.
08 Derechoa pabellÓn:Desde ef códigoadicional5 al 14, que representane!
derechoa pabellón,en las prestacisnes
quirúrgicas.
09 Drogasantineoplásicas
1 0 Farmacia,materiales
clínicose insumos:código $lsp 4000000
1 1 Prótesisy Órtesis:Desdeel código2301001afcódigo23010G8.
1 2 Otras prestaciones:En este ítem registrarátodos áquelloscódigosque no se
encuentrenclasificadosen los gruposanteriores.
1 3 CÓdigoTransitoriode Prestaciones,
En este ftem registraráexclusivarnente
y
en formatransitoria
hastael 30 de septiembre
que las isapres
las prestaciones
no puedenclasificaren los grupos0l al 1Z
AnexoN" l. CAEC
l8
F{CTA:Aquel8asprestacionesque no se encuentren codiflcadas em e[
Arance!Fonasamlg y que estén registradascon código propio de [a Bsapre
como
de acuerdoa las caracterlstlcasen los missnosgrü'¡pos
se lncorporanár¡
por ejernplo;Funciós'¡Tiroidea con apoyo ecográficose registraríaen e0
grt¡pode lmagenología"
A nex o N" l. C AE C
i9
ANEXO h¡Os
REsoLUc¡óNDEcAso$ cAEc-ApLtcAclóNpnÁcrlcA
A continuaciónse expone un ejempfo de casos CAEC que serviránpara la
confeccióndel ArchivoMaestrode la CAEC. El objetivoes en el "ArchivoMaestro
de la CAEC"
E"IEMPLO:
Confeccionare! AM-CAEC solicitadopor la $lSP con la inforrnaciónal 31 de
Mazo de 2003 ( que debe ser entregadolos 20 primerosdíás del nnesde abrilde
2003),con las siguientessituaciones:
Gaso'[
la coberturaCAEC para su
Cotizante:RUT 7.210.325-5,solicitael dla 02-12-20A1
cónyuge,RUT 0.015.743-3,sexo femenino,nacida el 03-04-1950,la que fue
el día 31Ce urgenciaal HospitalCllnicode la UC, RUT 81.698.900-0
lngresáda
aÓrticaabdominal.
DisecciÓn
11-2001con diagnóstico
el cotizante presenta uR PAM. por un total facturadode
E¡ día Z1-12-ZOO1
$14.200.000,cuyo detalle de piestacionesotorgadas"l^ q_ siguiente:código
por un vatorde $3.500.000;Derechoa
170300g,Aneurismatorácico-abdominal
pabe¡ón 14 $1.200.000;materialescllnicosy farmacia$5.000.000;dias.cama
otras prestaciones $2.000.000 y prestaciones no cubiertas
bZ.OOO.000;
$1.000.000.El cotizantesolicitaun créditoparapagode deducible.
El montodel deduciblea enterarsegúnplan (30 vecesla cotizaciónpactada)es
de un B0%en hospitalización.
de 77 UF, y su bonificaciÓn
Caso 2
El mismo cotizantepresentaun nuevo caso. Un beneficiariode se contratode
hombre,cCIndiagnÓstico
salud,nacidoen diciembrede 1982,RUT 16.011.033-3,
10-05-2002.Se le
CAEC
de Anemia HemolíticaAdquirida,solicitala cobertura
en la misma fecha, luego ingresael misrnodía al
autorizala hospitalización
Hospital
Clínicode la UC, RUT81.698.900-0.
presenta su p.A.M el día 20
05- 2002, con un monto total facturadode
$b.804.g04,cuyo detalle correspondea las prestaciones:cÓdigoA202102,Día
cama de hóspitalizaciónmedicina y especialidades,por $1-530.000,
código1802074,ResecciÓn
li3.193.714,
clínicosen hospitalización,
medicamer¡tos
pon$775.000,códigode pabgllgn8, $81.250,otras
y enteroanastomosis
intestinal
por $125.000y gastosno cubiertospor el plan$100-000.
prestaciones
easo 3
La cónyugedel misrnocotizante,con diagnósticode Cáncer de marna ( C50)
el misrnodía (José
solicitala coberturaCAECel 01-09-2002,se autorizaprestadon
AnexoNol, CAEC
20
Caso3
de Cáncerde rrlama( C50)
La cónyugedel misrnocotizante,con diagnóstico
prestadorel
mismodía(José
solicita
la cobertura
se autoriza
CAECel 01-09-2002,
el 03-09JoaquínAguirre,RUT99.999.999),
la que ingresaal centrohospitalario
2002.
Presentasu primerP.A.Mel dfa 20-09-2002,
con un montototal facturadode
cÓdigo0202006Día
prestaciones:
a fas
cuyo detallecorresponde
$1.625.000,
parcial
camade hospitalización
cirugfa,$470.000,código2002002Mastectomía
por
ganglionar
un
(cuadrantesuperioro similar)o total con o sin vaciamiento
materiales
montode $ 750.000,derechoa pabellón6 por un valorde $100.000,
prestaciones
no
cubiertas
y
por $55.000
clínicos$250.000,otras prestaciones
$100.000.
Luego,presentael día 01-10-2002
un segundoP.A.M.en el IRAM, RUT
cáncerde
Radioterapia,
por !a prestación
99.999.991,
con el 0504004,
codificada
porun montode $2.300.000.
postoperatorio
mamatratamiento
a situacionesni a montos
Nota:Los datos no corresponden
necosarlamente
reaies.
21
o
u¡
z
I(J
.<
tr
6
ll,
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o
J
o,
E
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t¡,
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