84 CIRCULAR IF/ N° Santiago, 02 oct 2008

CIRCULAR IF/ N°
Santiago,
84
02 oct 2008
MODIFICA ANEXO N° 5 DE LA CIRCULAR IF/N°72, DE 27 DE JUNIO DE 2008, EN EL
SENTIDO QUE INDICA
Esta Superintendencia, mediante la Circular IF N°72/2008, impartió instrucciones sobre la
forma en que las Instituciones de Salud Previsional debían registrar y proporcionar la
información relacionada con cada una de las Garantías Explícitas en Salud, para su
correspondiente evaluación y control. En este sentido, y en lo que respecta a las garantías de
oportunidad sobre las cuales se requiere que el asegurador informe los hitos y sus fechas de
otorgamiento, se ha estimado necesario complementar y precisar el contenido del Anexo N°5,
en los términos que a continuación se presentan.
I. Del Anexo N°5, “GARANTÍA DE OPORTUNIDAD POR PROBLEMA DE SALUD Y SUS
RESPECTIVOS HITOS”.
Reemplázase el Anexo N° 5 de la citada Circular IF N°72/2008, por el que se presenta, y que
contiene las codificaciones necesarias para informar los hitos asociados a las distintas
garantías de oportunidad, que se controlarán a través del sistema. Por su parte, los cambios
efectuados se resumen en el Anexo denominado “Modificaciones efectuadas al Anexo N°5”,
que incluye un recuadro explicativo por problema de salud.
II. Vigencia
La presente circular entrará en vigencia a partir de la fecha de su notificación.
RAÚL FERRADA CARRASCO
INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Incorpora Firma Electrónica Avanzada
FNP/AMV/RDM/AMAW/ MPO
DISTRIBUCION:
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Sres. Gerentes Generales Isapres
Asociación de Isapres
Sr. Superintendente de Salud
Sres. Intendentes
Depto. de Control y Fiscalización
Subdepto. Control de Garantías en Salud
Depto. de Estudios y Desarrollo
Subdepto. TIC
Subdepto. Regulación
Oficina de Partes
CIRCULAR ARCHIVO MAESTRO GES Isapres
MODIFICACIONES EFECTUADAS AL ANEXO N°5
MODIFICACIÓN REALIZADA
• Actualización D.S. 69/2007
• Eliminación de Control de Garantía
• Modificación de Hito de Término
• Especificación del control de la garantía
• Ajuste de Codificación y/o glosa del Hito
PROBLEMA DE SALUD
Problemas de salud 43, 45 y 53
Problemas de salud 18 y 25
Problemas de salud 243, 28 y 45
Problemas de salud 14 y 45
Problemas de salud 3, 4, 8, 11, 12, 17, 25, 27, 28 y 31
3
ANEXO N° 5
GARANTÍA DE OPORTUNIDAD POR PROBLEMA DE SALUD Y SUS RESPECTIVOS HITOS
Problema de Salud
Códi
go
1
2
Garantía de Oportunidad
Descripción
Insuficiencia Renal
Crónica Terminal
Cardiopatías
Congénitas
Operables en
menores de 15
años
Plazo (Días)
<=
21
<=
7
<=
300
<=
2
<=
21
<=
180
<=
365
Hito
Descripción Hito
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Término
Peritoneodiálisis en menores de 15
años
Inicio
Término
Confirmación Diagnóstica
Hemodiálisis
Inicio
Indicación Médica de Estudio Pre
Trasplante
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Estudio Pre Trasplante receptor
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Alta Hospitalaria
Término
Evaluación Post Quirúrgica Cardiopatía
Congénita Operables
Codificación
Evento
Administrativo
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
T
01
T
02
T
09
T
11
Prestación
unitaria
02
02
05
21
02
21
02
21
02
01
4
Problema de Salud
Códi
go
Garantía de Oportunidad
Descripción
Plazo (Días)
<=
60
Término
Inicio
<=
30
Término
3
Cáncer
Cervicouterino
Inicio
<=
20
Término
4
Alivio del Dolor por
Cáncer Avanzado
y Cuidados
Paliativos
<=
5
5
Infarto Agudo del
Miocardio
<=
30
6
Diabetes Mellitus
Tipo 1
<=
3
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
D
02
D
04
D
02
T
01
Confirmación Cáncer Cervicouterino
Invasor
D
03
Tratamiento Quirúrgico cáncer
cervicouterino Invasor
T
02
Tratamiento Radioterapia cáncer
cervicouterino Invasor:
T
03
Tratamiento Braquiterapia cáncer
cervicouterino Invasor
T
04
Tratamiento Quimioterapia cáncer
cervicouterino Invasor
T
05
T
02
S
01
D
02
Hito
Inicio
Codificación
Descripción Hito
Sospecha
Evento
Administrativo
21
Confirmación cáncer cervicouterino Pre
Invasor
Etapificación cáncer cervicouterino
Invasor
Confirmación cáncer cervicouterino Pre
Invasor
Tratamiento cáncer cervicouterino
Preinvasor
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Término
Tratamiento Integral por Cáncer
Avanzado y Cuidados Paliativos
Inicio
Término
Inicio
Alta Hospitalaria
Prevención secundaria del IAM
Sospecha
Término
Consulta medica integral en servicio de
urgencia (hosp. tipo 1)
Prestación
unitaria
02
01
21
0101103
5
Problema de Salud
Códi
go
Garantía de Oportunidad
Descripción
Plazo (Días)
<=
7
Diabetes Mellitus
Tipo 2
<=
<=
45
Hito
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
Prestación
unitaria
T
07
0101113
T
01
T
02
T
03
T
T
06
07
Quimioterapia Cáncer Mama, etapa IV
metástasis ósea
T
08
Hormonoterapia para Cáncer de Mama
T
09
T
01
T
02
Descripción Hito
Inicio
Término
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
21
02
Inicio
Indicación Médica de Consulta
Especialista
04
Término
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
Inicio
Término
Inicio
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
90
75
Codificación
Evento
Administrativo
21
02
02
Intervención Quirúrgica Cáncer de
Mama
8
10
Cáncer de Mama
en personas de 15
años y más
Tratamiento
Quirúrgico de
Escoliosis en
menores de 25
años
<=
<=
<=
30
365
10
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Radioterapia Cáncer de Mama:
Quimioterapia Cáncer Mama, etapa I y
II
Quimioterapia Cáncer Mama, etapa III
Quimioterapia Cáncer Mama, etapa IV
Confirmación Diagnóstica
Intervención Quir. Integral Escoliosis
Alta Hospitalaria
Evaluación Post-quirúrgica Escoliosis
02
01
6
Problema de Salud
Códi
go
11
Garantía de Oportunidad
Descripción
Tratamiento
Quirúrgico de
Cataratas
Plazo (Días)
<=
180
<=
180
<=
180
Hito
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
<=
12
13
Endoprótesis Total
de Cadera en
personas de 65
años y más con
Artrosis de
Caderas con
Limitación
Funcional Severa
Fisura
Labiopalatina
<=
240
1
<=
15
Entre
90
365
Entre
365
547
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Intervención Quir. Integral Cataratas (1er
ojo)
Intervención Quir. Integral Cataratas (1er
ojo)
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
T
01
T
01
T
12
Prestación
unitaria
21
02
02
Término
Intervención Quir. Integral Cataratas
(2do ojo)
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Término
Intervención Quir. Integral con Prótesis
de Cadera Total
T
01
Inicio
Intervención Quir. Integral con Prótesis
de Cadera Total
T
01
Término
Consulta integral de especialidades en
Cirugía, Ginecología y Obstetricia,
Ortopedia y Traumatología
T
02
0101111
Inicio
Alta Hospitalaria
Término
Atención kinesiológica integral
ambulatoria
T
02
0102006
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Nacimiento
Cirugía Primaria: 1º intervención
Nacimiento
Cirugía Primaria: 2º intervención
T
02
T
03
40
<=
Descripción Hito
Codificación
Evento
Administrativo
02
01
21
02
17
17
7
Problema de Salud
Garantía de Oportunidad
Códi
go
Descripción
<=
14
14
Cáncer en
Menores de 15
años
(sólo Leucemia)
<=
1
Esquizofrenia
<=
20
15
16
17
20
Cáncer de
Testículo en
personas de 15
años y más
Linfomas en
personas de 15
años y más
Neumonía
Adquirida en la
Comunidad de
Manejo
Ambulatorio en
personas de 65
años y más
Plazo (Días)
<=
60
<=
15
<=
65
<=
10
<=
25
<=
Hito
Descripción Hito
Inicio
Término
Inicio
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Término
Quimioterapia Cáncer en menores de
15 años
Inicio
Indicación Médica de Consulta
Especialista
Término
Inicio
Término
Inicio
Consulta de psiquiatría
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Término
Codificación
Evento
Administrativo
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
T
01
D
01
T
07
T
T
02
03
T
02
T
01
Prestación
unitaria
21
02
02
04
0903001
21
02
02
Intervención Quirúrgica Cáncer
Testículo
Inicio
Término
Inicio
Radioterapia Cáncer Testículo:
Quimioterapia Cáncer Testículo
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Término
Quimioterapia Linfoma Adulto
Inicio
Indicación Médica de Radioterapia
Término
Radioterapia Linfoma Adulto
Inicio
Sospecha
21
Término
Confirmación Diagnóstica
02
21
02
02
15
2
8
Problema de Salud
Códi
go
Descripción
21
Hipertensión
Arterial Primaria o
Esencial en
personas de 15
años y más
22
23
241
Epilepsia No
Refractaria en
personas desde 1
año y menores de
15 Años
Salud Oral Integral
Para Niños de 6
Años
Prevención del
Parto Prematuro
Garantía de Oportunidad
Plazo (Días)
<=
<=
<=
<=
Entre
242
Retinopatía del
Prematuro
<=
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
Tratamiento Integral Año1 Nivel
Primario Epilepsia no Refractaria
T
05
Tratamiento Año 1 Nivel Secundario
Epilepsia no Refractaria
T
07
T
01
T
02
T
02
D
02
Retinopatía del Prematuro:
Fotocoagulación
T
02
Retinopatía del Prematuro: Cirugía
Vitreoretinal
T
03
Retinopatía del Prematuro:
Fotocoagulación
T
02
Retinopatía del Prematuro: Cirugía
Vitreoretinal
T
03
Seguimiento Post Quirúrgico
Retinopatía del Prematuro 1º año
S
01
Hito
Descripción Hito
Inicio
Sospecha
21
Término
Confirmación Diagnóstica
02
Inicio
Confirmación Diagnóstica
02
Prestación
unitaria
45
20
Término
90
14
28
3
42
Inicio
Solicitud de Atención Oral
Término
Prevención y Educación Salud Oral 6
años
Inicio
Tratamiento Salud Oral 6 años
Sospecha
Término
Control de Embarazadas con síntomas
de Parto Prematuro
Inicio
Nacimiento
Término
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Término
Inicio
<=
Codificación
Evento
Administrativo
60
Término
18
21
17
0101113
02
9
Problema de Salud
Códi
go
Descripción
243
Displasia
Pulmonar del
Prematuro
244
Hipoacusia
Neurosensorial
Bilateral del
Prematuro
Garantía de Oportunidad
Plazo (Días)
<=
14
<=
365
<=
25
26
Colecistectomía
Preventiva del
Cáncer de
Vesícula en
personas de 35 a
49 años
sintomáticos
<=
<=
<=
30
Grupo de
Prestaciones
S
01
Alta Hospitalaria
Término
Displasia Broncopulmonar del
Prematuro: Seguimiento Displasia
Broncopulmonar 1º año
Inicio
Indicación Médica de Implante Coclear
Término
Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del
Prematuro: Implante Coclear
T
02
Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del
Prematuro: Implementación bilateral
Audifono
T
01
Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del
Prematuro: Implante Coclear
T
02
Término
Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del
Prematuro: Rehabilitación Hipoacusia
del Prematuro (audífono e implante
coclear) 1º año
S
01
Inicio
Término
Inicio
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Implantación Marcapasos Unicameral
VVI
T
02
Recambio Marcapasos Unicameral VVI
T
03
Implantación Marcapasos Bicameral
DDD
T
04
Recambio Marcapasos Bicameral DDD
T
05
T
01
14
30
Descripción Hito
Intervención
Sanitaria
Inicio
Inicio
<=
Trastornos de
Generación del
Impulso y
Conducción en
personas de 15
años y más, que
Requieren
Marcapaso
Hito
Codificación
Evento
Administrativo
Término
Prestación
unitaria
01
06
21
02
02
Inicio
Sospecha
21
Término
Confirmación Diagnóstica
02
Inicio
Confirmación Diagnóstica
02
Término
Intervención quirúrgica Colelitiasis
60
90
10
Problema de Salud
Códi
go
Garantía de Oportunidad
Descripción
Plazo (Días)
<=
<=
27
28
30
Cáncer Gástrico
Cáncer de
Próstata en
personas de 15
años y más
<=
30
<=
30
<=
Vicios de
Refracción en
personas de 65
años y más
180
Descripción Hito
45
<=
180
<=
30
<=
30
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
Prestación
unitaria
Inicio
Sospecha
Término
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
D
02
0101110
Inicio
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
D
02
0101110
Término
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Término
Tratamiento Intervención Quirúrgica
Cáncer Gástrico
T
01
Inicio
Alta Hospitalaria
Término
Seguimiento Intervención Quirúrgica
Cáncer Gástrico
S
01
Inicio
Confirmación Diagnóstica
T
02
T
T
03
04
T
05
S
01
T
01
T
02
Término
21
02
02
01
02
Intervención Quirúrgica Tumores
Malignos de Próstata
Intervención Quirúrgica Orquidectomía
Radioterapia
Hormonoterapia
<=
29
45
Hito
Codificación
Evento
Administrativo
Inicio
Indicación Médica de Primer Control de
Seguimiento
Término
Inicio
Término
Inicio
Seguimiento Cáncer de Próstata
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Solicitud de Lentes
Término
Tratamiento Presbicia pura (entrega de
lentes)
Inicio
Indicación Médica de Lentes
Término
Tratamiento Vicio de Refracción (lentes
para miopía, astigmatismo,
hipermetropía)
14
21
02
20
07
11
Problema de Salud
Códi
go
30
31
Garantía de Oportunidad
Descripción
Estrabismo en
Menores de 9
años
Retinopatía
Diabética
Plazo (Días)
<=
90
<=
30
<=
90
<=
30
<=
90
<=
60
Desprendimiento
de Retina
Regmatógeno No
Traumático
<=
5
<=
7
33
Hemofilia
<=
7
34
Depresión en
personas de 15
Años y Más
<=
30
32
Hito
Codificación
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
T
02
T
01
S
01
Tratamiento Fotocoagulación
Retinopatía Diabética
T
01
Tratamiento Vitrectomía Retinopatía
Diabética
T
02
T
T
01
02
T
02
Descripción Hito
Evento
Administrativo
Inicio
Término
Inicio
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Término
Tratamiento Médico Estrabismo
menores de 9 años
Inicio
Indicación Médica de Cirugía
Término
Tratamiento Quirúrgico Ambulatorio
Estrabismo menores de 9 años
Inicio
Alta Hospitalaria
Término
Seguimiento Estrabismo menores de 9
años
Inicio
Término
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
21
02
Inicio
Indicación Médica de Tratamiento
16
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Vitrectomía
Cirugía Desprendimiento de retina
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Inicio
Indicación Médica de Consulta
Especialista
Término
Consulta de psiquiatría
Prestación
unitaria
21
02
02
03
01
21
02
02
21
02
04
0903001
12
Problema de Salud
Códi
go
Descripción
35
Tratamiento
Quirúrgico de la
Hiperplasia
Benigna de la
Próstata en
personas
Sintomáticas
36
37
38
Órtesis (O Ayudas
Técnicas) para
personas de 65
años y más
Garantía de Oportunidad
Plazo (Días)
<=
20
<=
90
<=
90
90
<=
20
<=
20
Accidente
Cerebrovascular
Isquémico en
personas de 15
años y más
<=
3
<=
10
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
Crónica de
Tratamiento
Ambulatorio
<=
30
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Término
Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia de
Próstata
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Indicación Médica de Bastón
Órtesis (bastón)
Indicación Médica de Silla de Ruedas
Órtesis (silla de ruedas)
Indicación Médica de Andador
Órtesis (andador)
08
Inicio
Indicación Médica de Andador de Paseo
11
Término
Inicio
Término
Órtesis (andador de paseo)
Indicación Médica de Cojín Antiescara
Órtesis (cojín antiescaras)
Indicación Médica de Colchón
Antiescara
Órtesis (colchón antiescaras)
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Alta Hospitalaria
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
Indicación Médica de Consulta
Especialista
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
Término
Inicio
<=
Descripción Hito
Intervención
Sanitaria
Grupo de
Prestaciones
Prestación
unitaria
T
01
T
02
T
03
T
04
T
05
T
06
T
07
S
01
0101113
T
02
0101110
02
180
<=
<=
Hito
Codificación
Evento
Administrativo
45
Término
09
10
12
13
21
02
01
21
02
04
13
Problema de Salud
Códi
Go
Descripción
39
Asma Bronquial
Moderada y
Severa en
Menores de 15
años
41
42
43
44
Tratamiento
Médico en
personas de 55
Años y más con
Artrosis de Cadera
y/o Rodilla, Leve o
Moderada
Hemorragia
Subaracnoidea
Secundaria A
Ruptura de
Aneurismas
Cerebrales
Garantía de Oportunidad
Plazo (Días)
<=
<=
<=
20
<=
30
Tratamiento
Quirúrgico de
Tumores Primarios
del Sistema
Nervioso Central
en personas de 15
Años o Más
<=
Tratamiento
Quirúrgico Hernia
Núcleo Pulposo
Lumbar
<=
45
<=
30
<=
25
30
Grupo de
Prestaciones
Prestación
unitaria
T
02
0101112
T
02
0101113
S
01
Tratamiento Quirúrgico Tumores
Primarios Sistema Nervioso Central
T
01
Tratamiento Radioterapia Tumores
Primarios Sistema Nervioso Central
T
02
T
01
S
01
Descripción Hito
Inicio
Término
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
21
02
Inicio
Indicación Médica de Consulta
Especialista
04
Término
Consulta integral de especialidades en
Urología, Otorrinolaringología, Medicina
Inicio
Indicación Médica de Consulta
Especialista
Término
Consulta integral de especialidades en
Medicina Interna y Subespecialidades,
Oft
Inicio
Sospecha
21
Término
Confirmación Diagnóstica
02
Inicio
Alta Hospitalaria
01
Término
Seguimiento Ruptura Aneurisma
Cerebral
Inicio
Sospecha
21
Término
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Indicación Médica de Tratamiento
02
16
120
3
Intervención
Sanitaria
Hito
30
<=
Codificación
Evento
Administrativo
Término
Inicio
Indicación Médica de Cirugía
Término
Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo
Pulposo Lumbar
Inicio
Alta Hospitalaria
Término
Seguimiento Quirúrgico Hernia Núcleo
Pulposo Lumbar
04
03
01
14
Problema de Salud
Códi
go
Garantía de Oportunidad
Descripción
Plazo (Días)
<=
45
Leucemia en
personas de 15
años y más
(sólo Leucemia
Aguda)
<=
21
Hito
<=
90
50
Trauma Ocular
Grave
<=
3
53
Consumo
Perjudicial o
dependencia de
riesgo bajo o
moderado de
Alcohol y Drogas
en personas
menores de 20
años
<=
Grupo de
Prestaciones
Tratamiento Leucemia Aguda por
Quimioterapia
T
01
Quimioterapia Leucemia Aguda:
Leucemia Linfoblástica
T
04
Quimioterapia Leucemia Aguda:
Recaída de Leucemias Linfoblásticas
T
05
Quimioterapia Leucemia Aguda:
Leucemia No Linfoblástica - Leucemia
Mieloide (LNLA)
T
06
Quimioterapia Leucemia Aguda:
Leucemia Promielocitica Aguda
T
07
T
01
T
01
T
01
Descripción Hito
Sospecha
Confirmación Diagnóstica
21
02
Inicio
Indicación Médica de Quimioterapia
23
Término
Salud Oral Integral
del Adulto de 60
años
Intervención
Sanitaria
Inicio
Término
3
47
Codificación
Evento
Administrativo
Inicio
Solicitud de Atención Oral
Término
Atención Odontológica del Adulto de 60
años
Inicio
Término
Confirmación Diagnóstica
Tratamiento Trauma Ocular Grave
02
Inicio
Confirmación Diagnóstica
02
Término
Plan Ambulatorio Básico
Prestación
unitaria
18
30
15
Problema de Salud
Códi
go
Garantía de Oportunidad
Descripción
Plazo (Días)
55
Gran Quemado
<=
15
Término
56
Hipoacusia
Bilateral en
personas de 65
años y más que
requieren uso de
Audífono
<=
Intervención
Sanitaria
Descripción Hito
Grupo de
Prestaciones
Indicación Médica de Primer Control de
Seguimiento
14
Seguimiento paciente quemado grave
en menores de 15 años
S
01
Seguimiento paciente quemado critico
en menores de 15 años
S
02
Seguimiento en paciente quemado
sobrevida excepcional en menores de
15 años
S
03
Seguimiento paciente quemado grave
de 15 años y más
S
04
Seguimiento paciente quemado critico
de 15 años y más
S
05
Seguimiento en paciente quemado
sobrevida excepcional de 15 años y
más
S
06
T
01
Hito
Inicio
Codificación
Evento
Administrativo
Inicio
Confirmación Diagnóstica
Término
Implementación Audífonos
Prestación
unitaria
02
45
anexo
espacio
16