Vigilancia y control de infecciones originadas por

MEDIO AMBIENTE COMO FUENTE DE INFECCION RELACIONADA CON LA
ASISTENCIA
DR. JESÚS MOZOTA ORTIZ – HOSPITAL U. MARQUÉS DE VALDECILLA
INRODDR
UCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La infección nosocomial es el resultado final de un riesgo propio del medio
ambiente hospitalario, que se puede manifestar durante el ingreso del paciente o
después del alta. Definida así, la infección nosocomial se encuentra íntimamente
relacionada con la situación ecológica de cada hospital.
Recordamos conceptos básicos de la epidemiología de las enfermedades
transmisibles
Fuente de infección o reservorio
|
V
Mecanismo de transmisión
|
V
Huésped receptivo
El reservorio o fuente de infección es el hábitat natural de los microorganismos,
donde viven y/o se multiplican. Es evidente el importante papel que juega en la
infección nosocomial el reservorio humano, tanto los pacientes, como los posibles
portadores.
Nos centraremos fundamentalmente en la fuente de infección que clásicamente se
denominó “reservorio telúrico”. Hace referencia al reservorio medioambiental en el
que los microorganismos pueden sobrevivir e incluso multiplicarse. Son ejemplos
muy demostrativos los hongos Aspergillus mediante la formación de esporas y la
bacteria Legionella colonizando las instalaciones que utilizan agua en el Hospital.
1
HONGOS OPORTUNISTAS
El medioambiente hospitalario puede tener esporas fúngicas procedentes de
obras o remodelaciones que ponen al descubierto reservorios del hongo,
produciéndose elevadas concentraciones en el aire, que fácilmente se difunden por
el medio ambiente. También del exterior entrando por ventanas y puertas, sobre
todo en primavera y verano. Y de otros reservorios, como el sistema de ventilación
contaminado por polvo, humedades, conductos de aire acondicionado con
excrementos de pájaros, etc.
Las esporas fúngicas se transmiten fundamentalmente por vía aérea, siendo la
inhalación la vía de entrada habitual al paciente inmunodeprimido, y produciendo
neumonía nosocomial. Así mismo, pueden inocularse esporas a través del campo
quirúrgico en intervenciones de larga duración y complejas.
Aspergillus fumigatus ha sido el hongo filamentoso más estudiado en este tipo de
infecciones, pero cada vez se identifican más otros hogos (Scedosporium, Fusorium
mucorales). Aspergillus fumigatus sigue utilizándose como indicador para valorar la
calidad del sistema de filtración del aire.
Es muy importante que los niveles de contaminación del aire se mantengan en
niveles mínimos, sobre todo en las áreas en las que se atienden a pacientes con alto
riesgo frente a estas infecciones.
Se llama bioseguridad ambiental (BSA) a los niveles aceptables de contaminación
de esporas fúngicas que hace improbable que enfermos susceptibles adquieran un
proceso infeccioso vehiculado por el aire. Está relacionada con la concentración de
partículas en suspensión.
Verificación de la Bioseguridad en Áreas Quirúrgicas
CLASIFICACIÓN DEL QUIRÓFANO
La clasificación de quirófanos, mediante la medición ambiental de la concentración
de partículas es de suma importancia, ya que cuantifica la calidad del aire en
quirófanos y nos proporciona una valoración objetiva para determinar el tipo de
cirugía más adecuada en cada quirófano.
El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, en su documento “Draft Guideline
for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities” recomienda para la
Prevención deInfecciones Nosocomiales transmitidas por el ambiente Hospitalario,
una valoración anual de la concentración ambiental de partículas y la clasificación
del quirófano.
2
La medición de las partículas se realiza mediante un contador láser dotado de una
sonda isocinética, y que indica el número y partículas de cada tamaño ( de 0,3 – 10
micras) y este contaje se realiza por difracción directa.
Según el número de partículas que queden reflejadas en el registro del contador de
partículas, clasificaremos la sala según la FEDERAL STANDARD 209 E o según la
ISO 14664-1. Para ello escogeremos un tamaño (normalmente se trata de las de 0.5
μm o las de 5 μm).
3
La clasificación se establece en aquella clase que incluya el número detectado, ya
que las tablas nos muestran los valores máximos de cada clase.
Según los resultados, clasificamos los quirófanos como:
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE BSA EN ÁREAS QUE
HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE ALTO RIESGO
QUIRÓFANOS DONDE SE REALIZAN INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO:
CIRUGíA CON IMPLANTES
SISTEMAS DE
CLIMATIZACIÓN
PROCEDIMIENTOS DE
LIMPIEZA
DISCIPLINA
INTRAQUIRÓFANO
Vestimenta: bata o pijama
DIARIA: Limpieza 30 min.
quirúrgico, calzas o zapato
Temperatura 18-26ºC
antes de actividad quirúrgica
específico de quirófano, gorro,
y al finalizar la actividad
mascarilla.
Entre intervenciones
Circulación: restricción del
limpieza de superficies
número de personas
Humedad relativa 40-60% horizontales. Superficies
presentes y disminuir al
verticales en caso de
máximo los movimientos del
salpicadura
personal
Mínimo de 15-20
Para cada quirófano se
Mantener puertas y ventanas
renovaciones de aire/hora utilizará agua limpia
cerradas
Producto: Agua, jabón y
Presión diferencial
desinfectante ( amonios
positiva 10 pascales
cuaternarios, lejía)
Aire filtrado :Prefiltro, filtro
de alta eficacia, filtro
absoluto en posición
terminal
Funcionamiento continuo
del sistema
4
ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN DONDE SE ATIENDE A PACIENTES
NEUTROPÉNICOS: (<1000 neutrófilos/mm3 mantenidos durante dos semanas de
duración o <100 neutofilos/mm3 mantenidos durante una semana)
SISTEMAS DE
CLIMATIZACIÓN
PROCEDIMIENTOS DE
LIMPIEZA
DIARIA:
Limpieza
de
superficies
horizontales
Temperatura 18-26ºC
mañana y tarde. Superficies
verticales si salpicaduras
Producto: Producto: Agua,
Humedad relativa 40-60% jabón y desinfectante (
amonios cuaternarios, lejía)
Mínimo
de
12
renovaciones de aire/hora
Presión
diferencial
positiva
Aire filtrado: Prefiltro, filtro
de alta eficacia, filtro
absoluto
en
posición
terminal
Funcionamiento continuo
del sistema
5
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE BSA EN ÁREAS QUE
HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO
QUIRÓFANOS DONDE
QUIRÚRGICAS
SISTEMAS DE
CLIMATIZACIÓN
SE
REALIZAN
EL
RESTO
PROCEDIMIENTOS DE
LIMPIEZA
DE
INTERVENCIONES
DISCIPLINA
INTRAQUIRÓFANO
Vestimenta: bata o pijama
DIARIA: Limpieza 30 min.
quirúrgico, calzas o zapato
Temperatura 18-26ºC
antes de actividad quirúrgica
específico de quirófano, gorro,
y al finalizar la actividad
mascarilla.
Entre intervenciones
Circulación: restricción del
limpieza de superficies
número de personas
Humedad relativa 40-60% horizontales. Superficies
presentes y disminuir al
verticales en caso de
máximo los movimientos del
salpicadura
personal
15 renovaciones de
Para cada quirófano se
Mantener puertas y ventanas
aire/hora
utilizará agua limpia
cerradas
Producto: Agua, jabón y
Presión diferencial
desinfectante ( amonios
positiva 10 pascales
cuaternarios, lejía)
Aire filtrado con una
eficacia mínima del 95%
Funcionamiento continuo
del sistema
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RECOMENDACIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE BSA EN ÁREAS QUE
HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE ALTO RIESGO
VERIFICACIÓN Y MANTENIMIENTO DE

LOS SISTEMAS DE CLIMATIZACIÓN


Los sistemas de ventilación deben

verificarse
y
controlarse
periódicamente

Los sistemas de climatización deben
estar íntegros, de forma de forma que
no existan fugas ni rupturas que 
puedan contaminar las canalizaciones
de aire.
VERIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE
BSA
(CONTROLES MICROBIOLÓGICOS)
MÉTODOS
MUESTRAS



DE
OBTENCIÓN
DE
Sistema de registro diario
de la
temperatura, humedad relativa y
presión diferencial.
Verificación mensual de la renovación
del aire.
Cambio de los filtros intermedios cada
6 meses.
Cambio de los filtros absolutos
cuando se colmaten o existan
anomalías en su funcionamiento
A) CONTROLES MICROBIOLÓGICOS
PERIÓDICOS
Mensual en ausencia de obras o
infección por Aspergillus
B) CONTROLES MICROBIOLOGICOS
POR INCIDENCIAS
MÉTODOS VOLUMÉTRICOS, por Obligatorios tras subsanar las siguientes
impacto o aspiración de un volumen incidencias:
determinado de aire.
El muestreo se realizará tras 2 ó 3  Avería o anomalías de mantenimiento
horas de actividad quirúrgica
del sistema de climatización.
Se utilizará un medio de cultivo  Temperatura superior a 28ºC
selectivo
para
hongos:
agar
 Humedades o goteras en el techo o
Saboreaud
paredes


UMBRAL DE BIOSEGURIDAD
 0,1 ufc/m3 tras lectura inicial tras 48
horas y definitiva a los 5 días de 
incubación a 30ºC.
Obras dentro del bloque quirúrgico
Previo a la puesta en marcha de una
nueva instalación
Tras la aparición de un caso de
infección
quirúrgica
por
hongo
oportunista
En las áreas de hospitalización de este grupo la comprobación de los parámetros de
temperatura, humedad, presión diferencial y renovaciones de aire por hora, se
realizará con la periodicidad que se estime razonable según protocolo
individualizado teniendo en cuenta las características estructurales y funcionales de
las áreas.
7
RECOMENDACIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE BSA EN ÁREAS QUE
HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO
Igual que en las áreas de alto riesgo, salvo que en este tipo de zonas el UMBRAL
DE BIOSEGURIDAD es 10 ufc/m3 tras lectura inicial tras 48 horas y definitiva a los
5 días de incubación a 37ºC.
ACTITUD ANTE UNA SITUACION DE NO BIOSEGURIDAD
CRITERIO (*)
CAUSA
Crecimiento fúngico
por encima del
umbral
de SISTEMA DE
bioseguridad en las VENTILACIÓN
muestras
a
la
entrada de aire

REMOCIÓN de
esporas
Crecimiento fúngico
fúngicas desde
por encima del
superficies
umbral
de
horizontales
bioseguridad en las
muestras
del  Entrada del
exterior por
entorno
del
DEFECTOS EN
paciente
HERMETICIDA
D
SOLUCION
Cambio o ajuste
filtros intermedios
y/o HEPA
Servicio de
Mantenimiento
Limpieza de
rejillas tras su
retirada.
Servicio de
Limpieza
Limpieza agua +
jabón +
desinfectante
Servicio de
Limpieza
Cierre correcto de
puertas y
ventanas
RESPONSABLE
Personal servicios
médicos y
quirúrgicos.
Disciplina
Intraquirófano.
* Ambas situaciones no son excluyentes
8
En situación de NO BIOSEGURIDAD en los quirófanos de alto riesgo
-
se suspende la cirugía con prótesis o implantes y trasplantes.
el resto de la cirugía se mantiene
En el resto de los quirófanos
-
se suspende la cirugía con prótesis o implantes
el resto de la cirugía se mantiene
En ambos casos se realizará NUEVA VERIFICACIÓN DE LA BIOSEGURIDAD tras la
aplicación de las medidas de mejora y si indica bioseguridad se reanuda la actividad
quirúrgica.
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LEGIONELLA
Legionella se considera una bacteria ambiental al estar presente en
hábitat acuáticos que actúan como reservorios naturales pasando a colonizar la red
de distribución de agua e incorporándose a las instalaciones que requieran agua
para su funcionamiento (sistemas de climatización, piscinas...) Con frecuencia estas
instalaciones poseen elementos conocidos como amplificadores en los que se
produce el estancamiento de agua y la acumulación de productos que sirven de
sustrato para Legionella (lodos, materia orgánica, material de corrosión...)
posibilitando su multiplicación hasta alcanzar concentraciones infectantes para el
hombre. A partir de estos lugares, la bacteria puede alcanzar otros puntos del
sistema en los que exista un mecanismo productor de aerosoles dispersándose con
las gotas de agua. Cuando estas gotas alcanzan un tamaño de 5m se produce una
situación de riesgo de infección para las personas, ya que las gotas de este tamaño
permanecen suspendidas en el aire y pueden penetrar por las vías respiratorias y
alcanzar los pulmones.
Las instalaciones sanitarias que generalmente han sido asociadas a brotes y en las
que frecuentemente se ha detectado Legionella son los sistemas de agua caliente
sanitaria y las torres de refrigeración de los hospitales.
La entrada en el organismo humano se produce por la inhalación de aerosoles
conteniendo un suficiente número de bacterias, no habiendo evidencia de su posible
transmisión de persona a persona, ni de existencia de reservorios animales
conocidos, ni por vía digestiva al beber el agua contaminada. El riesgo de contraer la
enfermedad depende del tipo e intensidad de la exposición y del estado de salud del
sujeto susceptible.
Los factores de riesgo individuales son:
Factores de riesgo clínicos mayores
Tabaquismo
Trasplante de órgano
Inmunosupresión farmacológica
Neoplasias de cabeza y cuello
10
Factores de riesgo clínicos menores
EPOC
Enolismo
Diabetes mellitus
Sexo masculino
Edad>50a
El espectro de manifestaciones clínicas de la infección por Legionella se
extiende desde cuadros asintomáticos, sólo detectables en estudios de
seroprevalencia, hasta la neumonía grave.
RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DE LEGIONELLA EN
EL HOSPITAL
El diseño de instalaciones adecuadas y el mantenimiento correcto de las mismas
son aspectos fundamentales para evitar la legionelosis.
Los aspectos básicos en los que debe incidir la prevención son:
 Evitar la entrada de Legionella al sistema
 Evitar su multiplicación
 Evitar su aerosolización
Para el correcto cumplimiento de las medidas de prevención y control, el
responsable de la instalación deberá de:

Identificar y valorar el riesgo de todas las instalaciones para diseñar un mapa de
puntos críticos y adoptar las medidas necesarias para minimizar o prevenir dicho
riesgo
 Realizar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de
competencias del personal encargado del mantenimiento de las instalaciones
 Elaborar informes detallando las medidas de prevención, el programa de
actividades de mantenimiento y control y los resultados de tales medidas
11
MEDIDAS DE CONTROL
Estas medidas derivan de la aplicación del RD 865/2003, de 4 de julio (BOE 18 de
julio), por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y
control de la legionelosis. Esta norma es aplicable a todas las instalaciones que
utilicen agua en su funcionamiento, produzcan aerosoles y puedan ser susceptibles
de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad.
Estas instalaciones se clasifican en:
1.
Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de
Legionella : torres de refrigeración y condensadores evaporativos; sistemas de
agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno, sistemas de agua
climatizada con agitación, recirculación
o inyección de aire (bañeras
terapeúticas, tratamientos de chorro a presión..), centrales humidificadoras.
2.
Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de
Legionella : instalación interior de agua fría, cisternas y agua caliente sanitaria
sin circuito de retorno, equipos de enfriamiento evaporativo, humectadores,
fuentes ornamentales, sistemas de agua contra incendios...
3.
Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria: equipos de terapia respiratoria,
respiradores, nebulizadores
Las medidas preventivas se basan en la eliminación o reducción de zonas sucias
mediante un buen diseño y mantenimiento de las instalaciones y evitando las
condiciones que favorecen la multiplicación de Legionella mediante el control de la
temperatura del agua y la desinfección continua.
En las zonas de hospitalización de pacientes con riesgo, se colocaran filtros
absolutos terminales en duchas y grifos.
12
UCCIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Prevención de las infecciones nosocomiales: guía práctica HO/CDC/CSR/EPH/2002.
Capítulo VIII: Medio ambiente
Recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto
a Hongos Oportunistas. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD. Madrid, marzo de 2000.
Decreto 122/2002, de 10 de octubre (BOC 23 de octubre), por el que se regulan los
criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis
Recomendaciones para la prevención y control de la legionelosis. Comisión de Salúd
Pública del Sistema Nacional de Salud 1998.
Recomendaciones para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones en
Hospitales en Obras. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD. 2000
Control microbiológico ambiental: aspectos prácticos y evaluación de riesgos. Dra.
M.C. Gaspar. Jornadas sobre control microbiológico ambiental. 2001.
Vigilancia y control de la bioseguridad ambiental ambiental. H. Rebollo Rodrigo, F.
Antolín Juárez, Paz Rodriguez Cundín . Guía de Prevención de la infección
nosocomial. Servicio Cantabro de Salud. 2008.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing of
Health-Care-Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC
and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR
2004; 53 (No. RR-3).
Norma UNE-EN 100713:2005 Instalaciones de acondicionamiento de aire
en hospitales.
Norma UNE-EN 779:2003 Filtros de aire utilizados en ventilación general
para eliminación de partículas. Determinación de las prestaciones de los
filtros.
Norma UNE-EN 1822-1:1999. Filtros absolutos (HEPA y ULPA).
Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdirección General de Gestión de
Obras, Instalaciones y Suministros. Guía práctica para el diseño y mantenimiento
de la climatización en quirófanos. Instituto Nacional de la Salud,
1996
Norma UNE–EN 13795-1-2-3:2006. Paños, batas y trajes para aire limpio
13
de utilización quirúrgica como productos sanitarios, para pacientes, personal
clínico y equipo.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Environmental
Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Commitee (HICPAC). MMWR
2003; 52 (No.RR-10).
Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC). 2003.
Norma ISO 11731: 2007- Calidad del agua. Detección y recuento de Legionella.
Circulaire française DGS/SD7A/SD5C– DHOS/E4 n°2002/243 du 22/04/2002
relative à la prévention du risque lié aux Légionelles dans les établissements
de santé.
Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos asociados
a las infraestructuras hospitalarias de Osakidetza/Servicio Vasco de
Salud. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 2ª ed. Vitoria-Gasteiz 2009.
RD 1027/2007 de 20 de Julio. Reglamento de Instalaciones Térmicas en los
Edificios (RITE) y las Instrucciones Técnicas Complementarias (ITE).
Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios
higiénico-sanitarios para le prevención y control de la legionelosis (BOE nº
171 de 18-7-2003).
UNE 100030 IN:2005. Guía para la prevención y control de la proliferación
y diseminación de legionela en instalaciones.
Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones.
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007.
UNE-EN 13443-1:2003. Equipo de acondicionamiento del agua en el interior
de los edificios. Filtros mecánicos. Parte 1: Partículas de dimensiones
comprendidas entre 80 μm y 150 μm. Requisitos de funcionamiento, seguridad
y ensayo.
UNE-EN 1717:2001. Protección contra la contaminación del agua potable
en las instalaciones de aguas y requisitos generales de los dispositivos
para evitar la contaminación por reflujo.
Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios
sanitarios de la calidad del agua de consumo humano (BOE nº 45 de
21 de febrero de 2003).
Epidemiology, prevention and control of legionellosis: Memorandum from a
14
WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1990; 68 (2)
PREGUNTAS DE EVALUACION
Las instalaciones sanitarias que generalmente han sido asociadas a brotes y en las
que frecuentemente se han detectado legionella son:
Los catéteres intravenosos
El instrumental quirúrgico
Los sistemas de agua caliente sanitaria y las torres de refrigeración de los
hospitales.
Los monitores de anestesia.
Un factor de riesgo individual para contraer una neumonía por legionella es:
Las intervenciones de colon
Intervenciones de prótesis total de cadera
Tabaquismo
Adenoma prostático.
Está demostrada la entrada de legionella al organismo por:
Ingestión al beber agua contaminada
Contacto
Inhalación de aerosoles con legionella
A través de animales domésticos.
En los hospitales pueden convertirse en reservorios y fuentes de la legionellosis:
Las bolsas de sangre
Los envases de nutrición parenteral
Los equipos de terapia respiratoria
Las bolsas de lavado vesical
Se consideran amplificadores de la contaminación por legionella:
Instalaciones de calefacción central
Instalaciones eléctricas
Productos que sirven de sustrato y favorecen la multiplicación de la bacteria
Productos que desinfectan la red de agua y la descontaminan.
La vía de entrada habitual al paciente inmunodeprimido de las esporas fúngicas es:
El contacto
La ingestión
La inhalación
15
-
La transfusión
Es relativamente frecuente la inoculación de esporas fúngicas por:
Inyecciones de repetición
El agua de consumo
A través del campo quirúrgico
Contacto con la piel íntegra
Las renovaciones de aire /hora en quirófano donde se realizan intervenciones de alto
riesgo deben ser:
5 – 10
10 – 15
15 – 20
20 – 25
El umbral de bioseguridad en áreas que habitualmente atienden a pacientes de alto
riesgo debe de ser:
Menos de 0,1 ufc/m3 de hongos patógenos
Menos de 1 ufc/m3 de hongos patógenos
Menos de 10 ufc/m3 de hongos patógenos
Menos de 100 ufc/m3 de hongos patógenos
El umbral de bioseguridad en áreas que atienden a pacientes de riesgo intermedio
debe de ser:
Menos de 0,1 ufc/m3 de hongos patógenos
Menos de 1 ufc/m3 de hongos patógenos
Menos de 10 ufc/m3 de hongos patógenos
Menos de 100 ufc/m3 de hongos patógenos
Según las partículas detectadas, los quirófanos de cirugía ortopédica con prótesis
deben de clasificarse en la clase
ISO 6
ISO 7
ISO 8
16