La Mama - diagnosticos por imagenes,biopsias,mamografias

La Mama
Autor: Marta Taborga
Anatomía
La mama es una glándula cutánea modificada.
Se desarrolla de afuera hacia los planos profundos, sobre la pared torácica
entre la clavícula y la 6 u 8 arco costal.
La piel mide entre 0.5 y 2 mm. Bajo la piel esta la fascia, superficial y
profunda .Estas envuelven a la mama , la profunda forma la fascia
retromamaria, que se deposita sobre el pectoral, sin aislar totalmente a la
mama, ya que es atravesada por innervación, vascularizacion y linfáticos,
permitiendo además cierta movilidad de la mama, que nos permitirá posicionar
en mamografía, usando sus bordes libres.
En la proyección medio lateral oblicua se posiciona de modo que el plano de
compresión (es decir el ángulo aplicado) debe coincidir o ser paralelo con el
ángulo del pectoral mayor, es decir el área del músculo libre ubicada entre el
húmero y las costillas. Esto permitirá entregar la mejor compresión y de la
forma más cómoda, representado la máxima cantidad de tejido mamario.
La mama se divide en compartimentos, incompletos hacia anterior, generados por
la existencia de colágeno que forma una red de ligamentos llamados ligamentos
de Cooper.
Posterior a la piel nos encontramos con una capa de tejido graso, de grosor
variable
El pezón tiene múltiples terminaciones nerviosas (Función eréctil en la
lactancia) y fibras musculares. El área pigmentada tiene glándulas sebáceas,
sudoríparas y folículos pilosos. Los pequeños nodulillos que se observan en
torno al pezón son los Corpúsculos de Morgagni, que no son otra cosa que los
extremos abiertos de las glándulas sebáceas de Montgomery. En el pezón,
desembocan entre 8 y 20 conductos principales, cada uno de estos es tributario
y delimitador de un segmento de la mama y por debajo del pezón se presentan
como una zona dilatada, llamada seno galactóforo .Al seguir el recorrido de
estos conductos , estos de dividen , hasta llegar a lo que conocemos como
conducto Terminal, el cual se relaciona directamente con el lobulillo,
El lobulillo es la ramificación final del conducto y que termina en ductos
ciegos como los dedos de un guante, que forman los acinos y que al rodearse de
tejido conjuntivo especializado constituyen el lobulillo mamario
El conducto terminal más su lobulillo respectivo forman la llamada unidad
ductolobulillar terminal, constituyéndose en la parte más importante de la
mama, dada la relación que tiene con la aparición de procesos patológicos.
Mama normal:
Variación menstrual, lactancia e involución por la edad
La mama es un órgano fundamentalmente dinámico, cambia con las fluctuaciones
hormonales cíclicas. Estos cambios son percibidos como dolores o aumento de
volumen cíclicos. A esto se suma los cambios involutivos que se van
produciendo con la edad.
La mama es un órgano heterogéneo y esta característica se observa clínicamente
como abultamientos o "cototitos" o simplemente áreas de sospechas. Esto se
debe a que tanto la grasa como el tejido fibroso y glandular no se distribuyen
de forma uniforme.
Enfermedad fibroquística y displasia mamaria
Ambos son muy comunes en la mama, es mas en estudios realizados, el 50% de las
mamas estudiadas arrojaron cambios que pudieron ser considerados como cambios
fibroquísticos.
Ciclo menstrual y Mama
Aunque no se observan cambios visibles en la mamografía la mama sí , sufre
cambios celulares.
En la fase proliferativa del ciclo, cuando los estrógenos están altos (día 3
al 7 de iniciada la regla) aumenta el número de células en la mama.
En la fase folicular (entre el día 8 y 14 de iniciada la regla) las células
formadas serán de dos tipos, además que aumentará el colágeno, irá lentamente
disminuyendo la producción celular.
La fase lútea (entre los días 15 y 20) presenta tres tipos celulares
distintos. Además éstas formaran vacuolas que secretarán en algunos casos
secreciones en los conductos.
Aumenta la congestión venosa y se observa edema. En esta fase, al terminar, se
produce una muerte celular "programada" reabsorbiéndose un tercio de las
células creadas. Todo esto puede justificar las molestias en la mama, que
muchas mujeres sufren en periodo premenstrual.
No existen datos que establezcan, si existe alguna relación entre el momento
del ciclo menstrual y la detección de Cáncer de mama.
Lactancia
El embarazo es un proceso de cambios claros y profundos en la mama.
Durante el segundo trimestre se observa una proliferación de acinos
lobulillares ().
En el tercer trimestre, aumenta el volumen de estos acinos y el tejido
conectivo es reemplazado, quedando convertido en una fina trama fibrosa que
separa los acinos, ahora aumentados en cantidad y distendidos por la secreción
láctea.
La lactancia genera un aumento en la densidad que impide la visualización
adecuada de la glándula, enmascarando el objetivo de nuestro estudio de
imágenes. Esta es la razón por lo que el screening mamario debe realizarse 3
meses después de haberse suspendido la lactancia.
La edad y la involución mamaria
Todos los estudios coinciden en que con el paso del tiempo, la mama presenta
cambios importantes en su constitución. El tejido glandular comienza a ser
reemplazado por tejido graso; esto según algunos estudios, se inicia en la
tercera década, aumentando ostensiblemente en la cercanía de la menopausia y
con las fluctuaciones de peso.
Es bueno tener en cuenta que dado que la mama es heterogénea en sí misma y
varía en cada mujer, los cambios descritos también variarán en cada sujeto.
A continuación detallaremos cambios benignos y malignos en relación a las
estructurad mamarias afectadas:
Lesiones de los conductos principales
ECTASIA DUCTAL:
Es una inflamación de los ductos, generalmente afecta a los ductos colectores
principales y podría ser el resultado de la dilatación del conducto y la
eliminación de material irritativo, como también el debilitamiento de la pared
del conducto y su dilatación.
PAPILOMA INTRADUCTAL
Son proliferaciones epiteliales, solitarios y con pedicuro fibrovascular..
Se ubican generalmente cercanos al pezón, por dentro del conducto,
distendiéndolo.
Pueden producir secreción serosa y/o sanguinolenta.
Al parecer, de la misma manera que los quistes, su origen podría estar
relacionado con el aumento de secreciones, que el sistema de reabsorción del
conducto, sería incapaz de satisfacer.
Se pensaba que esta lesión, era totalmente benigna, sin embargo algunos
estudios, la relacionan con pequeño aumento en el riesgo para desarrollar un
cáncer de mama.
ENFERMEDAD DE PAGET
El cuadro clínico se presenta como una reacción eccematosa, enrojecida, muchas
veces con costras en pezón.
Es un cáncer que afecta a los conductos grandes y se disemina hacia atrás
(ductos) y hacia delante (al pezón)
Su pronóstico dependerá del momento en que presente el cuadro clínico.
Lesiones de conductos pequeños y terminales
HIPERPLASIA
Es la proliferación de capas celulares
La hiperplasia, es un fenómeno que podemos encontrar en cualquier parte del
sistema ductal, sin embargo en donde es la mayormente se le ubica es en los
conductos terminales. Según estudios, la mayor parte de los cánceres se ubican
justamente en estos conductos terminales. En una importante cantidad de
mujeres con hiperplasia y cambios atípicos suelen progresar a un carcinoma
ductal.
PAPILOMAS PERISFERICOS MÚLTIPLES
También es un tipo de proliferación que se da en conductos distales, pero son
microscópicos y múltiples y pueden corresponder a una suma de lesiones
hiperplásicas o puede tratarse de cambios premalignos, que indiquen mayor
riesgo a futuro.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Aunque las opiniones no son unánimes, los hechos parecen mostrar que los
carcinomas invasivos, prácticamente todos, se originaron de un carcinoma
ductal in situ(CDIS).Algunos invasivos tendrán una corta fase intraductal,
otros demorarán años en pasar de intraductal a invasivo o simplemente nunca
lleguen a ser invasivos.
Esto último variará en cada mujer.
Hay diferentes tipos de CDIS, están los de alta diferenciación celular,
conocido como cribiforme, serían los de progresión a la malignidad m{as lente.
Permitiendo una interrupción más adecuada en la historia natural de la
enfermedad. La otra forma de CDIS sería la del tipo pobremente diferenciado,
conocido como comedococarcinoma, de evolución más rápida hacia la invasión.
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
Es la forma más común de los cánceres invasivos y el primero como causa de
muerte por cáncer de mama.
Se origina del epitelio ductal, al igual, al parecer, que el Papilar,
Mucinoso, y el Medular.
La mayoría de Ca invasivos destruyen sus elementos in situ, sin embargo las
células
Que no alcanzan a ser destruidas por la invasión siguen estando en los
conductos, por lo que debería poder demostrarse la coexistencia en la misma
lesión, de cáncer in situ e invasivo.
Lesiones del lobulillo
QUISTE
Probablemente son el resultado de la metaplasia apocrina idiopatica del
epitelio acinar del lobulillo.
Estas células serían hipersecretoras, el aumento de fluido no sería compensado
con el proceso de reabsorción, generando una dilatación del lobulillo. Este
mecanismo insuficiente de absorción podría terminar por obstruir los conductos
o los lobulillos dilatados podrían comprimir estos ductos, terminando en ambos
casos en la formación de la unidad conocida como quiste.
FIBROADENOMAS
Crecimiento idiopático del tejido conectivo alrededor de los acinos del
lobulillo.
Los FA, conllevan escaso riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Sin embargo
es bueno recordar que contienen epitelio que cubren estos acinos deformados,
por lo que al igual que el resto de la mama tiene, aunque mínimo, riesgo de
cáncer de mama.
Hay FA, del tipo Indeterminando, considerando como tales a los FA que
contienen quistes, adenosis, calcificaciones epiteliales o cambios apocrinos,
que según estudios tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer, al igual que las
mujeres con historia familiar de cáncer mamario.
ADENOSIS
Es la proliferación de tejido estromal y epitelial del lobulillo, produciendo
un mayor número de acinos.
TUMOR PHYLLOIDES
Es una lesión de tipo conjuntivo del lobulillo. Crece generalmente con rapidez
. Aproximadamente el 25% recidiva y pueden dar metástasis hasta un 10%.
Frecuentemente sus características son similares a las del fibrosarcoma o
liposarcoma.
CARCINOMA LOBULILLAR
La mayoría de los cánceres mamarios parecen se originarían en los conductos
extralobulillares, sin embargo también están los que parecerían derivarse del
epitelio intralobulillar y se llama neoplasia intralobulillar.
El Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)es un proceso difuso que involucra
grandes porciones de la mama.
Es considerado un marcador de riesgo de Ca invasivo, igual que la hiperplasia
atípica , aunque en este caso(CLIS) el riesgo es aplicable a ambas mamas y el
riesgo es de 15% en cada mama a desarrollar un cáncer mamario invasivo a 20 o
30 años.
El carcinoma lobulillar invasivo no se encuentra sin detectar primero el
lobulillar in situ, y más aun las mujeres con CLIS presentan además el riesgo
de hacer un cáncer ductal invasivo.
Lesiones estromales extralobulillar
SARCOMAS
Son infrecuentes.
Pueden aparecer como fibrosarcoma, liposarcoma o angiosarcoma.
Lesiones no clasificadas
ELASTOSIS O CICATRIZ RADIAL
Tiene importancia porque es representada en mamografía y sus características
la hacen indistinguible de un cáncer.
Su origen y formación son desconocidos, solo podemos decir que en ocasiones
presenta cambios hiperplásicos, a veces quistes, mucho tejido fibroso y
elástico que son los responsables de su aspecto espiculado, semejante a una
cicatriz postquirúrgica.
Factores de riesgo
Aunque se desconocen las causas directas del cáncer de mama, sí se ha logrado
conocer los mecanismos de reproducción anárquica celular y los procesos de
diseminación metastásicas. No es posible determinar quién desarrollara un
cáncer mamario, pero es posible reconocer el riesgo o la probabilidad de que
esto ocurra, dado que se ha logrado establecer algunas variaciones
cromosomitas en relación con ciertos tipos de cánceres mamarios.
Otros antecedentes están siendo estudiados. El estilo de vida, (sedentaria),
la dieta (sobrepeso), la edad de la primera gestación , los antecedentes
familiares directos(madre, hermana o hija), primera regla precoz y ultima
regla tardía( mayor numero de exposición a cambios cíclicos de sus propias
hormonas, es decir mayor número de "reglas"), la lactancia total de más de10
meses(al parecer por la suspensión en estos períodos de los ciclos
ovulatorios) parecen tener en mayor o menor grado incidencia en la aparición
de esta enfermedad. La incidencia en el cáncer de mamas, de anticonceptivos y
de tratamientos de sustitución hormonal aún es discutida por los
especialistas.
Una revisión de los factores de riesgos arrojan los siguientes factores:
-Sexo Femenino
-Mayor de 35 años
-Menarquia precoz
-Menopausia tardía
-Sin hijos
-Primera gestación a término, tardía (más de 30 años)
-Familiar Directo con cáncer mamario (madre, hermana o hija)
-Historia previa de cáncer de mama.
-Biopsia probada para hiperplasia epitelial atípica.
-Biopsia probada para carcinoma lobulillar in situ.
Todos estos factores, indican la necesidad de los controles o screening
mamarios a partir de los 35 años.
Es necesario hacer notar que la mayoría de las mujeres, incluso aquellas que
presentan los factores de mayor riesgo- excepto del factor hereditario-, nunca
desarrollaran un cáncer de mama.
Supervivencia y cáncer de mama
Todo indica, que una detección precoz del cáncer, determina la supervivencia
de la paciente; este es hecho que indica que las mujeres deben realizar su
examen físico personal una vez al mes, idealmente en momentos de ciclos
similares cada mes, deben asistir a su ginecólogo periódicamente para su
examen y deben realizarse a partir de los 35 años su examen mamográfico anual.
Los exámenes no deben extraviarse y se presentarán al momento de actualizar la
mamografía, esto también tiene validez para las ecografías mamarias. La
información que otorga el análisis comparativo en retrospectiva es muchas
veces vital para el diagnóstico final y puede evitar estudios complementarios
Control de Calidad
Antes de introducirnos en este interesante tema, es necesario que Ud. pueda
familiarizarse con algunos principios básicos físicos que se relacionan con la
mamografía y que a continuación detallaremos.
Principios básicos de la mamografía
El fin último de la mamografía es entregar imágenes con el detalle de los
diferentes planos y estructuras mamarias, con características en calidad que
permitan la detecci´n precoz y oportuna del cáncer de mama, porque como se ha
repetido muchas veces en estas paginas, la idea es llegar al cáncer cuando
éste permita salvar la vida y la calidad de vida de la paciente.
El rayo X penetran en los tejidos y son atenuados en su paso por las
diferentes estructuras. Cada estructura tiene un determinando grado de
atenuación, la dificultad del tejido mamario es la los coeficientes de
atenuación de los tejidos sanos y de los enfermos son muy similares,
presentando un real desafío obtener en las imágenes estas diferencias, hecho
que se logra manejando los parámetros como el Kv. El mSeg, la compresión etc.,
los que los que permiten entregar el contraste y la nitidez requerida para
lograr resultados diagnósticos.
De tal forma podemos decir que la imagen de la mama no es otra cosa que una
cadena de elementos que se interrelacionan para lograr el objetivo principal.
Contraste: Este aspecto de la imagen, da cuenta de las diferencias de
atenuación o dicho de otra forma de la gama de grises que podemos encontrar en
una imagen mamaria. Varios elementos son los que influyen en este parámetro:
Tenemos un contraste del sujeto, que es propio de cada persona y esta
determinada en nuestro caso por el grosor, densidad y composición atómica de
la mama.
También influye en el contraste la calidad del haz de radiación que penetra la
mama. Específicamente en el caso de la mama las unidades de rayos x la calidad
del haz ha sido asegurada, al usarse para estos tubos materiales específicos,
con ventanas y filtros también específicos para mamografía, como el
Tungsteno, Berilio y Molibdeno.
Los rangos de Kv. Usados también es un punto de interés en los equipos
mamográficos.
La cantidad de radiación dispersa, producto de la interacción del hay y la
mama, dependerá en gran parte por la parrilla Bucky (diseñada para absorber
esta radiación) y sobre todo por la compresión aplicada a la mama.
La película usada en combinación adecuada con la pantalla reforzadoras
correspondiente también actuará elevando el contraste propio del sujeto,
además de el manejo adecuado en su procesamiento como la rigurosidad en el
control de temperatura, tiempo de revelado, agitación de los químicos y
preparación adecuada de éstos.
Nitidez: Es la posibilidad de distinguir una línea y un punto como tal,
entrega los detalles precisos, tan necesario en la descripción de lesiones.
Muchos son los elementos involucrados en el logro de este objetivo. Un
problema que debe enfrentar la nitidez es el movimiento de la mama y una gran
forma de solucionar este movimiento no solo es el uso de tiempos cortos de
exposición, sino más que nada el uso adecuado de la compresión.
Otros factor asociado a la nitidez es la "definición geométrica", la cual esta
determinada por el tamaño del foco generador de rayos -en mamografía son muy
pequeños-, las distancias foco-película , mama-detector y película-pantalla.
Ruido
Este es un problema que atenta contra una buena imagen y se presenta como
falta de uniformidad o como un moteado en la imagen.
Las causas del ruido son varias.
Relacionadas con la película:
el tamaño o el tipo de grano de la película.
La velocidad y contraste propio de la película usada
Relacionadas con la pantalla intensificadora
La capacidad de absorción de la pantalla y su capacidad de convertir los
fotones deRX en fotones de luz, además de su capacidad de difusión de luz en
la pantallas
Relacionadas con el haz de rayos:
Si los fotones que alcanzan al detector son pocos la imagen resultante será
"ruidosa", y de poca resolución, lo que habla del uso adecuado del
miliamperaje
Relacionadas con la estructura de la mama
Se conoce ruido de estructuras y es propio de los elementos mamarios
Importancia de la compresión de la mama
Por tratarse de un cono, la mama posee espesores muy distintos a nivel del
pezón o región anterior y a nivel posterior o relacionado con el plano
pectoral. Estos espesores diferentes presentan un problema en la técnica a
usar que en la práctica se soluciona con una adecuada compresión, es ésta
compresión la que permite unificar y disminuir la dosis aplicada a la mama,
esta es una de las razones de importancia para no renunciar a su aplicación.
Nos asegura la debida desproyección de la pared torácica, incluyendo sólo los
elementos relacionados con la mama.
Mejora la nitidez, al eliminar la mala definición geométrica ya que disminuye
la distancia entre la mama y sus estructuras y el detector, al igual que
elimina la borrosidad por movimiento, la radiación dispersa y por último pero
no menos importante: al extender el tejido, lo separa evitando la
superposición de éstas..
Es innegable, que la compresión es un procedimiento incómodo y más aún cuando
la mama a estudiar presenta mastalgia(dolor mamario) y ése justamente es su
razón de consulta, sin embargo, es claro que tiene un componente psicológico
que en nuestro Centro lo hemos abordado entregando en el momento previo al
examen una charla explicativa, en una salita de conferencias, habilitado con
diapositivas, en que nuestra sicóloga, le explica la importancia de esta
compresión , diversas estrategias para relajarse y permitir la realización de
un buen examen. No esta de más insistir en la importancia que tiene la
tecnóloga que realiza el examen, la que usando un tono adecuado y movimientos
suaves no deberá sacrificar compresión y calidad en la realización del examen,
pensando en el beneficio que recibe nuestra paciente.
Frente a la duda legítima, sobre los posibles efectos negativos de la
compresión, debemos reconocer que en ocasiones, sobre todo en pacientes con
tratamiento anticoagulantes, queda una marca en el borde posterior que
desaparece sin tratamiento alguno, aún así no hay reportes médicos que
indiquen que la compresión sea responsable de alguna enfermedad posterior, sí
se debe aclarar que el no comprimir es riesgoso para la imagen y su posterior
interpretación.
Aclarados los aspectos que consideramos importantes de entender, pasamos al
Control de Calidad propiamente tal.
RESEÑA HISTORICA DEL CONTROL DE CALIDAD
En 1987, en EE.UU., la sociedad que reúne a los radiólogos norteamericanos,
tomando en cuenta la importancia que tiene en la detección precoz del cáncer
de mama, un examen de excelente calidad, inicia un proceso que debería
controlar todos los parámetros que se relacionan con la obtención de calidad y
define los patrones que deberán cumplir todos los estamentos involucrados en
esto. Dicho programa en sus inicios eran realizado por los centros
mamográficos que voluntariamente participaban del control. En la actualidad
todo Centro que realiza mamografías en EE.UU. debe participar en este programa
para ser autorizados en su funcionamiento.
En Chile, La Sociedad Chilena de Radiología, a partir del año 2004 inicia una
primera etapa de acreditación, voluntaria que adscribe a los parámetros
controlados en el programa de control de calidad americano. Nuestro centro
participa en estos primeros inicios, llegando a ser el primer centro
acreditado en Chile, en Diciembre de ése año.
Los parámetros estudiados por los siguientes estamentos que se indican a
continuación a grandes rasgos, son los que rigen en EE.UU. y están en el
manual de acreditación de la ACR Junto con esta información, resulta
interesante notar, la existencia de un manual llamado "Manual de
aprovechamiento", en el que se consignan datos importantes como la
descripción de procedimientos, medidas correctivas empleadas en proceso de
revelado, de exposiciones etc. así como el historial del sistema de
mantención de todos los equipos con sus periodicidad y hallazgos.
Los físicos Médicos serán responsables de las siguientes evaluaciones:
TEST
FRECUENCIA
CORRECCION
Unidad mamográfica y sus mecanismos
Anualmente
30días post-test
Sistemas de colimación
Anualmente
30días
post-test
Sistema de resolución
Anualmente
30días
post-test
Sistema frenos
Anualmente
30días post-test
Uniformidad de velocidad de pantalla
Anualmente
30días post-test
Artefactos
Anualmente
30días post-test
Calidad de imagen
Anualmente
Inmediatamente
Exactitud y reproducibilidad de Kvp
Anualmente
30días post-test
Calidad del haz de Radiación
Anualmente
30días post-test
------Dosis glandular media
Anualmente
Inmediatamente
Dosis de radiación de salida
Anualmente 30días post-test
Medición de luminosidad de negatoscopios e
iluminación de la sala
Anualmente
__
La ACR, aclara que el término Inmediatamente, se refiere a que ningún examen
puede realizarse sin solucionar la alteración del factor.
Para la descripción de estas pruebas en Chile, se sugiere visitar el sitio
www.sochradi.cl En que la Sociedad Chilena de Radiología, informa de los
requerimientos necesarios para la acreditación
Para los tecnólogos médicos el manual entrega ( a partir de su pagina 119) los
siguientes antecedentes, además de la descripción de cada prueba y los puntos
importantes a considerar en cada una de las pruebas.
TEST
ACCION A TOMAR
Limpieza de cuarto oscuro
Control sensitométrico
Inmediata
Limpieza de Folios
Negatoscopios/Condiciones
De visualización
Imagen de Fantoma
Inmediata
Chequeo visual mamógrafo
Análisis de repetición
Análisis de Retención del fijador
Velo cuarto oscuro
Inmediata
Prueba contacto pantallapelícula
Inmediata
Compresión
Inmediata
MINIMA FRECUENCIA
Diariamente
Diariamente
Semanalmente
Semanalmente
Semanalmente*
Mensualmente
Cada 1000 placas reveladas*
Cuatrimestralmente
Semestral
Semestral
Semestral
En nuestro país la prueba de imagen de fantoma es mensual y el análisis de
repetición es trimestral.
Una reseña de cada prueba también esta disponible en la pagina:
www.sochradi.cl