Voces: DAÑOS Y PERJUICIOS - Noble Compañía de Seguros

Infección Intrahospitalaria: Meningitis bacteriana post
anestesia peridural
Tribunal:Cámara 1a de Apelaciones en lo Civil y Comercial de San Isidro, sala
I (C1aCivyComSanIsidro)(SalaI) ~ 2007-12-06 ~ G. R. de F. M. c. S.P.M. S.A.
Fecha: 06/12/2007
Partes: G. R. de F. M. c. S.P.M. S.A.
Publicado en: RCyS 2008 con nota de Carlos A. Calvo Costa RCyS 2008, 463
LLBA2008 (mayo), 448
Hechos:
Un paciente que se contagió una meningitis bacteriana mientras estaba internado,
inició demanda de daños y perjuicios contra el médico anestesista y la empresa de
medicina prepaga propietaria del sanatorio. Alegó que la infección se produjo por una
defectuosa aplicación de anestesia. El juez de grado rechazó la acción. La Cámara
confirmó la inexistencia de mala praxis del profesional demandado, pero admitió la
acción respecto de la empresa de medicina prepaga en tanto ésta incumplió con su
deber de seguridad.
Sumarios:
1. Es procedente la demanda de daños y perjuicios incoada contra una empresa de
medicina prepaga, por el paciente que sufrió el contagio de una enfermedad
bacteriana mientras estaba internado en el sanatorio de propiedad de aquella, ya que
existió un incumplimiento de la obligación de mantener indemne al paciente, en tanto
se encuentra acreditado que el contagio se produjo en el ámbito nosocomial durante el
acto quirúrgico o la internación del actor
2. La empresa de medicina prepaga propietaria del sanatorio en el cual un paciente se
contagió una enfermedad bacteriana debe responder por los daños y perjuicios
ocasionados por dicho contagio, pues, se encuentra acreditado que la emplazada
incumplió con las reglamentaciones sobre asepsia — en el caso, no declaró la
enfermedad infecto contagiosa que padeció el actor—, lo cual permite apreciar una
cierta negligencia de su parte
3. Debe rechazarse la acción de daños y perjuicios por mala praxis médica incoada
por un paciente contra el anestesista, con fundamento en que el contagio de
meningitis bacteriana se debió a una complicación en la anestesia peridural que le fue
aplicada, ya que no se encuentra acreditada la existencia de mala práctica en la
conducta del profesional, quien cumplió todas las tareas ordenadas a mantener la
asepsia
4. La empresa de medicina prepaga que incumplió su obligación de mantener indemne
al paciente que se contagió de una enfermedad bacteriana mientras estaba internado,
debe otorgar al damnificado una indemnización en concepto de daño moral a fin de
reparar los sufrimientos por aquél padecidos, el estado de angustia, y la sensación de
pérdida que la incapacidad física o psíquica comportan.
Texto Completo: 2ª Instancia.— San Isidro, diciembre 6 de 2007.
¿Debe modificarse la sentencia apelada?
La doctora Cabrera de Carranza dijo:
1. La sentencia de fs. 950 rechazó, con costas, la demanda instaurada por M. G. G.
R. de F. contra S.P.M. (Sistema de Protección Médica) S.A. y C. C. para obtener el
resarcimiento del daño sufrido por mala praxis médica, por no encontrar acreditado
que la meningitis bacteriana que padeció la actora — por cuyas secuelas reclama—
haya sido causada por una complicación en la anestesia peridural aplicada en el
Sanatorio Jockey Club por el codemandado C. con motivo de una operación quirúrgica
de várices. Difirió la regulación de honorarios hasta que la actora mejore de fortuna. A
fs. 954 apeló la actora y a fs. 961 lo hizo la perito Contadora que intervino en autos, L.
I. Q. en relación con el diferimiento de los honorarios, recurso que no fue concedido
por no ser parte en autos la recurrente.
2. A fs. 972 expresó agravios la recurrente por intermedio de su Apoderado,
solicitando se revoque la sentencia y se haga lugar a la demanda en todas sus partes.
Comienza señalando que la manifestación del Juez en la sentencia en el sentido de no
examinar todas las pruebas sino aquellas que le sirven más decididamente para sentar
sus conclusiones implica que no ha aplicado para su razonamiento un método
deductivo, sino que primero ha llegado a la conclusión de la inexistencia de nexo
causal y luego buscó las pruebas que afirmen esa conclusión, lo que significa que ha
prejuzgado.
No ha tenido en cuenta el Juez que la causa del daño en este caso solo puede
demostrarse por presunciones y no ha analizado si existen presunciones concordantes
que den lugar a la responsabilidad, ya que no ha analizado ninguna prueba
relacionada con el reclamo.
Señala como hechos indubitados que fundamentan esas presunciones que al operarse
de várices la actora se encontraba en buen estado de salud, de otro modo no se
hubiera llevado a cabo la intervención y que al internarse en el Sanatorio San Lucas —
donde fue trasladada en grave estado— el diagnóstico fue meningitis bacteriana como
complicación de anestesia, diagnóstico que no se encuentra controvertido en toda la
Historia Clínica de la paciente.
También consta en la Historia Clínica que se observa edema y/o inflamación en la
región lumbar, lugar donde se aplica la anestesia peridural. En el mismo sentido,
tampoco ha tomado en consideración el Magistrado que diez días después de ser
operada la actora concurrió al sanatorio Jockey Club con calambres y dolores,
diagnosticándosele lumbalgia, recentándosele Voltarén, y no remitiendo los dolores
concurrió nuevamente y se le recetó Celestone. Considera que en este actuar médico
también existió negligencia, porque no se investigaron las causas del dolor.
Al ser internada la actora — por segunda vez— en el Sanatorio Jockey Club no se
dejó constancia alguna que había sido operada recientemente en el mismo lugar, lo
que considera un burdo intento para evitar responsabilidades y nada se menciona en
el rubro operaciones. Tampoco se puso en conocimiento del Ministerio de Salud la
meningitis padecida por la actora.
Del mismo modo, ha omitido el Magistrado tomar en consideración la confesión ficta
de S. P. M., atento la incomparecencia a la audiencia respectiva.
En cuanto a la prueba pericial, no ha tomado en cuenta que el perito médico Dr. R.
concluyó que, a su juicio, la práctica de la anestesia peridural fue una de las posibles
puertas de entrada del síndrome meníngeo.
Todos estos hechos configuran una situación que hace procedente el resarcimiento
del daño.
3. A fs. 975 contestó los agravios el Apoderado de la citada en garantía HSBC - La
Buenos Aires Seguros S.A., refiriéndose concretamente a cada uno de ellos y
comenzando por pedir la declaración de deserción del recurso porque, a su juicio, no
se han expresado agravios en los términos del art. 260 del CPCC, sino que sólo se
expresa la disconformidad con la sentencia.
A fs. 980 contestó los agravios el codemandado C., también por intermedio de su
Apoderado y a fs. 981 lo hizo el Apoderado de S. P. M., Sistema de Protección Médica
S.A., propietaria del Sanatorio de La Trinidad.
4. El recurso de la parte actora.
El Apoderado de la citada en garantía ha pedido, en su contestación de los agravios
de la actora, que se declare desierto el recurso, por no haberse fundado el mismo de
conformidad con lo dispuesto por el art. 260 del CPCC.
Tengo dicho al respecto que, en salvaguarda de la garantía de la defensa en juicio,
únicamente cabe utilizar la facultad que acuerda el art. 261 del mismo Código en caso
de insuficiencia de fundamentación en forma restrictiva y cuando el incumplimiento
resulta flagrante. La facultad del Tribunal de Alzada, que en definitiva depende de la
apreciación subjetiva de los Magistrados, no puede ejercerse sino con suma
prudencia, ya que en tales supuestos siempre se corre el riesgo de caer en
arbitrariedad (Causas de esta Sala N° 80.831 Wildenberg c. Fleitas s/daños y
perjuicios; N° 89.891 Klomp, Annie c. Vasylenko, Cristian y otra s/cobro de pesos,
entre otras muchas).
La inconsistencia de los agravios derivará, en su caso, en el rechazo del recurso pero
no es suficiente para declarar su deserción (Causa N° 85.559 Gervasoni, Francisco S.
c. Fernández, Luis A. s/daños y perjuicios).
En el caso de autos, el escrito de fs. 971, si bien carece de fundamentación legal y
jurisprudencial — circunstancia que, por otra parte, se da en todas las contestaciones
a dichos agravios— se refiere concretamente a las constancias de autos y no
constituye, como pretende quien pide la deserción, una mera manifestación de
disconformidad con la sentencia, de modo que estimo debe rechazarse este pedido.
5 - El prejuzgamiento del Sr. Juez.
No encuentro que del párrafo segundo de fs. 952 resulte que el Señor Juez haya
considerado únicamente las pruebas que resultan fundamento de una decisión tomada
a priori.
No está en discusión que el Juez no está obligado a referirse en la sentencia a todas y
cada una de las pruebas producidas en el proceso, sino tan solo a las que sean
pertinentes para la solución del litigio. Así lo dispone expresamente el art. 384 en su
párrafo segundo y el Juez se encuentra facultado para valorar la prueba producida,
siempre ateniéndose a los principios de la sana crítica y así lo ha hecho el Magistrado
de primera Instancia en el caso de autos.
El agravio de la actora apuntaría a fundamentar un recurso de nulidad, ya que atañe a
las formalidades de la sentencia como acto del proceso. En tal supuesto, el mismo no
ha sido planteado en forma clara cumpliéndose los demás requisitos para la
admisibilidad de este medio de impugnación, lo que no ha ocurrido, por lo que estimo
que las manifestaciones vertidas en este punto deben tomarse como consideraciones
generales que distan de constituir un agravio, sin perjuicio de que en esta instancia
deban analizarse la totalidad de las pruebas en forma exhaustiva (arg. art. 253 del
CPCC, Arazi, Roland- Fenochietto, Carlos Eduardo Código Procesal Civil y Comercial
de la Nación..., T. I p. 794, Astrea 1983; Causa de esta Sala N° 84.705 Branda,
Marcelo Andrés y otros c. Marquez Tapia, Gonzalo E. y otros s/daños y perjuicios).
7. La causalidad jurídica en los reclamos por resarcimiento de daños provocados
por mala praxis médica.
Sin necesidad de extenderme, debo aclarar sucintamente que la responsabilidad
médica es de tipo contractual, lo que resulta sencillo entender en casos como el
presente — operación quirúrgica programada llevada a cabo en un Sanatorio de
propiedad de la empresa de medicina prepaga a la que está asociada la actora— y
debe encuadrarse dentro de los parámetros establecidos por los arts. 512, 902 y 909
del C. Civil, estos últimos especialmente a fin de graduar el límite de previsibilidad
dado el deber de obrar con el máximo de prudencia y pleno conocimiento y con la
mayor obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos.
Careciendo la culpa médica de autonomía, consiste en la omisión de las diligencias
exigidas por la naturaleza de la obligación y que corresponden a las circunstancias de
las personas, del tiempo y del lugar (fallo de esta Sala 1ª del 2 de septiembre de 1994,
publicado en Revista La Ley Buenos Aires, 1955, p. 329). La culpa médica fluye, en
definitiva de la confrontación entre la conducta obrada y la debida por el médico de la
categoría o clase a la que pertenezca el profesional (CNCiv., Sala D, mayo 12 de
1992, ED 149-144).
La doctrina y la jurisprudencia han venido aceptando en forma pacífica que la
responsabilidad médica deriva de la circunstancia de haber asumido el profesional
médico una obligación de medios, es decir del incumplimiento con la utilización de los
medios de diagnóstico y tratamiento habituales y adecuados a la enfermedad del
paciente (Kemelmajer de Carlucci, Aída " Ultimas tendencias jurisprudenciales en
materia de Responsabilidad Médica" JA 1992 - II p. 815 y sigtes., entre otros muchos).
Esta circunstancia conduce a diferencias en el régimen probatorio, cuya carga en
principio recae sobre el accionante. Pero ello no significa que la demandada no deba
realizar una conducta procesal activa de colaboración, porque es de su interés la
reconstrucción histórica del hecho y destructiva en cuanto a la ligazón — causalidad—
de ese hecho con el daño (esta Sala 1ª Bianco, Fausto c. Municipalidad de San Isidro
s/daños y perjuicios causa 74.261, del 23 de febrero de 1998). Debe aplicarse en
estos temas con toda su amplitud la doctrina de la carga dinámica de la prueba, que
tiene su fundamento en el principio de cooperación y hace recaer el onus probandi en
aquella de las partes que está en mejores condiciones para producir la prueba
respectiva.
Llevando al ámbito de la responsabilidad médica los requisitos exigidos para el
progreso de toda acción resarcitoria, debe demostrarse la existencia de culpa en la
realización de la atención médica prestada, la existencia del daño que hubiera
sobrevenido por esta circunstancia y la relación de causalidad entre el incumplimiento
y el daño (CNCiv., Sala D, febrero 16 de 1984, LA LEY, 1984-C, 582, con nota de
Trigo Represas, Félix Alberto "Nuevas Reflexiones sobre la responsabilidad Civil de
los Médicos"; causa de esta Sala N° 76.349, entre otras muchas).
En este caso concreto, la sentencia y correlativamente los agravios, han centrado la
discusión en la acreditación de la existencia de relación de causalidad entre las
prácticas médicas y el daño.
El concepto jurídico de causa no es igual a la noción física de la misma, porque el
derecho recurre a la causalidad para resolver un problema de responsabilidad,
determinando hasta donde ordena la ley que las personas respondan por sus actos
(Soler, citado por Lorenzetti, Ricardo Luis, "Responsabilidad Civil de los Médicos",
Rubinzal Culzoni, Santa Fe 1997, T. II p. 116).
Precisamente en el caso de la responsabilidad médica los avances de la ciencia han
impuesto que prácticamente no exista — desde ese punto de vista— la posibilidad de
atribuir un efecto a una sola causa. De modo que, si bien nos movemos en el campo
de una actividad reglada por la ciencia, que es la que establece la correcto y lo
incorrecto, no es únicamente ateniéndonos a conceptos científicos que podrán
resolverse los problemas planteados en relación con la responsabilidad Nuestro
derecho positivo, a partir de la reforma del art. 906 por la ley 17.711 adscribió al
concepto de causa adecuada para calificar a aquella relación de causalidad que tiene
aptitud para generar responsabilidad.
Según este concepto, no todos los acontecimientos que concurren a la producción
del daño y son sus antecedentes revisten la calidad de causa, sino aquellos que
normalmente deberían producir el perjuicio. Para que un hecho se considere causa del
daño basta el requisito de la normalidad de la consecuencia, que sin ese antecedente
no se hubiera producido, es decir, que sea una condictio sine qua non del avenimiento
del perjuicio. Al exigirse que el nexo entre el acontecimiento y el daño sea adecuado
se excluye el caso en que esa vinculación sea simplemente fortuita u obedezca a
circunstancias extraordinarias (Salas en el Congreso Nacional de Derecho Civil,
Córdoba 1961, que es antecedente de la reforma en este punto, citado por Mosset
Iturraspe, Jorge, "Responsabilidad por Daños", Ediar Bs. As. 1971, p. 197 y sigtes.,
"Moroni, Valeria Mariel c. Provincia de Buenos Aires y otros s/daños y perjuicios",
causa N° 95.704 de esta Sala).
Cuando nos encontramos en el ámbito del actuar médico, la doctrina de la
causalidad adecuada puede resultar injusta por exceso de prudencia, al no imputar al
autor sino aquellas consecuencias que regularmente podían ocurrir, sin contar con las
consecuencias, aún normalmente irregulares que pudo — y debió— imaginar con su
mayor poder previsor (Lorenzetti, siempre citando a Soler, op. cit. T. II p. 122).
No interesa entonces tanto el criterio de normalidad de la consecuencia sino el de
la razonabilidad de la misma y todo ello en el marco de su previsibilidad, que debe ser
apreciado estrictamente dadas la máxima obligación de obrar con prudencia y pleno
conocimiento de las cosas que debe exigirse al médico cuando se encuentra en la
posición de decidir cuestiones que atañen directamente a la vida de las personas que
se han confiado a su sabiduría y experiencia (art. 902 del CCiv. causa N° 99.468, ya
citada).
En el caso del Sanatorio de La Trinidad — ex Jockey Club— tampoco se discute que
existe un interés social en proteger a la víctima frente a quien extiende su marco de
actividad recurriendo al auxilio de terceros y la institución médica es responsable por
los daños y perjuicios dado que no solamente es garante de la eficacia de las
prestaciones médicas que se realizan en su ámbito sino que, a mi juicio, sería
responsable de manera autónoma ante la existencia de omisiones o negligencias en el
servicio que tengan una adecuada relación de causalidad con el daño invocado
(Vázquez Ferreyra, Roberto A. "Responsabilidad de los establecimientos de salud o
empresas, por el daño causado por el médico dependiente" en revista Derecho de
Daños, 2003-3, Ed. Rubinzal Culzoni, Sta. Fe 2003, p. 183; causa de esta Sala N°
97.109 Di Corso, Ana Filomena c. Clínica Privada San Jorge s/daños y perjuicios;
causa de esta Sala N° 97.109 Di Corso, Ana Filomena c. Clínica Privada San Jorge
s/daños y perjuicios; CNCiv., Sala D, 11 de noviembre de 2002, JA 2003-II-539; ídem,
Sala K 29 de febrero de 1996 - ED 167-592, con nota de Jorge H. Palmieri).
8. La prueba pericial producida en autos
Con excepción de algunos informes y del testimonio de fs. 389 — que nada agrega—
no se ha producido en autos otra prueba que la pericial, obrando a fs. 514 y fs. 894, la
pericia presentada por el Médico Anestesiólogo Dr. D. R., a fs. 577 la del Médico
Infectólogo Dr. T. y a fs. 856 la del Médico Legista Dr. R.. Desde ya que ninguna de
ellas es asertiva en sus conclusiones respecto al punto en discusión.
El Dr. D. R. informa a fs. 514 que el germen que produjo la meningitis que padeció la
actora es el stenotrophomonas mantophilia, es hospitalario y aparece en
hospitalizaciones prolongadas, patologías malignas y en inmunodeprimidos. Se
encuentra en el agua, suelo, material orgánico, catéteres, máquinas de laboratorio y
anestesia, respiradores. Pero también en las fauces de portadores sanos. A fs. 894
concluye que por los materiales y técnica empleados y los métodos de asepsia que se
han registrado en el protocolo de anestesia de la Historia Clínica del Sanatorio del
Jockey Club considera muy improbable que el cuadro meníngeo haya sido
consecuencia directa de la técnica anestésica.
Aclara que se entiende por infección nosocomial la que aparece dentro de las 48/72
horas y los 7 días de internado el paciente sin relación con el motivo de internación
original. Para considerar que ha existido ese tipo de infección debe coincidir el germen
aislado en los estudios epidemiológicos de control de infecciones (Comité de vigilancia
y control de infecciones hospitalarias) y el hallado en los pacientes.
El Médico Infectólogo Dr. M. E. T. informa que en la meningitis bacteriana el lapso
entre que el germen anida o se inocula y la aparición de los síntomas es muy variable,
desde algunas horas a cuatro o cinco días. El síndrome meníngeo producido por
Stenotrophomona Mantophilia presenta, además de hipertensión endocraneana y
endoraquídea, cefaleas, fotofobia, rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzynski.
Las meningitis producidas por bacilos gramnegativos — en este caso lo es la
Stenotrophomona Mantophilia— habitualmente se adquieren en el medio hospitalario.
Es poco habitual hallarla como responsable de meningitis en adultos con sus defensas
inmunitarias aparentemente normales, que no padezcan cáncer o hayan recibido
antibióticos o corticoides por mucho tiempo.
En el caso de la actora, aparecieron síntomas característicos de un cuadro meningeo
el 2 de junio de 1999, por lo cual el perito no puede establecer la existencia de relación
de causalidad con la anestesia peridural practicada el 18 de mayo. De todos modos,
aclara que en los procedimientos invasivos es imposible eliminar el 100% de los
gérmenes (virus, bacterias, hongos, parásitos), buscando mantener lo más bajo
posible los índices de infección nosocomial o intrahospitalaria, menores al 5%.
El Dr. R. — pericia de fs. 856, aclaraciones y explicaciones a los pedidos de las partes
de fs. 885, 889 y 896— constató que la actora refirió a los diez días de operada
calambres y lumbalgia. En autos consta su atención en la Guardia del Sanatorio
Jockey Club el 1° de junio de 1999 — fs. 478— . Agravándose el cuadro, fue internada
con síndrome meníngeo en el Sanatorio San Lucas el 3 de junio. A fs. 903 aclara en
relación con el período de incubación y la aparición de los síntomas de la meningitis
que aún cuando las manifestaciones específicas, tales como fiebre, cefalea, rigidez de
nuca, disfunción cerebral sean similares y se den en las meningitis provocadas por
distintas causas, el comienzo y la aparición de la enfermedad pueden ser bastante
variables.
Con relación a dicha internación y al concreto agravio de la parte actora, a fs. 599 —
original de la Historia Clínica del Sanatorio San Lucas — se menciona Diagnóstico
Presuntivo: Meningitis bacteriana— Meningitis bacteriana como complicación de
anestesia. Diagnósticos Diferenciales 1°. meningitis por AIF (diclofenac) 2°. Meningitis
no bacteriana.... Sin embargo, al transcribirse a máquina dichas constancias — fs.
715— se consigna sin acápite alguno Diag: meningitis bacteriana - meningitis
bacteriana como complicación anestesia. Meningitis por antiinflamatorios no
esteroides. Meningitis no bacteriana, confundiendo el diagnóstico presuntivo
(meningitis bacteriana o meningitis bacteriana como complicación de anestesia) nada
menos que con los diagnósticos diferenciales y se consigna al mismo tiempo como
diagnósticos válidos el de meningitis bacteriana y no bacteriana, sin aclarar que en un
caso se trata de un diagnóstico presuntivo y en el otro de un diagnóstico diferencial.
Lo expuesto resulta válido para señalar la necesidad de analizar en forma
exhaustiva las Historias Clínicas y echa por tierra el agravio de la actora en el punto en
que invoca para acreditar la relación de causalidad entre el acto médico del Dr. C. el
diagnóstico de "meningitis bacteriana como complicación de anestesia" del Sanatorio
San Lucas puesto que, en realidad, se trató de un diagnóstico presuntivo al momento
de la internación, sin contar con el resultado de los estudios que allí se ordenan y
consignado en base a los propios dichos de la paciente.
Explica el Dr. R. que la anestesia peridural implica acceso a las meninges y que no se
encuentra en condiciones de determinar si hubo falta de asepsia, por cuanto una
meningitis con etiología anestésica puede darse aún con las máximas previsiones, por
la circunstancia aludida. Considera que el período de incubación pudo extenderse
desde la intervención quirúrgica y la aparición de los primeros síntomas. En cuanto a
los efectos que la meningitis haya causado a la actora, me referiré al tratar el tema del
daño. En definitiva, este perito concluyó que la práctica anestésica peridural ha sido
una de las posibles puertas de entrada del síndrome meníngeo, que no ha dejado
secuelas conforme el examen actual. A fs. 885 aclara que la anestesia aparece como
la única causa firme de la aparición del síndrome meníngeo, lo que no implica que
haya existido error terapéutico, ya que ese cuadro puede darse aún tomando todas las
precauciones. Nuevamente sobre el punto, a fs. 896 aclara que esa afirmación deriva
de la circunstancia de no haber encontrado otras causales susceptibles de haber
provocado la patología.
Por su parte, el codemandado C. al cuestionar la pericia a fs. 873 sostiene que no se
invaden las meninges al practicarse una anestesia peridural, ya que no se ingresa al
espacio subaracnoideo donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo. La
contaminación del espacio peridural provoca un abceso peridural, que no se presentó
en el caso de la actora, a quien se le tomó una radiografía lumbar que no mostró
abceso peridural. Aclaró el perito Dr. R. que se haya perforado o no la duramadre, lo
que importa es el sitio de ingreso de la punción y que no ha cuestionado la técnica
empleada en la aplicación de la anestesia y que a falta de otros antecedentes
responsables de la meningitis de la actora y según resulta de la historias clínicas
obrantes en autos, la patología meníngea constituyó una complicación del acto
quirúrgico, pero no como error técnico.
9. La actuación médica del médico anestesiólogo codemandado C.
Del análisis detallado de las pericias, cuyas partes relevantes he transcripto para
facilitar su estudio, me parece resultar que los gérmenes — stenotrophomonas
mantophilia— que ocasionaron la meningitis que padeció la Sra. G. ingresaron en su
organismo probablemente durante el acto quirúrgico practicado por el Dr. R. —
safenectomía bilateral, ablación de la vena safena en ambas piernas— pero no
resulta con la misma certeza que esto haya ocurrido a raíz de la aplicación de
anestesia peridural que, para ese acto, aplicó el codemandado C.
Si bien el germen puede en principio encontrarse en las fauces de portadores sanos,
se trata fundamentalmente de un germen de naturaleza hospitalaria o nosocomial —
Dr. D. R., fs. 514 y sigtes. — que se encuentra en los elementos detallados más
arriba. En caso en que, pese a los estudios prequirúrgicos practicados ante toda
operación programada, como la de la actora, que admito no pueden abarcar la
existencia de gérmenes que infectan a portadores sanos, se diera el caso de que G.
hubiera sido intervenida precisamente cuando había sido previamente contagiada y
portara en sus fauces el germen, la cuestión debió, al menos ser traída a la litis por la
demandada. Y demostrar mediante informes periciales como la paciente, quizás a raíz
del stress operatorio, resultó padecer una meningitis o podría haber presentado
cualquier otra clase de infección ocasionadas por otra causa. La cuestión con
seguridad ha merecido estudios estadísticos que desconozco por lo que no puedo
contemplar su incidencia.
Como es sabido, la culpa médica fluye, en definitiva de la confrontación entre la
conducta obrada y la debida por el médico de la categoría o clase a la que pertenezca
el profesional. En este caso, no ha existido discrepancia en las conclusiones de los
peritos a que me he referido más arriba: no se encuentra acreditada la existencia de
mala práctica en la aplicación de la anestesia, habiéndose cumplido todas las tareas
ordenadas a mantener la asepsia. Y el Dr. R., que es quien estima con mayor grado
de certeza que la infección pudo haber penetrado por la punción peridural, aclara
expresamente ello ha sido sin atribuir error o negligencia alguna al anestesista, como
se encarga de reiterar en varias oportunidades.
Por mi parte, lamento no poder discernir de las conclusiones de los peritos y tomando
en cuenta el cuestionamiento del apoderado de C. de fs. 873 cómo y en qué medida la
aplicación de la anestesia peridural puede comprometer las meninges, sin que haya
existido absceso peridural que lo manifieste. Decidir esta cuestión que no ha sido
aclarada por las partes mediante la abundante prueba pericial producida escapa a mis
posibilidades (art. 457 del CPCC).
No debe olvidarse que la anestesia no supone un fin en sí misma, sino un medio
necesario para la realización de otros actos médicos, particularmente quirúrgicos, lo
que implica que el anestesiólogo desempeña la mayor parte de sus actividades junto a
otros especialistas y profesionales (Llamas Pombo, "Responsabilidad Civil del
Anestesiólogo", En Rev. Derecho de Daños 2003-3, Responsabilidad de Los
Profesionales de la Salud, Rubinzal Culzoni, Santa Fe 2003, p. 312).
En este caso concreto la relación aparentemente directa — que no ha sido aclarada ni
menos acreditada— entre las meninges y la anestesia peridural ha enmascarado, a
mi juicio, para la misma actora, la posibilidad de determinar que el germen —
hospitalario— haya ingresado por otra vía, antes, durante o después del acto
quirúrgico.
En definitiva, no encuentro que se encuentre acreditada la culpa del codemandado C.
que habilite el progreso de la acción resarcitoria en su contra, por lo que estimo debe
confirmarse el rechazo de la demanda a su respecto.
10. La responsabilidad de S. P. M., S.A. como propietaria del Sanatorio de la
Trinidad
Para desbrozar la cuestión, adelanto que no encuentro motivo para responsabilizar a
S. P. M. por la atención prestada en la Guardia del sanatorio al concurrir la actora
presentando síntomas de lumbalgia. Surge de la pericia practicada por el Dr. R. que
puede apreciarse en la Sra. G. espondilosis y artrosis interapofisiaria posterior con
predominio lumbar — fs. 857— por lo que el diagnóstico de lumbalgia, ante la no
aparición de otros síntomas, no aparece descabellado.
No existían a mi juicio razones para suponer que se estuviera incubando una
meningitis, ni la presencia de stenotrophomonas mantophilia, ni que los dolores que
refería la paciente pudieran tener etiología infecciosa, razón por la cual, teniendo en
cuenta todo cuanto han expresado los peritos médicos en relación con la aparición de
los síntomas de la meningitis — nótese que ni siquiera ha referido la actora que se
encontrase febril— no puede achacarse negligencia en los facultativos de la Guardia
que involucre al Sanatorio.
La actora ha demandado a la empresa de medicina prepaga S. P. M. S. A. como
propietaria del Sanatorio donde fue intervenida, y si bien no ha fundado concretamente
sus agravios en el incumplimiento con la obligación de seguridad del nosocomio, a fs.
90 vta. al demandar sostuvo que la responsabilidad de S. P. M. S. A. deriva de la
indebida asepsia existente en el Sanatorio, el quirófano, o el instrumental empleado.
Le asiste razón en cuanto sostiene que la prueba, en estos casos, se constituye
mediante presunciones.
No puede inferirse una presunción sin que exista al menos un hecho cierto
debidamente acreditado que la fundamente (art. 163 inc. 5° del CPCC, causa N°
80.112 "Farina, Gabriela Fernanda c. Gesterkornde Ezquerra s/daños y perjuicios"). Es
este hecho probado el que, unido a otras circunstancias, puede constituir una
presunción de la existencia probable del que se quiere acreditar (Fenochietto, C.E.,
Arazi, R., "Código Procesal Civil y Comercial...," Astrea, Buenos Aires 1983, T. I p. 564
y sigtes.). Y si bien es cierto que la pluralidad de los indicios proporciona una prueba
eficaz — al constituir una presunción— siempre y cuando sean convergentes, no
debe olvidarse que ellos, a su vez, deben basarse en hechos ciertos, probados e
inequívocos y que para que la presunción constituya una prueba es necesario que se
den las circunstancias aludidas en la norma procesal citada, que sea unívoca puesto
que la simple posibilidad de soluciones encontradas es suficiente para su rechazo y
que, en definitiva su existencia sea apreciada en conciencia por el Magistrado (Causa
N° 86.793 de esta Sala "Tedesco Elisa Betta c. Centro médico Paraná s/daños y
perjuicios", CCiv. y Com. 1ª, Sala I, San Martín, 21 de octubre de 1991 "Gergaut W.G.
c. Productos Vimar S. A. s/daños y perjuicios"; ídem Sala II 6 de agosto de 1992
"Quiroga, Alberto y ot. c. Farías, Angel y ot. s/daños y perjuicios"; CNCiv., Sala D,
septiembre 8 de 1967, ED 21-736 entre otros muchos).
En tal sentido, no encontré que los indicios a que se refiere el recurrente resulten
coincidentes, como expresé más arriba, para acreditar culpa por parte del anestesista.
Pero sí constituyen, a mi juicio, una presunción cierta de que el contagio se produjo
durante el acto quirúrgico o la internación de la Sra. G. en el Sanatorio de La Trinidad
(CNCiv., Sala D 14 de septiembre de 2001 ED 198-122). En efecto, ya he señalado
que ingresó sana y que en un período adecuado al de incubación de la enfermedad
resultó padecer meningitis bacteriana ocasionada por un germen o bacteria
hospitalario. El lapso de incubación — que aparecería en un primer momento
dilatado— no lo es cuando en definitiva los peritos concluyen acerca de su
variabilidad y, nuevamente, si lo que se pretendiera es demostrar que luego de
encontrarse en su domicilio la Sra. G. se infectó con stenotrophomonas mantophilia
debiera haberse producido prueba mediante informes acerca de la incidencia de esa
enfermedad en personas que no hayan cursado internación o intervención quirúrgica
alguna, etc., prueba que, por ser destructora del vínculo causal, estaba, lógicamente, a
cargo de la demandada.
La actora ha demandado a la empresa de medicina prepaga S. P. M. S. A. como
propietaria del Sanatorio donde fue intervenida, y si bien no ha fundado concretamente
sus agravios en el incumplimiento con la obligación de seguridad del nosocomio, a fs.
90 vta. al demandar sostuvo que la responsabilidad de S. P. M. S. A. deriva de la
indebida asepsia existente en el Sanatorio, el quirófano, o el instrumental empleado.
Pues bien, estimo que ha quedado demostrado que la infección se ocasionó en el
ámbito nosocomial. De modo que en principio, aparece el Sanatorio de La Trinidad
incumpliendo la obligación mantener indemne al paciente, en relación con la infección
hospitalaria que contrajo en su ámbito (arts. 512, 901, 904, 909, 1198 y concs. del
Cód. Civil; SCBA, 15 de noviembre de 1994, ED 165-682, ídem abril 9 de 1996, ED
171-612; ídem. agosto 4 de 1992, con nota de Bustamante Alsina, Jorge, ED 150-115;
ídem, julio 16 de 1991 con nota de Rubén Compagnucci de Caso, en LA LEY, 1992-B,
310; causa esta Sala 1°, 85.663, entre otras muchas).
Frente a esa circunstancia, no puedo desconocer que, como informó el perito Dr. D.
R., para aseverar que ha existido ese tipo de infección debe coincidir el germen
aislado en los estudios epidemiológicos de control de infecciones por intermedio del
Comité de vigilancia y control de infecciones hospitalarias y el hallado en los
pacientes, ni que según científicos especializados existe un porcentaje de riesgo de
infección para cada tipo de cirugía que oscila entre el 2 y el 7% (citado por Calvo
Costa, Carlos Alberto "Responsabilidad civil de los médicos. Infección intrahospitalaria
y falta de estructura necesaria del hospital", en LA LEY, 2005-E, 860, comentario al
fallo de la CNCiv., Sala D, 4 de mayo de 2005).
En materia de obligación de seguridad, en general, he venido sosteniendo, en lo
personal, en forma reiterada que no se trata del establecimiento de una
responsabilidad objetiva, la misma no podría establecerse, a mi juicio, por vía
jurisprudencial. Algunos autores, por el contrario, entienden que la responsabilidad es
objetiva puesto que su origen radica en el riesgo que genera el ejercicio de la actividad
asistencial con fines de lucro (Ghersi, Carlos A. Weingart, Celia, directores, "Derecho
Médico/2 Responsabilidad del Estado y del Hospital Público", Ed. Jurídica Nova Tesis,
Bs. As. 2005, p. 64 y sigtes.; causas de esta Sala N° 85.982 "Salinas, Francisco c.
Lescano, Ramón y otr. s/daños y perjuicios" y N° 92.050 "López, Eva L. c.
Supermercados Mayoristas Yaguar S. A. s/daños y perjuicios", entre otras muchas).
Dada la índole de las prestaciones en la práctica médica, en caso del deudor de
carácter eminentemente técnico y específicas, rige lo que en doctrina se denomina
cargas probatorias dinámicas, que no implica invertir el onus probandi, sido decir, tal
como lo expresé más arriba, que incumbe tal carga a quien, sea actor o demandado,
que se encuentre en mejores condiciones de producir la prueba respectiva (Peyrano,
Jorge W. Y Chiapini, Julio O. "Lineamientos de las cargas dinámicas", ED 107-1005).
Resulta ser la parte demandada quien por la índole de la obligación asumida, cuenta
con la posibilidad de aportar todo aquello que se refiera a su cumplimiento.
En tal sentido, volviendo a la responsabilidad por infección hospitalaria, tanto como
sería imposible eximir de responsabilidad a la institución nosocomial únicamente si
acreditara una causa ajena de la infección, lo sería imponer a la actora la
demostración exacta de la causa de la infección, por ejemplo acreditando la identidad
de gérmenes existentes en la institución con los hallados en el paciente, como
pretende el perito Dr. D. R. Fundamentalmente porque tanto en uno como en otro caso
no se trataría de colectar pruebas que, dentro de la lógica de los hechos, se
encuentren al alcance de las partes. Esa exigencia llevaría a no resolver en forma
adecuada la reparación del daño.
No se trata tanto de averiguar si se causó o no el daño en el plano de la averiguación
policial o en este caso científica, sino si es justo o no que se responda por tales
consecuencias (Lorenzetti, Ricardo Luis, op. cit., T. II p. 116; causa de esta Sala N°
99.468 "Maldonado, Luján c. Swiss Medical Group, S.A. s/ds. y ps.").
Estimo que surge de esos conceptos que para eximir al ente hospitalario de
responsabilidad por la infección, lo menos que debería exigírsele sería que acreditase
que ha existido de su parte la diligencia y previsión que exigen los arts. 512 y 902 del
Cód. Civil, lo que debería apreciarse según las circunstancias de cada caso, al menos
mediante la acreditación de haber cumplido las disposiciones reglamentarias en
relación con la habilitación e inspección de quirófanos, el cumplimiento de las normas
de asepsia, la frecuencia en su ámbito de ese tipo de infecciones, etc.
Nada de eso ha ocurrido en autos, donde, si bien informa la demandada que no se
constataron infecciones — estimo que exceptuando la de la actora— en los pacientes
intervenidos el 18 de mayo de 1999 — fs. 500— se acreditó también que ni siquiera
había declarado el Sanatorio la enfermedad infecto contagiosa que padeció la misma
actora — fs. 430/31—
con lo que ha quedado demostrado al menos un
incumplimiento con las reglamentaciones vigentes al respecto.
Ciertamente este incumplimiento carece, en concreto, de relación con el daño, pero sí
permite apreciar una cierta negligencia por parte de la demandada, que corrobora la
que ha puesto de manifiesto en el presente proceso al omitir la prueba que, en su
caso, le hubiera resultado favorable eximiéndola, quizás, de responsabilidad.
En definitiva, propongo a mis distinguidos colegas que, en relación con S. P. M. S. A.,
se revoque la sentencia apelada, haciéndose lugar a la demanda en su contra, con
costas, condena que deberá hacerse extensiva a su aseguradora que ha contestado la
citación en garantía, HSBC, La Buenos Aires Seguros S.A. (antes La Buenos Aires,
Compañía Argentina de Seguros S.A.).
11. El daño que se pretende resarcir.
Me parece necesario aclarar cual es el daño por el cual, concretamente, se acciona.
No encuentro que dicho daño haya sido suficientemente determinado al demandar.
Del escrito de demanda — fs. 85 y sigtes.— parece resultar que el daño por cuyo
resarcimiento se acciona se configuraría por la circunstancia de haber padecido la Sra.
G. una meningitis bacteriana cuyo origen se atribuye a la infección ocasionada en el
Sanatorio de propiedad de S. P. M. S. A., los padecimientos sufridos a raíz de esta
enfermedad, las secuelas que le ha dejado y los gastos que ha debido realizar para su
tratamiento.
Por estos rubros reclama a fs. 90 vta. la suma de $ 10.000 para resarcir el daño
emergente, la de $ 20.000 por daño moral y $ 3000 por gastos médicos y traslados.
Si por daño emergente entiende la actora la incapacidad sobreviniente, me parece
necesario adelantar que no se ha acreditado en autos que la ptosis palpebral derecha
que padece a la que alude el Perito Infectólogo Dr. T. como secuela, por afectación del
IIIer. par craneal — fs. 579 vta.— la incapacite y mucho menos en que medida.
El requisito que el daño sea cierto (arts. 519, 520, 1068, 1069 del Cód. Civil) ha sido
establecido para diferenciarlo del meramente eventual o hipotético pues no cabe
otorgar indemnizaciones por daños presuntos, meras conjeturas o posibilidades. La
certeza o realidad del daño atañe no solamente a su existencia sino también a su
composición, es decir a las circunstancias, modalidades y gravedad que puede revestir
(Trigo Represas, Felix A. "La prueba del daño emergente y del lucro cesante", en
Revista Derecho de Daños, "La Prueba del Daño I", Rubinzal Culzoni, Santa Fe 1999,
p. 42).
En este caso, no solamente no se ha estimado al demandar, ni probado durante el
curso del proceso, la entidad del daño físico invocado sino que el perito Médico
Legista Dr. R. — fs. 918— sostiene que no puede tener vinculación ni aún remota con
el acto quirúrgico, ya que es viral o de origen desconocido. De todos modos,
tratándose de un daño patrimonial, estaba a cargo de la actora acreditar la existencia y
extensión de la incapacidad, y no se ha producido en autos prueba alguna al respecto.
Ante la falta de prueba de la actora, quedaría pues, únicamente para analizar la
existencia de daño moral y el resarcimiento de los gastos (art. 375 del CPCC).
12. Daño moral.
No cabe duda que, en el caso de autos, el incumplimiento de la empresa médica con
su obligación de mantener indemne al paciente, que ha provocado el contagio de una
grave enfermedad — no obstante que ésta haya remitido sin secuelas— obliga a la
incumplidora a resarcir el sufrimiento derivado de la enfermedad padecida, el estado
de angustia, y la sensación de pérdida que la incapacidad física o psíquica, aun
transitorias comportan como resultado de ese incumplimiento. No otra cosa configura
el daño moral.
De la Historia Clínica del Sanatorio San Lucas — fs. 598/713— resulta que la Sra. G.
fue internada el 3 de junio de 1999 con síndrome meníngeo, permaneciendo hasta el
19 de ese mes, cuando fue dada de alta para seguir la cura en su domicilio bajo el
régimen de internación domiciliaria. Estuvo nuevamente internada, esta vez en el
Sanatorio Jockey Club, entre el 25 y el 30 de junio — fs. 753/757— según la
respectiva Historia Clínica.
Si bien no consta la atención que posteriormente haya recibido la actora en el Instituto
de Neurología de Buenos Aires, que a más de dos años de haber padecido meningitis
todavía sufra secuelas ni que su enfermedad le haya acarreado un trastorno de stress
postraumático, como pretende al demandar — fs. 88 vta.— porque no se ha solicitado
la prueba pertinente para acreditar esas circunstancias, lo cierto es que el solo hecho
del contagio y la doble internación que debió padecer permiten presumir los
sufrimientos físicos que ha debido padecer. A ello se une la angustia que provoca en
todo paciente la internación en Terapia Intensiva, la sensación de inseguridad hacia el
futuro que genera haber padecido una grave enfermedad.
Todo ello debe ser resarcido y tomando en cuenta el monto solicitado por este rubro al
demandar y las limitaciones de la prueba referidas (art. 375 CPCC), propongo mis
distinguidos colegas fijar por este rubro la suma de $ 15.000.
13. Gastos en remedios y traslados
Al practicar la liquidación de los daños que pretende se le resarzan, fija la actora la
suma de $ 3000 para cubrir gastos por remedios y traslados, sin especificar de que
manera se compone el rubro en cuestión. No solo no se ha agregado prueba alguna al
respecto sino que tampoco se ha indagado mediante la prueba pericial acerca de
cuales serían tales gastos y si el monto reclamado resulta adecuado.
Nos encontramos en el ámbito del resarcimiento contractual, de modo que resuelta la
obligación de resarcir del incumplidor, la indemnización debe alcanzar a la pérdida que
el acreedor haya sufrido o la ganancia dejada de ganar como consecuencia inmediata
del incumplimiento (arts. 519 y 520 del Cód. Civil). Habiéndose configurado el
incumplimiento por la infección sufrida por la actora, los gastos irrogados por su
curación deben ser resarcidos. La falta de prueba acerca de la cuantía y composición
del perjuicio no obsta ese resarcimiento, porque dada la índole de la enfermedad
padecida, ellos deben presumirse y, en tal supuesto, cabe la aplicación la norma del
art. 165 del CPCC, que en su párrafo final establece la facultad judicial de fijar el
monto de la condena siempre que se acredite la existencia del daño, aún sin probarse
su monto.
Pero no debe olvidarse que, en general, debe usarse de la facultad que acuerda la
norma citada con parsimonia, no solamente por la falta de prueba, sino sobre todo
porque la lógica impone suponer que, de haberse llevado a cabo gastos cuantiosos
resulta normal que los mismos se realicen mediante la entrega de fracturas o
comprobantes. Por esta circunstancia, unida a la de encontrarse acreditado que la
actora es socia de la prepaga demandada, propongo al Acuerdo fijar este rubro en la
suma de $ 500, lo que eleva el monto de la condena a la suma de $ 15.500.
14. Intereses.
El capital de condena devengará intereses desde la fecha del incumplimiento de la
demandada, estimando que se tome como fecha de ese evento el 18 de mayo de
1999.
Siguiendo el criterio de esta Sala, a partir de entonces y hasta el día de vencimiento
del término otorgado para cancelar el crédito actor, los mismos se liquidarán a la tasa
que paga el Banco de la Provincia de Buenos Aires en sus operaciones de depósitos a
plazo fijo a 180 días, vigente en los distintos períodos de aplicación.
En caso de incumplimiento, los posteriores, hasta el efectivo pago de la deuda,
deberán ser liquidados a la tasa que cobra la citada entidad bancaria, en sus
operaciones de descuento a treinta días (tasa activa), vigente en los distintos períodos
de aplicación (arts. 622 y concs. Código Civil; causas de esta Sala N° 99.614 "Matthuz
c. La Internacional Empresa de Transportes", N° 101.479 "Reguera, Norma c.
Microómnibus Norte s/daños prejuicios", entre otras).
15. Las costas de la Alzada.
Las costas del recurso que progresa parcialmente, deberán ser soportadas en un 50%
por la actora y por el 50% restante por la codemandada S. P. M., S. A..
Por estas consideraciones, voto por la afirmativa.
Los doctores Ribera y Llobera y por los mismos fundamentos, votaron también por la
afirmativa.
Con lo que terminó el Acuerdo, dictándose la siguiente sentencia:
Por lo expuesto en el Acuerdo que antecede se modifica la sentencia apelada,
revocándola en cuanto rechaza la demanda contra S. P. M. Sistema de Protección
Médica, S. A. En consecuencia y de acuerdo a lo dispuesto por los arts. 511, 512, 519,
520, 521 y 522 del C. Civil, arts. 34 inc. 3° c) y 4°), 68, 163, 165 y 375 del CPCC, se
hace lugar a la demanda instaurada en su contra por M. G. R. de F. y se la condena a
abonar a la actora la suma de $ 15.500, con más sus intereses que serán liquidados
desde el 18 de mayo de 1999 hasta el día del vencimiento del término, con la tasa que
paga el Banco de la Provincia de Buenos Aires en sus obligaciones de depósito a
plazo fijo a 180 días y en caso de incumplimiento, hasta el efectivo pago de la deuda,
deberán ser liquidados a la tasa que cobra la citada entidad bancaria, en sus
operaciones de descuento a treinta días; imponiendo las costas a la demandada, a
cuyo efecto, oportunamente se regularán los honorarios de los profesionales
intervinientes (arts. 21 y 27 de la ley 8906) y haciendo extensivos los alcances de la
sentencia a la aseguradora de la demandada, HSBC, La Buenos Aires Seguros S.A.
(antes La Buenos Aires, Compañía Argentina de Seguros S.A.). Se confirma la
sentencia apelada en todo lo demás que fuera objeto del recurso. Las costas de esta
instancia se imponen en un 50% a la actora recurrente y en un 50% a S. P. M. Sistema
de Protección Médica, S.A. Atento la modificación de la sentencia, déjense sin efecto
los honorarios regulados en Primera Instancia por no ajustarse a lo resuelto.
Regístrese, notifíquese y devuélvase. — María C. Cabrera de Carranza.— Carlos
E. Ribera.— Hugo O. H. Llobera.