Hernias - eTableros

Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt
Hernias
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Hernia:”Rotura” en latín. Protrusión anómala de un
órgano o tejido a través de un defecto fijado en las
paredes circundantes.
Suelen ser en regiones inguinal, femoral, umbilical, línea
alba, línea semilunar y zonas de incisión previa.
Hernia Reducible: Su contenido se puede reponer
dentro de la musculatura que lo rodea
Hernia Irreducible o Incarcerada: Su contenido no
puede reponer dentro de la musculatura.
Hernia Estrangulada: Su contenido no muestra perfusión.
Complicación grave y mortal. Se da en grandes hernias
y puertas pequeñas.
Hernia de Ritcher: Estrangulación en ausencia de
obstrucción intestinal.
Hernia externa: Protruye a través de todas las capas
de la pared abdominal.
Hernia interna: Protrusión del intestino a través de un
defecto de la cavidad peritoneal.
Hernia intraparietal: Cuando el saco herniario esta
contenido dentro de la capa musculoaponeurótica del
abdomen.
Hernias inguinales
Se clasifican en: Directas e Indirectas
Indirectas: El saco de la hernia inguinal atraviesa el
anillo inguinal interno en dirección del externo y termina
en el escroto
Directas: El saco sobresale hacia fuera y delante y se
sitúa medial al anillo inguinal interno y vasos
epigástricos inferiores.
Poco importante distinguir una de otra ambas ocupan
reparación qx.
Hernia en pantalón: Componente herniario directo e
indirecto
INCIDENCIA
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5% de la población sufrirá una hernia abdominal
75% son inguinales y 2/3 de ellas son indirectas
Hernia inguinal 25 veces más en sexo masculino
Hernia inguinal indirecta más frecuente de todas, no
importando sexo.
Hernia inguinal indirecta relación 2:1 sobre las directas.
Sobredominio femenino en hernias femorales y
umbilicales
Hernia inguinal indirecta y femoral más en el lado
derecho por retraso en atrofia de conducto
peritoneovaginal además de un supuesto taponamiento
del colon sigmoide sobre el conducto inguinal izquierdo.
Prevalencia de hernias aumenta con la edad. La
estrangulación es la complicación más grave de las
hernias. Las hernias femorales poseen la tasa más alta
de estrangulación (15-20%) por eso se recomienda
repararlas en cuanto se diagnostiquen.
ANATOMÍA
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Musculo oblicuo externo y aponeurosis
Dirección inferomedial, en la profundidad del tejido
subcutáneo.
Músculo oblicuo interno (MOI), Músculo oblicuo externo
(MOE) y el transverso forman la vaina anterior del
músculo recto y la línea alba.
Aponeurosis de MOE, es el límite superficial del conducto
inguinal. El ligamento inguinal es el borde inferior de la
aponeurosis de MOE.
El anillo inguinal externo (superficial) es una abertura
ovalada de la aponeurosis del MOE, por el sale el
cordón espermático.
MUSCULO OBLICUO INTERNO Y APONEUROSIS
Dirección superlolateral en parte alta, transversal en
región inguinal.
Límite superior de conducto inguinal
Su aponeurosis se fusiona con la del transverso
formando el tendón conjunto.
Las fibras del m.cremaster nacen del MOI y rodean
cordón espermático.
MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN Y
FASCIA TRANSVERSAL
Se orienta transversal y su fuerza y continuidad son
fundamentales para prevenir hernias
El borde inferior del MT se arquea junto con el MOI
formando el arco aponeurótico del músculo transverso del
abdomen.
Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt
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Fascia transversal: Capa de tej. conjuntivo que subyace
a
la musculatura.
También llamada fascia
endoabdominal.
Cintilla iliopubiana: Prolongación de aponeurosis y
fascia del músculo transverso del abdomen en borde
sup. de vaina femoral. Pilar inferior de anillo inguinal
profundo. Es una estructura de mucho interés en la
reparación de las hernias, representa el borde inferior
de las reparaciones anteriores además no deben
colocarse grapas debajo de ella por la presencia de
los nervios femorocutáneo y genitofemoral.
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LIGAMENTO DE COOPER
Formado por periostio y fascia a lo largo de la rama
superior del pubis. Posterior a cintilla y forma el borde
posterior del conducto femoral.
Corona mortis: Vaso que cruza el borde lateral del 
ligamento de Cooper, representa una comunicación
directa desde los vasos obturadores e ilíacos. Presente
en un 75%.
Arteria y vena epigástricas inferiores: Son ramas de
Vasos ilíacos externos, son referencias para la
reparación de las hernias y definen el tipo de ésta.
Hernias inguinales indirectas: Lateral a vasos
epigástricos
Hernias inguinales directas: Medial a vasos epigástricos.
CONDUCTO FEMORAL: Las hernias femorales ocurren
en este espacio y son mediales a los vasos femorales
DIAGNÓSTICO
El abultamiento
representa el dato diagnóstico
principal. Puede asociarse con dolor o molestias vagas.
También se presentan parestesias, por la compresión o
irritación de nervios inguinales.
Se debe explorar en decúbito supino y bipedestación.
Se procede a la inspección visual y palpación, en busca
de asimetrías o masas. Se le pide al paciente que tosa o
efectúe la maniobra de Valsalva. El examinador
introducirá la yema de un dedo en el conducto inguinal y
repetir la exploración.
Toda protrusión que se desplace de la cara lateral a la
medial dentro del conducto corresponde a hernia
indirecta. Si el abultamiento progresa de la parte
profunda a la superficial se sospecha de hernia directa.
Todo abultamiento inferior al ligamento inguinal es
compatible con hernia femoral. La ecografía posee
gran sensibilidad y especificidad en la detección de
hernias.
CONDUCTO INGUINAL
Longitud de 4cm y se sitúa de 2 a 4cm por encima del 
ligamento inguinal. Se extiende entre los anillos
inguinales interno (profundo) y externo (superficial).
Contiene el cordón espermático y el ligamento redondo
del útero.
Contenido cordón espermático: Musculo cremáster,
arteria testicular, venas, ramo genital de nervio
genitofemoral, conducto deferente, vasos linfáticos y
conducto peritoneovaginal.
Limites conducto inguinal:
Clasificación
 SUPERFICIAL: Aponeurosis del MOE

Esquema
de
Nyhus
 SUPERIOR: Capa musculoaponeurótica de MOE
Y MOI
 INFERIOR: Ligamento inguinal y lagunar
Clasificación de Nyhus de las hernias inguinofemorales
 POSTERIOR: Fascia y aponeurosis transversal
Triangulo de Hasselbach: Bordes del suelo del conducto
inguinal. Las hernias directas ocurren dentro del
triángulo y las indirectas laterales a éste.
Los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal y el ramo
genital del nervio femoral son los nervios esenciales de
la ingle.
Espacio preperitoneal
Contiene tejido adiposo, vasos linfáticos, sanguíneos y
nervios (femorocutáneo y genitofemoral)
N. Femorocutáneo: Proviene de L2 Y L3 o del n. femoral
N. Genitofemoral: Nace de L1 o L2. Se divide en ramos
genital que entra en conducto inguinal y femoral que se
introduce en la vaina femoral.
Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt
Tratamiento conservador
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
Se recomienda cirugía en cuanto se descubra la hernia,
aunque existen pruebas de que la estrategia de esperar
y observar resultados es segura en px. mayores con
hernias inguinales asintomáticas. Los px. que optan por
tx. conservador pueden
experimentar mejoría
sintomática con un braguero (faja); aunque presenta
complicaciones como atrofia testicular, neuritis e
incarceración.
Las hernias femorales NO deben tratarse por vía
conservadora, por la alta incidencia de estrangulación.
Tipo I
Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno
normal( p. ej. hernia pediátrica)
Tipo II
Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno
dilatado, pero pared inguinal posterior intacta: sin
desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores
profundos.
Defecto de la pared posterior:
Tipo III
A. Hernia inguinal directa
B. Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal
interno dilatado, que comprime medialmente
o destruye la fascia transversal del triángulo
de Hasselbach (p. ej. Hernia escrotal masiva
por deslizamiento o en pantalón)
C. Hernia femoral
Reparación quirúrgica
Tipo IV
Hernia recurrente
Reparaciones anteriores:
 Comienza con incisión transversal, lineal o curvilínea
paralela al ligamento inguinal
 Incidir la fascia del musculo oblicuo externo y el
anillo inguinal externo
 HERNIA INDIRECTA: se localiza el saco en la
profundidad del musculo cremaster y en un
plano anterosuperior a las estructuras del
cordón espermático
 HERNIA DIRECTA: protruyen a través del suelo
del conducto inguinal y se pueden reducir bajo
la fascia transversal antes de la reparación.
 Lipoma del cordón: representa la herniación de
grasa retroperitoneal a través del anillo inguinal
interno y debe ligarse con una sutura y
extirparse.
 Hernia de deslizamiento: una parte del saco se
compone de peritoneo visceral que cubre una
porción de un órgano retroperitoneal, casi
siempre colon o vejiga. Se repara igual que una
hernia directa.

Reparaciones tisulares:
En hernias estranguladas en las q hay q resecar un
segmento intestinal están contraindicadas las mallas
protésicas y hay q optar por una reparación tisular
como las siguientes:
Reparación del conducto iliopubico
Aproxima el arco aponeurótico del musculo transeverso del
abdomen la cintilla iliopubiana
Se usa sutura interrumpida
A.
B.
C.
D.
Directa
Indirecta
Femoral
Combinada
Reparación de ShouldicE
Reparación imbricada y multiestratificada de la
pared posterior del conducto inguinal
Sutura continua
Se asocia a tasas muy bajas de recidiva y gran
satisfacción de los pacientes
Reparación de Bassini
Su suturan los arcos musculo aponeuróticos del
transverso del abdomen y del oblicuo interno o el
tendón conjunto al ligamento inguinal
Abordaje básico de las reparaciones no anatómicas
de la hernia y fue la más utilizada antes del
advenimiento de las reparaciones sin tensión.
Reparación de McvaY
Para hernias estranguladas
Permite obliterar el espacio femoral si necesidad de
usar una malla.
Reparación del ligamento de Cooper
Para hernias inguinales directas , indirectas
voluminosas, hernias inguinales recidivantes y hernias
femorales
Se utiliza sutura interrumpida de hilo no absorbible
La reparación inicia en la espina pubica, se
aproxima el borde de la aponeurosis del musculo
transverso del abdomen al ligamento de Cooper.
Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt
Uno de los principios de esta reparación es la
incisión de relajación. Y se efectúa rechazando en
sentido supero medial la aponeurosis del oblicuo
externo para exponer la vaina anterior del musculo
recto.
Reparación de una hernia inguinal sin
tensión
Método preferido para hernias inguinales
Ya que la tensión de la reparación constituye la
causa principal de la recidiva, para tratar la hernia
se emplean mallas sintética
Técnicas para la colocación de
mallas
Técnica de Liechtenstein
Consiste en amoldar una pieza de malla protésica
no absorbible al conducto
Sutura monofilamento no absorbible y continua,
empezando en la espina del pubis y cara superior,
encima del anillo inguinal interno a la altura de las
colas de la malla.
Técnica de tapón y parche
Descrita por Gilbert: el uso de un tapón cónico de malla
polipropilenica que, una vez introducido en el anillo
inguinal interno, se abriría de arriba abajo a modo de
paraguas, obstruyendo la hernia.
Técnica del sandwich:
Se utiliza un dispositivo de dos capas con tres
componentes de polipropileno. Un parche circular de
refuerzo proporciona una reparación posterior similar a
la técnica laparoscópica, un conector funciona como un
tapón y un parche superior cubre el suelo inguinal
posterior
Ha sido llamada Prolene Hernia System
Reparación pre peritoneal
Para reparar las hernias inguinales recidivantes, hernias
por deslizamiento, hernias estranguladas y hernias
femoral
Se efectúa una incisión transversa en la piel de 2cm
encima del anillo inguinal interno, se inciden los músculos
y se identifica el espacio peritoneal; se rechazan los
tejidos preperitoneales y se expone la pared inguinal
posterior y el lugar de la herniación. Se incide el
peritoneo se exponen la fascia y la aponeurosis del
transverso y se suturan a la cintilla ileopubiana. Las
hernias femorales requieren cierre del conducto inguinal
y además reforzar el cierre del conducto femoral con
una prótesis.
Tratamiento laparoscópico
Método de reparación con malla sin tensión basado
en un abordaje preperitoneal.
Se coloca una malla detrás del defecto para cubrir
el orificio miopectineo y se aprovechan fuerzas
naturales de la pared para inmovilizarla.
Ventajas: Recuperación más rápida, menos dolor,
mejor visualización, utilidad y disminución de
infecciones.
Desventajas: Alargamiento de tiempo quirúrgico,
dificultad técnica e incremento del costo.
La técnica ofrece ventajas en las hernias bilaterales o
recidivantes.
Técnicas de reparación: Totalmente
extraperitoneal(TEP) y la intervención preperitoneal
transabdominal (TAPP)
TEP: la disección comienza en espacio preperitoneal
y se usa un disector hinchable. Se realiza una incisión
infraumbilical, se procede a disección, se introduce un
globo, se infla, se introducen trocares y se identifican
estructuras.
TAPP: Se accede al espacio preperitoneal después
de entrar en la cavidad peritoneal. Se realiza
incisión infraumbilical, se crean 2 puertas de 5mm y
se crea colgajo.
Contraindicación para técnica laparoscópica:
Intolerancia a la anestesia general
Intervenciones previas(adhesiolisis)
Pacientes con prostatectomía retropúbica
radical
El saco herniario directo y la grasa se reducen
mediante tracción. El saco y las hernias indirectas se
movilizan a partir de estructuras furnuculares y se
reducen dentro de la cavidad.
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Después de remover se inserta maya de
polipropileno de 12 x 14 cm a través de trocar y se
despliega.
La maya se fija mediante grapas helicoidales al
ligamento de Cooper, desde la espina del pubis
hasta la vena iliaca externa a 2cm por encima del
defecto herniario.
Disecar bien las estructuras y evitarlas “triángulo de
las desgracias”.
Hernias femorales
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Hernias estranguladas
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Abordaje peritoneal ya que facilita la visualización
directa saco herniario
Hernias bilaterales

Reparación simultanea:
 Refuerzo protésico gigante
(reparación de Stoppa)
 Reparación laparoscópica EPT
del
saco
visceral
Complicaciones
Tiene lugar a través del conducto femoral
 Tasa total de 10%
Produce masa o abultamiento bajo el ligamento inguinal,  Infecciones del foco quirúrgico:
algunas se manifiestan a través del conducto inguinal
 1-2% reparación abierta
Se puede reparar con la reparación estandarizada del
 Puntuación de = o > 3 (ASA): profilaxis
ligamento de Cooper, abordaje preperitoneal o
perioperatoria 1-2 g de cefalozina IV de 30-60 min
laparoscópico
antes de la incisión
Elementos para reparar la hernia:
 Alérgicos a penicilina: 600 mg IV de clandimicina o
 Disección y extracción del saco herniario
250 mg IV de eritromicina
 Obliteración del conducto femoral
 la colocación de malla protésica no aumenta el riesgo
Alta incidencia de estrangulación
de infecciones
Técnica del ligamento de Cooper indicada en caso de
 Disminuir riesgo de infección: técnica qx adecuada,
compromiso intestinal
preparación de la piel con antisépticos y afeitado
Cuando no se puede reducir el contenido incarcerado se
correcto
puede optar por dividir el ligamento lacunar.
 Aumenta riesgo de infección: infección previa en la
incisión herniaria, infecciones cutáneas crónicas o que
Hernias deslizantes
sufren infección en un lugar remoto
 Lesiones nerviosas:
Cuando un órgano interno (colon y vejiga*) comprime
 Poco frecuente
una parte de la pared del saco herniario
 Se puede deber a tracción, electrocauterización,
La mayor parte son una variante de las hernias
sección transversal y atrapamiento
inguinales indirectas

Nervios que más se lesionan: ilioinguinal, ramo genital
Principal peligro: que pase desapercibido el
del genitofemoral y el iliohipogastrico
componente visceral del saco herniario antes de que el
intestino o la vejiga sufran una lesión
 Px con sd de atrapamiento nervioso responden mejor
Hay que reducir el contenido de la hernia hacia la
a exploración con neurectomía
cavidad peritoneal y ligar y seccionar lo que sobre
 Hay que extirpar la malla
 Orquitis isquémica:
 Se debe a la trombosis de las pequeñas venas del
Hernias recidivantes
plexo pampiniforme

Congestión venosa del testículo que se torna
Obligan a colocar una prótesis
tumefacto y doloroso de 2-5 días después de la
Las recidivas tras una reparación anterior con malla se
operación, y continua de 6-12 semanas mas y suele
deben tratar con un abordaje posterior y la colocación
de una segunda prótesis
determinar una atrofia testicular
 Lesión del conducto deferente y vísceras
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 rara

 se da en px con hernias por deslizamiento
 Recidiva herniaria:
 1-3% a 10 a (en donde casi todas las hernias
recidivan en los primeros 2 a)

 Se deben a factores técnicos como tensión excesiva,
omisión de hernias, falta de inclusión de un borde
musculoaponeurotico adecuado en la reparación,
tamaño y colocación inadecuado de la malla,
incapacidad para cerrar un anillo inguinal interno
ensanchado, aumento crónico de la presión
intraabdominal, tos crónica, infecciones profundas de
la incisión y escasa producción de colágeno en la
herida
 Requieren malla protésica para su reparación
satisfactoria
 El mejor modo de tratar las recidivas es colocar una
segunda prótesis
 la recidiva es mas común cuando se reparan las
hernias recurrentes
Hay que evaluar la pared abdominal anterior en
bipedestación y decúbito supino; también se puede
realizar una maniobra de Valsalva para determinar
localización y tamaño
Hernias Umbilicales: el ombligo es un lugar
frecuente de herniación
 las hernias de los lactantes son congénitas y muy
corrientes y se cierran espontáneamente antes de
los 2 a y si persisten mas allá de los 5 a se reparan
qx
 personas africanas gran disposición
 las de los adultos son adquiridas, sexo femenino*, en
px con aumento de la presión intrabdominal
(mujeres embarazadas, obesidad, ascitis o
distensión abdominal)
 es mas común en px con una decusacion
aponeurótica en la línea media
 la estrangulación ocurre rara vez (en ascitis hay
estrangulación y rotura de la hernia)
 hay que reparar las hernias de adultos con
síntomas,
sacos
voluminosos,
incarceracion,
adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis
incontrolable
 la rotura espontanea en px con ascitis puede
ocasionar peritonitis y muerte
 los defectos pequeños cierran por primera intención
después de separar el saco herniario
 para cerrar los los defectos > 3 cm se emplea una
malla protésica
Calidad de vida



Principales indicadores: dolor posoperatorio y retorno al
trabajo
Los métodos son tensión y laparoscópico, basados en la
malla producen menos dolor que las reparaciones sin
malla
Las reparaciones laparoscópicas son las que menos
dolor posoperatorio causan
Hernias ventrales

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




Protrusión a través de la aponeurosis de la pared
abdominal anterior
Pueden ser espontáneos o adquiridos
Hernias epigástricas: apófisis xifoides al ombligo 10%
hernias umbilicales: ombligo, 10%
hernias hipogástricas: espontaneas, poco frecuentes, 

aparecen en la línea media por debajo del ombligo
hernias incisionales: hernias adquiridas que aparecen
tras una incisión qx, 15-20%, más frecuente en mujeres
los factores de los px relacionados con la formación de 
las hernias ventrales son la obesidad, edad avanzada,
sexo masculino, apnea del sueño, enfisema y prostatismo
Hernias epigástricas






3-5%
.más frecuentes en hombres
están entre la apófisis xifoides y el ombligo
personas con una decusacion aponeurótica simple
dolor desproporcionado
reparación: escisión del tejido preperitoneal
incarcerado y el cierre simple
Hernias incisionales
También llamadas eventraciones
Se deben a una tensión excesiva y cicatrización
inadecuada de una incisión previa a menudo asociada
con infecciones del foco qx
aumentan de tamaño con el tiempo y producen dolor,
obstrucción intestinal, incarceracion y estrangulación
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

factores predisponentes: obesidad, envejecimiento,
malnutrición,
ascitis,
embarazo,
EPOC,
DM,
cortocoesteroides, antineoplásicos e infección del foco 
qx

las grandes eventraciones pueden acabar con el

derecho a domicilio abdominal produciendo una
retracción frecuente de la pared abdominal
aparición de un saco herniario con posible incarceracion
y estrangulación intestinal
Signos de compresión del nervio obturador (dolor en la
cara interna del muslo-Signo de Howship-Romberg)
Dx: TAC abdomen
Laparotomía
Hernia lumbar



Congénita o adquirida
Región lumbar de la pared posterior del abdomen
Son + frecuentes las que protruyen x el triangulo lumbar
superior (triangulo de Grynfelt)
No propenden a la incarceracion
Malla protésica
Reparación qx:




Reparación primaria: <2 cm
Prótesis: >2-3 cm
Tasas de recidiva 10-50%
Características deseables en un malla: inercia
química, resistencia a tensiones mecánicas sin
merma de su distensibilidad, posibilidad de
esterilizarla, ausencia de carcinogenicidad,
inducción de reacción inflamatoria mínima y la
hipoalergenicidad
 Malla de polipropileno: permite la penetración de
fibroblastos nativos, incorporación del dispositivo a
la fascia circundante, semirrígida, algo flexible, no
intraperitoneal ya que puede formar fistulas
 La técnica de superposición implica el cierre 1º del
defecto aponeurótico y la aplicación de una malla
de polipropileno sobre la aponeurosis anterior
Hernia de Spiegel








Ocurre a través de la fascia de Spiegel, en o por
debajo de la línea semilunar
La ausencia de fascia posterior del musculo recto puede
contribuir a la debilidad
Suelen ser intraparietales y el saco herniario produce
una disección posterior a la aponeurosis del musculo
oblicuo externo
Son pequeñas (1-2 cm)
4-7 década
Dolor localizado en la zona, sin protrusión
Debe reparase debido al riesgo de incarceracion
asociado con su cuello, relativamente estrecho
Los defectos mayores se reparan con una malla
Hernia obturatriz

El debilitamiento de la membrana obturatriz puede
determinar un ensanchamiento del conducto y la



Hernia interparietal




Raras
Ocurren cuando el saco herniario queda entre las capas
de la pared abdominal
Suelen ocurrir sobre incisiones previas
Las hernias de Spiegel son casi siempre interparietales
Hernia isquiática





Raras y difíciles de dx
No producen síntomas hasta que aparece la obstrucción
intestinal
Masa molesta de crecimiento lento en la región glútea o
intraglutea
Puede haber dolor en el nervio ciático
Malla protésica
Hernia perineal

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Congénitas o adquiridas
Raras
Pueden ocurrir tras una resección abdominal o
prostactectomia perineal
Mujeres multíparas mayores
Voluminosas
Complicaciones
Infección de la malla
Seromas
Enterotomía