presentacion de caso

Embarazo y Parto por Cesárea Exitoso en Paciente
Portadora de Malla en Pared Abdominal
Reporte de caso
Jorge JM, Pittar PP, Torres R, Urbina A, Solís H.
Departamentos de Cirugía General y Ginecoobstetricia del Hospital de Puente Piedra
Av. Sáenz Peña cuadra 6 Puente Piedra, Lima- Perú 2005
Autor:
Dr. José Miguel Jorge Mesia
Cirujano General
Médico Asistente del Hospital Puente Piedra
Dirección electrónica: [email protected]
Coautores:Dr. Pedro Pablo Pittar Arias
Dr. Ricardo Torres Vásquez
Dr. Aldo Urbina Rafael
Dr. Hernán Solís Verde
Resumen: El embarazo y el parto fueron eventos no planeados en una paciente nulípara
a quien se tuvo que reparar una gran hernia incisional con malla de polipropileno. El
curso del embarazo y parto por cesárea se realizo sin complicaciones y actualmente la
reconstrucción de la pared que se realizó hace 7 años se mantiene intacta.
1.-Introducción: Las hernias incisionales son una complicación frecuente de cirugía
abdominal. Se reporta una incidencia del 2 al 20% en individuos que son sometidos a
laparotomías (1), en quienes se agregan una alta morbilidad, sumado a los efectos de
costo elevado, asociado a su reparación. La data actual reporta que su reparación con
malla resulta en una baja taza de recurrencia y menor dolor abdominal, y que además la
reparación con sutura debe ser abandonada (2).
De otro lado la cirugía plástica estética es un fenómeno bien conocido en las últimas
décadas, especialmente en mujeres multíparas que han completado familia, en quienes
se ha incrementado el deseo de reparar su pared abdominal (3)
Aquí reportamos el curso del embarazo y el término de este en una mujer, posterior a
una reconstrucción de su pared abdominal con gran malla de polipropileno por motivos
no estéticos.
2.-Reporte de caso: Una mujer de 34 años de edad primigesta fue admitida al Hospital
de Puente Piedra en su 12ª semana de gestación. La fecha de su ultima menstruación fue
el 05 de Junio del 2004.Como antecedentes de importancia en 1994 le realizan una
laparotomía exploradora, Apendicectomía con lavado y drenaje de cavidad abdominal,
para la cual utilizaron una incisión Paramediana derecha. En 1997 le realizan una
eventroplastia abdominal con colocación de una gran malla de polipropileno, que mide
20 x 25 cm. Sobre gran defecto aponeurótico anterior que cubre fascia de los rectos
abdominales y parte de la aponeurosis del oblicuo externo, hacia abajo se fija sobre
arcada crural y borde superior del pubis y hacia arriba 3cm. debajo del borde costal, la
fijación se realizo con sutura no absorbible. En el año 2001 recibió tratamiento para
tuberculosis pulmonar por un periodo de 6 meses continuos en nuestra institución.
Su embarazo no fue planificado. Una ecografía abdominal del 11 de Octubre del 2004
concluye una gestación única de 20 semanas +/- 1 por biometría fetal.
El curso de su embarazo fue normal, aunque a partir de la semana 24 inicia un dolor
abdominal leve localizado en la pared abdominal hacia la región suprapubica y de
menor intensidad en la región subcostal bilateral, sin embargo era soportable. Se
recomendó reposo relativo y este cedió, no hubo necesidad de ingesta de AINES.
Se realizaron controles en forma conjunta en consultorio externo de cirugía general y
Ginecoobstetricia cada dos o tres semanas hasta completar las 33 semanas luego
semanalmente. Durante el embarazo la apaciente incremento su peso de 57 Kg. a 68.8
Kg. se realizo una ecografía abdominal cada 4 semanas para evaluar el bienestar fetal.
No se realizo ecografía de pared abdominal para evaluar localización de bordes de la
malla por no contar con el transductor necesario.
La paciente ingresa al servicio de Ginecoobstetricia el 28 de febrero del 2005 para
realizar cirugía electiva considerada con una gestación de 38 semanas por fecha de
ultima regla ,nulípara y de alo riesgo obstétrico por antecedente quirúrgico y portadora
de gran malla en pared abdominal, le realizan una cesárea segmentaria transversa con
una incisión de pfannestiel ,no encontrándose dificultad para la disección de los planos
por desplazamiento o elongación de la malla en su inserción de su borde inferior ,según
informe de reporte operatorio anterior. Se obtuvo un recién nacido saludable de 4100 gr.
de peso con un score de apgar de 9 después de un minuto y 10 después de 5minutos.La
paciente y su bebe fueron dados de alta dos días después del parto. Seis semanas
después, el útero involuciono en su totalidad, clínicamente no presente recidiva de
hernia incisional y además, la paciente se encuentra satisfecha con los resultados
obtenidos.
Gestante de 17 semanas
cicatriz paramediana derecha
Incisión Pfannenstiel
Borde inferior de malla a 4 cm.
sobre la espina del pubis
Recién nacido saludable con un
peso de 4 100 g
3.-Comentario:
Si bien el embarazo y el parto no fueron eventos planeados en esta paciente, cuando se
realizo la reparación de la pared abdominal con colocación de gran malla de
polipropileno, lo cual no altero el curso del embarazo (4). El recién nacido tuvo un buen
peso al nacer, aunque no hay evidencia que la malla tenga alguna influencia sobre el
crecimiento y la presentación fetal, así mismo, el feto puede también descender
normalmente al final del embarazo (5). Cuando la evaluación clínica y ecografica no
revelan ningún síntoma de herniacion de la pared, o debilidad de esta, en la zona de
ubicada la malla, no esta contraindicada el inicio de la labor del parto (5), sin embargo
en nuestra institución no se pudo hacer control ecografico de pared abdominal. La malla
tampoco interrumpió el control de la frecuencia cardiaca fetal con un transductor
ultrasonografico externo. El monitoreo físico y ecografico durante el embarazo en estos
pacientes debe concentrarse en la detección de una probable separación de la malla (6).
Siguiendo los acuerdos de una discusión clínica previa los ginecoobstetras planificaron
realizar una incisión pfannenstiel y cortar a través de la malla, para luego repararla con
la ayuda del cirujano general. Esto no fue necesario ya que la elongación de los tejidos
proporciono una zona libre de fibrosis ocasionada por la malla de 4cm. por encima del
borde suprapubico.
El dolor abdominal es el problema mas serio en gestantes con reparación de pared
abdominal y portadoras de malla, básicamente el dolor es causado por un
estrechamiento de la pared, en respuesta a una elongación uterina la cual se refleja hacia
los bordes de la malla. La disminución del dolor tiene vital importancia, se ha descrito
el uso de paracetamol o diclofenaco vía oral hasta el uso parenteral prolongado de
meperidina (6).En nuestra paciente el dolor fue soportable hacia los bordes de la malla,
lo cual cedió con el reposo relativo.
Según la evaluación clínica en nuestra paciente dos meses después del parto podemos
asegurar que este no tuvo efecto sobre la reconstrucción de la pared con el uso de malla,
así mismo que no influyo sobre un desarrollo normal del curso de esta.
4.-Bibliografía:
1.-Leber, Geoffrey E. MD; Garb, Jane L. MS; Alexander, Albert I. MD, Long-term
complications Associated With Prosthetic Repair of Incisional Hernias, Arch
Surg.1998;133:378-382
2.-Jacobus W. A. Burger, MD, Roland W. Luijdenijk, PhD, Win C.J. Hop PhD (2004)
Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair
of Incisional Hernia, Ann Surg 2004; 240, 578-585
3.-Gokalan Kara I., Erdem E., Nessar M. (1999) Reconstruction of large abdominal wall
defects Eur J Plast Surg 22, 394-396
4.-Martin LD, Barry MG, Peeno DO, Fry DE, Abdominal Wall Repair with
polypropylene mesh in pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:141-3
5.-Robert J.A.B Mulder, Willy L.A. Stroobants, Frans J.M.E. Roumen (2004)
Pregnancy and Delivery with an Abdominal Mesh Graft, European Journal of
Obstetrics & Gynecology 116 (2004) 235-236
6.-Aen V, Cowan L, Sakala EP, Small ML, Prolonged parenteral analgesia during
pregnancy for pain form an abdominal wall mesh graft. Obstet Gynecol 1993; 82:721-2