Hernia inguinal - trabajos dr. antonio paolasso

HERNIA INGUINAL
Entre los distintos tipos de hernias abdominales, la más frecuente es la inguinal. Las causas
principales de las hernias inguinales son: la debilidad congénita de los tejidos de la pared
abdominal, el traumatismo directo de pared abdominal y la hipertensión intraabdominal por
sobreesfuerzo. La hernia por debilidad congénita de los tejidos de la pared abdominal es la que
algunos autores llaman hernia de debilidad que aparece en personas jóvenes o de edad avanzada y
sin mayor relación con el esfuerzo laboral. Polo y cols. las dividen en hernias inguinales directa e
indirecta. En la indirecta el defecto está en el anillo inguinal profundo y suele asociarse a
persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Suele seguir el trayecto del cordón espermático y
puede alcanzar el escroto. En este tipo de hernias el factor congénito juega un papel muy importante
y frecuentemente son bilaterales. Acá el esfuerzo con hiperpresión intraabdominal es un factor
desencadenante. En la hernia directa el defecto anatómico se encuentra en el canal inguinal, en la
pared posterior y es la hernia más frecuente frente al esfuerzo que provoca hiperpresión
intraabdominal. Acá no juegan factores congénitos sino una posible alteración del colágeno de la
pared, la cual se agrava con la obesidad y la desnutrición.(INTERCONSULTA, vol. 7 Nº 9: 344349, 1993). El traumatismo directo de pared abdominal por laceración y ruptura de pared
abdominal provoca la hernia traumática verdadera que es muy rara. Finalmente la hipertensión o
hiperpresión intraabdominal por sobreesfuerzo es la causa real de la hernia de esfuerzo,
verdadera hernia inguinal ocupacional. Es provocada por ciertos esfuerzos en determinadas
posiciones viciosas, que se realizan al levantar objetos pesados o en determinadas caídas que
impliquen una contracción violenta de los músculos abdominales con aumento de la tensión
intraabdominal, con tal fuerza que pueda causar ruptura de la pared inguinal posterior y permitir la
irrupción brusca del epiplón o del intestino al conducto inguinal (Kaplan MEDICINA DEL
TRABAJO: 246, 1976). La hernia de fuerza o esfuerzo es una hernia-accidente y es provocada
exclusivamente por el esfuerzo violento e intenso. Las condiciones para que el esfuerzo provoque
una hernia de fuerza ocupacional son: esfuerzo brusco, violento, intenso y prolongado; posición
favorable al accidente: la más común es la de semiflexión de tronco sobre las piernas, éstas abiertas,
o bien, realizar el esfuerzo en posición supina (acostado). La característica principal es la violencia
del dolor que obliga sin excepción a la interrupción del trabajo. El diagnóstico de hernia de esfuerzo
requiere las siguientes condiciones: examen previo que compruebe fehacientemente la indemnidad
de la pared abdominal (ausencia de agujeros herniarios) (examen preocupacional con pared
indemne); que no haya antecedentes heredofamiliares; que no haya factores de riesgos (tos,
obesidad, malnutrición, constipación, meteorismo, cicatrices traumáticas o quirúrgicas etc.); que
ineludiblemente la hernia aparezca con un sobreesfuerzo ocupacional (esfuerzo con formación
simultánea consecutiva de la hernia). Las características de las hernias inguinales por esfuerzo
(hernias ocupacionales) son de dos tipos: las que siguen el modelo de Bier y Berger (hernia
unilateral pequeña, reducible, con ausencia de epiplón en masa en el saco y sus adherencias, canal
poco dilatado, dirigido hacia abajo y adentro, sensible al principio; y el modelo de Lusena: hernias
grandes desde el comienzo al momento de formarse, dobles o bilaterales y estrangulables. Ambos
tipos pueden ocurrir en un accidente laboral y el predominio de uno u otro modelo dependerá
exclusivamente de: intensidad de la fuerza, sexo y edad (mayor frecuencia en hombres y en
ancianos) (Nerio Rojas MEDICINA LEGAL: 97-98, 1976). Las hernias de fuerza es una
enfermedad accidente, la hernia por debilidad es una hernia enfermedad. La teoría de que solo es
indemnizable la hernia de fuerza no es admisible puesto que el esfuerzo laboral es el
desencadenante de la hernia y no meramente la predisposición. “El problema comporta
dificultades, porque se sostiene que aun en esos casos, la deficiencia física de la pared existe
siempre y sólo a esa causa previa se debe la producción de la hernia. De acuerdo con ese criterio,
se ha sostenido que la hernia de fuerza no existe, que la hernia es una enfermedad y no un
accidente. Pero esta doctrina absolutista -exacta desde el punto de vista de la patología quirúrgica
– no debe orientar las decisiones medicolegales en materia de accidentes de trabajo. Y ello de
acuerdo con lo sabido sobre la concausa y el riesgo profesional en esta materia, según lo cual debe
aceptarse la responsabilidad del accidente, aunque no sea la causa exclusiva de tal estado y con
abstracción de la predisposición anterior del obrero. Las comprobaciones clínicas, con la sucesión
cronológica de los hechos, demuestran que en ciertos casos el esfuerzo violento es capaz de
ocasionar una hernia. El criterio médico y judicial, en estos casos, es objetivo y práctico”. (Nerio
Rojas MEDICINA LEGAL: 97-98, 1976).
Si hay debilidad de pared previa a la hernia y
comprobada fehacientemente, si el esfuerzo laboral provoca la hernia, será considerado como
concausa. Si hay hernia previa y el esfuerzo la agranda o estrangula, será agravamiento. Lo concreto
es que una hernia aparecida o agravada en ocasión de un esfuerzo laboral es indemnizable siempre,
en mayor o menor grado. (HERNIA OCUPACIONAL – Empresalud: 54-58, marzo y abril, 1997).
La hernia inguinal figura como secuela postraumática en la Tabla de Incapacidades ley 24557 Dec.
659/96, pero sólo indemniza a la hernia operada. Es decir, reconoce a la hernia como consecuencia
de un accidente o esfuerzo laboral, pero sólo indemniza las operadas. Las ARTs niegan el
tratamiento de las hernias inguinales por considerarlas inculpables, criterio que contradice a la LRT
y su decreto reglamentario 659/96. Si la hernia inguinal es reconocida como secuela del trabajo,
debe ser tratada. Cuando la ART niega expresamente la atención de la hernia y no la trata u opera,
deberá indemnizarla como si fuera inoperada a fin de que el obrero lo realice por su propia cuenta,
dado que las obras sociales no operan habitualmente hernias producidas por el trabajo. Esta
situación ha sido corregida por el Acta de la Comisión Técnica Tripartita de la Superintendencia de
Riesgos del Trabajo del 13 de noviembre de 2012 donde reconoce al agente aumento de la presión
intraabdominal y como enfermedad profesional a las hernias inguinales directas y mixtas y hernias
crurales. El agente aumento de la presión intraabdominal se reconoce en las tareas en cuyo
desarrollo habitual se requiera carga física, dinámica o estática, con aumento de la presión
intraabdominal debida a levantar, trasladar, mover o empujar objetos pesados, durante tres años o
más (el acta desconoce que la aparición de una hernia inguinal puede ser brusca e inmediata al
esfuerzo, lo que no amerita estar tres años trabajando para que aparezca, pues puede aparecer el
primer día de ingresar a un trabajo y realizar un gran esfuerzo laboral) La Comisión Tripartita tiene
facultades fijadas por la ley 24557, art. 40, inc. 2 y 3 y sus dictámenes son vinculativos. En cuanto
a los criterios de operabilidad Se recomienda la cirugía de reparación de la hernia en caso de:
grandes protuberancias que sobresalen por un agujero pequeño (incrementa el riesgo de
incarceración y estrangulamiento) o hernias inguinales dolorosas. Se recomienda la cirugía de
reparación de hernia inguinal cuando la protuberancia que sobresale por el canal inguinal es muy
grande o causa dolor. (Versión en inglés revisada por: Robert A. Cowles, MD, Associate Professor
of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, CT. Review provided by VeriMed
Healthcare Network. Also reviewed by A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team:
David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, and Stephanie Slon, 2012. )
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