Generalitat de Catalunya Departament d’Economia i Finances Direcció General d’Energia i Mines Certificado de instalación individual de gas Núm. expediente(*) Núm. REIC(**) (*) en caso de requerir proyecto/MTD Núm. registro instalación(*) GC(**) si es un establecimiento industrial Núm. CUPS / Núm. pòliza (a rellenar por suministrador) GC-IRG3 - imprimid 3/5 copias para: la empresa Instaladora, usuario, empresa suministradora . En caso de requerir proyecto / MTD: adicionalmente OC y administración Datos de la empresa Instaladora Nombre NIF / NIE Vía Dirección Núm. Código Postal Población Teléfono Núm. Registro Categoría Inscrita en el órgano competent de (indicar) Datos del Instalador Nombre NIF / NIE Núm. Carnet Categoría Expedido por (indicar) DECLARA: Haber realizado modificado ampliado documentación técnica, la instalación individual de gas siguiente: revisado por corrección del último control periódico, conforme a la Titular Nombre NIF / NIE Ubicación Via Dirección Núm. Código Postal Población Teléfono Esc./piso/pta. Características Tipo de gas Uso o destinación GN GLP Tipo suministro Envasado Aparatos cantidad BioGas Granel tipo(*) GNL GNC Poténcia de diseño (kW) Domèstic Col·lectiu Tipo contador Comercial Industrial Caudal máximo (Nm3/h) Núm. y tipo envases Canalizado Instalado Previsto poténcia nominal (kW) contraseña (*) Código tipo aparatos TU – Tipo único CO – Cocina Horno CM – Caldera Mixta RM – Radiador mural CT – Caldera GA – Generador aire VI – Vitrocerámica EI – Calentador Infrarojos ZZ – Cocina industrial AC – Acumulador EN – Placa de fuegos AG – Aparato de gas CL – Calentador SE – Secadora CERTIFICA, en el día de hoy: 1. 2. 3. Que la instalación individual se ha ejecutado de acuerdo con la Reglamentación vigente que le es de aplicación1 y la norma UNE que se aplica: UNE 60620 UNE 60670; y que los dispositivos de maniobra funcionan correctamente. Que se han realizado con resultado satisfactorio las pruebas de resisténcia mecánica y estanquidad que las mencionadas normas preveen, a la presión de (bario) y duración de h. Que en caso de incorporar conjunto de regulación y/o estación de regulación y medida, se han realizado con resultado satisfactorio las pruebas de resisténcia mecánica y estanquidad que las mencionadas normas preveen, a la presión de entrada de (bario) y presión de salida de (bario) y duración de h. Y acompaña la siguiente documentación (indicad la que procede): Croquis o plano de la instalación receptora individual Certificado de dirección y finalización de obra de instalación de gas si ésta requiere proyecto o MTD Otra documentación: (indicad lo que correspoda) El plazo de validez de este certificado es de 5 años La empresa instaladora de gas firmante de este documento garantiza, por un período de 4 años contados a partir de la fecha abajo indicada, contra cualquier deficiencia de la instalación atribuible a una mala ejecución y contra toda consecuéncia que se derive. El titular está obligado a no modificar la instalación receptora de gas ni sus condiciones operativas sin la comunicación y documentación exigible reglamentariamente. Firma del instalador y / o Sello de la empresa instaladora La empresa suministradora está obligada a librar un acuse de recibo de este documento Lugar y fecha: , a 13 / novembre / 2015 1. Reglamento técnico de distribución y utilización de combustibles gaseosos y sus ITC ICG01 a ICG11 (RD 919/2006). V2.2