PREGUNTAS Y RESPUESTAS. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. INSUFICIENCIA CARDIACA INTRODUCCION

PREGUNTAS Y RESPUESTAS. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
INTRODUCCION
La insuficiencia cardíaca (IC) es la situación en la que el corazón no es capaz de
mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las
necesidades tisulares de cada momento. (Braunwald 1986). Es un síndrome clínico
complejo caracterizado por anormalidades de la función ventricular izquierda y
respuesta neurohormonal acompañadas de intolerancia al esfuerzo, retención de líquidos
y mal pronóstico vital ( M. Packer). La definición más aceptada hoy día incluye la
evidencia de anomalías en la estructura o función del corazón así como la presencia de
síntomas o signos clínicos (disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio y retención hídrica)
con o sin tratamiento farmacológico1. Su incidencia es del 1% en la población general
según los datos del estudio Framingham. La edad es el factor de riesgo más importante
para el desarrollo de IC; en mayores de 65 años la prevalencia es del 3% al 5%. La
incidencia anual es superior al 2,5 por mil. La distinción entre insuficiencia cardíaca
sistólica o diastólica se refiere a si la principal anomalía es la incapacidad para
contraerse normalmente el ventrículo y expulsar una cantidad suficiente de sangre
(insuficiencia sistólica) o para relajarse y llenarse normalmente (insuficiencia
diastólica). En la mayoría de situaciones predomina el fallo sistólico como causa
principal de insuficiencia y los síntomas se producen por un gasto cardíaco inadecuado.
En el 20% al 30% el fallo es diastólico y los síntomas que caracterizan el cuadro clínico
son los de congestión pulmonar, debido a un aumento de las presiones de llenado.
Conocer el tipo de insuficiencia cardíaca es necesario ya que tienen un pronóstico y
tratamiento diferente. La mortalidad depende directamente del grado funcional. Las
causas más frecuentes de muerte en la insuficiencia cardíaca son el shock cardiogénico y
la muerte súbita secundaria a arritmias.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca se ha basado clásicamente en el
tratamiento de los síntomas. Actualmente se conocen fármacos que mejoran el
pronóstico de los pacientes y por ello deben utilizarse aunque la disfunción ventricular
curse de forma asintomática.
¿Además de la edad cuáles son los factores de riesgo de desarrollar IC?
Los principales factores de riesgo de IC son la hipertensión arterial, la hipertrofia
del ventrículo izquierdo, el tabaquismo, la diabetes mellitus y los antecedentes de infarto
de miocardio. Su conocimiento y control junto con la detección de disfunción
ventricular inicial y estadios precoces de IC debe ser un objetivo primordial en atención
primaria2.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca?
Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca son la HTA y la cardiopatía
isquémica3. La HTA cursa generalmente con disfunción diastólica y la cardiopatía
isquémica provoca disfunción sistólica. Además, las valvulopatías y las miocardiopatías
son causas no despreciables de insuficiencia cardíaca.
Al valorar al paciente con insuficiencia cardíaca es importante identificar no
sólo la causa subyacente, sino también los posibles desencadenantes (infecciones,
arritmias, hipertiroidismo, embarazo, anemia, fiebre reumática, miocarditis, excesos
físicos, dietéticos, ambientales, emocionales, hipertensión sistémica, infarto de
miocardio, abandono del tratamiento, embolismo pulmonar…). No debemos olvidar la
medicación que toma el paciente ya que hay multitud de fármacos que pueden
empeorar la insuficiencia cardíaca (calcioantagonistas, betaestimulantes, AINES,
esteroides, tricíclicos…).
¿Qué valoración clínica puede hacerse desde la consulta de atención primaria?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Existen unos criterios mayores y
menores (Estudio Framingham) aceptados desde 1971 por todos los autores. Entre los
criterios se distinguen síntomas clínicos, datos de la exploración y datos radiológicos
bien conocidos:
Criterios clínicos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca:
Mayores:
 Disnea paroxística nocturna
 Ingurgitación venas del cuello
 Estertores
 Cardiomegalia
 Edema agudo de pulmón
 Galope R3
 Aumento presión venosa
 Reflujo hepatoyugular
 Pérdida de peso > 4,5 Kg con tratamiento
Menores:
 Edemas maleolares
 Tos nocturna
 Disnea de esfuerzo
 Hepatomegalia
 Derrame pleural
 Taquicardia (120 l/m)
Para el diagnóstico son necesarios al menos dos criterios mayores y uno
menor.
¿Tenemos alguna posibilidad de valorar la capacidad funcional del paciente en la
consulta?
La clasificación funcional establecida por la New York Heart Association en
1964 está plenamente vigente y nos permite clasificar al paciente y analizar los cambios
de su situación funcional:


Clase I. No hay limitación para la actividad física habitual.
Clase II. Ligera limitación a la actividad física habitual, con la que
aparecen síntomas (fatiga o disnea).


Clase III. La actividad física menor a la habitual produce síntomas
pero no aparecen en reposo.
Clase IV. Síntomas de insuficiencia cardíaca incluso en reposo, que
empeoran con cualquier actividad física.
¿Existe algún signo o síntoma específico de insuficiencia cardíaca?
Los síntomas y signos cardinales clásicamente citados (disnea, fatigabilidad,
edemas) son muy comunes en la población general y poco específicos de insuficiencia
cardíaca. Otros síntomas como la ortopnea o la disnea paroxística nocturna son muy
sugerentes de que el paciente tiene insuficiencia cardíaca aunque son menos frecuentes.
Los soplos indican una posible causa del cuadro pero no son criterios diagnósticos de
insuficiencia cardíaca. La extensión de los estertores se correlaciona bien con el grado
de insuficiencia cardíaca. El tercer ruido es muy indicativo de insuficiencia cardíaca;
desgraciadamente, su detección tiene un alto grado de subjetividad. Por todo ello, es
necesario realizar exploraciones complementarias para llegar a un diagnóstico adecuado
que deben incluir una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una analítica de
sangre. La combinación del examen clínico, el electrocardiograma y la radiografía de
tórax ofrecen un muy alto rendimiento diagnóstico de la insuficiencia cardíaca4. Los
mejores hallazgos para detectar incrementos de presión de llenado (disfunción
diastólica) son la distensión de las venas yugulares y la redistribución en la radiografía
de tórax; en el caso de la disfunción sistólica son el latido de la punta anormal, la
cardiomegalia radiológica y ondas Q o bloqueo de rama izquierda en el ECG5.
RECOMENDACIONES
1. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca debe sospecharse tras la valoración de las
causas y desencadenantes, los síntomas y signos compatibles. (Recomendación C).
2. La sospecha diagnóstica debe confirmarse con la exploración física, el ECG,
radiografía de tórax. (Recomendación C).
¿Qué valor tiene el ECG en la insuficiencia cardíaca?
Aunque en raras ocasiones el ECG es normal en pacientes con IC, no existen
alteraciones electrocardiográficas específicas 3,6. El ECG es útil para apoyar el
diagnóstico de alguna de las causas (cardiopatía isquémica) y desencadenantes. Es
fundamental valorar la presencia de bradiarritmias y taquiarritmias.
RECOMENDACIONES:
1. Es recomendable realizar un ECG en la valoración inicial. ( Recomendación B).
2. Ante cualquier cambio en los síntomas o signos del paciente debe realizarse un
ECG. (Recomendación C).
¿Qué valor tiene la radiografía de tórax en la insuficiencia cardíaca?
La cardiomegalia es un hallazgo frecuente en la insuficiencia cardíaca. El índice
cardiotorácico (normal hasta 50 %), permite objetivar cambios en la evolución del
paciente y cuantificar el grado. Se considera un signo de severidad y tiene valor
pronóstico. Sin embargo, la ausencia de cardiomegalia, no excluye el diagnóstico, ya
que puede corresponder a una disfunción diastólica7 y su presencia no siempre es debida
a insuficiencia cardíaca. Otros signos que pueden aparecer son debidos a hipertensión
pulmonar venosa (redistribución vascular, edema intersticial, edema alveolar) y arterial.
RECOMENDACIONES:
1. Es recomendable realizar una radiografía de tórax en la valoración inicial.
(Recomendación B).
2 Ante cualquier cambio en los síntomas o signos del paciente. (Recomendación C).
¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse en los pacientes con insuficiencia
cardíaca?
La analítica no suele ser de utilidad, aunque nos ayuda a detectar
desencadenantes, o a descartar otras patologías que puedan justificar la clínica.
Debe incluir, hemograma, creatinina, iones, glucemia, colesterol y fracciones,
función hepática y sistemático de orina. La alteración de la función hepática sugiere IC
derecha y congestión venosa. Una alteración en la función renal puede empeorar la IC y
viceversa. En la IC avanzada puede haber hiponatremia dilucional3. El estudio iónico es
importante en los pacientes con tratamientos diuréticos. En pacientes con fibrilación
auricular de etiología desconocida, síntomas de enfermedad tiroidea así como en
pacientes mayores de 65 años con IC sin causa aparente convendría solicitar hormonas
tiroideas7.
RECOMENDACIONES:
1. Debe realizarse una analítica completa en la valoración inicial, ya que puede
orientarnos al diagnóstico etiológico o desencadenantes. (Recomendación B).
2. Ante cualquier cambio en los síntomas o signos del paciente. (Recomendación C).
3. Se pedirán hormonas tiroideas en los pacientes con fibrilación auricular de etiología
desconocida o que tengan síntomas de disfunción tiroidea. (Recomendación B).
¿Es necesario realizar una ecocardiografía en todos los pacientes con insuficiencia
cardíaca?
El ecocardiograma detecta muchas de las causas de insuficiencia cardíaca.
Además, valora la función ventricular sistólica y diastólica por lo que distingue entre
ambos tipos de disfunción. Por tanto, es esencial, no sólo para llegar a un adecuado
diagnóstico sino también para ayudar en el enfoque terapéutico 8,9,10.
RECOMENDACIONES:
1. Debe hacerse un ecocardiograma a todos los pacientes con el diagnóstico de
insuficiencia cardíaca en la valoración inicial. (Recomendación B).
2. No es necesario hacer ecocardiogramas de seguimiento a no ser que se considere que
el resultado pueda cambiar la actitud terapéutica. (Recomendación C).
3. Si existe una discordancia entre la semiología y los hallazgos del ecocardiograma
inicial sería conveniente realizar un nuevo ecocardiograma. (Recomendación C).
¿Cuándo debe ser enviado el paciente al especialista?
1.
Cuando se realiza el diagnóstico para la valoración inicial y la realización de
ecocardiografía. (Recomendación C).
2. Cuando no se controle su cuadro con el tratamiento habitual. (Recomendación C).
3. Cuando requiera pruebas diagnósticas especializadas. (Recomendación C).
4. Cuando tenga una cardiopatía susceptible de un tratamiento no farmacológico
(revascularización, marcapasos, cirugía, desfibriladores, etc). (Recomendación C).
5. Cuando el paciente tenga una cardiopatía específica que requiera una valoración y
tratamiento complejos (miocardiopatía hipertrófica obstructiva, arritmias complejas,
miocardiopatía restrictiva, cardiopatías congénitas, etc.). (Recomendación C).
¿Qué consejos y medidas generales se les puede recomendar a los pacientes con
insuficiencia cardíaca? 11
La restricción salina es una norma básica. Para los pacientes con IC levemoderada se recomienda una dieta con 3 gr de sodio al día y menor a 2 gr en los que
requieran dosis altas de diuréticos. (Recomendación C).
En presencia de hiponatremia dilucional (<125 meq./l, en presencia de edemas
y síntomas congestivos) puede estar indicado la restricción de agua a 1-1,5 l./ día.
El abandono del hábito tabáquico se debe recomendar en todos los pacientes.
(Recomendación C).
El alcohol debería prohibirse si se sospecha una miocardiopatía de esta etiología.
En el resto de pacientes se puede permitir un consumo que no exceda de 40 gr al día en
hombres y 30 gr en mujeres. (Recomendación C).
La reducción de peso corporal mediante una dieta hipocalórica en los pacientes
con sobrepeso (IMC>25) es beneficiosa. (Recomendación C).
En pacientes con insuficiencia clase III-IV NYHA el riesgo de morbi-mortalidad
materna es alto, por lo que el embarazo debería evitarse mediante anticonceptivos orales
o dispositivos intrauterinos (éstos últimos deben evitarse en enfermas valvulares donde
infecciones o terapia anticoagulante puede producir problemas)
Es recomendable tambien la administración de las vacunas antigripal y
antineumocócica 3. (Recomendación C).
¿Qué recomendaciones hay que hacer en pacientes con insuficiencia cardíaca
sobre el ejercicio físico?
La restricción de la actividad física dependerá del grado de I.C. También
depende de si está en una situación clínica estable (con una presión arterial > de 90 mm
Hg, una frecuencia > de 70/min y que no han requerido ninguna modificación de
tratamiento en el último mes, pero que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento
estándar). El paciente debe mantener una actividad física adaptada a su clase funcional.
Durante años se recomendó reposo ya que mejora la diuresis, pero disminuye la
tolerancia al ejercicio y la capacidad aeróbica produciendo atrofia y debilidad muscular.
Actualmente el reposo se reserva para los pacientes con sobrecarga volumétrica,
desestabilización o grado avanzado (Clase IV NYHA). Un programa de ejercicio suave
aumenta la tolerancia al esfuerzo y puede ser beneficioso en pacientes estables 2. En
todos los pacientes deben evitarse los deportes de competición.
Está demostrado que el entrenamiento puede mejorar el grado funcional y parece
mejorar el pronóstico en pacientes con síntomas leves o moderados (Clase II y III de la
NYHA)12. En los enfermos de Clase I - III debe fomentarse el ejercicio regular como
andar de 3 a 5 veces por semana durante 20 ó 30 minutos o ir en bicicleta 20 minutos 5
veces a la semana 11; la única limitación es la aparición de síntomas 3.
RECOMENDACIONES:
1. Los pacientes Clase I-III deben realizar ejercicio regularmente.
(Recomendación C).
2. Los pacientes en Clase funcional II-III podrían beneficiarse de un
programa de entrenamiento físico. (Recomendación A).
¿En qué situaciones deben administrarse diuréticos en los pacientes con
insuficiencia cardíaca?
Los pacientes en clase funcional I no suelen retener líquidos ni tener edemas por
lo que los diuréticos pueden no ser necesarios 10. Cuando un diurético es necesario
debido a la presencia de edemas periféricos o ligera elevación de la presión venosa,
pueden administrarse tiazidas. El exceso de diuréticos puede reducir el volumen
plasmático, el gasto cardíaco y la presión venosa y activar el sistema neuroendocrino.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática generalmente retienen sodio y
requieren diuréticos13. En este caso se puede optar por tiazidas o diuréticos de asa. Si se
desarrolla resistencia , la combinación de ambos es efectiva en la mayoría de los casos
14
.
¿Pueden utilizarse los diuréticos como terapia única en la disfunción sistólica?
No. Todos los pacientes con fallo cardíaco sintomático y aquéllos en clase
funcional I con reducción significativa de la función ventricular izquierda deberían ser
tratados con un IECA salvo contraindicación o intolerancia. Los diuréticos deberían ser
usados en combinación con IECAS.10. La mortalidad total y hospitalización por fallo
congestivo se reduce significativamente con los IECAS15-18
RECOMENDACIONES:
1. Los pacientes con fallo cardíaco deberían ser tratados con IECAS y no sólo
con diuréticos. (Recomendación A).
¿Es necesario añadir suplementos de potasio en pacientes tratados con diuréticos
que eliminan dicho ion?
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes tratados con éstos
diuréticos diariamente durante cuatro semanas pueden padecer una hipopotasemia, que
rara vez es sintomática, pero que puede aumentar la actividad ectópica ventricular.
Kaplan 19 propone para minimizarlo los siguientes pasos: uso de dosis pequeñas, utilizar
los de acción moderada como la hidroclorotiazida, reducir la ingesta de sodio, aumentar
la ingesta de potasio, combinar con ahorradores de potasio, usar fármacos que supriman
el sistema de reninas (Por ej. B- bloqueantes e IECA). Muchos pacientes con I.C. ya
toman estos fármacos por lo que ya están previniéndolo. Braunwald propone pautas
intermitentes de diuréticos, omitiéndolo un día de cada tres, o asociarlo a los
ahorradores de potasio.
Si aparece hipopotasemia, el paciente puede ser tratado con suplementos de
potasio (40-60 meq./día) o con diuréticos ahorradores de potasio, teniendo la ventaja
adicional estos últimos de ahorrar magnesio; la deplección de dicho ion puede ser
arritmogénica y causar hipopotasemia refractaria al tratamiento.20,21 . El aumento en el
plasma del potasio ocurre dentro de las 2-3 semanas de tratamiento 22.
Los diuréticos ahorradores de potasio a dosis altas y en combinación con IECAS
pueden provocar hiperkalemia, siendo también en este caso necesario un riguroso
control de los electrolitos.
La hiperkalemia y la retención de sodio son frecuentes cuando se utilizan
antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo que
deben evitarse.
RECOMENDACIONES:
1. No está demostrado que haya que suplementar con sales de potasio.
Conviene prevenir la hipopotasemia con las medidas descritas.
(Recomendación C).
2. Si se produce una hipopotasemia tiene más ventajas el uso adicional de
diuréticos ahorradores de potasio que el suplementar con sales de potasio.
(Recomendación A).
¿El tratamiento con -bloqueantes está contraindicado en estos pacientes?.
El tratamiento con -bloqueantes no solamente no está contraindicado, sino que tiene
una clara indicación, siempre que el paciente se encuentre estable (entendemos como
estable en esta guía al paciente que no ha tenido variación en su estado clínico en el
último mes) . Estudios clásicos demostraron que este grupo de fármacos podía reducir la
tasa de mortalidad, reinfarto y muerte súbita tras infarto de miocardio en pacientes de
bajo riesgo. Estudios más recientes en pacientes con ICC demuestran que estos fármacos
pueden reducir la mortalidad y la morbilidad23,24 . Aunque en estos trabajos se incluyen
pacientes con ICC de diferentes etiologías, la mayoría de ellos tienen una causa
isquémica (aproximadamente un 50% de los pacientes incluidos). Son por lo tanto,
fármacos de primera elección y deben usarse a dosis crecientes, comenzando con dosis
muy bajas. Es necesario tener en cuenta que el inicio del tratamiento puede producir un
empeoramiento transitorio de los síntomas del paciente. En este caso se recomienda
incrementar temporalmente la dosis del tratamiento diurético.
Reproducimos a continuación una tabla (tabla 1) orientativa del tratamiento con estos
tres fármacos.
Tabla 1. Dosificación con -bloqueantes en la insuficiencia cardiaca
Fármaco
Dosis inicial
Dosis diana
Intervalo entre incrementos*
3,125 mg/12h
25-50 mg/12h
15 días
Carvedilol
1,25 mg/24h
10 mg/24h
15-30 días
Bisoprolol
12,5 mg/24h
200 mg/24h
15 días
Metoprolol CR/XL
*Se recomienda doblar la dosis previa
RECOMENDACIONES
1. Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca controlada con el tratamiento habitual
deben recibir salvo contraindicación tratamiento con betabloqueantes (recomendación
A).
¿Existe un -bloqueante de elección?
Aunque todavía no podemos hablar de efecto de grupo, parece claro que el -bloqueante
de elección debe cumplir los siguientes requisitos: tener relativa selectividad 1 y
carecer de actividad simpaticomimética intrínseca. Los fármacos -bloqueantes con
ensayos clínicos más concluyentes son el bisoprolol24 [y el metoprolol (forma
retardada)23 , y menos concluyente el carvedilol25 dado que este estudio no se diseñó
específicamente para conocer la reducción de la mortalidad. Estudios que comparan
fármacos -bloqueantes entre sí están en marcha (COMET).
RECOMENDACIONES:
1. Los betabloqueantes de elección en pacientes con insuficiencia cardiaca son el
bisoprolol, el metoprolol y carvedilol. (recomendación A)
2. Probablemente otros betabloqueantes sean igual de eficaces en la reducción de la
morbimortalidad en estos pacientes, aunque no hay datos concluyentes al respecto.
(recomendación C)
¿Son los antagonistas del calcio una buena opción de tratamiento en estos
pacientes?
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), han
demostrado que en pacientes con mala función ventricular sistólica o con clínica de
insuficiencia cardiaca congestiva no disminuyen la mortalidad o incluso podrían
aumentarla26,27 .Unicamente en caso de que fuera necesario, podría utilizarse
amlodipino. Este fármaco no tiene un efecto perjudicial en pacientes con ICC de causa
isquémica28 y podría ser útil, si no existe otra opción terapeútica, para tratar la
hipertensión arterial o la angina severa en este grupo de enfermos. El amlodipino parece
no tener efecto perjudicial en pacientes con ICC de causa no isquémica (Estudio
PRAISE-2, resultados no publicados).
RECOMENDACIONES:
1. Los antagonistas del calcio no deben usarse en pacientes con insuficiencia cardiaca
(recomendación A)
2. En caso de ser necesario para el control de la hipertensión arterial o de la angina el
amlodipino sería el calcio antagonista de elección (recomendación A)
¿Cuando se deben administrar inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva?
Hoy se considera que éstos fármacos deben administrarse a todos los pacientes que
tienen insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, sea cual
sea su grado funcional, a las dosis máximas que el paciente tolere, siempre que no exista
contraindicación. Son varios los ensayos clínicos que demuestran consistentemente el
beneficio no sólo en el control sintomático de la insuficiencia cardiaca, sino también en
la reducción de la mortalidad15-18,29-32 .
RECOMENDACIONES:
1. Administrar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
independientemente del grado funcional, a todos los pacientes con insuficiencia
cardiaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sea cual sea su etiología.
(recomendación: A)
¿Existe algún inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina que sea de
elección?
Los resultados de los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de estos fármacos en
pacientes con insuficiencia cardiaca son consistentes, demostrando una reducción de la
morbimortalidad. Los fármacos con más apoyo científico son captopril17,29,
enalapril15,16,18, ramipril30 , trandolapril31 y lisinopril32. Se considera que el efecto de
éstos fármacos es de clase. La elección será por lo tanto individualizada, atendiendo a
las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco y a las
peculiaridades del paciente.
RECOMENDACIONES:
1. Cualquier inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina puede ser utilizado
en pacientes con insuficiencia cardiaca. La evidencia más alta se ha logrado con
captopril, enalapril, ramipril, trandolapril y lisinopril. Se considera que el beneficio
es de clase (recomendación A)
¿Qué dosis debo utilizar de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva con disfunción
sistólica?
Estudios recientes demuestran un ligero beneficio adicional del uso de dosis altas de
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina respecto a las dosis bajas32.
Este beneficio es mayor cuando se analiza la tasa de rehospitalización. En principio,
parece recomendable utilizar la dosis más alta que tolere el paciente, conociendo que el
beneficio obtenido respecto a la dosis baja es ligero o moderado, y siempre teniendo en
cuenta la asociación con otros fármacos que reducen la mortalidad. Esto tiene que
tenerse en cuenta al titular la dosis de fármacos para cada paciente en concreto.
Todos los estudios realizados hasta el momento con inhibidores de la enzima
convertidora, utilizaban la dosis más alta tolerada por el paciente. El objetivo de dosis
del tratamiento con éstos fármacos sería por lo tanto de 10 mg/12h de enalapril 15,16,18,
50 mg/8h de captopril17 , 5 mg/12 h de ramipril30 , 4 mg/24h de trandolapril31 o 30-35
mg/24h de lisinopril32 .
RECOMENDACIÓN:
1. Es recomendable utilizar la dosis de inhibidor de la enzima convertidora más alta que
tolere el paciente (recomendación A)
¿Si un paciente no tolera el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina, puedo sustituirlo por un bloqueante de los receptores de la
angiontensina II (ARA-II)?
En pacientes con insuficiencia cardiaca el losartán no incrementa significativamente la
mortalidad cuando se compara con captopril [ELITE II, no publicado]. Dado que la
evidencia científica es mucho mayor con inhibidores de la enzima convertidora, éstos
deben ser considerados como de primera elección. En caso de intolerancia o
contraindicación al inhibidor de la enzima convertidora, el losartán es una buena
alternativa. Hay estudios en marcha con combinación de ARA-II y IECAS y con otros
ARA II de cuyos resultados no disponemos en la actualidad.
RECOMENDACIÓN:
1. El losartán podría sustituir a los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina en pacientes con insuficiencia cardiaca, en el caso que éste último grupo
no pudiera utilizarse (recomedación C).
¿Existe una interacción entre aspirina y fármacos inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina que impide el efecto beneficioso de éstos últimos?
Aunque este tema ha sido motivo de debate durante años debido a estudios a posteriori
de ensayos clínicos que evaluaban el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora
en pacientes con ICC, parece ser que los ensayos clínicos más recientes no encuentran
esta interacción33 . Por lo tanto, hoy se considera adecuada la asociación entre aspirina e
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aunque no se haya estudiado
en estudios aleatorizados en pacientes con insuficiencia cardiaca su interacción.
Es necesario tener en cuenta que el grados avanzados de ICC y disfunción ventricular, el
incremento en la síntesis de prostaglandinas pasa a ser un mecanismo de compensación
de la ICC de primer orden. Por esto, en pacientes con severa disfunción ventricular e
ICC avanzada, algunos expertos recomiendan evitar el uso de aspirina combinada con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina 34.
RECOMEDACION:
1. La aspirina y el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina pueden
utilizarse asociados en pacientes con insuficiencia cardiaca (recomendación: C)
¿Tiene la digoxina alguna utilidad en el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva?
Aunque no mejora el pronóstico vital de los pacientes en ritmo sinusal, la digoxina
reduce la tasa de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca congestiva35. En el
estudio DIG los pacientes se encontraban en ritmo sinusal, y grado funcional II o III en
su gran mayoría. Aunque más del 94%, recibían tratamiento con fármacos inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina , todavía el tratamiento con -bloqueantes
no se era frecuente. Pese a que no hay estudios randomizados, se considera que en
pacientes con fibrilación auricular, la digoxina podría ser beneficiosa a largo plazo al
controlar la respuesta ventricular.
Actualmente no se considera necesario monitorizar los niveles en sangre de digoxina,
aunque puede ser útil para confirmar una sospecha clínica de intoxicación digitálica (por
ejemplo por interacción con verapamilo, amiodarona o quinidina), o en los casos en que
se sospeche un bajo cumplimiento terapeútico1 .
La decisión de aumentar o disminuir la dosis de digoxina depende de la situación clínica
del paciente y del electrocardiograma del paciente.
RECOMENDACIÓN:
1. En pacientes en fibrilación auricular que no reciben betabloqueantes o que tienen
una insuficiencia cardiaca no controlada, la digoxina es una buena alternativa
(recomendación C)
2. En pacientes en ritmo sinusal en los que los síntomas persisten a pesar de un
adecuado tratamiento farmacológico y que no reciben otros fármacos que
disminuyen la morbimortalidad, la digoxina es una buena alternativa
(recomendación A)
3. No es necesario la monitorización periódica de los niveles de digoxina
(recomendación C)
¿Los nuevos diuréticos “de asa”, como la torasemida, aportan algo al tratamiento
de los pacientes con insuficiencia cardiaca?
Estos fármacos son una alternativa al tratamiento convencional con furosemida. La
ventaja que aportan es un efecto antialdosterónico y una menor pérdida de iones potasio
y magnesio en pacientes con insuficiencia cardiaca36 además de un efecto más gradual y
un menor número de interacciones farmacológicas.
RECOMENDACIONES:
1. La torasemida es una alternativa a la furosemida en pacientes con insuficiencia
cardiaca (recomendación C).
¿Debo utilizar el tratamiento con espironolactona en todos los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva?. ¿Su uso es peligroso cuando se asocia a los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina?
La espironolactona a dosis de 25 o 50 mg/día en pacientes en grado funcional avanzado
(III o IV), asociada al tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca, reduce la
mortalidad en aproximadamente un 30% y la tasa de hospitalización en el seguimiento,
aproximadamente en la misma proporción37. No se detecta un incremento significativo
de la incidencia de reacciones adversas medicamentosas, salvo en la presencia de
ginecomastia.
Es prudente no dar dosis más altas de espironolactona para evitar la presencia de
hiperkaliemia.
El uso de espironolactona puede hacerse a dosis más altas (100-200 mg/día) en el caso
de que se quiera potenciar el efecto diurético de otros fármacos.
RECOMENDACIÓN:
1. Es recomendable el uso de espironolactona en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva en grado funcional III y IV (recomendación A).
2. Si el paciente persiste con síntomas importantes, se pueden utilizar dosis más altas
de espironolactona (100-200 mg/día) (recomendación C).
¿Debo vigilar el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos en los pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva?
El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) puede producir un
empeoramiento de la función renal al reducir la síntesis renal de prostaglandinas
vasodilatadoras y natriuréticas. Además, parte del efecto diurético de la furosemida (y
de otros fármacos del grupo), se debe al incremento en la síntesis de prostaglandinas,
por lo que no es raro que aparezca una reducción del efecto diurético de la furosemida
cuando se asocian estos fármacos. Por ello, hay que usar con precaución estos fármacos,
pues no es raro que induzcan un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. No existen
ensayos clínicos que evalúen el tratamiento antiinflamatorio no esteroideo en la
insuficiencia cardiaca.
RECOMENDACIÓN:
1. El uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con insufciencia cardiaca
congestiva debe hacerse con cuidado (recomendación C).
¿La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva es una contraindicación al
tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica?
Los pacientes que más se benefician del tratamiento quirúrgico son los pacientes con
mala función ventricular y afectación multivaso, especialmente si está afectada la arteria
descendente anterior proximal y existe amplio territorio viable38 .
RECOMENDACIÓN:
1. La insuficiencia cardiaca no contraindica la cirugía de revascularización
(recomendación A)
2. La insuficiencia cardiaca estabilizada no debe contraindicar la cirugía no cardiaca,
aunque incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares (recomendación A)
¿Están contraindicados los antiarrítmicos en pacientes con insuficiencia cardiaca?
El uso de antiarrítmicos en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca por
disfunción sistólica debe ser restringido. Su beneficio es dudoso en grandes estudios
multicéntricos y se reduce a pacientes que tienen insuficiencia cardiaca de causa no
isquémica (ver más adelante). En los pacientes con ICC de causa isquémica está
contraindicado el uso de los antiarrítmicos del grupo Ia (quinidina y morizicina) y Ic
(flecainida, encainida o propafenona)39 y el d-sotalol40 , aunque esto último puede no
ser aplicable al uso del d-l sotalol (forma comercializada). Unicamente se recomendaría
el uso de la amiodarona, que no incrementa la mortalidad de forma significativa 41y que
incluso puede reducir la muerte de causa arrítmica42 .
Los pacientes con arritmias ventriculares complejas deben ser remitidos a una consulta
especializada para tratamiento con dispositivos antiarrítmicos como el desfibrilador
automático implantable43,44 o en su defecto para tratamiento con amiodarona41,42 .
RECOMEDACIONES:
1. El uso de fármacos del grupo I en pacientes con cardiopatía isquémica e ICC o
disfunción ventricular izquierda debe ser evitado (recomendación A)
2. En caso de ser necesario un tratamiento antiarrítmico el más seguro es la
amiodarona (recomendación: A)
Si detecto una miocardiopatía hipertrófica ¿debo estudiar toda la familia para
detectar formas asintomáticas?
La miocardiopatía hipertrófica (MH) es una enfermedad primaria del miocardio que en
algunos casos tiene herencia autosómica recesiva de penetrancia variable. Sería
aconsejable el estudio de los familiares de primer grado de todos los pacientes con
miocardiopatía hipertrófica. La ausencia de hallazgos que sugieran miocardiopatía
hipertrófica no excluye el diagnóstico. Por ello, sería conveniente revisiones periódicas
de estos pacientes.
RECOMEDACIONES:
1. Todos los familiares de primer grado de pacientes con MH deben ser estudiados
(recomendación A)
2. Los familiares de primer grado de pacientes con MH en los que el ecocardiograma
es normal, deben seguir revisiones periódicas. Recomedamos en este guía revisiones
cada cinco años (recomendación C)
¿Qué fármacos debo usar para el control de la respuesta ventricular en un
paciente con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca?
La digoxina controla la respuesta ventricular de los pacientes en fibrilación auricular
fundamentalmente en reposo y ha demostrado que aunque no reduce la mortalidad, sí la
tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca. Por otra parte, los betabloqueantes sí han
demostrado una reducción de la mortalidad y de la morbilidad por insuficiencia
cardiaca. Por lo tanto, los fármacos de elección serían la digoxina35 y los bloqueantes23-25, éstos últimos una vez que el enfermo esté estabilizado (un mes en la
misma clase funcional). No se recomienda el uso de antagonistas del calcio. Si el
paciente se encuentra estable, y no hay contraindicación, sería preferible el uso de
betabloqueantes, en caso contrario se optaría por la digoxina.
RECOMENDACIONES:
1. Se recomienda el uso de betabloqueantes para el control de la respuesta ventricular
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva estable (recomendación A)
2. La digoxina se recomienda en pacientes con insuficiencia aguda o inestables o en los
que hay contraindicación para el uso de betabloqueantes (recomendación C).
¿Qué debo hacer ante un paciente en el que no se controla la fibrilación auricular
con el tratamiento convencional?
En primer lugar hay que hacer es buscar una causa que impide el control adecuado de la
fibrilación auricular (insuficiencia cardiaca no controlada, anemia, hipertiroidismo,
déficit de vitamina B1, fístulas arteriovenosas, insuficiencia respitaroria etc), y
evidentemente tratar la causa.
En ocasiones, a pesar de todo, la fibrilación auricular no tiene un control adecuado y
puede ser la responsable fundamental de la insuficiencia cardiaca, produciendo lo que se
ha llamado una taquimiocardiopatía. Si la cardioversión no es posible o no está
indicada, existen alternativas. Es posible realizar un procedimiento invasivo de control
de la respuesta ventricular , con la modificación mediante radiofrecuencia de la
conducción del nodo aurículo ventricular45 o la ablación directa del mismo con
implantación de marcapasos. Este último procedimiento ha demostrado ser eficaz en
algunos pequeños estudios46. Este tipo de tratamiento debe indicarlos un cardiólogo
experto en la materia, y por lo tanto el paciente debe ser derivado a un hospital que
disponga de los medios y la experiencia suficiente en este campo.
RECOMENDACIONES:
1. Ante un paciente que con fibrilación auricular no se controla con tratamiento
convencional, deben buscarse primero las causas que motivan el mal control
(recomendación C)
2. Cuando no está indicada la cardioversión existen otros procedimientos más
agresivos para el control de la respuesta ventricular (recomendación B)
Si la fibrilación auricular es causa de un empeoramiento de la insuficiencia
cardiaca, ¿puedo plantearme la cardioversión como tratamiento?
Los pacientes que están en ritmo sinusal y tienen insuficiencia cardiaca tienen una mejor
supervivencia que aquellos que está en fibrilación auricular. Por lo tanto, sería
conveniente realizar una cardioversión a los pacientes con insuficiencia cardiaca en
fibrilación auricular47. Sin embargo, dado que hay una alta probabilidad de fracaso en la
cardioversión o de recaída precoz es importante identificar aquellos pacientes con baja
probabilidad de cardioversión efectiva. Entre estos factores destacan la fibrilación
auricular de larga evolución (un año) y la dilatación auricular izquierda (5 cm).
En principio, es preferible la cardioversión eléctrica frente a la farmacológica, dado que
estos pacientes se encuentran polimedicados y en muchos casos tienen mala función
ventricular. El uso de antiarrítmicos puede generar arritmias y deprimir más la función
ventricular. Antes de la cardioversión debe mantenerse una anticoagulación oral durante
al menos 3 semanas y 4 semanas tras la misma. Una opción alternativa es la realización
de ecocardiograma transesofágico, demostrando la ausencia de trombos intraauriculares,
anticoagulación con heparina y posterior cardioversión y anticoagulación oral durante 4
semanas.
RECOMENDACIONES:
1. Si se considera que la cardioversión va a ser efectiva, es recomendable realizarla en
pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca (recomendación B)
2. La cardioversión eléctrica es preferible a la cardioversión farmacológica
(recomendación C)
3. Antes de la cardioversión el paciente debe ser anticoagulado durante tres semanas o
en su defecto realizarse un ecocardiograma transesofágico, manteniendo la
anticoagulación durante 4 semanas tras el procedimiento (recomendación B).
¿Cuando se debe anticoagular a un paciente con insuficiencia cardiaca de origen
no valvular?
El tratamiento anticoagulante está indicado en aquellos pacientes en los que el riesgo de
embolismo periférico o pulmonar es alto. Son por lo tanto, aquellos pacientes que ya
han tenido un embolismo periférico, que tienen fibrilación auricular (aunque sea
paroxística), o que tienen evidencia de trombo intracavitario. Aunque no hay estudios
definitivos sobre la eficacia de este tratamiento en pacientes con disfunción ventricular
muy severa, algunas guías recomiendan anticoagulación48,49 .
RECOMENDACIONES:
1. Se recomienda anticoagulación oral moderada crónica (INR= 2,0-3,0) a aquellos
pacientes en insuficiencia cardiaca congestiva que hayan tenido un episodio
embólico, estén en fibrilación auricular o haya evidencia de trombosis mural. La
decisión de anticoagular a pacientes con deterioro severo de la función ventricular
que no cumplan los requisitos previamente señalados debe ser individualizada
(recomendación B).
¿Qué lugar ocupan los nitratos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
congestiva?
Aunque el tratamiento con nitratos no se ha aceptado nunca como de primera elección
en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica (no aguda), es cierto
que su uso está muy extendido. Su uso está justificado, junto con la administración de
hidralazina , en pacientes que no toleran o en los que está contraindicado el tratamiento
con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Esta combinación ha
demostrado una prolongación de la supervivencia comparada con prazosín o placebo 29.
Son útiles en el tratamiento sintomático del paciente50,51 , mejorando la capacidad de
esfuerzo y el estado sintomático del paciente. No se debe olvidar que el tratamiento
prolongado con nitratos puede producir tolerancia.
Son un tratamiento eficaz además para el tratamiento de la angina, en el caso de que este
síntoma esté presente en el paciente con insuficiencia cardiaca.
RECOMENDACIONES:
1. El tratamiento con nitratos se recomienda para el control sintomático de la angina, en
combinación con hidralazina en caso de intolerancia a los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, y para un mejor control sintomático en el caso de
que no se consiga un control satisfactorio con otros fármacos (recomendación A).
¿Cual es el tratamiento indicado de la insuficiencia cardiaca con función sistólica
conservada?.
El tratamiento indicado es el tratamiento de la causa. Existen casos en los que
solamente se indica un tratamiento farmacológico como es el caso de la insuficiencia
cardiaca con función sistólica conservada de la hipertensión arterial. En este caso se
prefieren los fármacos que reducen la hipertrofia del ventrículo izquierdo .
¿Se pueden hacer unas recomendaciones generales sobre el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva según el grado funcional del paciente?
En la tabla 2 se expone un resumen del tratamiento farmacológico de la ICC según el
grado funcional. Es necesario recordar que el tratamiento debe ser individualizado y que
la excesiva simplificación puede llevar a estrategias de tratamiento no adecuadas.
I
II
III
IV
1
IECA1
Sí
Sí
Sí
Sí
Diuréticos
No
Individualizar
Sí
Sí
Espironolactona -bloqueantes
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Considerar dinitrato de isosorbide e hidralazina en el caso de intolerancia o el
tratamiento con un bloqueante de los receptores de la angiotensina II.
El uso de la digoxina debería estar restringido a los pacientes en fibrilación auricular o
en los que el control sintomático se considera insatisfactorio por otros medios. La
anticoagulación oral está reservada para aquellos casos que estén en fibrilación auricular
(permanente o paroxística) y en aquellos casos con muy severa disfunción ventricular
izquierda aunque estén en ritmo sinusal.
El tratamiento antiarrítmico deberá ser individualizado y prescrito por el especialista.
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