UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic
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UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Raza: Fecha de Nacimiento: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado: Teléfono de Casa: Teléfono Celular: DONADOR POTENCIAL PARA: Su relación al recipiente: ¿Usted es Ciudadano Americano? Sí ¿Es usted residente legal? Sí No Contacto de Emergencia y Teléfono: Sexo: Teléfono de Trabajo: No ¿Si no, lo es de que País es? INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO DEL DONANTE ¿Tiene Seguro médico? Sí Nombre del asegurado: No Número de Seguro Social: Compañia de Seguro: Fecha de nacimiento del asegurado: Dirección: Teléfono: Número del Grupo: Número de Póliza/ID #: Teléfono para pre-certificaciones: DECLARACIÓN: La evaluación de trasplante, los servicios relacionados y el procedimiento del trasplante no se mandan a la cuenta de seguro médico del donante. El donante debe demostrar capacidad de pagar por cualquier problema médico que pueda presentar. ¿Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? Sí No ¿Le gustaria más información con respecto a un programa de intercambio? Sí http://www.paireddonation.org/ ¿Trabaja actualmente? Sí Ocupación: Está trabajando: No Tiempo completo ¿Podemos contactarlo en horas de trabajo? Sí Página 1 de 7 FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Empleador: Tiempo médio ¿Usted realiza actividades vigorosas en el trabajo? Sí Si sí, por favor explique: No No ¿Cuántas horas por día? No UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 LIVING DONOR TRANSPLANT APPLICATION / HEALTH HISTORY Nombre, dirección, y número de teléfono de su doctor personal: ¿Usted tuvo alguna enfermedad seria de niño(a)? Si sí, por favor explique: Sí No ¿Ha viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 6 meses? Sí Si sí, donde y cuando: No ¿Usted tomó profilaxis de la malaria? (si usted viajo a Suramérica, a España, o a el Médio Oriente)? Sí ¿Usted ha tenido lo siguiente? Papera Sí Varicela Sí Mononucleosis Sí 1. HISTORIAL FAMILIAR Padre Actual Edad No No No Sarampión Fiebre Reumática Problemas Médicos Madre Hermano(s) Hermana(s) Hijo(s) Hija(s) FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 2 de 7 Sí Sí No No No Causa de muerte/eded al tiempo de muerte (Si ya no vive) UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 LIVING DONOR TRANSPLANT APPLICATION / HEALTH HISTORY Compruebe si alguno de sus parientes de sangre havan tenido lo siguiente: Enfermedad Diabetes Enfermedad cardiaca/derrame cerebral Relación hacía usted Alta presión Enfermedad de riñón Maligno/Cáncer Tuberculosis Dependencia química Otra 2. HÁBITOS DE SALUD ¿Usted fuma actualmente? ¿Alguna vez a fumado? Fecha en que dejo de fumar ¿Cuanto tiempo tiene o duro fumando? ¿Alguna vez a usado drogas ilegales? ¿Que tipo de drogas a utilizado? ¿Cuantas comidas usted come? ¿Cantidad de café? Sí No Sí ¿Cantidad? No paquetes por día al día tazas al día ¿Bebidas con cafeína? al día diario ¿Cantidad de alcohol? ¿Este es su peso generalmente? Sí No tazas al día ¿Cantidad de te? Su altura es: Sí No Su peso es: Por favor liste el nombre de cualquier medicamento que usted este toma (recetadas y arriba del contador): Alergias: FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 3 de 7 UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 LIVING DONOR TRANSPLANT APPLICATION / HEALTH HISTORY 3. OJOS, OÍDOS, NARIZ, Y GARGANTA Ceguera Sordera/Perdida de oído Infección sinusal Sí Sí Sí Marque cualquiera que se apliqué a usted: No No No Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con sus ojos, oídos, nariz, y/o garganta: 4. PULMONAR (Pulmones) TB/Tuberculosis Bronquitis Asma Resollar Marque cualquiera que se apliqué a usted: Sí Sí Sí Sí No No No No Respiración breve Historial de masas en pulmón/nódulos Historial de cáncer de pulmón Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con sus pulmones: Sí Sí Sí No No No Sí Sí Sí No No No Pulmonologo (Doctor del pulmón): Número de teléfono: 5. CARDIACO (Corazón) Alta presión Tobillos hinchados Enfermedad cardiaca Ataques al corazón Marque cualquiera que se apliqué a usted: Sí Sí Sí Sí No No No No Marcapasos Cirugía del corazón Palpitaciones de corazón Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con su corazón: Cardiólogo (Doctor del corazón): Número de teléfono: 6. GASTROENTEROLOGIA (Abdomen/intestinos/hígado/estómago) Historial de Hepatitis Ulcera en el estómago / intestinos Historial de sangren las heces Historial de cálculos biliares / problemas de vesícula biliar Diverticulitis Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Marque cualquiera que se apliqué a usted: Historial de vomito con sangre Problemas con el esófago Historial de diarrea Historial de estreñimiento ¿Alguna vez a tenido una colonoscopia (endoscopia baja) o EGD (endoscopia superior)? Sí ¿Cuando? ¿Por que? No Sí Sí Sí Sí No No No No Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con su abdomen, intestinos, hígado, y/o estómago: Gastroenterólogo (Doctor de abdomen, estómago, hígado y/o intestinos): Número de teléfono: FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 4 de 7 UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 LIVING DONOR TRANSPLANT APPLICATION / HEALTH HISTORY 7. UROLOGIA (Riñón/vejiga/uréter/uretra) Frecuentes infecciones en la vejiga Dolor al orinar Dificultad al orinar Orina frecuentemente Pierde control en la vejiga al toser, reír o estornudar ¿Si sí, porque? Marque cualquiera que se apliqué a usted: Sí Sí Sí Sí Sí No No No No Historial de infección en el riñón Historial de piedras en el riñón Historial de próstata agrandada Historial de cirugías en el vejiga No Sí Sí Sí Sí No No No No Problemas adicionales/cirugías/exámenes que haya tenido relacionado con sus riñones, vejiga, uréteres, y/o uretra: Orólogo (Doctor de riñones/vejiga/uréter/uretra): Número de teléfono: 8. GINECOLOGO (Senos/Órganos Femeninos) ¿Cuantas veces a estado embarazada? ¿Cyabtis hijos tiene? ¿Su presión arterial fue elevada al durante su embarazo? Sí No ¿Se le elevo la azúcar en la sangre durante su embarazo? Sí No ¿Usted a tenido una histerectomía (útero quitado quirúrgicamente)? ¿Si sí, porque? Fecha de su últomo Papanicolaou: ¿Alguna vez a tenido un Papanicolaou anormal? ¿Si sí, que estaba mal? Fecha de último mamografía: ¿Si sí, que estaba mal? El tratamiento para el mamografía anormal fue ¿Historial de biopsia del seno? Sí No Sí No ¿Alguna vez a tenido un mamografía anormal? Problemas adicionales/cirugías/exámenes recientes que estén relacionado con sus órganos femeninos: Ginecólogo (Doctor de mujer): Número de teléfono: Nombre del doctor de Senos: Número de teléfono: FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 5 de 7 Sí No Sí No UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 LIVING DONOR TRANSPLANT APPLICATION / HEALTH HISTORY 9. NEUROLOGO (Cerebro y Medula Espinal) Dolores de cabeza Lesión(es) en la cabeza Ataques epilépticos Dolor de espalda Sí Sí Sí Sí Marque cualquiera que se apliqué a usted: No No No No Problemas adicionales/cirugías/alguna examen reciente que haya tenido relacionado a su cerebro o medula espinal: Neurólogo (Doctor de Cerebro): Número de teléfono: 10. ENDOCRINOLOGO (Diabetes o Tiroides) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Diabetic Sí No Edad al ser diagnosticado: ¿Alguien en su familia tiene diabetes? Sí No Problemas de tiroides Sí No Endocrinólogo (Doctor de diabetes/Tiroides): Número de teléfono: 11. HEMATOLOGIA/ONCOLOGIA/REUMATOLOGIA (Sangre/Cáncer) Historial de problemas de sangrado Contusiones (moretones) frecuente Sangrar de la nariz frecuente ¿Usted tiene artritis? ¿Usted tiene historial de cáncer? ¿Si sí, que tipo? Sí Sí Sí Sí Sí ¿Cuando fue diagnosticado con cáncer? No No No No No ¿Que tratamiento a tenido? Fecha de su último tratamiento ¿Su familia tiene historial de cualquier tipo de cáncer? ¿Si sí, que pariente fue y que tipo de cáncer? ¿Usted a tenido alguna trasfusión de sangre? Número total de trasfusiones de sangre: ¿Cuando fue la última trasfusión de sangre? Marque cualquiera que se apliqué a usted: Historial de coagulación dificultosa Sí Coágulos de sangre en las piernas o pulmones Sí ¿Usted tiene dolor en los músculos o coyuntura? Sí Sí Sí No No Problemas adicionales/cirugías/exámenes recientes que haya tenido en relación a su problema de sangre o cáncer: Nombre de Hematólogo/Oncólogo/Reumatólogo: Número de teléfono: FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 6 de 7 No No No UT Southwestern Transplant Program Kidney and Liver Clinic Professional Office Building 2, 7th Floor, Suite 700 5939 Harry Hines Blvd. / Dallas, Texas 75390-9258 Tel. 214-645-1919 N Fax 214-645-1918 N Toll Free 866-433-4225 LIVING DONOR TRANSPLANT APPLICATION / HEALTH HISTORY 12. SICOSOCIAL (Mental/Social) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Historial de enfermedad mental Sí No Historial de alcohol/abuso de sustancia Sí No Ansiedad Sí No Depresión Sí No ¿Alguna vez a estado encarcelado? Sí No Nombre de Siquiatra/Sicólogo: Número de teléfono: 13. INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Ha tenido algunas cirugías? Sí No ¿Ha tenido alguna complicación de la anestesia o cirugía? Sí No ¿Ha tenido otras h ospitalizaciones? Sí No Si sí, por favor liste: Si sí, por favor liste: Si sí, por favor liste: Firma del posible donante: FORM # 7040-036SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Hora: Página 7 de 7 Fecha:
