Páncreas exócrina

Páncreas exócrina
Pan: Todo Creas: Carne
ANATOMIA
El páncreas esta situado detrás del estomago y del epiplón menor, en el retroperitoneo de la parte superior
del abdomen.
El páncreas se extiende oblicuamente, elevándose ligeramente a su paso desde el borde medial del asa
duodenal en C hasta el hilio esplendo. Se encuentra delante de la vena cava inferior, aorta, vena esplénica
y glándula suprarrenal izquierda.
El páncreas se divide en cuatro regiones, cabeza, cuello, el cuerpo y la cola. La cabeza se aloja dentro del
asa duodenal en c y el páncreas menor se extiende en sentido posterior medial para colocarse detrás de las
venas porta y mesentérica superior y de la arteria superior. El cuello de la glándula se extiende
medialmente desde la cabeza, situándose delante de estos vasos. El cuerpo se prolonga lateralmente desde
el cuello hasta el bazo, mientras que la cola llega hasta el hilio esplénico.
Esta dada principalmente por el tronco celiaco (hepática, gastroduodenal) y la arteria mesentérica
superior, imaginémoslo de esta forma, la parte superior del páncreas esta en mayor relación con el tronco
celiaco es por eso que este emite ramas para el, mientras que el páncreas de la parte inferior esta en
relación con el origen de la arteria mesentérica es por eso que le aporta ramas para su irrigación. Además
cabe resaltar que el cuerpo y la cola pueden tener una irrigación por parte de la arteria esplénica.
El conducto principal del páncreas se le conoce como conducto de Wirsung. Este se origina en la cola del
páncreas y termina en la ámpula de vater, sigue un recorrido desde T12 hasta L2.
El conducto accesorio del páncreas se le conoce como conducto de Santorini. Se extiende desde el
conducto principal hasta desembocar en la papila menor en el duodeno.
EMBRIOLOGIA DEL PANCREAS
Cabe mencionar que el páncreas no es una entidad única durante el desarrollo embrionario, este se
desarrolla a partir de dos esbozos, el ventral y el dorsal que forma principalmente el cuerpo y la cola del
páncreas, para que ocurra su fusión se necesita de la rotación de los intestinos durante la vida embrionaria
para que estos se unan y formen el páncreas como lo conocemos.
Páncreas divisum: El páncreas divisum es la falta de fusión de los dos esbozos que forman el páncreas
durante la vida intrauterina, una complicación muy frecuente de estos pacientes es que a la falta de un
conducto grande y ancho en uno de los esbozos (el que tiene el conducto de santorini) este esta
predispuesto a obstrucción y posterior pancreatitis.
Páncreas ectópico: Es la presencia de tejido pancreático fuera de su localización habitual, en lugares
como el estomago, el duodeno el ileon, o el ombligo. La característica principal es que forman una dona,
es decir una elevación de tejido con una depresión central la cual mantiene su función como si fuera un
páncreas bien ubicado, la principal complicación de esta enfermedad es la ulceración por su ubicación
anómala en lugares donde el ph. es elevado etc.
Páncreas anular: El páncreas anular es la presencia de tejido como su nombre lo dice en forma de anillo
alrededor del duodeno, digamos que el tejido pancreático abraza al duodeno. La principal complicación
de este padecimiento es la posible aparición de pancreatitis en este segmento anular y la subsecuente
obstrucción del duodeno. El tratamiento adecuado es la duodenoyeyunostomia.
HISTOLOGIA
El páncreas maduro es un órgano endocrino compuesto por los Islotes de Langerhans que son los
encargados principalmente de producir las muy conocidas hormonas insulina, glucagon, VIP etc. El tejido
del páncreas que nos importa ahora, es el tejido acinar, el productor de la secreción bicarbonatada y llena
de enzimas digestivas que ayudan en el proceso de digestión de los alimentos y neutralización del ph.
Gástrico a su llegada al duodeno, cabe resaltar que el tejido acinar es predominante en la cabeza del
páncreas.
FISIOLOGIA
El páncreas exócrina secreta aproximadamente 2.5 L de jugo pancreático. Con es 6 g de proteínas. Es de
importancia ya que la persistencia de una fístula pancreática puede predisponer a la pérdida de grandes
cantidades de líquido. Como bien ya se menciono tiene funciones digestivas y de alcalinizacion del ph.
En el duodeno.
Existen 3 fases en las cuales el páncreas es estimulado para la liberación de su contenido hacia la luz
duodenal
Fase cefálica: Es cuando el individuo se “Saborea la comida” existe una estimulación parasimpatica
mediada por la acetilcolina sobre el páncreas, este libera enzimas digestivas y jugo bicarbonatado hacia el
duodeno.
Fase gástrica: Esta esta dada por la distensión ocasionada por el alimento, esta produce la liberación de
gastrina que potencia la acción del páncreas. ES LA FASE DONDE MAS SE ESTIMULA EL
PANCREAS.
Fase intestinal: Ocurre la liberación de jugo pancreático. Esto se potencia debido a que el ph. Acido que
llega al duodeno potencia la liberación de secretina la cual tiene acción en el páncreas e estimula la
liberación de su jugo, la CCK (Colecistokinina) estimulada por proteínas y grasas también ayuda en la
liberación de jugo pancreático.
Existe un círculo de retroalimentación por el cual se puede inhibir la secreción del páncreas, este esta
dado por dos activadores la hormona liberadora de CCK y el péptidos pancreático monitor. Estos se
escinden e inactivan por tripsina, es decir al haber mucha tripsina estos se inactivan y no hay secreción de
CCK y por subsecuente secreción de jugo pancreático (No hay alimento hay mucha tripsina ocurre lo que
se explico). En cambio cuando hay proteínas (Alimento en duodeno) se agota la tripsina, los factores
permanecen intactos estimulan la liberación de CCK y la subsecuente secreción pancreática. En la
PANCREATITIS CRONICA, al haber disminución de liberación de tripsina por el páncreas, hay menos
escisión de factores liberadores y por consecuencia aumenta la estimulación del páncreas con el
subsecuente dolor característico.
PANCREATITIS
La pancreatitis se puede clasificar en aguda y crónica, cabe resaltar que esta subdivisión no le otorga
características especiales a los síntomas, únicamente es el tiempo de evolución el cual el paciente ha
transcurrido.
“Por ejemplo un paciente con pancreatitis crónica, puede tener un episodio de pancreatitis aguda”
“Es la inflamación NO bacteriana del tejido pancreático, cuando esta se complica a través de bacterias
se conoce como necrosis pancreática infectada”
La elevación de la amilasa pancreática y sobre todo la elevación de la lipasa nos indican un proceso de
pancreatitis.
Las lesiones anatomopatológicas que observamos en los pacientes con pancreatitis son:
necrosis del tejido pancreático y necrosis del tejido peri pancreático, debido a la autodigestión dada por
las enzimas que salen fuera del conducto pancreático y se activan y ejercen su función sobre las
estructuras adyacentes.
Los pacientes pueden presentar procesos inflamatorios sistémicos, por la liberación de citosina hacia el
torrente circulatorio, que pueden ocasionar síntomas como shock séptico, cabe resaltar que muchas veces
el proceso inflamatorio queda recluido al páncreas y el paciente puede únicamente presentar la molestia
en la región epigástrica con su subsecuente irradiación.
“La inflamación del páncreas puede secuestrar una gran cantidad de liquido que puede contribuir a la
hipovolemia y shock”
Según el sabiston del 70 a 80%.En México el 80 a 85% de los pacientes con pancreatitis aguda, esta
dada principalmente por cálculos biliares, mientras que la pancreatitis crónica esta relacionada con la
ingesta de alcohol.
La colangiopancreatografiaretrogada (CPRE) puede producir pancreatitis, al igual que algunos
medicamentos y también la hiperlipidemias puede producirla.
Ya sea un cuadro agudo de pancreatitis o una agudización de un cuadro crónico, los síntomas principales
que manifiesta el paciente son: nauseas, vomito, dolor en epigastrio transfictivo que se irradia hacia la
espalda, o hipocondrios. Evoluciona bruscamente, su inicio es muy insidioso.
Los hallazgos físicos principales son la posición fetal, debido a que axial disminuye su dolor.
Un dato muy importante que puede encontrarse en estos pacientes es un derrame pleural en lado
izquierdo.
“Una pancreatitis necrohemorragica con una mortalidad de aproximadamente un 90% puede producir
los signos característicos de Cullen (hematoma peri umbilical), y Grey Turner (hematoma en
flancos).”
¿Como se hace el diagnostico de pancreatitis? (Según clase, según Sabiston)
Lo mas importante es la HC, ya que un dato intencionado que podemos buscar es que fue lo que
desencadeno el episodio de dolor, ya que las comidas copiosas, altas en contenido de grasas, puede
desencadenar el proceso de pancreatitis, además la ingesta de alcohol.
Se puede solicitar un estudio intencionado de niveles de amilasa pancreática, pero cabe resaltar que esta
se puede encontrar en niveles normales si el episodio es muy reciente (2 Horas), además de que requiere
aproxidamente de 3 a 6 días para normalizarse.
Se solicita además una BH, en busca de los niveles de leucocitos los cuales nos pueden manifestar si
existe una elevación, un proceso infeccioso, como la necrosis pancreática infectada o un absceso
pancreático. Se necesita administrar antibiótico.
Una Rx de tórax puede reportar el derrame pleural en la base del pulmón izquierdo, una Rx de Abdomen
puede reportar calcificaciones a nivel de epigastrio que se relacionan a un proceso de pancreatitis crónica.
Se debe de realizar un eco abdominal el cual nos sirve para descartar si es un proceso biliar, o no biliar.
“Pacientes con 2 o mas criterios de Ranson se les debe de internar y hacer una TAC”
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS.
Suspender la alimentación y colocación de sonda naso gástrica para disminuir los síntomas de nauseas.
Administración de analgésicos para disminución del dolor
Profilaxis antibiótica 17000-18000 leucocitos.
Soporte nutricional si el paciente tiene 2 o mas criterios de ranson.
COMPLICACIONES
NECROSIS DE TEJIDO PERIPANCREATICO
PSEUDOQUISTE PANCREATICO------- > SI SE INFECTA SE FORMA UN ABSCESO
PANCREATICO
DESPUES DE UN PROCESO DE PANCREATITIS, EL PACIENTE PUEDE PRESENTA UNA
COLECCIÓN DE LIQUIDO, QUE FORMA UNA MASA PALPABLE EN EL EPIGASTRIO, SE
REALIZA UNA PUNCION LA CUAL REPORTA UN LIQUIDO ESTERIL, SE COLOCA UN
DRENAJE PENROSE PARA DRENAR EL LIQUIDO, SI ESTE SE REPORTA INFECTADO,
IGUALMENTE SE COLOCA DRENAJE CON ANTIBIOTICOTERAPIA, SI NO REMITE SE
PROCEDE A CX.
“Se puede utilizar un drenaje interno, esto es en quistes muy grandes o maduros, se procede a realizar
una endoscopia, en la cual se realiza un orificio gástrico o yeyunal hacia el quiste pancreático para
que este drene”
La pancreatitis crónica presenta principalmente una degeneración del tejido pancreático con fibrosis
debido a la ingesta elevada de alcohol, producen un dolor constante que se puede agudizar.
Los pacientes con pancreatitis crónica tienen síndromes de mal absorción debido a la deficiencia en
producción de enzimas digestivas producidas por el páncreas
Se puede realizar una anastomosis entre el intestino y los conductos dilatados del páncreas, con afección
crónica, para el drenaje de las secreciones pancreáticas, que son obstruidas por alguna estenosis más
distal.
TUMORES DEL PANCREAS
Casi todos los tumores del páncreas exócrino son quísticos, pero no todos los tumores quísticos son
benignos
El cistoadenoma seroso justifica del 20 al 40% de las neoplasias quísticas del páncreas. Están revestidos
por un epitelio rico en glucogeno, poseen una cicatriz grande y estrellada.
Los tumores mucinosos justifican del 20 al 40 % los tumores quísticos. Existen dos tipos, uno de ellos
puede tener estroma ovárico y se localiza en la cola del páncreas frecuentemente. Son quistes tapizados
por un epitelio secretor de mucina. La supervivencia aumenta si el tumor es extirpado antes de que invada
tejidos vecinos.
Tumor mucinoso intraductal. Daña los conductos principales o los conductos accesorios. Se ubican
principalmente en la cabeza del páncreas y pueden producir obstrucción del conducto pancreático por su
secreción espesa, lo cual produce síntomas en el paciente.
Los antecedentes de pancreatitis reciente, un jugo quístico rico en enzimas y la comunicación entre el
quiste y el conducto pancreático hacen pensar que la lesión quística corresponda a un pseudo quiste
pospancreatitico.
“Los únicos quistes que se pueden mantener en vigilancia y no necesitan cirugía son los
cistoadenomas serosos, los demás necesitan de reseccion quirúrgica. Ya que estos pueden malignizar”
TUMORES MALIGNOS DEL PANCREAS
Adenocarcinoma ductal es la principal neoplasia maligna del páncreas.
Puede existir una relación entre la diabetes mellitus y el cáncer, además de que los pacientes presentan un
halo de fibrosis alrededor del tumor, debido probablemente a la obstrucción de los conductos
pancreáticos.
Los canceres de páncreas son tumores insidiosos que pueden estar presentes durante mucho tiempo y
extenderse con profusión antes de dar síntomas. Los síntomas dependen de la ubicación del tumor, ya que
los que están localizados en la cabeza del páncreas dan principalmente síntomas de obstrucción. Pueden
existir un dolor abdominal difuso por la invasión del plexo nervioso peri pancreático. Los pacientes que
tienen un tumor en cuerpo o cola, pueden únicamente presentar adelgazamiento inexplicable.
La tromboflebitis migratoria (de Trosseau) se relaciona con el Ca de páncreas.
Pueden existir adenopatías características, por la invasión a ganglios regionales como lo son: El ganglio
de la Hermana María José, de ubicación peri umbilical, el ganglio de Virchow en fosa supraclavicular
izquierda, y los peritoneales pélvicos “repisa de Blummer”
Los pacientes con Ca de páncreas pueden presentar elevación del antigeno carcinoembrionario y el
antigeno CA 19-9.
El tratamiento quirúrgico para un Ca de páncreas es la pancreaticoduodenectomia con preservación del
piloro y de la porción proximal del duodeno.
TRAUMATISMOS PANCREATICOS Y PANCREATICODUODENALES
Los pacientes que llegan al área de urgencias con un traumatismo de páncreas, normalmente tienen en
asociación otros traumatismos mas graves.
Las cifras sericas de amilasa en los pacientes que tienen traumatismos, se elevan. Mas no son especificas
ya que se pueden elevar en traumatismos abdominales graves. Aunque su aumento progresivo puede
denotar que existe un traumatismo pancreático.
La TC con contraste es el método diagnostico de elección para los px con traumatismo de páncreas. Las
alteraciones compatibles con un trauma de páncreas son:
La mayoría de las enzimas digestivas están en su forma inactiva la cual se activan cuando llegan a la luz
intestinal, cabe resaltar que las enzimas amilasa y ribonucleasas no tienen precursoras y son la forma
activa.