PROTEINA C ACTIVADA

PROTOCOLO de empleo de Drotrecogin alfa activado
(Xigris). Unidad de Anestesiología y Reanimación.
Fundación Hospital Alcorcón. Actualizado a Enero 2006
AMBITO de APLICACIÓN. Unidad de Reanimación Postquirúrgica
FARMACOCINETICA
Aclaramiento 28 ± 9 L/h (466 mL/min)
Eliminación bifásica: t1/2 13 minutos t1/2 1,6 hs.
[PCA]ss90% se alcanza en 2 horas
A 2 horas de parar infusión, no se detecta en plasma (< 10 ng/mL)
EN SEPSIS:
-Mayor aclaramiento  42 L/H
- Estudio dosis-respuesta realizado a 12, 24, 36 y 48 µg/kg/h.
-DOSIS. La dosis máxima eficaz es de 24 µg/kg/h DURANTE 96 HORAS y por
tanto la internacionalmente recomendada. Suspender bruscamente.
CRITERIOS DE INCLUSION. INDICACIONES
• Presencia de una infección confirmada o sospechada.
1.- Infección demostrada por bacteriología o bien con un alto
índice de sospecha:
Nuevo infiltrado radiográfico + esputo purulento + fiebre
Salida de contenido intestinal al peritoneo
Colección infectada (TAC o visión directa)
Leucocitos en lugar estéril
Hemocultivo positivo
Y
2.- Presencia de, al menos, 3 criterios de SIRS. (leucocitosis o
leucopenia, taquicardia, Hipo o hipertermia, taquipnea o
hipocapnia). Y
3.- Shock: TAS < 90 mmHg (TAM <60 mmHg) a pesar de
reposición adecuada de la volemia. Y
4.- Disfunción de otro órgano o sistemas
• Diuresis < 0,5 ml/kg/H (normovolemia y normoTA)
• PaO2/FiO2 < 250 0 < 200 si sólo afectado el pulmón
• Plaquetas < 80.000/mm3 o descenso mayor del 50% en los 3 días
previos
5.- Edad mayor de 18 años
6.- Esperanza de vida mayor de 12 meses.
CRITERIOS DE EXCLUSION
•
Edad < 18 años. Embarazo, lactancia
•
Plaquetas < 30.000/mm3 previas a infusión
•
Estado hipercoagulable:
Déficit conocido de PC, PS o ATIII,
Anticuerpos Anti-cardiolipina,
Anticoagulante Lúpico.
Episodio de TVP o TEP en 3 meses previos.
•
Riesgo elevado de sangrado:
Cirugía en 12 horas previas, cirugía probable, sangrado PO.
TCE, cirugía craneal o ACVA 3 meses previos.
Aneurismas, masas o malformaciones intracerebrales.
Diátesis hemorrágica.
Hemorragia digestiva en 6 semanas previas
•
HIV con cuenta de CD4 < 50/mm3. TrasplanteExpectativa de vida < 28 días.
Estado moribundo.
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Fallo renal crónico en hemodiálisis
•
Hipertensión portal. Ictericia crónica. Cirrosis. Ascitis crónica
•
Pancreatitis aguda sin foco infeccioso
•
FARMACOS:
•
Heparina sódica en 8 horas previas
•
HBPM a dosis mayor de profilaxis en 12 horas previas
•
Acenocumarol en los 7 días previos o TºP elevado (INR > 1,5)
•
AAS a dosis mayor de 650 mg/día en 3 días previos
•
Trombolíticos en 3 días previos
•
Antagonistas de IIb/IIIa en 7 días previos
•
AT III a dosis mayor de 10.000 U en 12 horas previas
MANEJO DE PACIENTE CON PCA
•
El TTPA se prolonga 7-15”. No obstante, en un 10% de pacientes del
estudio PROWESS, el aPTT se prolongó por encima de los 90” sin que
hubiera mayor tasa de complicaciones hemorrágicas. Se recomienda no
suspender la infusión de Xigris en virtud del valor de aPTT, únicamente en
caso de hemorragia o anemia progresiva
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Mínima prolongación del TºP (1”)
Normalización progresiva de la trombopenia
Descenso progresivo de complejos Trombina-Antitrombina
[PCA]PLASMA basal no discrimina la eficacia
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Actividad de AT III mejora progresiva
Dímero D: descenso progresivo y aumento al suspender infusión
Asegurar mínimo de 12 horas desde final de cirugía
Suspender 2 horas antes de la cirugía
Suspender 2 hs. antes de procedimiento invasivo
Suspender si hemorragia grave
Si Hemorragia menor: valorar beneficio / riesgo
La C.I.D. no contraindica su uso
No usar anti-fibrinolíticos
La Profilaxis con HBPM no está prohibida, al contrario, se recomienda su
uso.
•
•
No dar Heparina Sódica si HDFVVC. Usar flujos altos sin anticoagulación.
Decisión colectiva. No es recomendable pautar durante la guardia, es
mejor reunirse y discutir el caso entre varios anestesistas. Desde el
comienzo del shock hay 24-36 horas para iniciar el tratamiento.
COSTE: 1 caso 6000-9000 euros (51-70 euros/mgr)
1.- Viales de 5 y 20 mg
2.- Calcular dosis total según peso del paciente. 24 µg/kg/h por 96 horas. Para 70
kilos se precisan 161 mgrs
3.- Calcular la necesidad total de viales. Los de 20 mg son, proporcionalmente,
más baratos.
4.- En caso de suspender temporalmente por cirugía, sangrado o procedimiento
invasivo, reanudar posteriormente hasta completar las 96 horas de tratamiento.
EFECTOS SECUNDARIOS. MANEJO
1.- Hemorragia espontánea. Ocurre hasta en un 19% durante la infusión. En 3%
son hemorragias graves que obligan a parar el tratamiento
2.- Procedimientos invasivos. Representan el 50% de las hemorragias. Coja
catéteres, tubos, cirugía, etc, al menos 2 horas antes de iniciar la infusión. En
caso de procedimiento invasivo durante la infusión, parar durante dos horas y
reiniciar a las 2 horas de finalizar. Evitar arteria y vena femorales siempre que sea
posible.
3.- Trombopenia. Tiene relación directa con la tasa de hemorragia. En caso de
recuento < 30.000/mm3: pasar plaquetas o parar la infusión.
4.- Cirugía previa (> 12 horas). Vigilar estrechamente ya que el 18% sangrarán
más de lo habitual.
CONTROL ANALITICO:
1.- El habitual en el paciente crítico con shock séptico
2.- No olvidar: AP, aPTT, FBG y Dímero D. Hacerlo cada 8 horas durante el
primer día de infusión, posteriormente según manejo habitual.
3.- PCR y PCT (cuando disponible)