CHOQUE SEPTICO La sepsis se define como la culminación de las

CHOQUE SEPTICO
La sepsis se define como la culminación de las interacciones que se producen entre el agente
infeccioso y la respuesta inflamatoria, inmunológica y coagulativa del huésped. (1) Durante
estos últimos años se han desarrollado diversos conceptos en relación con la sepsis, los cuales
fueron analizados en Diciembre del 2001 por la Sociedad Americana de Tórax, la Sociedad de
Cuidados Críticos en Medicina, la Sociedad Europea de Terapia Intensiva y el Colegio
Americano de Farmacología Clínica, y que se describen en la tabla 1. Así mismo en ese mismo
año se establecieron los criterios diagnósticos de sepsis los cuales se comentan en la tabla 2.
FISIOPATOLOGIA
El modelo más frecuentemente estudiado en la fisiopatología de la sepsis es la infección
sistémica por bacterias gramnegativas, siendo el factor de virulencia más importante una
endotoxina que integra a la membrana celular de la bacteria denominado lipopolisacarido, el
cual se va a liberar hacia el torrente sanguíneo al momento de que existe lisis bacteriana (2).
De manera inicial el cuerpo humano en respuesta a la liberación de esta endotoxina, se
encargara de producir a nivel hepático un reactante de fase aguda denominado proteína
fijadora del lipopolisacarido, el cual va a formar un complejo con el lipopolisacarido (2,3).
Posteriormente el complejo anteriormente mencionado se va a unir a al receptor CD 14 de los
macrófagos, a partir del cual se va a iniciar la síntesis de diversas citocinas inflamatorias, esto
se logra a través de una proteína transmembranal denominada TLR4 para bacterias
gramnegativas y TLR2 para bacterias grampositivas, las cuales van a iniciar con la activación de
las citocinas a través de mediadores intracelulares como la proteincinasa C y el factor nuclear
K-B (3). Así mismo se cree que esta proteína va a tener la función de estabilización del
lipopolisacarido mediante la unión a lipoproteínas de alta densidad y también se va a encargar
de promover la fagocitosis de las bacterias mediante opsonizacion (3).
De las citocinas proinflamatorias la que de manera inicial se va a liberar es el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa) así como la interleucina 1 tipo alfa y beta (IL-1 alfa e IL-1 beta), las
cuales se van a producir posterior al contacto que se establece entre el complejo
lipopolisacarido-proteina fijadora y el receptor CD 14 de los macrófagos (3). El factor de
necrosis tumoral fue la primera citocina implicada en la fisiopatología de la sepsis, fue
descubierta por Cerami y Beutler y fue denominada de manera inicial caquectina, pues fue
relacionada de manera inicial como la causa del desgaste muscular tan importante que se
produce en las infecciones crónicas (2). Existen dos tipos de receptores del factor de necrosis
tumoral: el receptor tipo I y el tipo II, al momento de existir unión con el receptor tipo I se va a
producir Interleucina 6,activacion en el mecanismo de la fibrinólisis, inducción de oxido nítrico,
activación de neutrofilos y fiebre. Mientras que la unión del TNF-alfa al receptor tipo II va a
promover la unión al receptor tipo I con la consecuente desencadenante de los procesos ya
comentados (2,3).
La interleucina 1 va a constar de tres componentes: IL-1 alfa, IL-1 beta y receptor antagónico
de la IL-1. De estos tres componentes la que va a tener mayor relevancia durante la sepsis es la
IL-1 alfa, la cual va a tener efectos similares a los del TNF-alfa. La interleucina 1 puede unirse a
dos tipos de receptores denominados tipo I y tipo II, posterior a su unión la interleucina I va a
producir proteínas hepáticas de fase aguda, síntesis de IL-6, estimula la migración pulmonar de
leucocitos, disminución de la expresión de trombomodulina, entre otros efectos. Así mismo el
receptor antagónico de la IL-1 se va a fijar al receptor de IL-1 y va a bloquear la actividad de la
IL-1 (2). Se han realizado múltiples estudios en relación a la utilidad de este receptor
antagónico, sin embargo hasta el momento no se ha logrado disminuir la mortalidad por sepsis
al utilizar agonistas de este receptor antagónico (2,3).
La interleucina 6 se va a producir mediante la activación de monocitos, macrófagos, astrocitos,
células endoteliales, fibroblastos y linfocitos T o B. Dentro de los efectos que esta interleucina
va a generar son: la diferenciación de linfocitos T, crecimiento de linfocitos B, maduración de
megacariocitos, mejora de la actividad de linfocitos asesinos, entre otros. Así mismo la
actividad de la IL-6 solo se va a expresar en presencia de otras interleucinas (1, 2,3).
La interleucina 8 va a ser producida por los monocitos, macrófagos, neutrofilos y las células
endoteliales, como resultante de la estimulación de estas células por parte del
lipopolisacarido, TNF-alfa, IL-1 e IL-2. Esta interleucina se va a encargar de estimular la
quimiotaxis de células inflamatorias hacia el tejido lesionado, así como la liberación de enzimas
lisosomales, las cuales van a provocar lesiones tisulares y probable alteración en la función del
órgano afectado (1). Lo anterior ha despertado la teoría de que la interleucina 8 funcione
como un amplificador del TNF alfa y de la IL-1, además Joulin y cols en un estudio realizado en
ratas demostraron que los niveles elevados de esta sustancia junto con la IL-6 e IL-10; se
asocian a mayor disfunción miocardica, muy frecuentemente observada en pacientes con
choque séptico. Postulando la teoría de que estas sustancias sean las causantes de la
depresión miocardica en estos enfermos (4).
Al mismo tiempo se van a producir citocinas que antagonizan el efecto inflamatorio ya
comentado, como la interleucina 10, la cual es sintetizada por monocitos, macrófagos,
linfocitos T y B, va a tener como principales efectos el inhibir la producción de citocinas
inflamatorias, principalmente IL-1, TNF-alfa, IL-8, interferon, Linfocitos T ayudadores, células
cebadas, entre otras, así como el estimular al receptor antagónico de IL-1 (3). Además de esta
citocina se van a sintetizar glucorticoides, IL-4 e IL-6 las cuales disminuyen los niveles de TNFalfa e IL-1 (2).
El sistema del complemento juega un papel vital en la fisiopatología de la sepsis, ya que
produce lisis bacteriana y viral, actúa como mediador de la opsonizacion y regula la respuesta
inflamatoria a través de la producción de fragmentos peptidicos. Este se va activar a través de
la vía clásica, la vía alterna y la de la lectina y en los últimos años el conocimiento de este
sistema ha cobrado importancia ya que se algunos estudios han mostrado que al antagonizar a
la fracción C5a del complemento con anticuerpos, disminuía el riesgo de muerte en estos
pacientes por disminución en los niveles de TNF-alfa e IL-6 (3).
Como se había comentado anteriormente el complejo lipopolisacarido-proteina fijadora del
lipopolisacarido al unirse al receptor CD14 de los macrófagos estimula la formación de
citocinas, de las cuales las más importantes ya han sido mencionadas. Dentro de las células
que secretan estas citocinas las que pueden tener respuestas tanto agonistas como
antagonistas son las células T ayudadores, de las cuales las células T tipo 1 se encargaran de
secretar citocinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e interferon alfa). Así mismo
las células T tipo 2 se van a encargar de secretar citocinas antiinflamatorias (IL-4 e IL-10), se
desconocen cuáles podrían ser los determinantes en el tipo de respuesta, sin embargo se
piensa que el tipo de agente, el inoculo del mismo y el sitio de infección podrían influir (1,2).
Conforme el proceso fisiopatologico de la sepsis se va generando, va a empezar a existir
perdida de linfocitos B, linfocitos T y células dendríticas. Debido a lo anterior, va a existir
disminución en la producción de anticuerpos, en la activación de los macrófagos y en la
presentación de los antígenos, lo cual lleva como consecuencia una respuesta inmunológica
prácticamente nula. La importancia de lo comentado anteriormente radica en que mientras
más exposición se tenga a este estado de inmunosupresión tan grave, el índice de mortalidad
por sepsis se incrementa de manera importante (2).
En los últimos años se ha descrito una familia de péptidos denominados defensivas, las cuales
van a ser secretadas por los macrófagos en respuesta a un estimulo pro inflamatorio producido
por el lipopolisacarido y el TNF-alfa. Van a existir dos tipos de defensinas denominadas alfa y
beta, de las cuales la defensina beta es la que va a tener mayor actividad en contra de hongos,
virus y bacterias. Estos péptidos se van a expresar principalmente en riñón, piel y el epitelio
traqueo bronquial y de las funciones que se han descubierto hasta el momento es la de
proteger al intestino de la traslocación bacteriana, así como de bloquear la acción
inmunosupresora de las hormonas esteroideas (2).
Así como el lipopolisacarido, a través del complejo que forma con la proteína fijadora del
lipopolisacarido, se une a los macrófagos. Este también se va a unir a los receptores
endoteliales que existen, lo cual va a generar segundos mensajeros como la proteína G, la
fosfolipasa A2, fosfolipasa C y proteincinasa, así mismo va a estimular la lectura genética.
Originando esto último la formación de moléculas de adhesión intracelular tipo 1, moléculas
de adhesión leucocito-endotelio, factor tisular, factor activador del plasminogeno e inhibidor
del activador del plasminogeno tipo 1 (1,3). Estas moléculas, a través de diferentes vías,
estimulan la migración de los granulocitos, favoreciendo la lesión del endotelio vascular por
leucostasis, sin embargo Laudes y cols demostraron en un estudio realizado en ratones que
existe disminución a nivel pulmonar de las moléculas de adhesión leucocito-endotelio; lo cual
podría ser una de las explicaciones de la afectación pulmonar producida en la sepsis, muy
probablemente por incapacidad para la migración de monocitos y linfocitos y de esta manera
alterando la respuesta inmunomoduladora (5). Así mismo este endotelio lesionado favorece la
liberación por parte de los granulocitos de enzimas proteolíticas y radicales libres de oxigeno,
aumentando el daño del endotelio y generando como consecuencia, aumento de la
permeabilidad del mismo (3). Existe un estudio realizado por Huet y cols el cual muestra que
los niveles elevados de radicales libres de oxigeno se asocian a una mayor mortalidad en
pacientes con choque séptico (6).
Desde el punto de vista del sistema de coagulación, la sepsis conlleva a la perdida de
trombomodulina y heparansulfato por parte de las células endoteliales. Este ultimo funciona
como cofactor para la antitrombina III, así mismo va a aumentar la síntesis del factor tisular, el
cual va a impedir la activación de la proteína C, así como su cofactor la proteína S, lo cual va a
alterar el equilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes, llevando a un estado
procoagulante predominantemente (3). Lo anterior va a provocar formación de trombos en la
microvasculatura con la consiguiente hipoperfusión tisular y disfunción orgánica.
Finalmente con respecto al consumo de oxigeno, este de manera inicial durante la sepsis se va
a incrementar, lo cual conlleva a un mayor aporte y a una mayor extracción de oxigeno del
capilar por parte de la célula. Sin embargo conforme se perpetua el mecanismo de la sepsis, el
consumo de oxigeno por parte de la célula depende exclusivamente del aporte de este, el cual
disminuye de manera importante, así como disminuye la extracción de oxigeno. Teniendo
como consecuencia la hipoxia celular, aumento en el metabolismo anaerobio, aumento en los
niveles de lactato y disminución en la saturación venosa central de oxigeno. (7)
La importancia del tener conocimiento de la fisiopatología del choque séptico radica en que en
los antibióticos utilizados para tratar a este tipo de pacientes pueden aumentar más la
respuesta inflamatoria a través de la lisis bacteriana e incrementar los niveles de citocinas (3).
Así mismo en los últimos han años han surgido marcadores biológicos, los cuales intervienen
en la fisiopatología de la sepsis, y que son liberados por algunas de las interleucinas ya
comentadas. Dentro de estos marcadores que han sido utilizados para hacer el diagnostico de
sepsis tenemos:
Proteína C reactiva: La cual es liberada por los hepatocitos posterior a la estimulación por IL-6
e IL-8. Esta proteína posee propiedades pro y anti inflamatorias, ya que activa al complemento
y a su vez previene la adhesión de granulocitos a nivel endotelial (8). Desde el punto de vista
clínico su utilidad es limitada, ya que se eleva en presencia de otras enfermedades de origen
no infeccioso como las enfermedades reumatológicas y su máximo pico se obtiene hasta las 48
horas de haber iniciado la sepsis (8).
IL-6, IL-8 y TNF-alfa: Como ya se ha comentado a lo largo de este capítulo, estas citocinas son
fundamentales en la fisiopatología de la sepsis. Sin embargo su utilidad como marcadores
diagnósticos o pronósticos es limitada, ya que en pacientes postoperados de cirugía mayor,
enfermedades autoinmunes y pacientes con rechazo a aloinjertos los niveles de estas citocinas
se pueden elevar (8,9). De ahí el no usarse en la actualidad como marcadores.
Procalcitonina: Considerada en la actualidad como el marcador de elección para el diagnostico
de sepsis, la procalcitonina es un propeptido de la calcitonina, el cual se libera en respuesta al
estimulo provocado por la endotoxina bacteriana y cuyo pico máximo se alcanza a las dos
horas de haber iniciado la infección (8,9). Por lo que niveles por arriba de 2 ng/ml se
consideran positivos para sepsis, describiéndose una especificidad hasta del 90% y teniendo
como desventaja una sensibilidad baja, ya que se esta se puede elevar en presencia de una
cirugía mayor o de un choque cardiogenico (8). A pesar de lo anterior se ha utilizado como el
marcador biológico de elección en el diagnostico de esta patología.
Existen otras sustancias liberadas durante el proceso de la sepsis como el TREM-1, la cual se
expresa en la membrana de los monocitos y neutrofilos y estimula la liberación de IL-1B, IL-8 y
TNF-alfa, que han generado resultados promisorios en los estudios para ser utilizados como
marcadores biológicos (8). Sin embargo aun se necesitan más estudios para validar lo
anteriormente comentado.
Además de lo ya mencionado anteriormente en relación a la importancia de conocer la
fisiopatología de la sepsis. Existen estudios que mencionan que en los pacientes ancianos hay
mayor nivel de citocinas como el TNF-alfa y la IL-6, lo cual pudiera ser la causa de mayor
mortalidad por sepsis que existe en este grupo de pacientes con respecto a los pacientes
jóvenes (10).
Finalmente el tener un conocimiento amplio de la fisiopatología de la sepsis ha permitido
establecer algunas medidas terapéuticas como el uso de la proteína C activada, conocida
como drotrecogin alfa, la cual además de inhibir el efecto procoagulante producido en la
sepsis, también posee efectos anti-inflamatorios (11,12).
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es definido como la respuesta producida por
el cuerpo humano a ciertos agentes y clinicamente se va a manifestar por dos o más de los
siguientes elementos (13):
-
Temperatura mayor a 38 grados o menor de 36 grados.
-
Frecuencia cardiaca por arriba de 90 latidos/minuto.
-
Frecuencia respiratoria por arriba de 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 30
mm de Hg
-
Leucocitos mayores a 12,000 o menor a 4,000 por mm3 con más de 10% de formas
inmaduras.
Dentro de las causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se incluyen:
pancreatitis, quemaduras, politraumatismo, hemorragia subaracnoidea, infecciones, cirugía
cardiaca, el estado de choque y el daño tisular masivo (14). El síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica va a generar una reacción importante, así como un daño endotelial
generalizado, el cual va a ser producido por una gran cantidad de moléculas proinflamatorias,
teniendo como principales ejemplos al TNF-alfa, IL-2, IL-6, IL-8, interferon gamma, las
proteínas quimiotacticas del monocito tipo uno y dos, los tromboxanos, el factor activador
plaquetario, radicales libres de oxigeno, entre otros (13,14). En caso de no lograrse un
adecuado control en esta respuesta del sistema inmunológico, se presenta falla orgánica
múltiple.
Existen múltiples estudios que demuestran que la respuesta pro inflamatoria va a ser regulada
por una respuesta antiinflamatoria denominada síndrome de respuesta antiinflamatoria
compensadora, la cual se va a encargar de regular la expresión de los componentes
inflamatorios y va a bloquear su expresión y la lesión que producen (9). Entre estas moléculas
antiinflamatorias se incluyen a la IL-4, IL-10, IL-13, bloqueador del receptor de interleucinas,
factor de crecimiento tipo beta y proteína de unión de polisacáridos (9,14).
Existen varias fases del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica las cuales pueden tener
un desarrollo progresivo, autolimitarse o presentarse de manera independiente y se dividen de
la siguiente manera:
-
FASE UNO REACCION LOCAL: Esta fase se va a caracterizar por una respuesta
proinflamatoria a nivel local, la cual va a tener como objetivo el limitar el daño
producido por la inflamación, favorecer el crecimiento de tejido nuevo y eliminar al
antígeno (13). En esta primera fase la respuesta en contra de la inflamación se
autolimita rápidamente.
En esta fase intervienen las interleucinas 4, 10, 11 y 13, las cuales en conjunto con los
antagonistas de los receptores de IL-1 y el factor de crecimiento beta se van a encargar
de bloquear la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II por parte
de los monocitos, lo cual impide la presentación del antígeno a los linfocitos T e
impidiendo la producción de la cascada inflamatoria, llevando nuevamente al
organismo al equilibrio previamente establecido entre lo pro-inflamatorio y lo antiinflamatorio (13).
-
FASE DOS RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA INICIAL: En esta fase la lesión que la
va a generar es de mayor gravedad (pancreatitis, quemaduras extensas y destrucción
tisular) y la respuesta inflamatoria no va a ser limitada a la zona de origen, sino que va
a existir repercusión a nivel sistémico. Lo anterior se va a producir debido al paso de
mediadores inflamatorios al torrente sanguíneo, lo cual va a originar la activación de
células polimorfonucleares, atrapamiento de plaquetas a nivel de la microcirculación y
daño al endotelio de manera generalizada. En esta fase ya va a existir una repercusión
clínica mediante fiebre, taquicardia, hipotensión por vasodilatación sistémica e inicio
de fuga capilar por daño endotelial (13,14).
Esta respuesta anteriormente descrita va a tener como objetivo el limitar la lesión
orgánica y puede seguir dos caminos. El inhibir la respuesta inflamatorias inicia o que
la respuesta sea incapaz de limitar la inflamación y esta se incremente, evolucionando
a la fase tres.
-
FASE TRES RESPUESTA INFLAMATORIA MASIVA: En esta fase se va a perder el
equilibrio entre respuesta inflamatoria y antiinflamatoria. Trayendo como
consecuencia una amplificación de la respuesta inflamatoria mediante la liberación de
mediadores celulares y no celulares de la inflamación, así mismo por lo general el
agente activador de la respuesta inflamatoria aun permanece activo de una manera
importante (13,14).
El daño endotelial producido en esta fase es de mayor gravedad y va a existir
obstrucción a nivel de la microcirculación por partículas de fibrina, plaquetas,
polimorfonucleares, trayendo esto como consecuencia una inadecuada distribución
del flujo sanguíneo a los distintos órganos y la generación de hipoxia tisular (7,13).
El daño producido por la hipoxia tisular se va a incrementar por la acción de los
radicales libres de oxigeno y de las proteasas de los polimorfonucleares, así mismo se
va a presentar una alteración en la coagulación debido a una caída importante en los
niveles de antitrombina III, condicionando mayor formación de microtrombos (1,13).
La pérdida del tono vascular se va a producir con mayor exageración debido a una
mayor síntesis de oxido nítrico a nivel vascular y al desequilibrio entre los mediadores
que van a controlar el tono muscular liso. Lo cual se va a traducir en hipotensión, la
cual va a llegar a requerir en algunos casos de la administración de aminas
vasopresoras e inotrópicos (13). Esta falla endotelial va a producir perdida de agua al
intersticio, lo cual favorece mas la hipotensión, así como el edema, todo lo anterior
continua con la contribución a la caída del aporte de oxigeno así como con la
alteración en la extracción del mismo por los tejidos.
Además de las manifestaciones clínicas ya comentadas previamente, el portador de
este tipo de respuesta inflamatoria presentara falla orgánica de uno o dos órganos. En
caso de no lograrse un control de la respuesta inflamatoria, mediante la eliminación
del agente causal, o a través del sistema antiinflamatorio, el paciente evolucionara a
falla orgánica múltiple y posteriormente a su fallecimiento (14).
FASE CUATRO INMUNOSUPRESION EXCESIVA: Esta fase ha sido denominada de
múltiples maneras por diversos autores. Entre ellas se incluye la denominada parálisis
inmune por Randow, ventana de la inmunodeficiencia por Syrbe y Síndrome de
respuesta antiinflamatoria por Bone (13).
En esta fase, a diferencia de las anteriores, va a existir una respuesta antiinflamatoria
importante que va a conducir al paciente a un estado de anergia, lo cual lo va a hacer
susceptible a infecciones. Esta fase es muy frecuente observarla en pacientes con
pancreatitis, trauma, quemaduras graves y hemorragia severa y va a existir una
disminución en la expresión de los antígenos HLA DR y DQ, así como en la síntesis de
citocinas proinflamatorias y de radicales libres de oxigeno. Va a existir niveles elevados
de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta los cuales, como ya se había
comentado previamente, van a suprimir la expresión del complejo mayor de
histocompatibilidad tipo II por parte de los monocitos, con el consiguiente bloqueo en
la producción de citocinas proinflamatorias. Se han descrito otras alteraciones en el
sistema proinflamatorio , como a nivel de la activación de macrófagos por citocinas,
disminución en la síntesis de anticuerpos por parte de los linfocitos B y disfunción de
los polimorfonucleares (14).
La mayor parte de los pacientes muere en esta fase a consecuencia del proceso
infeccioso, sin embrago un pequeño porcentaje de estos pacientes presentan
reversión de la fase. Se ha propuesto que lo anterior se puede dar por dos
mecanismos: Endógeno: Va a existir regulación a la baja de la producción de
interleucina 10, así como existe aumento en la producción del factor estimulador de
colonias de macrófagos, aumento en la funcionalidad de los polimorfonucleares y
aumento en la diferenciación de la serie mieloide en la medula ósea (13,14). Exógeno:
Se ha descrito que el uso de interferon gamma en este tipo de pacientes se encarga de
restaurar la expresión del antígeno HLA-DR a nivel de los monocitos e incrementa la
expresión de IL-6 y TNF-alfa (13).
FASE CINCO DISONANCIA INMUNOLOGICA: Esta fase representa una elevada
mortalidad en quienes la padecen, debido al desarrollo inminente de falla orgánica
múltiple. Se va a caracterizar por un aumento en la producción de sustancias
proinflamatorias de manera importante, junto con la expresión de sustancias
antiinflamatorias de manera exagerada. Lo anterior lleva al desarrollo de parálisis
inmunológica, originando sepsis la cual no responde a antibióticos (14).
En esta fase es muy complicado el restablecimiento del equilibrio inmunológico, lo cual
lleva al paciente a falla orgánica múltiple y a su muerte inminente por sepsis no
controlada (14).
En base a lo comentado se puede concluir que el balance entre las respuestas
proinflamatorias y antiinflamatorias va a depender de la gravedad e intensidad del
detonante inicial, sea un agente infeccioso, una pancreatitis o una quemadura, así
como de la interacción molecular en la respuesta inmunológica y de los componentes
genéticos del huésped. Lo comentado anteriormente nos podrá determinar el posible
destino que puede seguir el paciente, ya sea autocontrolando la lesión o falleciendo a
causa de falla orgánica múltiple, finalmente se puede especular que mientras más
agresivo sea el agente detonante y peor la autorregulación del sistema inmune, el
desenlace será fatal con mayor probabilidad (2,13).
Finalmente no existe un tratamiento específico para el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica. Lo que se ha sugerido en base a lo comentado previamente es:
-
Control del detonante inicial: La debridacion del tejido necrótico, el pronto drenaje de
abscesos, uso apropiado de agentes antimicrobianos, reanimación temprana y
oportuna en los estados de choque y una adecuada escarotomia en los pacientes
quemados nos podrá ayudar a mantener el balance inmunológico y la pronta reversión
de la respuesta inflamatoria (13,14).
-
Manejo farmacológico: El interferon gamma, como ya se había comentado, se va a
encargar de estimular la expresión del antígeno HLA-DR, así como la producción de
TNF-alfa e IL-6 en la fase de parálisis inmunológica. Así mismo los esteroides
disminuyen la síntesis de IL-6, IL-8, TNF-alfa y aumentan la expresión de IL-10, sin
embrago aun no existen ensayos clínicos controlados que avalen la efectividad de
estos fármacos en este síndrome (13).
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Tabla 1 Conceptos relacionados con la Sepsis y sus definiciones
Concepto
Síndrome
sistémica
de
respuesta
Definición
inflamatoria La respuesta del cuerpo humano a un
estimulo de gran magnitud, sin ser este
necesariamente de origen infeccioso.
Sepsis
La respuesta desde el punto de vista
inflamatorio al estimulo infeccioso.
Sepsis severa
Sepsis junto con datos de hipoperfusión
tisular y disfunción orgánica. Con
adecuada respuesta a la administración
de cristaloides.
Choque séptico
Hipotensión y datos de hipoperfusión
persistentes, provocados por la sepsis, a
pesar de la administración adecuada de
cristaloides y que requiere la inclusión de
aminas vasoactivas para mejorar los
niveles de presión arterial y perfusión
Disfunción orgánica múltiple
Alteraciones en el funcionamiento
orgánico en el paciente en estado crítico y
que requiere de una intervención agresiva
para tratar de mantener la homeostasia.
Tabla 2 Elementos diagnósticos de sepsis.
Presencia de infección certificada o sospechada y algunos de los siguientes elementos:
Elementos generales:
Fiebre(temperatura mayor a 38 grados)
Hipotermia(temperatura menor a 36 grados)
Frecuencia cardiaca mayor a 90 lat/min
Taquipnea
Alteraciones en el estado mental
Edema significativo o balance hídrico mayor a 20 cc/kg por más de
24 hrs
Hiperglicemia mayor a 120 mg/dl en ausencia de diabetes.
Elementos inflamatorios:
Leucocitosis (mas de 12,000 leucocitos por mm3
Leucopenia (menos de 4,000 leucocitos por mm3
Cuenta leucocitaria normal con más de 10% de bandas.
Proteína C reactiva mayor a 2 desviaciones estándar del valor
normal.
Procalcitonina mayor a 2 desviaciones estándar del valor normal.
Elementos hemodinamicos:
Hipotensión arterial (tensión arterial sistólica (TAS) menor a 90 mm
de Hg, tensión arterial media (TAM) menor a 70 mm de Hg o
descenso en la TAS mayor a 40 mm de Hg en adultos y menos de 2
desviaciones estándar del valor normal para la edad).
Saturación venosa mixta de oxigeno mayor al 70%.
Índice cardiaco mayor a 3.5 lts/min*m2.
Elementos de disfunción orgánica:
Hipoxemia arterial (PaO2/Fio2 menor a 300).
Oliguria aguda (gasto urinario menor a 0.5 cc/kg/hr).
Aumento de la creatinina sérica mayor a 0.5 mg/dl.
Alteraciones en la coagulación (INR mayor a 1.5 o TTP mayor a 60
segundos).
Íleo en ausencia de obstrucción intestinal.
Trombocitopenia (plaquetas menores a 100,000 mm3).
Hiperbilirrubinemia (BT mayor a 4 mg/dl).
Elementos de perfusión tisular
Acidosis láctica (mayor a 1 mmol/L).
Disminución del llenado capilar o piel marmórea.