(Favor de incluir una frase que describa los

La siguiente plantilla es para facilitar el desarrollo de un formulario del consentimiento informado
adecuado.
FORMULARIO DEL CONSENTIMIENTO
título del estudio (insertar)
nombre del investigado principal (insertar)
Liberty University
departamento académico (insertar)
Se le invita a usted a que participe en un estudio investigativo sobre (insertar unas frases
generales sobre el estudio). Usted fue elegido como un participante posible porque (insertar el
motivo por elegir al participante). Se le pide a usted que lea este formulario y que haga cualquier
pregunta o duda que pueda tener antes de afirmar estar de acuerdo con participar en el estudio .
Este estudio está siendo realizado por (insertar su nombre y el departamento académico).
Información del Trasfondo:
El propósito del este estudio es (explicar la pregunta que se espera contestar con su
investigación/propósito en lenguaje sencillo).
Procedures:
Si usted decide y afirma estar de acuerdo con participar en este estudio, nos gustaría pedirle que
haga las siguientes cosas:
(Explicar las tareas y procedimientos que se les pedirá a los participantes que hagan/en que
tomarán parte. Los sujetos deben ser informados sobre grabaciones de audio o video, el ser
asignado a un grupo de estudio, plazo de tiempo requerido para la participación, frecuencia de
los procedimientos, etc.)
Riesgos y Beneficios de Participar en el Estudio:
El estudio tiene varios riesgos: (describir los riesgos) (Los riesgos deben ser explicados, inclusive
la posibilidad de los).
(Ningún estudio carece de riesgos. Si los riesgos son mínimos, favor de decir que los riesgos no
exceden los que el participante encontraría en la vida diaria. Dependiendo del tipo de
investigacieon que se está realizando, puede que usted se entere de información exige los
requisitos obligatorios de informar sobre el abuso infantil, negligencia, abuso de ancianos o el
intento de lastimarse a uno mismo o lastimar a otros. En estos tipos de investigaciones, esto
debe ser revelado como un riesgo a los participantes. Si existen riesgo sicológicos significativos
al participante, el sujeto debe se informado en cuanto a bajo qué condiciones el investigador
terminará el estudio.)
Los beneficios de participar son (describir los beneficios) (Si los participantes no recibirán
beneficios directos, pero si puede haber un beneficio a la sociedad, decir eso aquí.)
Heridas o Enfermedades: (Excluir esta sección y su título a menos que este proyecto abarque
más que un riesgo mínimo.)
Liberty University no proveerá tratamiento médico ni financiero en el caso de que usted sea
herido o se enferme como resultado de participar en este estudio investigativo. Esto no niega sus
derechos legales ni cualquier reclamación que usted pueda tener a base de la negligencia.
Compensación:
Usted recibirá el pago de (insertar información del pago/compensación/incentivos aquí).
(Si no se les compensará a los participantes, favor de incluir una frase al respecto. Si los sujetos
reciben puntos para su clase u otro incentivo, incluir esta información aquí. Explicar cuándo la
compensación ocurrirá, condiciones del pago y si beneficios monetarios serán prorrateados
debido a que el participante deja de participar antes de terminarse el estudio. Si es relevante, el
participante y el investigado deben rellenar y firmar el formulario de Divulgación de Pago al
Participante (Participant Payment Disclosure Form).)
Privacidad:
La información sobre este estudio se mantendrá privada. En cualquier tipo de informe que se
pueda publicar sobre el estudio, no se incluirá cualquier información que pueda hacer posible la
identificación del sujeto. La información de la investigación se guardará de manera segura y sólo
los investigadores tendrán acceso a ella.
(Favor de incluir una frase que describa los procedimientos usados para proteger la privacidad
del participante. Describir cómo y dónde los datos se mantendrán guardados, además de cómo
los datos se destruirán, y cualquier uso anticipado de los datos en el futuro. Describir,
asimismo, cómo las grabaciones (se las hay) se mantendrán y se cuidarán, explicar quién tendrá
acceso si las grabaciones serán utilizadas para fines educativos, y cuándo serán borradas.
También discutir los límites de la privacidad. Por ejemplo, si grupos de enfoque (focus groups)
se emplean, no se puede asegurar que los otros participantes mantendrán la privacidad del
sujeto. Si se le pagará al sujeto, la declaración “Entiendo que mi nombre, número de seguridad
social y dirección puede proveerse a la oficina de negocios de Liberty University para el
propósito de facilitar el pago por haber participado en este estudio” debe ser incluida en este
formulario.)
Voluntary Nature of the Study:
Participation in this study is voluntary. Your decision whether or not to participate will not affect
your current or future relations with Liberty University (insert the names of any other
cooperating institutions here). If you decide to participate, you are free to not answer any
question or withdraw at any time without affecting those relationships.
Contactos y Preguntas:
Los investigadores que están realizando es estudio son (insertar su nombre y el/los nombre(s) de
cualquier co-investigador aquí). Usted puede hacer cualquier pregunta que tenga ahora. Si usted
tiene preguntas más tarde, se le anima a que se comunique con ellos al (insertar su información
de contacto). (Si el investigador es estudiante, incluir el nombre, número telefónico y correo
electrónico del profesor consejero aquí.)
Si usted tiene preguntas o dudas sobre este estudio y si desearía hablar con alguien que no sea el
investigador (o los investigadores), se le anima a que se comunique con la Institutional Review Board (la
Junta de Revisión Institucional), 1971 University Blvd, Carter 134, Lynchburg, VA 24515 o mandar un
correo electrónico a [email protected]. (Favor de no quitar la información de contacto de la IRB del
formulario de consentimiento.)
Se le entregará a usted una copia de esta información para guardar en sus propios archivos.
Declaración de Consentimiento:
He leído y he entendido la información arriba. He hecho preguntas y he recibido respuestas.
Consiento participar en el estudio.
(Si su estudio abarca la grabación en audio o video, o el sacar fotos de los participantes, usted
deberá incluir una casilla de verificación con una frase que indique que el participante/persona
que da su consentimiento está de acuerdo con dicha documentación.)
Firma: ____________________________________________ Fecha: ________________
Firma de padre o tutor: ___________________________ Fecha: ________________
(Si hay menores en el estudio)
(Si sus investigaciones no tienen que ver con menores, puede quitar esta línea para firmar.)
Firma del investigador:_______________________________
Fecha: __________________
(Después que se aprueba un estudio, el número del códio
perteneciente al estudio debe colocarse aquí.)
Números de Códigos de la IRB:
Fecha de Vencimiento del Estudio Asignada por la IRB:
(Después que un estudio se
apruebe, la fecha de vencimiento (un año después de la fecha de aprobación del estudio)
asignada a un estudio en la revisión inicial o en el proceso de la revisión continua debe incluirse.
Revisiones periódicas que tienen que ver con el estado actual de los formularios de consentimiento puede
ocurrir como parte de los mandatos de la revisión continua de parte de los reguladores federales.)