Estudio de doce casos de siringomielia postraumática

Estudio de doce casos de siringomielia postraumática
STUDY OF TWELVE CASES OF POSTTRAUMATIC SYRINGOMYELIA
TERRÉ BOLIART, R., PORTELL SOLDEVILA, E. y VIDAL SAMSO, J.
Institut Guttmann. Barcelona.
Correspondencia:
Rosa Terré Boliart
Institut Guttmann
Garcilaso, 57
08027 Barcelona
Trabajo recibido el 23-XI-98. Aceptado el 7-VI-99.
Resumen.--Objetivos: Efectuar un estudio de los pacientes de siringomielia postraumática (SPT)
sintomática, con confirmación diagnóstica mediante neuroimagen, que seguían controles periódicos en
nuestro hospital.
Material y método: Se ha realizado un estudio descriptivo de los pacientes afectos de SPT, a partir de la
revisión de la historia clínica y de los estudios radiológicos.
Resultados: Estudiamos a 12 pacientes, 11 varones y una mujer, en los que el accidente de tráfico fue la
etiología más frecuente. El nivel de lesión en 11 casos fue dorsal. La relación neurológica inicial era una
lesión medular completa en cinco casos y en siete incompleta. El tiempo medio de evolución hasta la
aparición de los síntomas fue de 5,5 años (dos meses-17 años), siendo el principal síntoma de
presentación el dolor, seguido del déficit motor y alteraciones sensitivas. En todos ellos la confirmación
diagnóstica se efectuó por resonancia magnética. La extensión media de la cavidad fue de siete segmentos
vertebrales (rango 2-19). En cinco pacientes se efectuó tratamiento quirúrgico, mediante derivación de la
cavidad y siete siguieron tratamiento conservador (dos casos pendientes de cirugía). Los pacientes
tratados quirúrgicamente mejoraron su dolor, mejorando el nivel neurológico en sólo un caso, dos
empeoraron y uno se mantuvo neurológicamente estable.
Palabras clave: Lesión medular traumática. Siringomielia. Neuroimagen.
Summary.--Objective: Carry out a study on the patients affected by symptomatic post-traumatic
syringomyelia (PTS), with diagnostic confirmation by neuroimaging, who underwent periodic controls in
our hospital.
Material and method: A retrospective descriptive study was performed in patients affected by PTS based
on a review of their clinical history and radiological studies.
Results: We studied 12 patients, 11 men and one woman, in whom traffic accident was the most frequent
etiology. The lesion was on the dorsal level in 11 cases. The initial neurological lesion was a complete
spinal cord lesion in 5 and incomplete in 7. The mean evolution time to the appearance of the symptoms
was 5.5 years (2 months- 17 years), the principal symptom being the presentation of pain, followed by
motor deficit and sensitive disorders. In all of them, diagnostic confirmation was done by magnetic
resonance. The mean extension of the cavity was 7 vertebral segments (range 2-19). In 5 patients, surgical
treatment was carried out by shunting of the cavity and 7 followed conservative treated (2 cases are
pending surgery). The patients treated surgically improved their pain, and the neurological level improved
in only one case, 2 became worse and 1 remained neurologically stable.
Key words: Traumatic spinal cord lesion. Syringomyelia. Neuroimaging.
INTRODUCCIÓN
La siringomielia postraumática (SPT) fue descrita por primera vez en el pasado siglo (1), pero no ha sido
considerada como entidad real hasta mediados de éste (2, 3). Su incidencia, según las series, oscila entre
el 1 y 4% (4-7) en pacientes sintomáticos, pudieron aparecer desde meses a años después de la lesión
inicial. La incidencia se incrementa cuando el diagnóstico se efectúa por neuroimagen en individuos sin
sintomatología neurológica asociada.
El mecanismo de formación de la cavidad siringomiélica no es bien conocido pero, en general, la teoría
más aceptada considera (8, 9) que se produce por combinación de necrosis focal y gradientes de presión
en el LCR a nivel del foco de lesión (teoría de la oleada y aspiración).
La clínica producida por la cavidad siringomiélica puede manifestarse por encima o por debajo del nivel
neurológico inicial e incluye dolor o parestesias, alteraciones sensitivas, debilidad, espasticidad,
disfunción autonómica y alteraciones vesicales. Puede manifestarse desde meses a varios años después de
la lesión inicial. En general esta sintomatología se desarrolla de forma insidiosa, pero a veces puede
debutar de forma brusca con una maniobra de Valsalva como la tos.
El tratamiento quirúrgico se recomienda en los pacientes sintomáticos y en las cavidades cervicales. El
síntoma que mejor responde a la cirugía es el dolor, seguido del déficit motor y del sensitivo.
El objetivo de este trabajo es efectuar una revisión retrospectiva de los pacientes afectos de siringomielia
postraumática (SPT) sintomática que seguían controles periódicos en nuestro hospital y comparar
nuestros resultados con los publicados por otros autores.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha efectuado un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes afectos de SPT sintomática con
confirmación diagnóstica mediante neuroimagen, a partir de la revisión de la historia clínica y de los
estudios neurorradiológicos, incluyéndose en el grupo a 12 pacientes. El diagnóstico mediante
neuroimagen se considera criterio de elección para la inclusión en el estudio, puesto que la clínica no es
específica para el diagnóstico de esta entidad.
Las variables estudiadas incluyen:
Edad en el momento de la lesión;
Sexo;
Etiología (accidente de tráfico, accidente laboral, accidente deportivo, precipitación y caída causal);
Tipo de fractura. Se ha utilizado la clasificación de Denis (10) de las fracturas vertebrales: a) fracturas
por compresión. Se producen por un mecanismo de flexión, afectando a la columna anterior y en
ocasiones a la posterior. Son estables; b) fracturas en estallido. Se producen por un mecanismo de carga
axial. Son inestables puesto que afectan la columna anterior y media; c) fracturas en cinturón de
seguridad. Se producen por mecanismos de flexión-distracción. Son inestables en flexión dado que
afectan a las columnas posterior y media; d) fracturas-luxación. Produce disrupción de las tres columnas
ya sea a nivel óseo, ligamentoso o ambos. Son fracturas my inestables.
Nivel neurológico (establecido siguiendo la escala de deficiencia de ASIA (Asociación Americana de
lesiones medulares) (11), referido al segmento más distal de la médula con función motora y sensitiva
preservadas en ambos lados del cuerpo: cervical, dorsal o lumbar).
Lesión neurológica, determinada según la Escala de Deficiencia de ASIA (11). Se divide en: lesión
medular completa, ASIA A, con ausencia de función motora y sensitiva en el segmento sacro más bajo; y
lesión medular incompleta, donde se incluyen las categorías B, C, D, según el grado de preservación
parcial de la función sensitiva y/o motora por debajo del nivel neurológico incluyendo el segmento sacro
más bajo. ASIA E es cuando la función sensitiva y motora son normales. El índice sensitivo se determina
a través del examen de un punto clave en cada uno de los 28 dermatomas sobre los lados derecho e
izquierdo del cuerpo. En cada uno de los puntos clave se examina la sensibilidad algésica y táctil. La
puntuación puede ser de cero (ausente), uno (alterada) y dos (normal). La puntuación máxima posible es
de 112. El examen motor se efectúa examinando los músculos clave en los diez pares de miotomas. La
fuerza de cada músculo se clasifica sobre una escala de seis puntos (de cero a cinco). La puntuación total
mínima es de cero y la máxima de 100. El nivel de ASIA se determina en tres momentos evolutivos: al
alta de rehabilitación, al debut de la clínica de SPT y situación final.
Tratamiento de la fractura: conservador o quirúrgico (artrodesis vertebral).
Período de tiempo desde la lesión medular al inicio de los síntomas.
Clínica de presentación. Incluye los nuevos síntomas descritos por el paciente y diferentes a los
ocasionados por la lesión neurológica inicial. Se incluyen aquellos que llevaron a nuestros pacientes a
consultar: dolor, alteraciones sensitivas, debilidad muscular, aumento de espasticidad, hiporreflexia e
hiperhidrosis.
Resonancia magnética (RM). Se valora la localización y extensión de la cavidad siringomiélica.
Para calcular la extensión de la cavidad siringomiélica se utilizan los cuerpos vertebrales.
Tratamiento de la cavidad siringomiélica (conservador o derivación quirúrgica).
Evolución (estabilización de la clínica, mejoría o empeoramiento sintomático y determinación de la
situación final en la clasificación de ASIA).
RESULTADOS
La muestra constituida por 12 pacientes (11 varones y una mujer) tenían una edad media en el momento
de la lesión de 27 años (rango de 16 a 43). Los resultados fueron los siguientes:
Etiología. El mecanismo lesional fue accidente de tráfico en siete pacientes, accidente laboral en uno, en
dos deportivo, y en los dos restantes precipitación y caída casual.
Tipo de fractura. Compresión en dos pacientes, estallido en tres, flexión-distracción en uno y luxación en
los seis restantes.
Nivel neurológico. Cervical en un paciente y dorsal en los 11 restantes.
Lesión neurológica. La lesión neurológica inicial (una vez finalizado el tratamiento médico-rehabilitador)
fue completa en cinco pacientes (ASIA A) e incompleta en siete. Dentro de este último grupo la
distribución según la clasificación de ASIA fue: 2B, 2C, 2D y 1E. La evolución del índice motor y
sensitivo recogido al alta de rehabilitación, al inicio de la sintomatología de la cavidad siringomiélica y
final se describe en las figuras 1 y 2.
Fig. 1.--Evolución del índice motor.
Fig. 2.--Evolución del índice sensitivo.
Tratamiento de la fractura. En ocho pacientes fue conservador y en 4 se efectuó instrumentación
quirúrgica.
Inicio de los síntomas. El tiempo de evolución desde la lesión medular aguda al inicio de los síntomas
ocasionados por la cavidad siringomiélica se refleja en la figura 3. El tiempo medio de evolución fue de
5,5 años (rango de dos meses a 17 años). El 58% se diagnosticaron durante los cuatro primeros años de
evolución de la lesión medular, habiéndose diagnosticado a los diez años el 83%.
Fig. 3.--Tiempo de evolución desde la lesión medular aguda al inicio de los síntomas.
Clínica de presentación. El síntoma más común fueron las alteraciones sensitivas (hipoalgesia,
disociación termo/algésica) en nueve pacientes, debilidad muscular en siete, dolor (en forma de
disestesias, parestesias, dolor radicular o dolor dorsal) en seis casos, aumento de la espasticidad en un
paciente e hiperhidrosis también en un paciente. El 50% de los pacientes presentaban más de un síntoma
en el momento de la consulta.
RM. Las características de la cavidad siringomiélica varían en cuanto a su longitud y localización. La
extensión media de la cavidad era de siete segmentos vertebrales (rango de dos a 19). En 11 pacientes
existía una extensión proximal al foco de fractura, además en cinco de éstos la extensión también era
distal al mismo, y solamente en un paciente la extensión de la cavidad siringomiélica se produce en
sentido caudal al nivel de la fractura vertebral (en tres casos ésta ocupa la totalidad de la médula).
Tratamiento de la cavidad siringomiélica y evolución. Cinco pacientes fueron tratados quirúrgicamente
mediante derivación de la cavidad. El tiempo medio de evolución desde el inicio de los síntomas a la
intervención fue de 21 meses (rango de cuatro a 84 meses). El tipo de drenaje utilizado fue en dos casos
cisto-peridural. En los otros tres se colocó drenaje cisto-peritoneal, uno de estos pacientes presentó una
obstrucción del catéter de drenaje, efectuándose una segunda intervención consistente en liberación de la
aracnoiditis y colocación de nueva derivación cisto-peridural.
El tiempo medio de seguimiento después de la intervención fue de 85 meses (rango de seis a 204 meses),
siendo la situación final la que se detalla a continuación: en los dos pacientes tratados con derivación
cisto-perimedular empeoró el nivel neurológico pasando de una lesión neurológica inicial incompleta a
completa (el uno tras la intervención y en el otro caso la lesión ya se había transformado en completa
antes del drenaje de la cavidad). Los tres pacientes con drenaje peritoneal mejoraron de los síntomas de
dolor y alteraciones sensitivas (parestesias, disestesias) manteniéndose el mismo nivel neurológico,
excepto en el paciente que sufrió obstrucción del catéter en el que empeoró el nivel neurológico después
de la segunda intervención.
Para los pacientes no tratados quirúrgicamente el tiempo medio de seguimiento desde el inicio de los
síntomas es de 38 meses (rango de cinco a 84 meses). De los siete pacientes no operados dos estaban
pendientes de intervención, mientras que el resto no aceptaba el tratamiento quirúrgico. En ellos se
efectuó tratamiento sintomático y seguimiento periódico. En todos ellos el índice motor y sensitivo del
inicio al diagnóstico de la siringomielia se ha reducido pero se mantienen en el mismo grupo dentro de la
clasificación de ASIA (4A, 1B, 1C).
DISCUSION
En este estudio se efectúa una revisión retrospectiva de los pacientes afectos de SPT sintomática. El
diseño metodológico cuenta con muchas limitaciones propias de este tipo de trabajos a las que, además,
se añade el tamaño de la muestra que no permite efectuar un análisis estadístico de los resultados, con el
objetivo de relacionar la aparición de SPT sintomática y el resto de variables revisadas. De manera que
para intentar dar respuesta a estos interrogantes realizamos una revisión de la literatura publicada hasta
este momento.
La SPT sintomática tiene una incidencia que oscila, según las series (4-7) entre el 1 y el 4% de los
pacientes con lesión medular traumática, pero la incidencia real de formación de cavidades
siringomiélicas sintomáticas es muy superior, situándose alrededor del 20% (12). En la revisión
retrospectiva efectuada por Backe et al. (13) se demuestra en el 51% de pacientes (pero en ella también se
incluyen cavidades quísticas).
Existen diversas teorías que intentan explicar la patogenia de esta entidad patológica. La más aceptada (9,
10, 14, 15) está basada en el concepto de los dos estadios: formación inicial de la cavitación quística a
nivel de la zona lesional seguido de un mecanismo, peor conocido, de extensión y crecimiento.
Inicialmente la cavidad se forma por un proceso de necrosis hemorrágica, licuefacción de la hematomielia
y liberación de encimas lisosomales al que se asocia el fenómeno de anclaje medular producido por la
aracnoiditis. Esta cavitación, frecuentemente, se inicia en el nivel del foco de fractura en la duramadre
entre las astas y columnas posteriores, que es una zona relativamente avascular. La extensión céfalocaudal se produce por la transmisión continua de pulsos de presiones desde el sistema venoso epidural.
De acuerdo con este mecanismo, la cicatrización subaracnoidea postraumática y las adherencias que se
crean alrededor de la cavidad causan el bloqueo de las ondas normales del flujo del LCR que se producen
continuamente por las pulsaciones del sistema venoso epidural. Este pulso de presión se transmite a nivel
de la cavidad quística intraparenquimatosa. Se ha sugerido que esta repetida oleada del LCR a través del
quiste puede explicar su extensión proximal al nivel de lesión. La aspiración ocasionada por el gradiente
de presión origina la extensión caudal y el llenado de la cavidad. Estos dos fenómenos se incrementan
cuando se produce un bloqueo en el espacio subaracnoideo. Además, se han demostrado
experimentalmente pulsos de presión venosa epidural en individuos sanos, particularmente después de la
típica maniobra de Valsalva (16, 17). Este factor explicaría la exacerbación súbita de los síntomas
después de actividades como la tos o esfuerzos (15). En nuestra serie se observa en un paciente.
La incidencia de la SPT según la localización y gravedad de la lesión inicial sigue siendo controvertida.
Ésta es más frecuente en la región dorsal en algunas series (6), mientras que para otros autores es mayor a
nivel cervical. En nuestra serie existe un claro predominio dorsal (con sólo un caso cervical).
Actualmente se cree que la incidencia de siringomielia es similar en lesiones completas o incompletas y
no existe relación con la gravedad de la lesión medular inicial. Bake et al. (13) describieron incidencia
similar entre pacientes con un índice motor de la clasificación de ASIA inferior o superior a 50. No
obstante, la incidencia de siringomielia después de lesión medular completa es de dos a tres veces
superior que en la incompleta en otras series (15, 18, 19). Rossier et al. (20) encuentran una incidencia del
3,9% y 2,4% después de lesión completa e incompleta, respectivamente. Además, la recuperación
neurológica «ad integrum» (ASIA E), no excluye el desarrollo tardío de cavidades siringomiélicas. En
nuestra serie ocurre en un paciente, existiendo otros casos descritos en la literatura (19, 21).
La SPT aparece tanto en pacientes que han seguido tratamiento conservador como quirúrgico en la fase
inicial de la lesión medular con una incidencia análoga para ambos grupos. Pero no conocemos series
largas que comparen la incidencia de SPT en ambos grupos, y escasean las series de pacientes tratados
quirúrgicamente.
Otro punto de discusión es la correlación con el grado de estenosis del canal medular. Algunos autores (8)
no encuentran correlación. Pero trabajos publicados recientemente (5, 18) encuentran relación entre
ambos factores, apoyando así la teoría patogénica antes comentada.
El intervalo de tiempo entre la lesión medular y el inicio de los síntomas es variable y puede producirse
desde semanas a varios años después de la lesión (en nuestros pacientes oscilaba entre dos meses y 17
años). En general no se encuentran diferencias en el tiempo de inicio de los síntomas en lesiones
completas o incompletas (6, 15). En nuestra reducida muestra sucede lo mismo aunque Lyons et al. (22)
describen un mayor intervalo en los pacientes con lesión medular incompleta.
Las alteraciones sensitivas, el dolor y el déficit motor han sido en nuestros pacientes los síntomas de
presentación más frecuentes, seguido por la espasticidad. Éstos son similares a otros estudios publicados,
si bien el dolor se describe como síntoma de presentación más común en la mayoría de las series. El
dolor, en general, se localiza a nivel o por encima del nivel de lesión y puede irradiarse al cuello y a
extremidades superiores. En raras ocasiones puede referirse por debajo del nivel de lesión, como
abdomen o extremidades inferiores. Puede incrementarse con las maniobras de Valsalva. El ascenso del
nivel sensitivo es el segundo modo de presentación más común. La sensibilidad táctil se afecta con menos
frecuencia puesto que ésta se transmite por las fibras anteriores, laterales y los cordones posteriores. La
sensibilidad dolorosa es la que se afecta más comúnmente y la temperatura en el 50% de los casos. La
pérdida sensitiva puede tener variaciones diarias y ser uni o bilateral. El incremento del déficit motor es la
tercera característica más común de la SPT y raramente se presenta como un síntoma aislado. En general
se asocia a ascenso del nivel sensitivo y a pérdida de los reflejos osteotendinosos. La hiperhidrosis, el
aumento de la espasticidad (en la serie de Quencer et al. (23) ésta es mucho más frecuente) y la
hipertensión son otros síntomas descritos con menor frecuencia. También puede asociarse a parálisis
diafragmática cuando la extensión se produce por encima de C4, afectación del nervio trigémino y
síndrome de Horner. Raramente se puede producir una disfunción vesical por extensión de la cavidad
siringomiélica hasta el cono medular, dando lugar a una vejiga hiporrefléxica.
La RM (12, 15, 17) es, actualmente, la técnica de elección para el estudio de la siringomielia,
definiéndose ésta como aquella cavidad con una extensión igual o superior a dos segmentos vertebrales,
excluyéndose así el resto de pequeñas cavidades quísticas (14-24). En general se localiza excéntricamente
y se extiende a lo largo de varios segmentos vertebrales, oscilando según las series entre tres y 10
segmentos (en nuestros pacientes entre dos y 19 segmentos). En las figuras 4 y 5 pueden observarse
ejemplos de estas cavidades.
Fig. 4.--RM. Proyección sagital en T1 de una cavidad siringomiélica cervical multiloculada, que se
extiende desde D4 (foco de fractura) a C2.
Fig. 5.--Proyección sagital de una cavidad siringomiélica cervical que se extiende en sentido proximal al
foco de fractura.
Existe una relación positiva entre la extensión de la cavidad siringomiélica determinada con la RM y la
gravedad de los déficits neurológicos (8, 18). En el seguimiento postquirúrgico (26) se encuentra también
una buena correlación entre la reducción del tamaño de la cavidad en la RM post-intervención y el
resultado del tratamiento quirúrgico. El drenaje completo de la cavidad no es necesario para lograr una
evolución clínica favorable, pudiéndose incluso obtener con una reducción leve o moderada del tamaño
de la misma.
El rol de la cirugía continua siendo un tema de controversia para esta entidad. En general se recomienda
tratamiento conservador para aquellas cavidades siringomiélicas asintomáticas no progresivas,
efectuándose seguimiento clínico y por RM periódicamente (1, 5, 6, 17). No obstante, Lyons et al. (22)
recomendaron tratamiento quirúrgico para todos los pacientes con SPT que afectase a la médula cervical,
para reducir el riesgo de fallo respiratorio secundario a la progresión de la cavidad. El tratamiento
quirúrgico se recomienda en los casos de siringomielia progresiva con deterioro neurológico. Se han
descrito buenos resultados con el drenaje de la cavidad mediante derivación siringo-subaracnoidea, que se
bloquea con frecuencia muy elevada, conduciendo a la recurrencia de la cavidad. Actualmente se prefiere
la derivación siringo-peritoneal, con una incidencia de bloqueo mucho menor en comparación con la
anterior derivación. Williams (14) recomendó efectuar una derivación de la cavidad siringomiélica a un
sistema de baja presión como la cavidad pleural o peritoneal para conseguir un drenaje efectivo. De esta
manera la desaparición del gradiente de presión y el flujo libre del LCR minimizan el riesgo de
recurrencia de la cavidad.
Los resultados de la cirugía en la SPT, en general, son favorables (17, 19, 25). El alivio del dolor se
observa en casi todos los casos y la mejoría del déficit motor es otro hallazgo bastante frecuente después
de la cirugía. La recuperación sensitiva se observa en menos casos, aunque en las series de Lyons et al.
(22) y de El Masry y Biyani (6) se describe en el postoperatorio una recuperación sensitiva del 91% al
72% respectivamente. En general la espasticidad responde peor al tratamiento quirúrgico aunque se ha
descrito (15) una mejoría en el 80% de pacientes. En nuestra serie los tres pacientes tratados con drenaje
cisto-peritoneal mejoraron de la clínica de dolor y alteraciones sensitivas. La presencia de síntomas
persistentes o recurrentes después de siringotomía obliga a descartar otras causas potenciales de
mielopatía postraumática progresiva o de inicio tardío, tales como aracnoiditis postraumática o médula
anclada, que pueden ser la causa de síntomas neurológicos tardíos y frecuentemente coexisten con SPT.
En resumen, la SPT es poco frecuente pero a menudo discapacitante, pudiendo debutar desde meses a
años después de la lesión medular. Su etiopatogenia no está del todo aclarada, siendo precisos nuevos
estudios para confirmar los actuales hallazgos sobre su asociación con estenosis del canal medular a nivel
del foco de fractura. Por otra parte, los resultados del drenaje quirúrgico, en general, son alentadores,
especialmente en mejorar el dolor y las alteraciones sensitivas y, teniendo en cuenta la baja incidencia de
morbilidad, puede recomendarse en individuos con síntomas incipientes.
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