ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA

ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA
Escribe Lic. Stella Maimone
Actualizado MAYO 2004
INTRODUCCIÓN
La investigación de una epidemia, importante desafío de la
epidemiología y salud pública, puede ayudar a identificar el modo
de dispersión de la misma y a prevenir casos adicionales. La
investigación de los aspectos epidemiológicos y del medio
ambiente, frecuentemente nos ayudan a incrementar nuestro
conocimiento y prevenir futuras epidemias.
Algunos autores refieren que sólo el 5% de las infecciones
hospitalarias corresponden a eventos epidémicos; sin embargo los
profesionales dedicados al Control de las infecciones, gastamos
gran arte de nuestro tiempo y recursos cuando éstos eventos
ocurren. Una verdadera epidemia puede ser considerada una crisis
en control de infecciones y requiere una rápida respuesta.
La investigación de una epidemia requiere la búsqueda de datos
epidemiológicos, clínicos y de laboratorio, como así también un
estudio observacional.
Si el estudio de una epidemia se conduce en forma adecuada, se
identificarán nuevos agentes, reservorios o modos de transmisión
que pueden ser usados para modificar la práctica o el desarrollo
de estrategias de control de infecciones y de ésta forma disminuir
el riesgo de infección nosocomial.
Las epidemias ocurren más frecuentemente en Instituciones de
cuidados agudos y crónicos, sin embargo también se han descrito
en pacientes ambulatorios, cuidados paliativos, o instituciones
dónde conviven pacientes ancianos.
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de las epidemias hospitalarias ocurren en grupos de
dos o tres pacientes y frecuentemente están asociadas con
procedimientos específicos como por ejemplo epidemias
relacionadas a bacteriemias, infección del sitio quirúrgico,
infección del tracto urinario o neumonías, y en general involucran
brechas en las técnicas básicas de control de infecciones.
El centro de control y prevención de enfermedades de Atlanta ,
Estados Unidos (CDC), hasta el año 1991 investigó 125 epidemias
de infección nosocomial. Setenta y siete (62%) fueron causadas
por bacterias, 11 (9%) por hongos, 10 (8%) por virus, 5 (4%) por
micobacterias y 22 (18%) por toxinas u otros organismos. Desde
enero de 1994 hasta diciembre de 1998, el CDC investigó 49
epidemias nosocomiales. De éstas, 15 estaban relacionadas a
procedimientos, 12 a productos, 4 a inadecuadas normas de
procedimientos. En las Instituciones de cuidados prolongados, las
infecciones del tracto respiratorio – especialmente influenza u
otras enfermedades virales- y las gastrointestinales fueron las
más frecuentes.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
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La siguiente es una descripción básica de los términos más
frecuentes en la investigación de una epidemia.
Tasa de ataque: la tasa de incidencia acumulativa asociada con
la epidemia.
Caso: el paciente que tiene la condición o enfermedad bajo
estudio. Cuando se conduce una investigación epidémica, la
definición de caso debe ser desarrollada lo más rápido posible y
debe incluir parámetros tales como:
Tiempo: Los casos que comenzaron dentro de cierta franja de
tiempo durante el cual la exposición o el evento pudo haber
ocurrido.
Lugar: Sólo los casos de cierta unidad o sala.
Persona: Información demográfica –edad, color, nacionalidad-.
Otros parámetros: Una definición puede incluir parámetros de
laboratorio tales como aislamiento de un microorganismo.
Estudio de caso-control: Un estudio que incluye casos de
enfermedad (definición de caso) y un grupo de referencia para la
comparación. Los datos sobre distintas variables o factores de
riesgo, están recolectados para ambos grupos usando métodos
similares y de éste modo se comparan las frecuencias entre los
dos grupos usando análisis estadísticos. Un estudio de casocontrol es un estudio retrospectivo porque los casos comienzan
con la enfermedad y luego se investigan hacia atrás en el tiempo
para tratar de detectar causas o factores de riesgo posible.
Estudio de cohorte: Un cohorte es un grupo de personas que
tienen algo en común y que forman parte de un grupo por un
período determinado. Se seleccionan sujetos al principio del
estudio y luego se determina si poseen el factor de riesgo o se han
expuesto. Debido a que los eventos que interesan se manifiestan
después de iniciado el estudio en ocasiones se llama estudio
prospectivo. Ejemplos de estos estudios son tasas de incidencia de
una enfermedad para expuestos y no expuestos y luego se
comparan las dos poblaciones.
Epidemia por causa común: Involucra pacientes expuestos a
una fuente común contaminada –solución, alimentos, o productos
contaminados-.
Grupo de infecciones: –cluster- Definido por agrupación
temporal o geográfica más que por aumento en la tasa de
infección solamente. Por ejemplo un grupo de infecciones
hospitalarias puede ocurrir y estar dentro de la tasa esperable,
pero puede ser epidemiológicamente importante si ocurre en una
sala en particular o son los pacientes operados por un cirujano
específico.
Curva epidémica: Un gráfico que muestra los casos por tiempo,
con tiempo en el eje de la X y número de casos sobre el eje de la
Y.
Tasa de incidencia: El número de personas con casos nuevos de
una enfermedad o infección durante un período de tiempo definido
dividido por la población en riesgo durante ese tiempo. (ejemplo:
5 casos de infección del sitio quirúrgico ocurren entre el 1 y el 30
de noviembre. Las personas operadas en ese período fueron 30 –
personas expuestas- La tasa de incidencia es de 16.6% (5/30
x100= 16.6%).
Período de incubación: El tiempo desde la exposición inicial a
los agentes
Infecciosos y el tiempo del primer síntoma o signo asociado con la
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infección.
Epidemia de infecciones Hospitalarias: Definida como una tasa de
incidencia, en un centro de salud, que involucra pacientes o
personal o ambos y que supera la tasa de incidencia esperada. Las
epidemias generalmente involucran una población específica con
riesgo o exposición definido, en un lugar en particular. Un solo
caso de una enfermedad no frecuente puede constituir una
epidemia –un solo caso de aspergilosis-.
Pandemia: Una epidemia que ocurre sobre una amplia área que
afecta un gran segmento de población.
Tasa de prevalencia: El número de personas con una
enfermedad, infección o factor de riesgo existente dividido por la
población en riesgo en un punto o período de tiempo,
frecuentemente referido como punto o período de prevalencia.
(ejemplo: 40 pacientes tienen una infección del tracto urinario
entre una población de 680 pacientes con catéter urinario en un
día particular; la tasa de prevalencia es 5.8% - 40/680x100=
5.8%Pseudoinfección: Aislamiento de un microorganismo en un
cultivo de un paciente que no tiene signos o síntomas de infección
relacionados con ese microorganismo.
Pseudo –epidemia: Involucra un grupo de pacientes a quienes
se les aisló el mismo microorganismo pero que no tienen signos o
síntomas de infección relacionados con ese microorganismo.
Frecuentemente las pseudo-epidemias involucran cultivos falsos
positivos y pueden estar asociados con:
1.Contaminación de materiales usados para la toma de muestra –
tapones de goma de botellas de hemocultivos con aspergillus-.
2.Contaminación en el procedimiento de la toma de muestra.
3.Contaminación del laboratorio –elementos o cruzada dentro del
laboratorio4.Contaminación de equipos diagnóstico –endoscopios-.
5.Contaminación de soluciones antisépticas para la antisepsia de
la piel.
Una pseudo-epidemia también puede ser definida como un
incremento de infecciones percibido relacionado a cambios en el
sistema de vigilancia – definiciones, intensidad en la búsqueda
etc.
Vigilancia: Es la recolección de datos, la observación de técnicas
y procedimientos para detectar y eliminar factores de riesgo de
infección. La vigilancia tiene definiciones estandarizadas de
numerador y denominador
OBJETIVOS EN EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA:
Los objetivos en el estudio de una epidemia son:
1. Contribuir a identificar los factores de riesgo.
2. Implementar intervenciones que prevengan casos adicionales
desde la
ocurrencia.
3. Instituir medidas que prevengan epidemias similares.
Las epidemias se estudian para controlar y eliminar los factores de
riesgo que la provocaron.
Las preguntas claves que el investigador debe hacerse son:
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-¿Quienes están involucrados?
-¿Cuándo ocurrió?
-¿Dónde está ocurriendo?
-¿Cuál o cuáles son los agentes
responsables?
-¿Cómo es la forma de transmisión
de los agentes responsables?
PASOS PARA EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA
1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia
2. Preparar la investigación
3. Desarrollar la definición de caso
4. Investigar casos adicionales
5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y
persona
6. Formular una hipótesis tentativa
7. Testear la Hipótesis
8. Realizar el análisis de los datos
9. Realizar estudios adicionales, si está indicado
10. Interpretar los hallazgos
11. Implementar medidas de Control
12. Continuar la Vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia:
En este paso se revisan los antecedentes de las tasas de infección,
y se comparan con la tasa de incidencia calculada en el período de
la epidemia –incluyendo el tiempo posible de incubación desde el
primer caso hasta el último caso- Este puede ser expresado como
tasa de ataque durante el período de epidemia y el período previo.
Si no hay datos de vigilancia activa para los casos, los mismos se
deben buscar en este momento.
Adicionalmente el diagnostico de los casos debe ser confirmado y
se debe descartar una pseudo-epidemia.
Además en este momento se debe:
*Revisar literatura existente disponible o bien consultar a un
experto.
*Discutir la potencial ocurrencia de la epidemia con un grupo de
salud pequeño pero involucrado en el tema, para consensuar si
existe una epidemia.
*Si el problema existe garantizar el estudio dela epidemia hasta el
final.
*Si la epidemia involucra casos en la comunidad, se deberán
hacer las denuncias correspondientes al Ministerio de Salud local
y si se trata de una fuente común como soluciones parenterales
de una empresa que además distribuye a otros centros, se debe
alertar a los mismos por medio de los organismos pertinentes en
cada país o región.
2. Preparar la investigación
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La Dirección médica, los jefes médicos de los servicios
involucrados, Administradores, Departamento de Enfermería, y
todo aquel involucrado en la
toma de decisiones para que la investigación se lleve a cabo
deben estar
notificados.
Algunos pasos adicionales para preparar la investigación,
deben ser resueltos en este momento si es posible:
• Identificar el agente microbiológico.
• Obtener apropiadas muestras de laboratorio o cultivos
microbiológicos de los casos sospechados.
• Notificar al laboratorio de microbiología –si es que la epidemia
no fue detectada aún por ellos- de la ocurrencia alos efectos de
coordinar acciones futuras.
• Revisar reportes de la literatrura con problemas similares.
•Tener disponible un paquete para el análisis estadístico de los
hallazgos.
Dependiendo de la naturaleza del problema, se organizará en
esta etapa medidas de ataque de acuerdo a la hipótesis
generada hasta el momento como:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aislamiento para pacientes.
Control de los elementos usados.
Cultivos de vigilancia.
Separar los casos geográficamente dentro de la Institución.
Implementar cohorte de personal.
Proveer tratamiento a los pacientes.
Proveer profilaxis al personal o pacientes expuestos.
Cerrar la unidad para nuevas admisiones.
Discontinuar ciertos procedimientos o productos relacionados.
Cuando se toman decisiones sobre medidas de control
inmediatas, se debe tener en cuenta:
•
•
•
•
•
•
•
Mortalidad asociada con la epidemia.
Importancia para la salud pública.
Frecuencia de infección versus colonización.
Posibilidad de fuente común.
Tamaño de la epidemia.
Característica del patógeno involucrado.
Regulaciones locales y estatales para reportar la epidemia.
3. Desarrollar la definición de caso:
La definición de caso establece los criterios para
determinar, quienes serán llamados “caso” en la epidemia.
Para esto se tendrá en cuenta:
• Tiempo: período del primero al último caso sospechado.
• Lugar: sala, unidad, quirófano, farmacia, o sea lugar donde los
casos estuvieron expuestos.
• Persona: información demográfica.
• Información clínica: signos y síntomas de enfermedad.
• Información de laboratorio y otros elementos o procedimientos
diagnósticos o que se hallan realizado con relación a los casos.
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Como la definición de caso es realizada en la aparición temprana
de la epidemia, los casos serán caracterizados como posible,
probable y definitivo
Supongamos que se trata de una epidemia de bacteriemias por
Pseudomonas aeruginosa relacionada con la contaminación de un
antiséptico para la piel.
Caso posible: paciente con fiebre y/o escalofríos, con
síntomas dentro de las 24 horas de realizar la antisepsia de
la piel, entre el 1 y el 15 de noviembre.
Caso probable: paciente con fiebre y/o escalofríos
internado en la unidad de neonatología, que comienza con
síntomas dentro de las 12 horas de ingresado a la unidad
coronaria entre el 1 al 15 de noviembre.
Caso definitivo: paciente con fiebre y/o escalofríos en un
paciente internado en la unidad coronaria que comienza
con síntomas dentro de las 12 horas de colocado un catéter
venoso o arterial central o perférico, con hemocultivos
positivos para Pseudomonas aueruginosa, entre el 1 al 25
de noviembre.
4. Investigar casos adicionales:
Después que se trabajó en la definición de caso, se deben buscar
más casos entre la población que pudo estar expuesta. La
definición debe ser aplicada consistentemente sin sesgos y a toda
persona que se sospeche o se conozca que compartió la sala, o
bien algún procedimiento o elemento del medio ambiente.
El hallazgo de los casos generalmente se conduce usando los
siguientes métodos:
• Revisión de datos de control de infecciones.
• Revisión de datos de laboratorio.
• Discusión con los médicos.
•Revisión de pacientes sometidos a un mismo procedimiento o
bien a procedimientos que los casos hayan observado.
Antes que la iniciación de la búsqueda de nuevos casos comience,
se debe construir una tabla con los datos de interés de los casos a
los efectos de organizar la recolección de datos. Esta tabla debe
ser sencilla y es una herramienta de suma utilidad. La misma debe
incluir:
1. Datos demográficos.
2. Fecha de admisión, pases de sala o sector, alta y admisiones
previas a la
Institución.
3. Información clínica que debe incluir signos y síntomas de
acuerdo a
la definición de caso.
4. Procedimientos invasivos.
5. Uso de elementos biomédicos invasivos.
6. Resultados de exámenes microbiológicos u otros de diagnóstico.
5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona:
Los métodos para caracterizar los casos incluyen:
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• La tabla de recolección de datos.
• La curva epidémica para visualizar el comienzo y la evolución de
los casos en el tiempo.
• Un mapa que muestre los lugares dónde probablemente los
casos tuvieron la exposición y/o el comienzo de los síntomas.
6. Formular una hipótesis tentativa:
La revisión inicial de los datos descriptivos, pueden proveer una
hipótesis tentativa de la causa de la epidemia. Esta hipótesis debe
responder a la ocurrencia de la mayoría de los casos involucrados
en la epidemia.
La literatura acerca del problema y la opinión de expertos puede
ayudar a construir la primera hipótesis. El conocimiento de los
patógenos involucrados, sus reservorios y formas de transmisión
ayudarán a generar la misma.
Ocasionalmente las epidemias ocurren con una causa-efecto tan
obvia que la investigación adicional no es necesaria y sólo se
implementarán medidas de control.
Si las respuestas no se encontraron durante esta fase de la
investigación, el próximo punto es testear la/las hipótesis por
medio de mayores estudios epidemiológicos.
7. Testear la Hipótesis:
La decisión de testear la hipótesis por medio de estudios
epidemiológicos, generalmente se hace sobre la base de
disponibilidad de información, severidad de la enfermedad, y
recursos adicionales.
Los estudios epidemiológicos para testear la hipótesis en el marco
de la epidemia incluye los estudios de caso control y estudios de
cohorte retrospectivo, ya que la naturaleza del estudio de una
epidemia es retrospectiva.
Para el enfoque del estudio de la epidemia, se tendrá en cuenta el
número de casos (si es pequeño, el estudio de caso control será
apropiado) la prevalencia de la enfermedad, el tamaño de la
población expuesta, el lugar donde se desarrolló la epidemia, y los
recursos para la investigación disponibles.
El estudio de caso control, es la metodología más comúnmente
usada para los estudios de epidemias de infección nosocomial. Los
puntos básicos para un estudio de caso control son:
• Identificar los casos.
• Seleccionar un grupo apropiado para la comparación (de 1 a 4
controles por caso).
• Recolectar información sobre los factores de riesgo u otros
atributos
en forma retrospectiva de ambos grupos.
• Comparar los hallazgos por medio del análisis estadístico.
Por ejemplo la ECI de un hospital de agudos, investiga una
epidemia de infección del sitio quirúrgico posterior a cirugía de by
pass coronario. Decide realizar un estudio de casos y controles
comparando pacientes con infección del sitio quirúrgico –casos- y
pacientes sin infección del sitio quirúrgico sometidos a la misma
cirugía cardiovascular en el mismo período de tiempo –controles-.
Basada en los puntos preliminares de la investigación, los factores
de riesgo fueron observados y la recolección de datos
estandarizada se desarrolló para recolectar información de ambos
grupos. Luego los datos son analizados para determinar cuales
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son los factores de riesgo que están significativamente asociados
con la infección.
Los principales puntos a seguir cuando se conduce un estudio de
caso-control son:
• Seleccionar los casos basados en una definición estandarizada.
• Los controles deben tener el mismo potencial de exposición al
riesgo que los casos.
• Los controles deben ser seleccionados en forma aleatoria,
evitando los
sesgos.
• Las herramientas y métodos de recolección de datos debe ser el
mismo para ambos grupos - casos y controles.
• La comparación de casos y controles se realizará cuando es
necesario. (una vez que el factor de riesgo es usado como criterio
para la comparación. No puede ser estudiado en el análisis.
Beneficios de los estudios de caso-control:
• Relativamente requieren un pequeño número de pacientes y
recursos.
• Son económicos y pueden ser realizados rápidamente.
• Los factores de riesgo pueden ser examinados o estudiados en el
curso del estudio.
• Se puede estudiar abundante información para cada paciente.
Desventajas de los estudios caso-control:
• La naturaleza retrospectiva puede dar incertidumbre por riesgo
real al que estuvo expuesto el paciente cuando comenzó la
infección.
• La búsqueda retrospectiva puede dar falsas ideas de cual fue el
riesgo.
• La documentación en la fuente de datos puede ser insuficiente y
no identificar factores de riesgo.
• En pocos casos o en exposiciones poco frecuentes, es difícil
sacar conclusiones.
• La tasa de incidencia no puede ser calculada porque la población
en riesgo no ha sido apropiadamente tomada en su totalidad.
• Se calcula el odds ratio (OR) más que el riesgo relativo (RR). Si
bien el OR aproxima al RR generalmente es considerado menos
seguro.
Estudio retrospectivo de cohorte:
Una alternativa a los estudios de caso-control es el estudio
retrospectivo de cohorte.
En este estudio los pacientes son seleccionados sobre la base de la
exposición y son seguidos en el tiempo para determinar el estatus
de enfermedad. La tasa de infección en pacientes expuestos es
comparada con la tasa de infección en pacientes no expuestos.
Por ejemplo durante una epidemia de comida la ECI puede notar
que la epidemia está relacionada a la ingestión de un alimento. Se
recolecta la información de exposición para aquellos quienes se
sirvieron alimentos y compara las tasas de infección entre aquellos
que comieron determinados alimentos (expuestos a) y aquellos
que no comieron los alimentos sospechados (no expuestos a).
Esta comparación puede identificar cual/es alimentos están
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asociados con la infección. En este estudio el cohorte es efectivo.
En el estudio de infección del sitio quirúrgico citado arriba, un
estudio de cohorte retrospectivo buscaría todos los pacientes
intervenidos para esa cirugía en el período de tiempo
determinado. Luego se identificarían los factores de riesgo para
cada paciente, y por medio de un estudio univariado se
identificarían cuales factores de riesgo muestra asociación con la
infección del sitio quirúrgico.
Ventajas de los estudios retrospectivos de cohorte:
• Una vez que se seleccionó el cohorte, los factores de riesgo
específico o de exposición se trazan históricamente en el tiempo y
una secuencia temporal lógica (entre exposición e infección)
puede ser determinada.
• La exposición rara puede ser estudiada.
• La tasa de incidencia puede ser calculada.
• Se pude determinar el RR (relación entre exposición y
enfermedad).
Desventajas de un estudio retrospectivo de cohorte:
• Requiere un gran numero de pacientes para realizar el estudio
de exposición.
• Puede ser mas costoso y necesitar más recursos que el casocontrol.
8. Realizar el análisis de los datos:
Estadística descriptiva
El análisis estadístico descriptivo involucra el desarrollo de tablas
de frecuencia. Por ejemplo si la información recolectada en una
epidemia de infección del sitio quirúrgico incluye edad, sexo, lugar
de internación, cirujano y procedimiento quirúrgico, la tabla de
frecuencia debería reflejar todos esos datos.
Análisis Univariado
El análisis univariado involucra la comparación estadística entre
casos y controles (para estudios de casos y controles) y entre
expuestos y no expuestos (para estudios de cohorte
retrospectivo).
Los datos pueden ser variables dicotómicas categorizadas como
“si” o “no” o continuas como horas del día.
En ambos casos –estudios de casos y controles o cohorte
retrospectivo- se usa la simple tabla de dos por dos para hacer
comparaciones entre variables dicotómicas.
Análisis Multivariado
Generalmente se aplican cuando hay varias variables
independientes (ej. Exposición o factor de riesgo) que pueden
contribuir a la ocurrencia de la variable dependiente (ej.
Desarrollo de la infección).
Tales análisis se usan cuando el investigador cree que la causa de
la epidemia esta relacionada con mas de un factor hay variables
contundentes.
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En ambos casos se debe utilizar un software de estadística.
9. Realizar estudios adicionales, si está indicado:
En este punto de la investigación, puede estar indicado recolectar
datos adicionales. Por ejemplo si el medio ambiente demuestra
estar implicado como reservorio, podría ser útil cultivar el mismo.
Si los datos refieren a que un trabajador de la salud puede estar
implicado en la epidemia, podría ser útil realizar cultivos que
puedan proveer información útil y si los involucrados son
pacientes podría ser útil realizar búsqueda de portadores. Además
en todos los casos la biología molecular puede aportar datos
importantes.
Se trata de la genotipificación de las especies y nos permiten
identificar a los agentes causales del brote como pertenecientes al
mismo clon.
Estos estudios se deben planificar con el médico infectólogo o
epidemiólogo y el microbiólogo a los efectos de que resulte costo
efectivo y no un sin fin de muestras que no están relacionadas con
el origen o la transmisión de la epidemia.
10. Interpretar los hallazgos:
Una vez que los datos se han completado, los hallazgos del
investigador deben ser interpretados, a los efectos de medir la
asociación entre la infección y el/los factores de riesgo. Esto
depende de varios factores:
• Calidad del diseño del estudio.
• Asociación temporal adecuada –la exposición precede al
comienzo de la infección-.
• Fuerza de la asociación –causa efecto-.
• Reproducibilidad de los resultados –consistencia con otros
estudios-.
• Presencia del efecto dosis-respuesta –al incrementar el nivel de
exposición, aumenta la enfermedad-.
• Especificidad de la asociación -la ocurrencia de una variable está
relacionada con la otra-.
11. Implementar medidas de Control:
Las medidas de control deben desarrollarse e implementarse
basadas en los resultados de la investigación.
Directas contra el reservorio de infección –Ejemplos: desinfectar
determinado elemento, remover elementos contaminados, aislar
pacientes con el germen responsable de la epidemia, etc-.
• Medidas que interrumpan la transmisión del patógeno Ejemplos:
implementar facilidades para el lavado de manos, fijación de
catéteres, reemplazo de antisépticos, esterilización etc.
• Medidas que reduzcan la suceptibilidad del huésped Ejemplos:
profilaxis antibiótica en infecciones quirúrgicas, baño del
paciente, rasurado, vacunación del personal, etc.
Determinar la extensión de las intervenciones necesarias para
controlar la epidemia y discontinuar alguna de ellas o
reemplazarlas por otras, requiere de un marcado equilibrio,
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evaluación de los resultados y seguimiento de los
acontecimientos.
12. Continuar la Vigilancia:
La mejor evaluación de la implementación de las medidas de
control es demostrar que no se han documentado nuevos casos.
Para tal fin se debe desarrollar un sistema de vigilancia sensible y
económico.
13. Comunicar los hallazgo:
Al final de la investigación, se escribirá un informe de lo
acontecido que debe incluir:
• Discusión de los factores que provocaron la epidemia.
• Resumen de la investigación epidémica y los hallazgos.
• Evaluación de las medidas implementadas.
•El plan de la vigilancia prospectiva que asegure que la epidemia
ha terminado.
•Un plan que asegure que se mantienen las medidas de control
implementadas.
• Recomendaciones para medir episodios similares en el futuro.
Se deberá decidir además, que elementos se incluyen en el
informe, como tablas, gráficos, curvas epidémicas, etc.
Bibliografía:
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6. Diekema Daniel y col. Antimicrobial Resistance Trends and
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