Procedimientos a utilizar en casos de siniestros

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Protección y Rendimiento
Correduría de Seguros y Asesoría en Riesgos
PROCEDIMIENTOS A UTILIZAR EN CASOS DE
SINIESTROS CUBIERTOS POR LA PÓLIZA PATRONAL.
Notificar por escrito, en el menor tiempo posible, al intermediario o a
la aseguradora mediante carta describiendo:
-
Razón Social y RIF de la empresa titular o empleador.
Teléfonos (fijos y celular), E-mail y Fax del empleador.
Nombre(s), apellido (s), cédula(s) de identidad y cargo(s) del (los) trabajador
(es) involucrado (s) en el siniestro.
Causa y lugar del siniestro.
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA PROCESAR RECLAMOS:
GASTOS MÉDICOS:
1- Gastos Médicos mediante clave de emergencia (sí su póliza tiene este
servicio):
 Condiciones:
Este servicio se presta en caso de emergencia por accidente de trabajo ocurrido en
los predios del empleador, los llamados accidentes itineris, en los predios en los
cuales se encuentre la operación del empleador o en los predios de la obra para la
cual se haya contratado al empleador.
Para otorgar la clave, se requerirá que la clínica provea al centro de atención 24
horas de la aseguradora:
* Copia de la cédula de identidad del trabajador afectado.
* Número de Póliza o nombre y RIF del empleador.
* Carné y/o constancia de trabajo del trabajador (vigente)
* Informe de accidente de trabajo, emitido por el supervisor del trabajador
2- Gastos Médicos a través de Carta Aval (sí su póliza tiene este servicio):
 Fotocopia de la cédula de identidad del trabajador afectado.
 Original y fotocopia de la nomina o del comprobante de pago de salario,
correspondiente al periodo en el cual ocurrió el hecho que origino la
reclamación.
 Original y fotocopia del informe emitido por el médico tratante. Este informe
deberá indicar el tratamiento a realizar y deberá tener anexos los examenes
médicos complementarios que sirvieron de base para el diagnostico.
 Original del presupuesto del tratamiento as realizar (clínicas concertadas o
afiliadas),el cual debe incluir tanto gastos de clínica, como honorarios médicos.
 En aquellos casos en que sean necesarios(enfermedades ocupacionales)se
solicitara adicionalmente:
* Original y fotocopia de la notificación formal al INPSASEL junto con la
certificación de la enfermedad ocupacional emitida por dicho organismo.
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3- Gastos Médicos por Reembolso (sí su póliza tiene este servicio):
 Fotocopia de la cédula de identidad del trabajador afectado.
 Original y fotocopia de la nomina o del comprobante de pago de salario,
correspondiente al periodo en el cual ocurrió el hecho que origino la
reclamación.
 Original y fotocopia del informe emitido por el médico tratante. Este informe
deberá indicar el tratamiento a realizar y deberá tener anexos los examenes
médicos complementarios que sirvieron de base para el diagnostico.
 Original de las facturas de gastos médicos o farmacéuticos pagadas. Estas
facturas deberán cumplir con la normativa legal exigida por el SENIAT.
* Las facturas por gastos farmacéuticos deberán tener anexo récipe médico
* Las facturas por servicios de laboratorio deberán tener anexas la orden del
médico y los resultados de los examenes médicos practicados.
 En aquellos casos en que sean necesarios(enfermedades ocupacionales)se
solicitara adicionalmente:
* Original y fotocopia de la notificación formal al INPSASEL junto con la
certificación de la enfermedad ocupacional emitida por dicho organismo.
NOTA: LOS GASTOS MÉDICOS SE RECONOCERÁN (EN LAS TRES MODALIDADES
ANTERIORES) HASTA LOS LIMITES CONTRATADOS, SIN APLICAR DEDUCIBLE
ALGUNO
INCAPACIDADES:
- Incapacidad Absoluta Permanente
- Incapacidad Parcial Permanente
- Incapacidad Absoluta Temporal
- Incapacidad Parcial Temporal





Fotocopia de la cédula de identidad del trabajador afectado.
Original y fotocopia de la nomina o del comprobante de pago de salario,
correspondiente al periodo en el cual ocurrió el hecho que origino la
reclamación.
Original y fotocopia de la notificación formal de accidente de trabajo o
enfermedad ocupacional, afectada por el empleador ante el INPSASEL.
Original y fotocopia de la certificación de accidente de trabajo o enfermedad
ocupacional, emitida por el INPSASEL. Esta certificación deberá incluir
calificación de la incapacidad, así como determinación del porcentaje de la
incapacidad.
Original y fotocopia del informe emitido por el medico tratante. Este informe
deberá indicar el tratamiento médico o quirúrgico realizado, y deberá tener
anexos los exámenes médicos complementarios que sirvieron de base para el
diagnostico.
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MUERTE DEL TRABAJADOR:
 Fotocopia de la cédula de identidad del trabajador fallecido.
 Original y fotocopia de la nómina o comprobante de pago de salario,
correspondiente al período en el cual ocurrió el hecho que origino la
reclamación.
 Original y fotocopia del certificado de defunción.
 En aquellos casos en que sean necesarios(enfermedades ocupacionales)se
solicitara adicionalmente:
* Original y fotocopia de la certificación de accidente de trabajo o enfermedad
ocupacional, emitida por el INPSASEL. Incluyendo la certificación de
accidente de trabajo o enfermedad ocupacional emitida por dicho organismo.
GASTOS DE ENTIERRO:
1- Por Reembolso:
 Fotocopia de la cédula de identidad del trabajador fallecido.
 Original y fotocopia de la nomina o comprobante de pago de salario,
correspondiente al período en el cual ocurrió el hecho que origino la
reclamación.
 Original y fotocopia del certificado de defunción.
 Original y fotocopia de la factura de gastos de entierro.
 Original y fotocopia de la certificación de accidente de trabajo o enfermedad
ocupacional, emitida por el INPSASEL. Incluyendo la certificación de
accidente de trabajo o enfermedad ocupacional emitida por dicho organismo.
2- Por Clave a Funerarias Afiliadas (sí su póliza tiene este servicio):
-Este servicio se presta únicamente en caso de muerte del trabajador por accidente de
trabajo ocurrido en los predios del empleador, o en los predios en los cuales se
encuentre la operación del empleador, o en los predios de la obra para la cual se haya
contratado al empleador.
-No se otorga este servicio en caso de muerte por enfermedad ocupacional o por
accidentes de trabajo ocurridos en transito u otros casos de accidentes de trabajo. Los
gastos de entierro correspondientes a esos casos serán procesados por la aseguradora
bajo la modalidad de reembolso. Los documentos a solicitar serán los solicitados en
Gastos de entierro por reembolso. Incluyendo la certificación de accidente de trabajo o
enfermedad ocupacional emitida INPSASEL.
Para los casos que cumplan las condiciones requeridas para la prestación de este
servicio, se solicitará:
-Nombres, apellidos y número de cédula de identidad del trabajador fallecido.
-Número de póliza o nombre y número de RIF. del empleador.
-Informe del accidente de trabajo (vía fax), emitido por el supervisor del trabajador.
Mediante este informe se deberá dejar constancia del origen ocupacional del accidente,
así como la existencia y vigencia de la relación laboral entre el empleador y el
trabajador.
-El monto de indemnización por gastos de entierro nunca excederá del monto
equivalente a cinco (5) salarios mínimos a la fecha del siniestro.
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