FOLLETO SERONO - nicolas neuspiller

La reproducción natural
El aparato reproductor femenino
Está formado por los ovarios y un conjunto de conductos denominados trompas de
Falopio, útero y vagina (Gráfico 1). En la mujer sexualmente madura, los ovarios
constituyen los principales órganos reproductores y cumplen con la doble función de
producir los óvulos (u ovocitos), y de secretar las hormonas femeninas (estrógenos y
progesterona), responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y de la
regulación del ciclo femenino. En los ovarios se encuentran los folículos, que a modo de
pequeñas canastitas, contienen en su interior las células germinales que son los óvulos.
En una mujer sexualmente madura y no embarazada, cada mes se produce el
crecimiento y la maduración de un folículo, que al romperse a nivel de la superficie del
ovario, libera el óvulo en un proceso denominado ovulación.
En una relación sexual se depositan millones de espermatozoides en la vagina y si la
mujer se encuentra en fecha ovulatoria los espermatozoides móviles nadan y atraviesan
el cuello del útero, el útero y las trompas, lugar éste donde se encuentran con el óvulo
que será penetrado por un solo espermatozoide de todos los que fueron depositados en
la vagina.
Para que este proceso ocurra es necesaria la integridad morfológica y funcional de estas
estructuras, como así también el correcto funcionamiento de las hormonas, que son
sustancias que se encuentran en la sangre regulando distintas funciones. Así, el proceso
de crecimiento del folículo está regulado principalmente por hormonas, lo mismo que el
moco que se produce en el cuello del útero y que ayuda a los espermatozoides en su
camino hacia el óvulo. Las hormonas son también las encargadas de preparar al
endometrio (que es la capa interna del útero) para poder recibir al embrión.
El ciclo menstrual
Cada período menstrual dura aproximadamente cuatro semanas, aunque varía con cada
mujer y con cada ciclo. Los primeros impulsos hormonales en cada ciclo son emitidos por
la hipófisis, una glándula situada en la base del cerebro (Gráfico 2). Centros situados en
las porciones inferiores del cerebro (hipotálamo) y conectados con la hipófisis,
determinan el tipo de hormonas que son secretadas. Por eso, si se experimentan
disgustos, ansiedad o incluso cambios menos significativos como viajes o estrés, puede
retrasarse o incluso cesar el ciclo menstrual. Normalmente la hipófisis secreta unas
hormonas especiales (gonadotrofinas) que son conducidas a los ovarios por la sangre.
Luego de la menstruación de la mujer, los niveles de las gonadotrofinas comienzan a
aumentar y los ovarios responden con el crecimiento de un folículo que va a producir
estrógenos. En su interior va a ir madurando el óvulo (Gráfico 3). El primer día del ciclo
se considera el primer día de la menstruación (primer día de sangrado) y
aproximadamente dos semanas después el folículo está maduro. En ese momento y por
acción de las gonadotrofinas, el folículo se rompe y se produce la salida del óvulo a la
superficie del ovario. Allí es capturado por la trompa, donde permanece a la espera de un
espermatozoide que lo fecunde.
Una vez que el folículo se rompe, se transforma en una estructura conocida como cuerpo
lúteo, que produce durante las dos semanas siguientes grandes cantidades de la
hormona llamada progesterona. La progesterona entra en el torrente sanguíneo
preparando al endometrio para recibir la posible llegada del embrión. Por lo tanto el útero
se prepara todos los meses para el embarazo. Si éste no ocurre, se desprende el
endometrio y ocasiona la hemorragia que conocemos como menstruación, reiniciándose
el ciclo.
Resumen del ciclo menstrual
Día 1: primer día de sangrado.
Dos primeras semanas: fase folicular. Se desarrolla el folículo.
Día 14 aproximadamente: ovulación. Descarga del óvulo.
Siguientes dos semanas: luego de la ovulación se produce la fase lútea, el cuerpo lúteo
produce progesterona.
Fecundación y embarazo
Si el óvulo que se liberó es fecundado por un espermatozoide, eliminará la mitad de sus
cromosomas envueltos en una estructura llamada corpúsculo polar; de esta manera
quedarán en el interior del óvulo 23 cromosomas del padre (provenientes del
espermatozoide) y 23 cromosomas de la madre (provenientes del óvulo), que al juntarse
darán una célula con el número de 46 cromosomas característico de los humanos. Las
divisiones celulares posteriores permitirán el desarrollo del embrión a medida que
desciende por la trompa hasta llegar al útero, implantándose en el endometrio
aproximadamente 7 días después de la fecundación (Gráfico 5). Si todo esto ocurre, el
embrión comienza a secretar hormonas que colaborarán con el mantenimiento del
embarazo y por lo tanto, no se produce la menstruación.
El aparato reproductor masculino
Los órganos reproductores masculinos son los testículos que forman los
espermatozoides, la vía espermática formada por unos conductos como los epidídimos y
deferentes que permitirán la salida de los espermatozoides, y las glándulas anexas
próstata y vesículas seminales que aportan la parte líquida del semen.
De esta manera, los espermatozoides se forman en los testículos, dentro de unos
conductos llamados tubos seminíferos bajo el control hormonal de las gonadotrofinas
producidas por la hipófisis (las mismas de la mujer). A diferencia de la mujer en donde la
producción del óvulo es cíclica (cada 28 días aproximadamente), en el hombre la
formación de los espermatozoides es continua, es decir que en todo momento hay
células que se diferencian para formar espermatozoides. Todo el proceso de elaboración
de los espermatozoides dura aproximadamente 74 días.
Luego los espermatozoides salen del testículo para almacenarse en el epidídimo hasta el
momento de la eyaculación, momento en que son liberados a través de los conductos
deferentes. A medida que avanzan, se unen con secreciones de la próstata y las
vesículas seminales, para formar el semen que finalmente sale eyaculado por el conducto
de la uretra, localizado en el pene.
Conceptos generales sobre esterilidad
Una pareja puede tener alteraciones de su fertilidad cuando, después de mantener
relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos durante un
año, no es capaz de lograr el embarazo.
El motivo por el cual se establece un período de tiempo es que la fertilidad en el ser
humano es aproximadamente de un 20 a 30% por mes, lo que implica que el 80 a 85%
de las parejas lo logra dentro de los primeros 12 ciclos. De esto surge que entre el 10 y
el 15% de las parejas en edad reproductiva presenta dificultades para tener
descendencia, y un porcentaje aún no conocido pero posiblemente mayor, tiene menos
hijos que los deseados.
Causas de alteración de la fertilidad
Un tercio de las alteraciones son de causa femenina, el otro tercio de causa masculina y
el tercio restante de causas combinadas y de lo que se denomina esterilidad sin causa
aparente (ESCA).
Sin embargo, es fundamental tener en claro que la dificultad para gestar es un problema
de pareja. Esto surge de considerar que cada individuo posee un potencial o capacidad
de fertilidad dado por la suma de varios factores, por lo cual la posibilidad de fecundar de
una pareja resulta de la suma del potencial fértil de cada componente de la misma; esto
permite que, en una pareja en la que el hombre por una leve alteración en la producción
espermática no puede fecundar, sí lo haga con una mujer de alto potencial fértil.
Muchas veces las alteraciones que se detectan no son causas de imposibilidad de
embarazo, sino sólo de una menor posibilidad de lograrlo, describiéndose también este
retraso o dificultad para embarazar como infertilidad.
Causas de infertilidad/ esterilidad femenina
Factor cervical
El cuello del útero es el canal de comunicación entre la vagina (lugar donde se depositan
los espermatozoides tras la eyaculación) y el útero con las trompas de Falopio, donde se
encuentra el óvulo después de la ovulación y la postura ovular.
Se habla de infertilidad por factor cervical cuando existen alteraciones anatómicas y/o
funcionales del cuello del útero que interfieren con la correcta migración espermática en
su intento por acercarse al óvulo.
Dentro de las alteraciones anatómicas se pueden observar procesos obstructivos como
pólipos, quistes, etc., o bien traumatismos ocasionales o quirúrgicos que produzcan
desgarros, fístulas o incontinencia de sus orificios interno y externo con la consiguiente
alteración funcional del mismo.
Factor uterino
El útero desempeña un papel esencial en el proceso reproductivo, participando en el
transporte espermático, la implantación, el desarrollo del feto y el parto.
Las causas de alteración del útero se pueden dividir en uterinas propiamente dichas y
endometriales. Dentro de las primeras encontramos las malformaciones uterinas, que
son las alteraciones en su desarrollo (ej.: útero tabicado, útero hipoplásico o infantil,
etc.), los miomas, que son tumores benignos del útero, y las sinequias o adherencias
uterinas por las cuales se adhieren las paredes del útero alterando su cavidad.
Las causas de origen endometrial incluyen: las infecciones que producen la
“endometritis” y que pueden ser originadas por diferentes tipos de gérmenes como
Chlamydia, Mycoplasma o gérmenes comunes como el estreptococo o el gonococo y los
pólipos, cuya presencia obstaculiza y/o impide la correcta implantación embrionaria.
Factor tuboperitoneal
Está determinado por las alteraciones a nivel de las trompas y del espacio tubo-ovárico,
que dificultan la captación ovular y por lo tanto el encuentro de las gametas.
En este factor la causa más importante de alteración es la infecciosa, produciendo
diferentes tipos de salpingitis o inflamación de las trompas, con la consecuencia esperada
que es la oclusión total o parcial de las mismas.
Las infecciones también producen adherencias perituboováricas alterando la motilidad de
las trompas y la captación ovocitaria.
Dentro de las causas no infecciosas, la más importante es la endometrosis que se define
como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Afecta a mujeres en su etapa reproductiva limitando su fertilidad. Su persistencia y
crecimiento se ven favorecidos por la secreción cíclica de las hormonas sexuales. Es
capaz de producir procesos inflamatorios muy extensos y de difícil resolución.
Factor endocrino ovárico
Cualquier alteración en las diferentes etapas del ciclo ovárico normal trae aparejado un
ciclo anovulatorio, asociado a una amplia gama de alteraciones menstruales.
En todas las mujeres se pueden diagnosticar ciclos anovulatorios circunstanciales, lo cual
debe diferenciarse de la anovulación crónica que es la causante de la esterilidad.
Existen diferentes tipos de anovulación. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las
clasifica en grupos.
El grupo I presenta una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por lo que esta glándula
produce poca cantidad de gonadotrofinas (FSH y LH) y el ovario no se estimula. Este
cuadro se denomina hipogonadismo hipogonadotrófico.
El grupo II presenta una alteración de la secreción hipotálamo-hipofisaria con niveles de
gonadotrofinas normales pero con alteración de la relación que existe entre las
cantidades de LH y de FSH. Dentro de este grupo encontramos a las pacientes con
Poliquistosis ovárica, que se caracterizan por ovarios aumentados de tamaño, con
micropolifolículos de entre 8 y 10 mm en su diámetro mayor y manifestaciones clínicas
de aumento de andrógenos (hormonas masculinas) como el hirsutismo (aumento del
vello) y acné.
Causas de infertilidad/ esterilidad masculina
Las causas que pueden afectar la fertilidad en el varón se clasifican en tres grupos, según
el sitio de la afección:
Factor pretesticular
Comprende alteraciones de las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son
afectaciones poco frecuentes.
Factor testicular
Son todos aquellos factores que pueden afectar directamente el testículo. Pueden ser
genéticos (ej.: síndrome de Klinefelter, cuadro caracterizado por un cromosoma de más),
congénitos o sea que se presentan desde el nacimiento (ej.: Criptorquidia o mal
descenso testicular) o adquiridos (ej.: varicocele).
Factor postesticular
Son factores que afectan los espermatozoides una vez que salieron del testículo, como
las obstrucciones de la vía espermática, infecciones seminales, presencia de anticuerpos
antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales.
Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
Constituye el 15% de las causas de esterilidad. Es uno de los problemas más
controvertidos y angustiantes que pueden surgir durante el estudio de la pareja infértil.
Se diagnostica ante la comprobación de la normalidad de todos los diferentes factores,
sin la consecuente obtención del embarazo. Esto pone en evidencia la existencia de una
patología no demostrable mediante los métodos actuales de evaluación constituyendo
una entidad cuyo diagnóstico se realiza por exclusión.
Metodología diagnóstica
Se deben evaluar todos los factores que están relacionados con la fertilidad, teniendo en
cuenta que es fundamental el estudio rápido y simultáneo de ambos miembros de la
pareja, tratando de llegar al diagnóstico en un lapso no mayor de dos ciclos.
También es importante destacar que la edad de la mujer condiciona en forma
fundamental su capacidad reproductiva, por lo que este factor será determinante en la
celeridad del diagnóstico y el inicio de los tratamientos.
El diagnóstico se basa en el estudio de cuatro puntos fundamentales:
La ovulación
La integridad anatómica y funcional del útero y las trompas de Falopio.
La correcta interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino.
La producción espermática.
Estudios de la ovulación
La mayoría de los ginecólogos usan la temperatura basal como el método más simple y
rápido para averiguar con exactitud si la ovulación se produce con normalidad. Esta
técnica tiene la ventaja adicional de ser barata y fácil de usar.
Para que se convierta en una ayuda diagnóstica debe llevarse el registro de la
temperatura basal diaria (Gráfico 7). Debe tomarse la temperatura rectal a la mañana
antes de levantarse y con un mínimo de 6 horas de reposo previo. Durante un ciclo
ovulatorio normal, se produce una pequeña caída de la temperatura seguida de un
aumento sostenido de la misma que dura entre 12 y 14 días, para caer de nuevo con el
comienzo del siguiente período. La pequeña caída de la temperatura y su ascenso
subsiguiente representa la ovulación.
Tal vez la forma más cómoda y rápida para diagnosticar la ovulación sea el dosaje
plasmático de progesterona los días 22 ó 23 del ciclo.
La biopsia de endometrio es realizada el día 21 ó 22 del ciclo efectuando una toma lineal
del endometrio para evaluar los cambios que se producen por acción de la progesterona
que produce el ovario, si es que hubo ovulación.
También existen otras disfunciones ovulatorias que son importantes de diagnosticar
como la falla ovárica oculta, que se diagnostica por la presencia de niveles de FSH
plasmática anormalmente elevados el día 3 del ciclo y estradiol normal o bajo, o bien
FSH normal con estradiol elevado que enmascara la FSH alta.
Estudios de las trompas y el útero
Existen exámenes complementarios que permiten conocer la normalidad anatómica del
tracto genital femenino y/o sus posibles alteraciones. Estos son la ecografía transvaginal,
la histerosalpingografía y la histeroscopía, complementados por la laparoscopia que
permite mediante la introducción de una óptica la visualización directa de la pelvis y su
contenido.
La ecografía transvaginal es de elección para el diagnóstico de los miomas pudiendo
determinar con precisión su localización, su tamaño y la relación con los vasos uterinos
mediante la utilización del Doppler color.
La histerosalpingografía es una radiografía del útero y las trompas con una sustancia de
contraste que se inyecta desde el cuello del útero (Gráfico 8). Brinda información sobre la
permeabilidad tubaria y junto con la laparoscopia permite certificar malformaciones
uterinas.
La histeroscopía permite la visualización directa de la cavidad uterina por vía vaginal a
través del cuello uterino usando una lente con luz, y es útil en el diagnóstico y posterior
extracción de pólipos endocavitarios y sinequias uterinas.
La laparoscopia permite la inspección de la cavidad abdominal y de la pelvis por medio de
una lente que se coloca por el ombligo. Permite evaluar los órganos genitales internos y
determinar la presencia de adherencias y fundamentalmente la existencia o no de
endometrosis.
Interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino
Esto se evalúa por medio de la prueba postcoital o Test de Sims-Huhner que permite
diagnosticar la capacidad de los espermatozoides para llegar al canal cervical y sobrevivir
en el moco. Para ello se obtiene en el momento ovulatorio y luego de 5 a 15 horas de
una relación sexual, una muestra del moco cervical que se analiza para determinar sus
características físicas (consistencia, elasticidad, etc.) y la presencia de espermatozoides.
Una prueba normal es aquella en la que un buen moco cervical preovulatorio permite ver
abundantes espermatozoides móviles y rápidos en la muestra microscópica.
Si el estudio fue realizado en la forma y el momento adecuado, es decir en la fase
preovulatoria, un resultado alterado debe orientar a pensar en alguna infección a nivel
del moco -ya sea Chlamydia y/o Mycoplasma-, un factor inmunológico -presencia de
anticuerpos antiespermáticos en uno o ambos miembros de la pareja-, una alteración a
nivel de los parámetros seminales o bien un déficit en la producción del moco.
Producción espermática
El espermograma es el mejor estudio para evaluar la producción espermática. El hombre
debe obtener una muestra por masturbación luego de 2 a 5 días de abstinencia sexual.
En un espermograma se evalúa principalmente el volumen eyaculatorio, el número de
espermatozoides, su movilidad y su morfología.
Se considera un espermograma normal cuando hay una producción mayor a 20 millones
de espermatozoides por ml. con una movilidad mayor al 50% y más del 30% de los
espermatozoides son normales (Gráfico 9).
Cabe destacar que un varón normal puede tener grandes fluctuaciones en su producción
espermática, por lo que no debe hacerse un diagnóstico definitivo con un solo
espermograma que no alcance las cifras normales. Además, la concentración y la
movilidad espermática pueden reflejar cambios de salud en el hombre que daten de
hasta tres meses antes de obtener la muestra, ya que éste es el tiempo que necesitan
los espermatozoides para formarse.
Las alteraciones en el espermograma orientarán al estudio de los distintos factores
(pretesticular, testicular, postesticular) por medio de distintos exámenes como son los
dosajes hormonales, cultivos, ecodoppler, exámenes genéticos, etc.
Abordaje terapéutico.
Los tratamientos en esterilidad, tanto para el hombre como para la mujer, pueden ser
medicamentosos, quirúrgicos y de reproducción asistida.
Tratamientos medicamentosos
Son aquellos tratamientos con medicamentos (antibióticos, corticoides, hormonas, etc.)
que sirven para corregir factores que puedan afectar la fertilidad.
El tratamiento medicamentoso más frecuentemente utilizado es la estimulación de la
ovulación. Generalmente es el tratamiento indicado para parejas jóvenes con pocos años
de duración de la infertilidad y cuando los estudios no demuestran nada anormal, o
cuando se encuentran disfunciones ovulatorias. Existen fármacos, como el Clomifeno y
las gonadotrofinas, que estimulan la ovulación. Actualmente, con el avance en las
técnicas de ingeniería genética, se producen gonadotrofinas con un alto grado de pureza
que permite una mayor seguridad y eficacia. Asimismo, estos medicamentos se
administran por inyección subcutánea, lo que significa un mayor confort para la paciente.
La estimulación con estas medicaciones debe controlarse para saber cuándo el número y
el tamaño folicular son adecuados y, tras provocar la ruptura de los mismos con otra
medicación (HCG), se indica a la paciente que debe tener relaciones sexuales.
En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de
folículos y aparezcan síntomas que constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica.
Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías
y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan más de dos o tres
folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazo gemelar
aumenta levemente tras este tipo de tratamiento.
Tratamientos quirúrgicos
Suelen efectuarse en algunos casos de obstrucciones tanto de los conductos masculinos
como de los conductos femeninos, con el objetivo de recuperar la fertilidad natural, así
como también cirugías que permiten extraer los miomas, liberar las adherencias, etc.
Técnicas de reproducción asistida
Son todos aquellos procedimientos por los cuales el médico aproxima las gametas
masculinas y femeninas (espermatozoides y óvulos) con el objetivo de incrementar las
posibilidades de embarazo. Como se verá más adelante, se incluyen aquí la inseminación
y las técnicas de fertilización in vitro.
Cuadros comunes en infertilidad
Endometrosis
La endometrosis es una enfermedad que con mucha frecuencia se asocia a la infertilidad
femenina. Consiste en el hallazgo de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Los
lugares de aparición más frecuentes son los ovarios y los ligamentos que fijan el útero a
la pelvis. Este endometrio fuera de su lugar habitual “menstrúa” todos los ciclos. Como
no tiene posibilidad de evacuarse de manera natural se acumula y adquiere forma
quística, sobre todo cuando se localiza en los ovarios.
Se desconoce la causa de esta afección, proponiéndose que se debe a menstruación
retrógrada, que hace que salga tejido endometrial por las trompas hacia la cavidad
pelviana, asociada con alteraciones del sistema inmunitario (que normalmente se
encargaría de limpiar estos restos anómalos) junto a una predisposición genética (ya que
es más frecuente encontrarla cuando hay familiares con esta afección).
Los síntomas característicos suelen ser el dolor menstrual intenso y los dolores durante
las relaciones sexuales, aunque muchas veces la única manifestación es el trastorno de
la fertilidad.
La endometrosis puede irritar los tejidos que la rodean y producir adherencias que
pueden alterar el funcionamiento normal de las trompas ocasionando infertilidad.
También se ha observado en la endometrosis una menor calidad de los óvulos que podría
ser también causa de infertilidad. En otras situaciones, especialmente en estados
mínimos de la enfermedad, no se conoce su verdadero rol en la alteración de la fertilidad.
Si bien el diagnóstico puede inferirse por medio de algunos síntomas, el diagnóstico
definitivo se hace por laparoscopia.
El tratamiento médico consiste en la supresión hormonal de los ciclos, ya que la
endometrosis es una enfermedad dependiente de las hormonas. Si se suprime
temporariamente el estímulo hormonal, las lesiones endometriósicas retroceden y los
síntomas desaparecen. Las drogas utilizadas como el danazol, la gestrinona o los
análogos de la GnRH, inhiben los ciclos menstruales.
En algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico, generalmente por vía
laparoscópica, que suele combinarse con el tratamiento médico.
Otra resolución posible del trastorno de fertilidad son las técnicas de reproducción
asistida.
Anovulación
Este cuadro consiste en la falta de ovulación en forma crónica. Es común la presencia del
mismo en mujeres normales de ciclos esporádicos, en los cuales no hay ovulación. Sin
embargo, la presencia de este cuadro en forma persistente a lo largo del tiempo se
considera una de las causas importantes de la infertilidad femenina.
La falta de ovulación puede deberse a distintas causas. Una posibilidad es el cuadro
denominado hipogonadismo hipogonadotrófico en el que las mujeres tienen bajos niveles
de las hormonas gonadotrofinas que son las que estimulan al ovario para que se formen
los óvulos. Este cuadro puede ser congénito y se trata de mujeres en las cuales no
existió un desarrollo puberal, o puede deberse a lesiones de la hipófisis (por cirugías,
rayos, etc).
Otra causa de anovulación es el cuadro denominado poliquistosis ovárica, que se
caracteriza por el exceso en la producción de una hormona de la hipófisis (la LH) por lo
cual se altera el ciclo ovulatorio. Este cuadro suele asociarse con obesidad y con un
exceso de hormonas masculinas que pueden producir un aumento del vello.
Existen cuadros de anovulación por fallas del ovario debido a lesiones de éste por
traumatismos, cirugías o quimioterapia, o por la denominada falla ovárica precoz por la
cual la mujer entra en menopausia tempranamente.
Por último, pueden existir alteraciones de la ovulación por problemas de otras hormonas
como es el aumento de la prolactina o alteraciones de la tiroides.
En general los cuadros de anovulación suelen presentarse con alteraciones del ciclo
menstrual. El diagnóstico de este cuadro se efectúa por la confirmación de la falta de
ovulación en forma reiterada luego de efectuar ecografías y dosajes hormonales.
Los cuadros de anovulación por defecto del ovario no suelen ser posibles de resolver
debido a que existe un compromiso del órgano productor. Estas pacientes suelen
efectuar reproducción asistida con donación de ovocitos.
En mujeres con alteraciones de otras hormonas como la prolactina o las de la tiroides, se
debe corregir este problema de base, con lo que se recupera la ovulación y la posibilidad
de gestación por vía natural.
Las otras causas de anovulación suelen responder muy bien a las medicaciones
inductoras de la ovulación, como son el Clomifeno que se administra por vía oral, o las
gonadotrofinas, que se administran en forma inyectable por vía subcutánea o
intramuscular. Para confirmar la presencia de ovulación, el médico efectuará un
monitoreo ecográfico y hormonal.
Obstrucción de las trompas de Falopio
El logro de un embarazo por vía natural requiere de la presencia de por lo menos una
trompa permeable. Además de esta permeabilidad para permitir el encuentro entre los
espermatozoides y el óvulo, se requieren trompas funcionalmente normales que generen
un medio ambiente adecuado para la fertilización y que permitan, por sus movimientos,
que el óvulo fecundado llegue a la cavidad uterina.
Las trompas pueden alterarse por infecciones (Gonorrea, Chlamydia, Mycoplasma) que
comprometan el funcionamiento de las mismas o que por cicatrización lleven a una
obstrucción. Otra posibilidad es que cirugías de la región pelviana y abdominal (ej.:
apendicitis) puedan producir adherencias de los tejidos llevando al bloqueo de las
trompas. Algunas mujeres se ligan las trompas como método anticonceptivo. La
endometrosis en estados avanzados puede comprometer la permeabilidad de las
trompas.
El diagnóstico del estado de las trompas puede realizarse a través de distintos estudios.
El estudio inicial suele ser la histerosalpingografía, que al contrastar y hacer radiografías
permite evaluar al útero y las trompas. Actualmente se están desarrollando estudios
similares por vía ecográfica (histerosonografía). La laparoscopia complementa la
información obtenida por los estudios previos.
La esterilidad causada por el bloqueo o daño de las trompas suele ser tratada con cirugía
o con técnicas de reproducción asistida.
La cirugía intenta permeabilizar las trompas. Puede realizarse por vía laparoscópica o a
cielo abierto con técnicas microquirúrgicas. La posibilidad de efectuarla y por qué vía la
determina el médico sobre la base de los estudios previamente efectuados. Si bien la
cirugía tubaria puede ser exitosa en lograr la permeabilidad de las trompas, es posible
que no sean totalmente funcionales si existió previamente una infección que haya
comprometido el resto del interior de la trompa.
La fertilización in vitro es una técnica pensada para las pacientes con obstrucción de las
trompas, ya que permite realizar fuera del cuerpo el encuentro entre los espermatozoides
y el óvulo que no se puede efectuar en estas pacientes. Generalmente se la suele indicar
en los casos en los que el médico piensa que la cirugía tendrá pocas posibilidades de
éxito.
Varicocele
Constituye una de las causas más comunes de alteración de la fertilidad masculina. Se
considera que aproximadamente en un 35 a 40% de los hombres que consultan por
trastorno de su fertilidad se diagnostica varicocele.
El varicocele es la dilatación de las venas que drenan al testículo, por lo tanto los
pacientes con varicocele presentan una retención de sangre a nivel testicular. Si bien no
se conoce con exactitud cómo esto puede afectar, se supone que aumenta la
temperatura a nivel testicular e incrementa la presencia de sustancias tóxicas
disminuyendo la funcionalidad del órgano.
El varicocele suele ir produciendo un deterioro progresivo en la función testicular, por lo
que es frecuente ver en hombres con varicocele una disminución en los valores del
espermograma con el correr del tiempo.
La causa del varicocele suele ser una predisposición a una debilidad en las paredes
venosas, por lo que es común ver en el mismo hombre con varicocele o en sus
familiares, otros problemas venosos como várices en las piernas o hemorroides.
El médico suele hacer el diagnóstico de varicocele al efectuar el examen físico del
paciente. Sin embargo, a veces es necesario utilizar algún método diagnóstico
complementario para confirmar su presencia, como el estudio ecodoppler testicular.
El tratamiento del varicocele es quirúrgico, pudiendo utilizarse distintas técnicas
(convencional, microquirúrgica, laparoscópica). Sin lugar a dudas, la indicación de la
necesidad de la corrección quirúrgica será dada por el médico luego de realizar los
estudios correspondientes a ambos miembros de la pareja, por medio de los cuales
determinará si la corrección es una alternativa adecuada.
La corrección del varicocele permite la mejoría en los valores espermáticos en el 60 a
70% de los hombres que se operan, y un 40 a 50% de ellos logra el embarazo natural en
el correr del año postquirúrgico.
Azoospermia
La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Esto puede ser por
obstrucción de la vía espermática (lo que imposibilita la salida de los espermatozoides), o
porque el testículo no fabrica espermatozoides.
El primer cuadro, denominado azoospermia obstructiva puede ser de origen congénito
(por ejemplo la Agenesia de los conductos deferentes) o adquirida por infecciones,
traumatismo o ligaduras voluntarias (la vasectomía es un método anticonceptivo muy
utilizado en algunos países). (Gráfico 12.)
La azoospermia no obstructiva (aquella en la cual la falla es testicular) puede tener
causas genéticas, que consisten en la alteración de la información genética que una
persona trae desde el nacimiento. Actualmente se conocen varios genes cuya alteración
puede originar una azoospermia. La azoospermia no obstructiva puede originarse
también por causas adquiridas durante la vida, como ser las paperas que
comprometieron los testículos, la exposición a altas temperaturas, radiaciones o
medicamentos.
Ante un cuadro de azoospermia el médico primeramente buscará diagnosticar si es de
tipo obstructiva o no obstructiva. Para ello se basará en una serie de estudios como el
espermograma, el examen físico, el análisis hormonal y los estudios genéticos. En
algunos casos puede plantearse la necesidad de hacer una pequeña biopsia testicular
para poder diferenciar el cuadro.
Las azoospermias obstructivas en algunos casos pueden intentar resolverse por
microcirugía para hacer permeables esos finos conductos. En los casos en que esto no es
posible, se procede a efectuar una recuperación de los espermatozoides que fabrica el
testículo pero que no pueden salir para ser utilizados en un procedimiento de
reproducción asistida.
Hoy se conoce que en los casos de azoospermias no obstructivas, el 50 a 60% de los
hombres que la padecen pueden tener fabricación de un número muy bajo de
espermatozoides, pero que no llegan a aparecer en el eyaculado por ser muy escasos.
Sin embargo, es posible recuperar estos espermatozoides por un procedimiento similar a
una biopsia testicular y, una vez aislados, utilizarlos para una técnica de ICSI.
El desarrollo del diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes ha posibilitado que la
mayoría de los hombres sin espermatozoides en el eyaculado puedan tener hoy una
posibilidad de reproducción.
En aquellos casos en que esto no sea posible, la pareja podrá optar por utilizar semen de
banco o por la adopción.
Alteraciones inmunológicas
En algunas pocas parejas existe una incompatibilidad entre los espermatozoides y el
aparato genital femenino, que generalmente se debe a la presencia de anticuerpos
fabricados por la mujer contra los espermatozoides del varón.
Los anticuerpos son sustancias que normalmente fabrica el organismo para defenderse
de sustancias extrañas. Si bien el espermatozoide es una célula extraña para el
organismo femenino ya que presenta distinta constitución genética, normalmente la
mujer no desarrolla estos anticuerpos.
La presencia de anticuerpos antiespermáticos se puede sospechar a partir de la obtención
de una prueba postcoital en la que se detecte la existencia de espermatozoides en el
cuello uterino pero mayormente inmóviles o con un movimiento muy típico denominado
“shaking”, en el cual los espermatozoides parecen estar sostenidos de sus colas sin poder
desplazarse pero moviendo fuertemente sus cabezas. Esta sospecha puede ser
confirmada por estudios específicos que detectan la presencia de anticuerpos
antiespermáticos en el moco cervical.
Si bien se puede intentar disminuir los niveles de anticuerpos con medicación como los
corticoides, se ha visto que esto es poco efectivo y con altos riesgos, por lo que en estos
momentos el tratamiento de elección son las técnicas de reproducción asistida,
especialmente el ICSI, que permite evitar la interferencia que pueden causar los
anticuerpos pegados a la superficie del espermatozoide en el proceso de fertilización.
Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
Este es un cuadro al que se llega luego de efectuar todos los estudios en la pareja que
consulta por un trastorno de fertilidad y no se encuentra ninguna alteración. No es que
no exista causa, sino que los métodos actuales no llegan a diagnosticar la alteración.
Actualmente se supone que en muchos casos se puede deber a alteraciones en las
funciones de las gametas (espermatozoides u óvulos) que no pueden diagnosticarse. Así
es que existen parejas que tienen todos sus estudios normales y al realizar una
fertilización in vitro se encuentra que los espermatozoides no fertilizan o que los ovocitos
son de mala calidad. Hasta la aparición de las técnicas in vitro, estas parejas eran
caracterizadas como sin causa aparente. Por esta razón se dice que la fertilización in
vitro además de ser un tratamiento permite el diagnóstico del funcionamiento
espermático y ovocitario.
Sin lugar a dudas, el diagnóstico de esterilidad sin causa aparente es una gran
frustración para la pareja y el profesional. Se calcula que el 10 al 15% de las parejas que
consultan presentan este diagnóstico.
Algunos médicos pueden aconsejarles a parejas jóvenes “no hacer nada” y esperar el
embarazo, ya que se sabe que un porcentaje de estas parejas se embarazará
naturalmente sin ningún tratamiento.
Habitualmente, a las parejas con esterilidad sin causa aparente, el médico suele
indicarles alguna técnica de reproducción asistida con el fin de favorecer el encuentro
entre los espermatozoides y el óvulo. Inicialmente se pueden indicar ciclos de
estimulación ovárica asociada o no, inseminación y si esto no funciona, se indica una
fertilización in vitro que, como dijimos, puede ser diagnóstica y terapeútica.
Aspectos psicológicos de la infertilidad
El factor psicológico se encuentra siempre presente en mayor o menor grado en todas las
parejas que consultan por infertilidad. Sin embargo, resulta muy difícil decir en qué
grado está influyendo en forma negativa en un caso particular. Así, también resulta difícil
distinguir si el factor psicológico es causa o efecto del problema.
Es conocido que existen factores psicológicos que pueden alterar la regulación hormonal
y como consecuencia, producir trastornos del ciclo menstrual. Asimismo, muchas veces
los estudios y tratamientos ocasionan trastornos en la esfera sexual, ya que la relación
se transforma en una obligación para cumplir el objetivo deseado.
Las parejas pueden reaccionar de distinta manera ante el diagnóstico de esterilidad.
Inicialmente, es frecuente que se sientan sorprendidos de que a otras parejas les sea
fácil tener un hijo, cuando ellos lo han estado intentado durante un período de tiempo
más extenso. Otras reacciones posibles son el enojo, el aislamiento de familiares y
amigos, los conflictos de pareja, el sentimiento de culpa, la depresión, etc.
Por esta razón, todo lo que se pueda hacer para mejorar el aspecto psicológico va a
redundar en beneficio de la pareja, independientemente del resultado final. Muchas
parejas logran llevar mejor la situación a través del acompañamiento con algún
profesional especializado o de la participación en grupos de apoyo.
Abortos recurrentes
Los abortos espontáneos durante el primer trimestre del embarazo no son infrecuentes.
Se calcula que aproximadamente se pierde el 15% de los embarazos clínicos (aquellos
que fueron diagnosticados por ecografía). La mayoría de las parejas que han perdido un
embarazo logran luego un nuevo embarazo y nacimiento sin mayores dificultades. Sin
embargo, un porcentaje de parejas tienen abortos en forma repetida.
Las causas de estas pérdidas pueden ser varias. La más común es la mala constitución
de los cromosomas del embrión. Esto se puede deber a que alguno de los padres
presenta una alteración genética que origina gametas (espermatozoides u óvulos)
anómalas y como consecuencia, el embrión no puede desarrollarse normalmente.
Pueden existir anomalías en la cavidad uterina (defectos anatómicos, fibromas,
adherencias, etc.) que dificulten el crecimiento embrionario. Algunas mujeres pueden
tener incompetencia en su cuello uterino, lo que favorece las pérdidas embrionarias.
Las infecciones crónicas pueden generar un ambiente uterino desfavorable para el
crecimiento del embrión. En otras situaciones, la mujer presenta un nivel de hormonas
menor al necesario para mantener el embarazo. Actualmente se conoce que pueden
existir factores inmunológicos por los que la mujer puede rechazar los embriones.
Todos estos factores son necesarios de estudiar en aquellas parejas que perdieron más
de 2 ó 3 embarazos. También pueden ser causas de que algunas parejas no se
embaracen en repetidos ciclos de fertilización in vitro, a pesar de haber formado buenos
embriones.
Reproducción asistida
Estas técnicas suelen utilizarse cuando los tratamientos médicos o quirúrgicos no son
exitosos o no están indicados.
Se denomina técnicas de reproducción asistida (TRA) a todas aquellas técnicas mediante
las cuales se trata de aproximar en forma artificial a las gametas femenina (óvulos) y
masculina (espermatozoides) con el objeto de favorecer el embarazo.
Las primeras técnicas de reproducción asistida fueron desarrolladas para el tratamiento
de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja movilidad de los
espermatozoides, asistiendo al depósito de los mismos en la vagina. Estas técnicas de
inseminación vaginal fueron luego relegadas por las inseminaciones cervicales e
intrauterinas, a fin de aproximar más los espermatozoides al óvulo.
Sin embargo, comúnmente se asocia la reproducción asistida con las técnicas de
fertilización in vitro. En estos procedimientos, el proceso de fertilización se lleva a cabo
fuera del cuerpo (“in vitro”, en el vidrio). Desde que se registró el primer éxito de la
fertilización in vitro en 1978, se han desarrollado muchas técnicas y el índice de éxitos se
ha incrementado notablemente. Actualmente muchos miles de niños han nacido en el
mundo por estas técnicas y las expectativas de una pareja que consulta por fertilidad han
mejorado notablemente en los últimos años con la implementación de estos
procedimientos.
Las mismas se pueden clasificar en:
De baja complejidad
Inseminación intrauterina o artificial
Es una técnica sumamente sencilla que se define como el depósito de espermatozoides
en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento próximo a la
ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminación intrauterina o
artificial constituye la primera propuesta terapéutica para aquellas parejas que consultan
por esterilidad y que presentan:
- Integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio.
- Buena concentración de espermatozoides mótiles.
Indicaciones para su utilización:
Alteraciones leves del espermograma.
Dificultades coitales.
Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil).
Endometrosis leve.
Factor inmunológico con bajo título de anticuerpos.
Alteraciones ovulatorias.
Esterilidad sin causa aparente.
Pasos de la inseminación intrauterina:
Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico.
Aplicación de la HCG.
Recolección y preparación del semen.
Inseminación
Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico
Numerosos estudios han llegado a la conclusión de que se obtienen mejores resultados
cuando la inseminación artificial va acompañada de estimulación hormonal de la
ovulación para lograr un desarrollo de varios folículos.
Se utilizan esquemas de estimulación moderados con el objetivo de evitar el desarrollo
de más folículos de los deseados y así disminuir los riesgos de embarazo múltiple. Para
estimular la ovulación se utiliza medicación a bajas dosis desde el día 3 ó 4 del ciclo y se
efectúan controles ecográficos periódicos que tienen la doble finalidad de programar el
momento de la inseminación y a su vez permitir conocer el número de folículos que
presenta la mujer. Si se presentan más de 3 ó 4 folículos, generalmente se cancela el
ciclo a fin de evitar los embarazos múltiples y un cuadro denominado hiperestimulación
ovárica.
Aplicación de la HCG
Cuando se observa que los folículos alcanzaron determinado tamaño, se aplica una
inyección (HCG) que permite la maduración final y la ovulación. Por lo tanto, unas horas
después de esta aplicación (más de 24 hs) se efectúa la inseminación.
Recolección y preparación del semen
El esposo debe entregar una muestra de semen y el mismo se procesa para separar los
espermatozoides de buena calidad por técnicas denominadas swim up, gradientes de
Percoll, etc.
Inseminación
Estos espermatozoides se colocan por medio de una delgada cánula en la cavidad
uterina. Este es un procedimiento indoloro que dura unos pocos minutos y la paciente
retoma inmediatamente su vida normal. Es un procedimiento ambulatorio, que se puede
comparar a la toma de un Papanicolaou.
Unos catorce días después de la inseminación, la paciente efectúa un análisis de
subunidad beta en sangre para saber si está embarazada.
Ventajas y desventajas
La ventaja principal es que es un procedimiento sencillo, indoloro y de bajo costo. Las
desventajas son los riesgos mínimos de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica.
Otra desventaja es la variabilidad en los resultados dependiendo de las diferentes
indicaciones.
Resultados
Estos dependen fundamentalmente de la edad de la mujer y de la causa de su
infertilidad, pero en forma global se puede considerar que la tasa de embarazo por ciclo
es de alrededor del 13% y la tasa acumulada al cabo de 6 ciclos es del 50%.
Inseminación con semen de banco
Se utiliza cuando el varón presenta enfermedades hereditarias o incapacidad para
producir espermatozoides. La primera norma que rige esta técnica es el anonimato tanto
de parte del donante de semen como de los pacientes que lo utilizan. Los aspirantes a
donantes son sometidos a una serie de análisis antes de ser aceptados: exploración
general, sangre, semen, estudio de enfermedades de transmisión sexual, evaluación
genética. La elección del donante se determina según las características del varón: se
elige un donante de igual grupo sanguíneo y similares características físicas. La técnica
que se utiliza es la misma que en el caso de la inseminación conyugal, pero utilizando la
muestra proveniente del banco de semen.
De alta complejidad
FIV-ET. Fertilización in vitro y transferencia embrionaria
Es la técnica madre de este tipo de tratamientos. En esta técnica, la fertilización del
óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio,
pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de
200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno
de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por
medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento.
Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada
por obstrucción de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones
fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el
encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos,
endometrosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han
incorporado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas
de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el assisted
hatching, el diagnóstico genético preimplantacional, etc.
Pasos de la FIV:
Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación.
Recuperación de los ovocitos.
Fertilización y cultivo embrionario.
Transferencia embrionaria.
Mantenimiento de la fase lútea.
Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación
Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos, en la
actualidad se sabe que los mejores resultados se logran frente a la posibilidad de poder
recuperar un buen número de óvulos. El médico desea optimizar las chances de
embarazo en cada intento de FIV, por lo que administra medicación para que se
desarrollen varios folículos. Tener varios óvulos y varios embriones, dará mayores
expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administración se denomina
hiperestimulación ovárica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un
estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones.
Para la hiperestimulación se utilizan diversas drogas. Es muy común que los médicos
utilicen primeramente una medicación denominada análogo de GnRH, que al ser
administrado durante un tiempo prolongado disminuye los niveles de las hormonas que
produce la propia mujer, permitiendo controlar el ciclo con otra medicación dada a la
paciente. El análogo de GnRH en general comienza a administrarse en el ciclo anterior a
la fertilización, todos los días hasta el día de la aspiración ovocitaria. En algunos otros
pocos casos, el análogo se comienza a utilizar desde la menstruación del ciclo de
fertilización. Estos esquemas se denominan respectivamente largo y corto.
Una vez que la mujer se indispone, se administran también diariamente las hormonas
que estimulan la ovulación. Para ello existen distintos medicamentos, con múltiples
esquemas posibles. Actualmente se sabe que los mejores resultados suelen conseguirse
con el uso de esquemas que utilizan solamente FSH recombinante. El médico indica un
esquema específico para cada paciente (según edad, niveles hormonales, respuestas
previas, etc.), de modo que puede diferir entre las distintas mujeres.
En algún momento del ciclo (generalmente a partir del día 8) el médico indica a la
paciente hacerse ecografías transvaginales y quizás análisis hormonales. A través de
ellos se conoce cómo están respondiendo los ovarios y por lo tanto, cómo se deben
ajustar las dosis de los medicamentos.
Cuando los folículos han logrado un crecimiento adecuado, se indica la aplicación de otra
hormona (HCG), con lo que se termina de madurar al ovocito. De 34 a 38 hs después, se
procede a la aspiración folicular.
Si bien en la mayoría de los casos se efectúa hiperestimulación ovárica, es posible que el
médico no utilice ninguna de las drogas previamente descriptas, a fin de obtener la
maduración de un solo óvulo y por lo tanto, el desarrollo de un solo embrión. Estos ciclos
se denominan “espontáneos o naturales”, y pueden utilizarse en casos en que no se
desee correr riesgos de embarazo múltiple, o cuando haya antecedentes de malas
respuestas a la estimulación.
Recuperación ovocitaria
En un principio los ovocitos se recuperaban por punción de los folículos, por medio de
una laparoscopia que requería internación y anestesia general. Actualmente se efectúa
por vía transvaginal y guiada con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en
forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local.
Para realizar esto, el médico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor
ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se pasa la aguja. Esto le
permite ver los folículos, punzarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al
biólogo para que determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repite con todos
los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de
duración de la aspiración de unos 30 minutos.
No necesariamente de todos los folículos se recolectan óvulos. Es posible que algunos
folículos no tengan óvulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para
ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ve en las ecografías de los
días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recupera.
Fertilización
Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican
según su madurez. Ese mismo día, el esposo lleva una muestra de semen que se procesa
por una técnica denominada swim up o gradientes de Percoll para separar los
espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la
estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer.
Luego de unas 18 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El
signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino
(Gráfico 15).
Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese
período, el óvulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un
embrión multicelular (Gráfico 16).
Transferencia embrionaria
La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante.
Se efectúa en forma ambulatoria sin necesidad de anestesia y se cargan los embriones
en un catéter blando que se pasa por el cuello del útero para depositar los embriones en
la cavidad uterina. Generalmente la transferencia suele efectuarse unos 3 días luego de
la recuperación de los óvulos.
El número de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos países se
limita a un número máximo. Generalmente depende de las características de los
embriones y de la edad de la mujer. Habitualmente, el número es entre 2 y 4.
Mantenimiento de la fase lútea
Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta
etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al
embrión por medio de una hormona denominada progesterona.
En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH, los niveles
de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se
utilizan geles de aplicación vaginal o inyecciones de la hormona.
Unos 14 días después de la transferencia y si no hubo menstruación, se efectúa el
análisis de embarazo.
Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente
efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distracción.
Resultados
Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalmente según la edad de la mujer,
la causa de la infertilidad, la calidad de los óvulos, el número de embriones transferidos,
la calidad espermática, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son aproximadamente
de un 25% por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% luego de 4 intentos. Estos
resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural en las
parejas es de 20 a 30%, con lo cual estas técnicas permiten a parejas con muy pocas
posibilidades de embarazo espontáneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad
de la naturaleza.
Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un
mismo centro en distintas épocas. Esto depende de múltiples factores.
Muchas veces, luego de efectuar una FIV sin resultados de embarazo, el médico puede
sacar algunas conclusiones que le permiten interpretar mejor la causa de la esterilidad y,
en muchos casos, puede efectuar algunas modificaciones para próximos intentos.
Riesgos del procedimiento.
Suelen ser procedimientos de bajo riesgo. Los más comúnmente nombrados son la
hiperestimulación ovárica, los embarazos múltiples, el embarazo ectópico, el aborto
espontáneo y aquellos originados por la punción.
Estas complicaciones se dan en un muy bajo porcentaje. Algunos pueden ser controlables
según la estimulación efectuada. Otros se controlan por el número de embriones a
transferir. Algunos, como el embarazo ectópico y el aborto, dependen de factores no
modificables por la técnica.
Procedimientos asociados a la Fertilización in vitro
Micromanipulación - ICSI (inyección espermática intracitoplasmática)
Si bien la FIV permitió el tratamiento de muchos casos de infertilidad, se veía que en los
casos masculinos las tasas de fertilización eran bajas. La técnica de ICSI consiste en la
inyección de un único espermatozoide en el óvulo (Gráfico 17). Para realizar esto se
efectúa un procedimiento idéntico al que se describió previamente para la FIV con una
única variante en la etapa de fertilización: en vez de incubar los espermatozoides con el
óvulo, éste es inyectado para colocar un espermatozoide. Para ello se utiliza un equipo
denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el óvulo y con otra
pipeta más delgada inyectarlo. Esta técnica ha abierto una importante posibilidad
terapeútica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres
que hasta hace pocos años tenían como únicas alternativas la adopción, la inseminación
con semen de banco o la resignación, hoy tienen la posibilidad de un embarazo.
Luego de varios años de experiencia con ICSI, se puede considerar que las posibilidades
de éxito de esta técnica son similares a la de la FIV convencional en parejas estériles sin
alteraciones masculinas.
GIFT. Transferencia de gametas dentro de la trompa de Falopio
El primer embarazo fue publicado en 1984. En este caso se produce la fertilización en un
ambiente natural, como lo es la trompa de Falopio. Sin embargo, requiere dos
condiciones indispensables para su realización:
- Presencia de por lo menos una trompa sana.
- Factor masculino normal, ya que no se puede objetivar la fertilización en el laboratorio.
La técnica consiste en la canalización translaparoscópica de la trompa de Falopio y la
colocación en su interior, a través de un catéter especial, de los gametos (ovocitos y
espermatozoides) separados por una burbuja de aire.
Técnicas de recuperación de espermatozoides
En los pacientes con azoospermias es posible recuperar espermatozoides del testículo o
de la vía espermática. Actualmente sabemos que en el caso de las azoospermias por
obstrucción de la vía espermática (azoospermia obstructiva) se pueden recuperar
espermatozoides casi en el 100% de los casos, mientras que en las azoospermias no
obstructivas (por déficit de la fabricación) este valor disminuye al 50%. En los casos
obstructivos la recuperación habitualmente puede ser realizada por una simple punción
del epidídimo o directamente del testículo, mientras que en los pacientes con
azoospermias no obstructivas generalmente suele ser necesario efectuar una pequeña
intervención similar a una biopsia.
Cuando se efectúa una reproducción asistida asociada a la recuperación de
espermatozoides, los pasos son similares a los de una FIV con la diferencia de que los
espermatozoides deben ser extraídos. En general, la recuperación de espermatozoides se
efectúa el mismo día que la aspiración de los óvulos.
Dado que estos espermatozoides tienen muy baja movilidad, deben ser utilizados para
una técnica de ICSI, con lo que se logran las mismas tasas de fertilización que con los
espermatozoides eyaculados.
En algunos casos suele ser posible criopreservar material recuperado de manera tal que,
si es necesario repetir el procedimiento, se pueden utilizar esos espermatozoides.
Criopreservación de embriones
Como se vio previamente, los procedimientos de reproducción asistida suelen efectuarse
con una hiperestimulación ovárica a fin de obtener un buen número de óvulos y
embriones. Usualmente el número de embriones que se transfiere está entre 2 y 4,
según la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese más embriones de los
deseados para transferir, se pueden almacenar por medio de una técnica denominada
criopreservación, que consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas,
por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado
durante muchos años. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser
descongelados y utilizados un tiempo después.
Las ventajas de la criopreservación son varias: permite contar con una alternativa para
los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo múltiple,
y además permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto último se
debe a que se están transfiriendo embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja
realizase más de un ciclo de reproducción asistida. También se disminuyen los costos, ya
que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la
hiperestimulación ovárica, la recuperación ovocitaria y la fertilización.
La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer.
Cocultivo
Con la técnica convencional, la transferencia de los embriones se efectúa a los 2 ó 3 días
de la aspiración de los óvulos, pues no se pueden mantener más tiempo en los medios de
cultivo. Por eso se ha desarrollado la técnica del cocultivo, por el cual los embriones se
incuban con otras células o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante
más días in vitro (en la estufa) desarrollándose y creciendo.
De esta manera sólo los embriones de buena calidad y aptos seguirán su evolución hasta
el estado denominado de blastocisto (Gráfico 18). Esto permite la transferencia de un
menor número de embriones, lo que disminuye el riesgo de embarazo múltiple, pero con
mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo. Varios
estudios han demostrado que los embriones en estado de blastocisto tienen una chance
mayor de implantación que los embriones de 48 a 72 hs.
Extrusión asistida (Assisted hatching)
Los embriones están rodeados de una capa denominada zona pelúcida, de la cual deben
desprenderse para poder implantarse. Esto sucede una vez que el embrión está en la
cavidad uterina adelgazando su zona pelúcida gradualmente y ayudado por sustancias
producidas por él mismo. Hay evidencias de que algunos embriones pueden carecer de la
habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un
procedimiento denominado extrusión asistida en el cual se le efectúa al embrión una
pequeña abertura en la zona pelúcida unos minutos antes de transferirlo, a fin de
facilitarle el desprendimiento y la consecuente implantación.
Esta técnica suele efectuarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones
con zona pelúcida engrosada y en pacientes con fallas previas de FIV en las que se
transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron.
Diagnóstico preimplantacional
Es un procedimiento por el cual se estudia la constitución genética del embrión antes de
transferirlo. Para ello se aspira a estudiar una o dos células de cada embrión que son
analizadas con técnicas de diagnóstico rápido, por lo que se obtienen los resultados en el
día. Si los embriones presentan alguna anomalía genética, no son transferidos.
Está indicado sobre todo en enfermedades genéticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o
en casos de abortos de repetición.
Donación de óvulos
Se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o produce óvulos de mala calidad,
incapaces de originar un embrión viable. Este proceso consiste en la fecundación de los
óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, obteniendo
embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero. La receptora es tratada con una
medicación que prepara el útero para recibir los embriones y permitir su desarrollo.
Los óvulos habitualmente surgen de las mismas mujeres que están realizando un
procedimiento de FIV y tienen óvulos sobrantes que aceptan donar. En algunos casos las
donantes no son pacientes del programa de FIV, debiendo en esta situación estimularles
la ovulación y realizarles la punción para obtener los óvulos. Previamente, la donante
realiza un chequeo y estudios de salud que permiten conocer la compatibilidad.
Todas las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad comparten sus diferentes
pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la
transferencia de gametos y/ o embriones.
Cómo contactarse con otras parejas en situación similar
Existen grupos de ayuda. Concebir es un grupo de pacientes con trastornos en la
reproducción que desde hace varios años se reúne con continuidad para compartir
experiencias. Funciona como Asociación Civil, Exp. Nº 1629257/96 y su teléfono es 49419209 ó 4703-2180 (agregue 011 si llama desde el interior del país).
Concebir constituye un grupo independiente que no representa a ninguna institución
médica pública o privada, trabaja voluntariamente sin fines de lucro y tiene como
objetivos:
Luchar y aportar para un proyecto de ley no restrictivo que contemple las necesidades y
limitaciones de los pacientes.
Contribuir a la difusión de las nuevas técnicas de reproducción con el fin de clarificar e
informar a la opinión pública de qué se tratan las mismas.
Compartir las angustias, ansiedades, miedos y dudas que se desprenden tanto de los
éxitos como de los fracasos.
Glosario de términos
Aborto: expulsión espontánea o extracción del embrión o feto en sus estados tempranos
(antes de que pese 500 g.)
Agenesia: ausencia de un órgano (ej.: ovario) por falta de su desarrollo durante la vida
fetal.
Amenorrea: ausencia de menstruación.
Análogo de GnRH: medicamento con una estructura similar al GnRH, que al ser administrado, actúa sobre la hipófisis estimulando la liberación de las gonadotrofinas FSH y
LH. Su administración continua produce la descarga de todo el contenido de FSH y LH por
parte de la hipófisis, de manera tal que el organismo deja de tener estas hormonas. Se
utiliza en re-producción asistida para controlar la esti-mulación con gonadotrofinas
administradas a la paciente.
Anovulación: ausencia de ovulación. No es lo mismo que amenorrea. La menstruación
puede ocurrir aunque exista una anovulación.
Astenozoospermia: disminución en la mo-vilidad espermática.
Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
Blastocisto: estado del embrión en el momento en que se implanta.
Citrato de Clomifeno: es un medicamento que se utiliza para la estimulación de la
ovulación y de la espermatogénesis. Actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis
incrementando la producción de FSH y LH.
Congénito: característica o defecto pre-sente en el nacimiento, adquirido durante el
embarazo. Puede o no ser hereditario (genético).
Criopreservación embrionaria: almacenamiento de embriones a temperaturas muy
bajas (-196° C) para su mantenimiento.
Cromosoma: estructuras del núcleo de la célula donde se encuentra la información
heredada. Normalmente en el humano hay 46 en cada célula. Las células germinales
tienen la mitad (23).
Cuello uterino: también llamado cervix. Es la parte más baja del útero que protruye en
la vagina, a través de la cual pasan los espermatozoides para alcanzar la cavidad del
útero.
Cuerpo lúteo: estructura del ovario que se encuentra en la segunda mitad del ciclo
menstrual (fase lútea). Produce principalmente progesterona.
Doppler: estudio que se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo de los vasos, pudiendo
detectar alteraciones como varicocele, o déficit de irrigación en la placenta.
Embarazo ectópico: embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina (ej.:
trompas de Falopio).
Endometrio: capa interna del útero donde se implanta el embrión.
Epidídimo: órgano del aparato reproductor masculino, ubicado al lado del testículo,
donde se almacenan los espermatozoides que salen de éste hasta el momento de la
eyaculación.
Espermatogénesis: proceso de formación de los espermatozoides. Consiste en una
serie de divisiones y transformaciones celulares que duran aproximadamente 74 días.
Espermatozoide: gameta masculina.
Estradiol: una de las hormonas sexuales femeninas. Es producida principalmente por el
folículo ovárico actuando sobre varios órganos (útero, sistema nervioso, hueso, etc).
Fase folicular: primera etapa del ciclo menstrual (primeros 14 días) en que se
desarrolla el folículo.
Fase lútea: segunda mitad del ciclo menstrual. Se inicia con la ovulación y finaliza con la
aparición de la menstruación.
Fecundación: penetración del óvulo por el espermatozoide y unión del material genético
de cada uno determinando la formación del embrión.
Fibroma: tumor benigno del músculo del útero. Suele formarse en mujeres mayores a
30 años.
Folículo: estructura del ovario donde se produce el desarrollo del óvulo. Tiene la función
de producir estradiol.
FSH (Hormona Folículo Estimulante): es producida por la glándula hipófisis. Se
encuentra tanto en el hombre como en la mujer. Se encarga de estimular la formación de
los folículos ováricos y de los espermatozoides.
FSH recombinante: hormona folículo estimulante desarrollada por técnicas de
ingeniería genética. De esta manera se sintetiza una hormona con un altísimo grado de
pureza y sin contaminantes.
FSH plasmática: niveles en sangre de la hormona FSH. En la mujer estos niveles van
cambiando a lo largo del ciclo sexual.
Gameta: las células germinales masculinas (espermatozoide) y femenina (óvulo).
GnRH: factor liberado por el hipotálamo para estimular la producción y liberación de las
gonadotrofinas (FSH y LH).
Gónada: glándula que fabrica las gametas, los testículos en el hombre y los ovarios en la
mujer.
Gonadotrofinas: son las hormonas que estimulan las gónadas (ovarios y testículos).
Ellas son la FSH y la LH.
Gradientes de Percoll: técnica que se utiliza para separar los espermatozoides móviles
de los inmóviles y de otras células.
HCG (Gonadotrofina Coriónica Humana): es una hormona producida por el embrión.
Se encarga de mantener el cuerpo lúteo para que produzca progesterona y por lo tanto,
mantenga el embarazo. La medición de esta hormona en sangre es un indicio de
embarazo.
Hipófisis: glándula ubicada en la base del cerebro, encargada de producir varias hormonas, entre ellas las gonadotrofinas.
Hipoplasia uterina o útero infantil: falta de desarrollo del útero.
Hipotálamo: estructura del sistema nervioso central que produce el GnRH encargado de
regular el funcionamiento de la hipófisis.
Hormona: producto de secreción de una glándula que es liberada a la circulación. Se
distribuye ampliamente en el cuerpo pudiendo tener acción sobre distintos órganos.
Idiopática: término que se utiliza en medicina cuando no se encuentra una causa que
justifique una afección (ej.: infertilidad idiopática).
Implantación: introducción del embrión en el endometrio.
Laparoscopia: estudio en el que se introduce una óptica (laparoscopio) para observar la
cavidad abdominal.
LH (Hormona Luteinizante): hormona producida por la hipófisis tanto en el hombre
como en la mujer. En el hombre actúa sobre el testículo para que produzca la hormona
sexual masculina, testosterona. En la mujer es la hormona encargada de que se
produzca la ovulación y de mantener al cuerpo lúteo para que produzca progesterona.
Menopausia: cesación de los períodos menstruales.
Menstruación: sangrado por caída del endometrio que se produce ante la ausencia de
embarazo.
Mioma: (ver fibroma).
Moco Cervical: secreción del cuello uterino que permite el ascenso de los
espermatozoides.
Oligozoospermia: número bajo de espermatozoides en el eyaculado.
Ovocito u óvulo: gameta femenina.
Ovario: órgano sexual femenino donde se produce el óvulo y las hormonas sexuales
femeninas (estradiol y progesterona).
Ovogénesis: proceso de formación del óvulo.
Ovulación: descarga del óvulo maduro. Generalmente se produce en la mitad del ciclo
menstrual (aproximadamente el día 14 del ciclo).
Progesterona: hormona sexual femenina encargada de mantener al endometrio. Es
producida por el cuerpo lúteo.
Prolactina: hormona producida por la hipófisis. Se incrementa durante el embarazo para
permitir la lactancia. El incremento en mujeres fuera de este período puede alterar la
ovulación.
Próstata: glándula masculina que rodea la primera porción de la uretra, cercana a la
vejiga. Produce una secreción ácida que se junta con los espermatozoides para constituir
el semen.
Sinequia: adherencia anormal entre estructuras. Por ejemplo, las sinequias uterinas se
refieren a la alteración en la cavidad del útero por adherencias del endometrio.
Swim Up: técnica de separación de espermatozoides móviles. En este procedimiento, el
semen es colocado junto a un medio de cultivo. Luego de una incubación, los
espermatozoides móviles se desplazan hacia la parte superior separándose del resto de
la muestra.
Testículo: gónada masculina encargada de formar los espermatozoides y las hormonas
masculinas (testosterona).
Testosterona: la hormona masculina más importante. Es producida principalmente por
el testículo.
Trompa de Falopio: órgano femenino donde se lleva a cabo la fecundación.
Tubo seminífero: tubos intratesticulares donde se forman los espermatozoides.
Útero: órgano femenino donde se aloja el feto hasta el nacimiento.
Vesícula seminal: glándula masculina que aporta una secreción ácida, que representa
la mayor parte del volumen del eyaculado.