Documento 186252

Diagnóstico en el hombre y la mujer
Investigando la esterilidad
Las parejas deben consultar a un profesional especializado en reproducción humana
para iniciar los estudios, después de haber buscado sin éxito el embarazo durante un año
manteniendo relaciones sexuales dos o tres veces por semana, sin cuidados
anticonceptivos.
Se debe tener en cuenta que si se hiciera un seguimiento de 100 parejas durante el año
en que buscan el embarazo, veríamos que en el primer mes sólo lo logran 25, a los 6
meses, 50 y al año, el 80%. El 20% restante, es aquel grupo que estaría en condiciones
de consultar sobre el inicio de estudios.
Sin embargo, este cronograma no debe ser tomado al pie de la letra. Una paciente que
inicia su búsqueda con 35 años o más, no debe esperar los doce meses para iniciar la
búsqueda. A los seis meses de intentos, si no hay embarazo, se deben comenzar los
estudios como forma de abreviar los tiempos de la pareja, así como de mejorar los
resultados.
Otra situación que lleva a no respetar este período de espera anual, es aquella en que
exista en uno o ambos integrantes de la pareja, algún problema médico que invite a la
sospecha de la incidencia de algún problema de esterilidad: una larga historia de
irregularidades menstruales importantes, hombres con antecedentes de paperas en la
adolescencia o la etapa adulta, acompañadas de inflamación en los testículos, etc.
Cómo estudiar a la pareja
Es imprescindible y obligatorio iniciar el estudio, estudiando a ambos integrantes de la
pareja.
Esto debe realizarse independientemente de cuántos hijos tenga cada uno. Es importante
destacar que la fertilidad de cada uno puede depender de la fertilidad de su cónyuge. Es
así que una persona puede presentar problemas para lograr descendencia con una
determinada pareja y no con otra.
El estudio de la pareja debe ser completo, pero no por eso debe llevar mucho tiempo.
Un estudio correctamente realizado no debe durar más de tres a cuatro meses.
Lamentablemente, seguimos recibiendo en los consultorios, parejas que vienen siendo
estudiadas durante períodos prolongados, inclusive por años. Esto se debe, en parte, a
que las parejas abandonan la consulta ante la falta de resultados esperados pero la
retoman posteriormente y esta situación se asocia muchas veces a la repetición de
estudios que es necesario actualizar.
Otra situación frecuente es que al no obtener resultados, se aumenta el nivel de angustia
de por sí elevado por la esterilidad, y esto lleva, a su vez, a cambiar de profesional
tratante, que al solicitar nuevos estudios, los habrá duplicado o triplicado para la pareja.
Todas estas situaciones se asocian a pérdidas de tiempo e incremento de la fatiga
sicológica en las parejas.
Es así como vemos llegar a la consulta parejas que nos presentan gruesas carpetas,
llenas de estudios, que significan muchos meses de espera, muchas expectativas puestas
en cada examen, una gran carga de angustia, y meses de duelo por embarazos que no
han ocurrido.
Estudios en la mujer
Existe un grupo de exámenes que se solicitan de rutina a todas las parejas desde el
comienzo y que son:

Estudios hormonales: Estos estudios nos permiten a los clínicos, saber cómo
están funcionando los ovarios. Las mujeres nacen con un número de óvulos que
se van gastando a lo largo de la vida, y no es posible regenerarlos. Cuando ese
capital está agotado, o los ovocitos que quedan no son de buena calidad, la
paciente entra en menopausia.
Antes de que esto suceda, existen variaciones hormonales que nos permiten
sospechar precozmente un mal funcionamiento. Estas dosificaciones
hormonales permiten adecuar la medicación que debe recibir para estimular su
ovulación. Los estudios consisten en exámenes de sangre que miden las
dosificaciones de las hormonas sexuales, estas dosificaciones se piden con
fechas determinadas teniendo en cuenta el ciclo menstrual de la mujer. Se
solicitan los días 3° y 21° del ciclo ovárico, contando como día 1, el día que
se inicia el sangrado menstrual. El 3° día del ciclo se estudian las hormonas
FSH (foliculoestimulante), LH (luteinizante) y el estradiol, que serán las que
permitirán evaluar el pronóstico de la reserva funcional de los ovarios de la
paciente y su capacidad de respuesta a la medicación que se le indique para
inducir la ovulación. El día 21 se miden los niveles de progesterona en suero,
que mide la actividad del cuerpo lúteo.
En esta primera etapa se estudia la prolactina, es importante hacer el estudio en
ayunas, dos horas después de levantarse, para que los valores se estabilicen.

Histerosalpingografía: Es un estudio radiológico contrastado de útero y trompas
de Falopio. Permite valorar el factor cervical, uterino y tuboperitoneal de la
esterilidad. Se realiza luego de finalizada la menstruación y antes de período
ovulatorio, para evitar el riesgo de un embarazo incipiente en ese ciclo.
Muestra si la cavidad del útero es de tamaño y forma normal. Puede mostrar la
presencia de adherencias, pólipos o miomas en la cavidad que dificulten la
implantación embrionaria. Puede mostrar la presencia de malformaciones del
aparato genital, útero bicorne, tabicado, etc.
Otro elemento importante que evalúa este estudio son las trompas de Falopio.
Ellas permiten el encuentro de los espermatozoides con los óvulos y el
posterior pasaje del embrión hacia la cavidad uterina para su implantación y
desarrollo. Nos muestra si las trompas están obstruidas, qué es lo que impide el
pasaje de los gametos. Otra situación que nos puede mostrar, es la presencia de
dilatación en las trompas, lo que puede ser debido a un cuadro inflamatorio, o a
la presencia de una endometriosis, situaciones ambas que deben ser estudiadas
con mayor profundidad. Además de su valor diagnóstico, este estudio tiene un
valor terapéutico, ya que con frecuencia se acompaña con una descongestión de
las trompas, el contraste tiene un efecto bacteriostático y estimula la actividad
ciliar del epitelio de las trompas.
Antes de la realización del estudio, se debe colocar un enema, lo que permite
visualizar mejor las imágenes. Es aconsejable tomar un analgésico o
antiespasmódico antes del procedimiento, para disminuir las molestias que
ocasiona. Se aconseja orinar antes de realizarlo y que concurran acompañadas,
de ser posible.
Iniciando este estudio, con la paciente en posición ginecológica (como para
realizar una técnica de Papanicolao), se le coloca un espéculo en la vagina y se
introduce en el cuello del útero una cánula especial, a través de la cual se pasa
un medio de contraste y se procede a sacar varias radiografías. Se le debe
informar a la paciente que se trata de un estudio molesto pero breve, puede ser
doloso, aunque en algunas pacientes no despierta molestias. Se realiza en un
determinado momento del ciclo ovárico que va desde las 48 horas después de
finalizada la menstruación, hasta antes de la fecha ovulatoria,
aproximadamente entre los días 8 y 10 del ciclo. Es importante que la paciente
no presente una infección genital cuando se realice el estudio. Si la paciente
presenta flujo, debe avisar a su médico para que sea previamente estudiado y
tratarlo, antes de realizar la solicitud del estudio en cuestión.
Esta contraindicado en pacientes alérgicas a los medios de contraste.
Las complicaciones que con más frecuencia puede provocar son: dolores,
sangrados y reacciones alérgicas.

Seguimiento folicular ecográfico: Consiste en varios estudios ecográficos
realizados a lo largo de un ciclo ovárico y que permite estudiar si la paciente
presenta un desarrollo folicular adecuado, si tiene ovulación o no, y si se forma
el cuerpo lúteo. Con el Seguimiento Folicular estudiaremos cuántos folículos
aparecen en los ovarios al inicio del ciclo, cómo van aumentando de tamaño, si
están de acuerdo con la fecha del ciclo, si alguno crece lo suficiente y rompe (o
sea que se produce la ovulación), y las características del cuerpo lúteo. Estudia
también la cavidad uterina y permite medir el espesor del tejido endometrial
que es el tejido que la recubre por dentro y que sufre modificaciones por los
cambios hormonales, visibles ecográficamente. Esta cavidad es muy
importante ya que será la que permitirá la implantación del embrión.
El endometrio recibe primero el estímulo hormonal de los estrógenos y luego
de la ovulación sobre todo a partir de la acción de la progesterona
La paciente será citada en varias oportunidades por el médico ecografista para
hacer el control del ciclo. Pueden ser necesarias entre 3 y 6 ecografías para
poder llegar a un diagnóstico adecuado. El estudio debe realizarse de
preferencia con ecografía trasvaginal ya que esta permite una mejor
visualización de los órganos genitales internos femeninos.
La realización de ecografía permite además mostrar la presencia de miomas o
fibromas uterinos que son tumores benignos que según su tamaño y
localización pueden provocar problemas de fertilidad. Los miomas
submucosos, o sea los que están en la cavidad uterina, así como los pólipos en
la cavidad, deben ser extirpados antes de cualquier tratamiento, ya que actúan
como cuerpo extraño dificultando la implantación embrionaria.
Otro aporte de la ecografía es la visualización de tumoraciones ováricas. Los
tumores de ovario pueden ser de diferentes aspectos ecográficos y según ese
aspecto nos puede orientar a si son quísticos, endometriósicos, sólidos, etc.

Curva de temperatura basal: La Curva de Temperatura Basal permite medir las
variaciones de la temperatura corporal motivadas por los cambios hormonales
del ciclo ovárico de la mujer. Es un estudio que se realiza desde hace muchos
años en el mundo, pero a pesar de eso no ha perdido valor.
Para hacer esta medición se debe dejar el termómetro bajo, próximo a la cama,
todas las noches. Todos los días, al despertarse, antes de realizar ninguna tarea,
antes de levantarse para ir al baño, se debe tomar la temperatura en forma
sublingual y registrarlo en una cuadrícula confeccionada para estas mediciones.
Generalmente la gráfica nos muestra valores que están por debajo de los 37
grados durante los primeros 12 a 14 días del ciclo, y que corresponden a la fase
folicular. Posteriormente la temperatura asciende y se mantiene estable
alrededor de los 37 grados centígrados durante la fase lútea. Este efecto de
aumento de la temperatura se debe a la progesterona. Estos ciclos son bifásicos,
ovulatorios.
Cuando no se produce este ascenso de la temperatura, nos encontramos frente a
una curva monofásica, la que nos sugiere un ciclo anovulatorio

Laparoscopía: Es un estudio endoscópico que se considera muy importante en el
estudio de la pareja estéril. El desarrollo de la laparoscopía en ginecología ha
marcado uno de los progresos más importantes de la especialidad en las últimas
décadas. En un principio se imitaba solamente a la etapa diagnóstica, pero
desde 1962 se realizan procedimientos quirúrgicos. Desde entonces y en forma
progresiva, se realizan cada vez menos microcirugías y cada vez más este tipo
de tratamientos quirúrgicos para tratar la mayoría de las enfermedades
ginecológicas
Se realiza con anestesia general, en sala de operaciones.
Antes de realizarse este estudio, la paciente debe completar una evaluación
preoperatoria.
Este estudio permite visualizar los órganos genitales y es imprescindible para el
diagnóstico de algunas patologías como la endometriosis o los cuadros
adherenciales pelvianos de origen inflamatorio-infeccioso.
Debe ser realizado por ginecólogos entrenados en cirugía laparoscópica,
Estudios en el hombre

Espermatograma: es el estudio del semen, que incluye el estudio de los
espermatozoides y el plasma seminal
El plasma seminal es el líquido que contiene los espermatozoides, se forma de
secreciones de la próstata y las vesículas seminales.
Con respecto a los espermatozoides interesa estudiar varias aspectos: el número
de espermatozoides que hay por cada centímetro cúbico, cuántos de ellos se
mueven, qué tipo de movimiento tienen y cuál es su forma.
Como parte del estudio es imprescindible realizar una técnica de esfuerzo para
los espermatozoides como es el swim-up. Consiste en la separación de los
espermatozoides del plasma seminal mediante lavados con medio de cultivo y
centrifugaciones. Una vez completado este proceso, se los pone a incubar en
medio de cultivo a 37 grados. Los que nadan hacia arriba se cuentan
nuevamente y se mide su movilidad. Esta técnica permite evaluar la resistencia
de los espermatozoides y nos orienta al tipo de tratamiento a realizar.
Todos estos datos nos van a permitir precisar, si existe un problema en el varón
de la pareja. De estar alterado el espermatograma, la obtención de estos datos
completos y confiables, nos indicará las pautas de tratamiento, en algunos
casos, inseminaciones, pero a veces directamente que el tratamiento que
requiere esa pareja, solamente por su factor masculino, podrá ser la
fertilización in vitro.
Otros estudios
Existen otros estudios que puede ser necesario solicitar para investigar la esterilidad de
la pareja.

DOSIFICACIONES HORMONALES
En algunos casos en la paciente presente signos de hiperandrogenismo
(aumento de hormonas masculinas) es necesario solicitar dosificaciones de dos
hormonas importantes como son la Testosterona y la DHEAS
(Dehidroepiandrosterona) porque los valores altos indican problemas de
elevación de los andrógenos que tienen su origen en las glándulas
Suprarrenales y se puede acompañar de alteraciones en la ovulación.
En otros casos, cuando la dosificación de Prolactina esta elevada, es necesario
estudiar la función de la Glándula Tiroides ya que su mal funcionamiento
puede alterar la ovulación.

HISTEROSONOGRAFIA
Es un estudio ecográfico en el cual se coloca liquido en la cavidad uterina para
distenderla. Busca detectar la presencia de pólipos o miomas dentro de la
cavidad.
Permite visualizar la salida de las trompas de Falopio.
Se debe realizar entre los días 8 y 11 del ciclo para evitar posibles embarazos,
en esta etapa el endometrio es delgado y homogéneo lo que permite una mejor
evaluación de los procesos endometriales y subendometriales.
El estudio se realiza con un catéter que tiene un balón a nivel del canal cervical,
que se insufla, para que no se pierda el líquido que se insufla. Luego de
colocado el catéter se inyecta el líquido en la cavidad y se visualiza por
ecografía.

HISTEROSCOPIA.
Es un estudio endoscópico que permite visualizar el canal cervical, el orificio
interno del cuello del útero, la cavidad del útero, los orificios de salida de las
Trompas de Falopio. Se utiliza un instrumento de metal con forma de tubo que
tiene una óptica en el extremo. Se conecta a una endocámara y a una fuente de
luz. Permite la introducción de pinzas, coaguladores, tijeras, etc., para realizar
los procedimientos quirúrgicos. El diámetro del instrumento es de 3 a 5 mm.
Penetra fácilmente por el cuello del útero, por lo que la técnica no requiere
anestesia general.
No es un estudio que se deba hacer de rutina en el estudio de las pacientes
estériles, tienes sus indicaciones específicas.
Permite estudiar la presencia de tabiques uterinos, malformaciones,
adherencias, visualizar pólipos y miomas. A través del histeroscopio se puede
realizar procedimientos quirúrgicos para extracción de tabiques, pólipos
miomas. Es un procedimiento con muy buenos resultados, pocas
complicaciones y pocas recidivas.
Luego de una cirugía por histeroscopia se puede iniciar la búsqueda de
embarazo, generalmente, al mes siguiente.

RADIOGRAFIA DE BASE DE CRANEO PARA ESTUDIO DE SILLA
TURCA
Este estudio se solicita para estudiar la Hipófisis. Cuando los niveles de
Prolactina en suero se encuentran muy elevados se puede solicitar este examen
como control, muestra tumores grandes de la glándula. Actualmente, el estudio
de la Hipófisis se puede realizar por Resonancia Nuclear Magnética, ya que
permite visualizar microadenomas hipofisarios que no se ven por radiología.