Authorization to Release/Disclose Protected Health Information English/Spanish
Anuncio
CONTROLLED UNLESS PRINTED Ashland Community Hospital Health Information Services 280 Maple Street Ashland, Oregon 97520 Rogue Regional Medical Center Health Information Services 2825 E. Barnett Road Medford, Oregon 97504 PH: 541-789-4206 Fax: 541-789-4510 Patient Name: ________________________ Date of Birth: ________________________ Hospital Med. Rec. #: __________________ Three Rivers Medical Center Health Information Services 500 S.W. Ramsey Avenue Grants Pass, Oregon 97527 PH: 541-472-7133 Fax: 541-472-7129 AUTHORIZATION TO DISCLOSE MEDICAL RECORDS This authorization must be written, dated and signed by the patient or by a person authorized by law to give this authorization. I authorize _________________________________________________ to release a copy of my medical information to_______________________________________________________. (Authorized to receive) at: (address) _____________________________________ City: State: Zip: Phone: ___________________________ The information will be used on my behalf for the following purpose(s): ____________________________________________ By initialing the spaces below, I specifically authorize the release of the following medical records, if such records exist: _____ All hospital records (including nursing records and progress notes) _____ Most recent five year history _____ Transcribed hospital records _____ Clinician office chart notes _____ Medical records needed for continuity of care _____ Dental records _____ Laboratory reports _____ Physical therapy records _____ Pathology reports _____ Billing statements _____ Diagnostic imaging reports _____ Other_________________________________________ _____ Please send the entire medical record (all information) to the above named recipient. The recipient understands this record may be voluminous and agrees to pay all reasonable charges associated with providing this record. By initialing the space(s) below, I am specifically authorizing the release of the following: _____ Psychiatric (Mental Health) records _____ Medical Records from alcohol and/or drug abuse treatment center(s) (Federal Regulation, 42 CFR Part 2, requires a description of how much and what kind of information is to be disclosed. Provide a specific description of information on reverse of this form.) _____ HIV (Human Immunodeficiency virus) test results _____ Genetic Testing information and results _____ This authorization is limited to the following treatment: ___________________________________________________ _____ This authorization is limited to the following time period: _________________________________________________ _____ This authorization is limited to workers’ compensation claim for injuries of: ___________________________________ I understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal to sign will not affect my ability to obtain treatment, payment or my eligibility for benefits. I understand that if the person(s) or entity (ies) that receives the information is not a health care provider or health plan covered by federal privacy regulations, the information described above may be redisclosed and is no longer protected by those regulations. This authorization may be revoked at any time. My revocation must be in writing, signed by me or on my behalf, and delivered to the following address at the top of this form, attention: Health Information Services. The only exception is when action has been taken in reliance on the authorization. Unless revoked earlier, this consent will expire 365 days from the date of signing or shall remain in effect for the period reasonably needed to complete the request. Date Signature of Patient or Person Authorized by Law ID Verified AUTHORIZATION TO DISCLOSE MEDICAL RECORDS 400-HIS-0002ES (03/21/2014) Page 1 of 2 |1001_~ CONTROLLED UNLESS PRINTED Ashland Community Hospital Health Information Services 280 Maple Street Ashland, Oregon 97520 Rogue Regional Medical Center Health Information Services 2825 E. Barnett Road Medford, Oregon 97504 PH: 541-789-4206 Fax: 541-789-4510 Nombre del paciente: ______________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Historia Clínica del Hospital #: __________________ Three Rivers Medical Center Health Information Services 500 S.W. Ramsey Avenue Grants Pass, Oregon 97527 PH: 541-472-7133 Fax: 541-472-7129 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR HISTORIAS CLÍNICAS Esta autorización debe ser escrita, fechada y firmada por el paciente o por una persona autorizada por la ley para dar esta autorización. Yo autorizo a _________________________________________________ para que haga pública una copia de mi información médica a_______________________________________________________. (Autorizado a recibir) en: (dirección) _____________________________________ Ciudad: Estado: Código: Teléfono: __________________ La información será utilizada en mi nombre para el/los siguiente(s) fin(es): ____________________________________________ Al poner las iniciales en los espacios de abajo yo específicamente autorizo que se hagan públicas las siguientes historias clínicas, si tales archivos existen: _____ Todos los archivos del hospital (incluso recientes los archivos de enfermería y apuntes del progreso) _____ Antecedentes patológicos de los cinco años más _____ Archivos transcritos del hospital internista _____ Apuntes de la historia clínica del consultorio del _____ Historias clínicas necesarias para la continuidad de la atención _____ Registros dentales _____ Informes del laboratorio _____ Historias clínicas de fisioterapia _____ Informes anatomopatológicos _____ Facturas _____ Informes de diagnóstico por imagen _____ Otro____________________________________ _____ Por favor envíe la historia clínica completa (toda la información) al destinatario mencionado anteriormente. El destinatario comprende que este registro puede ser voluminoso y acepta pagar todas las tarifas razonables vinculadas con la disponibilidad de ese archivo. Al poner mis iniciales en el/los espacio(s) de abajo, yo estoy específicamente autorizando que se haga público lo siguiente: _____ Informes psiquiatricos (Salud Mental) _____ Las historias clínicas provenientes del centro(s) de tratamiento para el alcoholismo y/ la drogadicción (Reglamento Federal, 42 CFR Parte 2, requiere una descripción de qué cantidad y qué clase de información se ha de divulgar. Proporcione una descripción específica de la información en el reverso de este formulario.) _____ Resultados de las pruebas de VIH (Virus de la inmunodeficiencia humana) _____ Información y resultados de las pruebas genéticas _____ Esta autorización se limita al siguiente tratamiento: ___________________________________________________ _____ Esta autorización se limita al siguiente período de tiempo: _________________________________________________ _____ Esta autorización se limita al reclamo de compensación de trabajo para lesiones de: ___________________________________ Tengo entendido que me puedo rehusar a firmar esta autorización y que el rehusarme a firmar no afectará mi habilidad para obtener tratamiento, pago ni mi elegibilidad para beneficios. Tengo entendido que si la(s) persona(s) o entidad(es) que recibe(n) la información no son profesionales para la atención de la salud ni un plan de salud cubierto por los reglamentos de privacidad federal, la información descrita anteriormente puede divulgarse nuevamente y ya no está protegida por esos reglamentos. Esta autorización puede ser revocada en cualquier momento. Mi revocación o cancelación debe ser por escrito, firmada por mí o en mi nombre, y entregada a la siguiente dirección que consta en la parte superior de este formulario, atención: Health Information Services. La única excepción ocurre cuando se ha procedido basándose en la autorización. A menos que se revocara anteriormente, este consentimiento se vencerá a los 180 días de la fecha en que se firmó o permanecerá en vigencia por el periodo que razonablemente se necesite para finalizar la petición. Fecha AUTHORIZATION TO DISCLOSE MEDICAL RECORDS 400-HIS-0002ES (03/21/2014) Page 2 of 2 La Firma del Paciente o Persona autorizada por la ley
