Solicitud de inscripción para renovar la Matrícula-Ciclo 2013.

Dirección General de
Cultura y Educación
Gobierno de la Provincia de
Buenos Aires
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN - Año Lectivo 2013
EDUCACIÓN SECUNDARIA (E.S.)
 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Instituto Dr. Juan Segundo Fernández
(Obra de Don Bosco) DIPREGEP 4684
Privado 
Distrito: San Isidro
- Los padres deben completar esta ficha en ambas caras, con letra clara de imprenta y datos completos.
- Presentarla en ADMINISTRACIÓN junto con: la fotocopia del TICKET BANCARIO DE PAGO
(desde el 1º al 10 de diciembre de 2012 de 08.30 a 12.00 y de 13.30 a 16.00 hs.)
INSCRIPCIÓN EL ALUMNO SE MATRICULA EN: (Marque con una cruz lo que corresponda)
NIVEL :
Educación Secundaria

1º 
AÑO :
2º 
3º 
4º 
5º 
6º 
7º 
 DATOS DEL ALUMNO (según consten en el DNI)
Apellido/s:
Nombres:
Estado del Doc: Bueno 
DNI N°:
Malo  En Trámite 
- DATOS DE NACIMIENTO (según consten en el DNI y/o Certif. de Nac.)
Fecha:
/
/
Ciudad:
Provincia:
País:
Nacionalidad:
- DOMICILIO ACTUAL 
Calle:
Torre:
N°:
Piso:
Dpto:
Localidad:
Código Postal:
 TELÉFONOS 
Teléfono particular:
Celular padre:
Tel. trabajo padre:
Celular madre:
Tel. trabajo madre:
Celular responsable ó tutor:
Tel. trab. tutor o resp.:
(En caso de padres separados con nuevas parejas que convivan con el alumno, incluir sus tel. aquí y completar nombre al dorso)
Tel. familiar ó vecino (aclarar relación y nombre):

OTROS DATOS: - Nombres y edades de todos los hermanos:
- Hermanos cursando actualmente en este instituto (nombre y curso):
AGREGAR ALGUNA ACLARACION QUE CREA NECESARIO COMENTAR SOBRE LA FAMILIA: (padres separados, conformación de
nuevo grupo familiar, situaciones legales de tenencia, exclusión de uno de los padres, permanencia en el extranjero, etc …) Estos datos son
confidenciales y se guardarán en el legajo.
SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA:
(Complete sólo el tercer renglón)
Capital/Otras Provincias: ------------------------------------------------- Distrito: --------------------Nombre del Establecimiento:
Estatal  Privado 
---------------------------------------------------------------------------------
Condición del alumno en la inscripción actual:
Promovido 
Ingresante 
Nro:----------Repitiente 
FAMILIARES/TUTORES
PADRE:
 DATOS DEL PADRE, MADRE Y/O RESPONSABLE DEL ALUMNO/A:
Apellido/s:
Nombres:
Nacionalidad:
Profesión u ocupación:
Lugar de trabajo:
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Estudiante

Trabajo Permanente

Trabajo Temporario

Desempleado
 Ama de casa 
Jubilado / Pensionado

Discapacitado

Beneficiario Plan Soc. 

Otros
Nivel de Instrucción del Padre: (Marque el último nivel alcanzado)
Ninguno
 Primario  Secundario  Terciario  Universitario  Posgrado 
¿Vive?
 NO 
 SÍ   Tipo Doc:
Completo
N°:
 NO  Domicilio - Calle:
alumno ?  SÍ 
Piso:
Dto:
 Incompleto  Hasta el año/grado:......
Fecha de nacimiento:
/
N°:
Torre:
¿Vive c/el
Localidad:
C. Post.:
MADRE: Apellido/s:
/
Teléf.:
Nombres:
Nacionalidad:
Profesión u ocupación:
Lugar de trabajo:
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Estudiante

Trabajo Permanente

Trabajo Temporario

Desempleado
 Ama de casa 
Jubilado / Pensionado

Discapacitado

Beneficiario Plan Soc. 

Otros
Nivel de Instrucción de la Madre: (Marque el último nivel alcanzado)
Ninguno
 Primario  Secundario  Terciario  Universitario  Posgrado 
¿Vive?
 NO 
 SÍ   Tipo Doc:
Completo
N°:
 NO  Domicilio - Calle:
alumno ?  SÍ 
Piso:
Dto:
 Incompleto  Hasta el año/grado:......
Fecha de nacimiento:
/
N°:
Torre:
¿Vive c/el
Localidad:
C. Post.:
RESPONS./TUTOR (): Apellido/s
Estudiante

Teléf.:
Nombres:
Vínculo/Parentesco con el alumno:
Profesión u ocupación y lugar de trabajo:
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
/
Nacionalidad:
Trabajo Permanente

Trabajo Temporario

Desempleado
Jubilado / Pensionado

Discapacitado

Beneficiario Plan Soc. 
 Ama de casa 

Otros
Nivel de Instrucción del Tutor/Responsable: (Marque el último nivel alcanzado)
Ninguno
 Primario  Secundario  Terciario  Universitario  Posgrado 
¿Vive?
 NO 
 SÍ   Tipo Doc:
 NO  Domicilio - Calle:
alumno ?  SÍ 
Piso:
Dto:
N°:
¿Vive c/el
Localidad:
Completo
 Incompleto  Hasta el año/grado:......
Fecha de nacimiento:
/
N°:
Torre:
C. Post.:
/
Teléf.:
OTRA PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO:
Apellido/s:
Nombres:
Tipo Doc:
N°:
Vínculo / Parentesco con el alumno:
Si tiene algún familiar ex alumno del instituto, por favor, aclarar nombres y apellidos, año
de egreso, teléfono y/o e-mail:
(Opcional)
() No repetir los nombres de los padres. Consignar el nombre de la nueva pareja de padre/madre que conviva con el alumno ó del
resp./tutor designado por los padres ó la justicia. Padres adoptivos, completar donde dice Padre/Madre.
Firma del Padre
Firma de la madre
Firma del respons./tutor
Firma del Alumno