Historia de la Atención Primaria en Chile

Historia de la Atención Primaria en Chile.
I Introducción:
Basándonos en las propuestas emanadas de la “ Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria en salud” celebrada en Alma Ata , Rusia en el año 1978, podemos decir
que la Atención Primaria es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticas, científicamente y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el
país pueda soportar, en cada una de las etapas de su desarrollo con autoresponsabilidad y
autodeterminación.
La Atención Primaria forma parte integrante del sistema nacional de salud, del que
constituye la función central, como del desarrollo social y económico global de la
comunidad.
Representa el primer nivel de contacto del individuo , familia y comunidad con el
sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente
de asistencia sanitaria.
La Atención Primaria es un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y
de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en
la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y
sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.
Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta servicios
de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos
problemas.
Comprende a lo menos, las siguientes actividades: educación, promoción del suministro
de alimentos y de una nutrición adecuada, abastecimiento de agua potable y saneamiento
básico; la asistencia materno infantil; la inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas; la prevención contra las enfermedades endémicas; el tratamiento de las
enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.
La Atención Primaria trae implícita la participación de todos los sectores y campos de
actividad conexos con el desarrollo nacional y comunitario como la agricultura, la
zootecnia, la industria, la alimentación, la educación, la vivienda, las obras públicas, las
comunicaciones y otros sectores con los cuales debe trabajar coordinadamente.
Debe fomentar la autoresponsabilidad y la participación de la comunidad y del
individuo en la planificación, organización, el funcionamiento y el control de la atención
sacando el mejor partido a los recursos locales y nacionales.
Recomienda que todos los países deben formular políticas, estrategias y planes de
acción nacionales, con el objeto de mantener la atención primaria como parte de un sistema
nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores.
Vista así las cosas podemos concluir que la Atención Primaria es la Base del Sistema de
Salud y necesita para el logro de sus objetivos, de los 3 niveles de atención: del nivel
primario, secundario y terciario de atención.
En relación con el tema que nos atañe tocar cual es la Historia de la Atención Primaria
en Chile, no podemos verla por separado sin tener en cuenta el sistema como un todo, ya
que para poder subsistir necesita de los otros subsistemas de salud y de la comunidad.
La historia de la organización de la salud en nuestro país no ha estado alejada de
los hechos históricos, económicos, culturales, sociales, políticos etc. que han marcado
fuertemente su organización y su estructura.
II Desarrollo histórico del Sistema de Salud Chileno:
El sistema de salud , en su aspecto formal, comenzó a desarrollarse a mediados del siglo
XVI, como parte de las medidas de salubridad e iniciativas de atención caritativa
hospitalaria de enfermos y menesterosos.
La medicina tradicional está estrechamente ligada a la historia y cultura de los pueblos y
mantiene su vigencia hasta hoy como un complemento de la medicina formal.
El desarrollo del sistema de salud ha sido paulatino, cotidiano y multidimensional y se
pueden identificar 5 períodos, aunque hay superposición de elementos entre ellos ( Tomado
de la presentación que hizo el Dr Reinaldo Bustos, al colegio médico)
a) Período de Servicios locales de salud ( 1552 – 1917 ).
En 1552 y 1886 se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios de
responsabilidad de las autoridades locales. Desde el siglo XVI y hasta el siglo
pasado, la atención y organización formal de salud se fue estructurando en forma
paulatina, a través de varias instituciones públicas y privadas, en general de
carácter filantrópicos o de beneficencia.
En 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de la Junta de
Beneficencia, que permite ordenar las organizaciones locales y los hospitales
generales existentes. Al año siguiente se creó la Junta nacional de Salubridad,
cuya misión era asesorar al gobierno en materias de salud y en los desarrollos
locales. En 1892 estas funciones fueron asumidas por el Consejo de Higiene
Pública.
b ) Período de maduración del desarrollo social y del sistema de salud. ( 1917 –
1952 )
Chile cuenta con una reconocida larga historia de seguridad social con
subsidios focalizados en los pobres y deprivados de empleo. En el transcurso del
siglo XX emergieron importantes y pioneras medidas tendientes al desarrollo de
la seguridad social y de salud.
En 1917 se realizó un congreso nacional de todas las sociedades de
beneficencia e instituciones previsionales y sectoriales que dieron mayor
organización y estructuración a los sistemas de salud y previsional.
En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y
se estableció el Seguro Obrero Obligatorio ( ley 4054 ). La Caja de Seguro
Obrero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y
muerte.
En 1938 se dictó la Ley de Medicina Preventiva, pionera en su género a
nivel internacional.
En 1942 se creó el Servicio Médico Nacional de empleados ( Sermena ),
que cubría al sector de empleados públicos y privados.
El Colegio Médico tuvo un rol destacado por su influencia histórica en la
formulación de las políticas de salud.
c ) Período de formación del Servicio Nacional de Salud ( 1952 – 1973 )
El Servicio Nacional de Salud ( SNS ) fue creado en 1952, unificando a
diversos organismos públicos que prestaban servicios de salud, alcanzando una
importante cobertura del sector público especialmente en el sector de los
indigentes y obreros.
Con menos cobertura se encontraban otras entidades previsionales y
asistenciales, universidades, algunas empresas públicas, fuerzas armadas y
policiales.
Desde 1964 se iniciaron reformas sociales que en salud destacaron por
inversiones en hospitales, formación de personas y extensión de la cobertura
geográfica. El SNS se transformó en una empresa con 120.000 funcionarios,
cuya red asistencial alcanzó a una importante cobertura geográfica y
poblacional.
En este período la política era de una orientación predominantemente de
planificación central.
d ) Período del Gobierno Militar ( 1973 – 1990 )
Las reformas del sistema de Salud, ocurridas en este período, reflejaron
las políticas generales económicas y sociales del gobierno militar, destacando las
reformas neoliberales que cambiaron el rol y la participación del estado y
promovieron el sector privado.
Entre los años 1973 y 1980 hubo una disminución significativa del gasto
social y el financiamiento del SNS, conservándose la misma organización y
funcionamiento previos, pero bajo un régimen autoritario.
A partir del año 1979 se reestructuró el sector estatal de salud. Se
reorganizó el Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas y se creó el
Sistema Nacional de Servicios de Salud ( SNSS ), que rige actualmente.
La creación del régimen de prestaciones de salud, mediante la denominada ley
de salud, ( ley 15469 de 1985 ), se fijó las características del modelo de
financiamiento, previsión y atención de salud vigentes, destacándose la libertad
de optar por una atención de salud pública o privada.
Entre 1981 y 1986 se crean las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES )
y se concretó el traspaso de la administración de los
establecimientos de Atención Primaria a las Municipalidades.
e ) Período de Gobiernos de la Concertación: ( 1990 adelante )
Desde 1990, los gobiernos de la Concertación han asumido una
responsabilidad gubernamental que ha consistido en la administración del
sistema de salud heredado. Se debe reconocer que se ha realizado un notorio
incremento de las inversiones en el sector, apoyadas por préstamos
internacionales.
Actualmente se ha declarado al sector salud en estado de reformas cuyas
orientaciones se dirigen hacia la búsqueda de mejorar la gestión del sector
público e incrementar el proceso de descentralización; resolver la crisis del
sector público y buscar un balance público – privado; la adaptación del sistema a
las necesidades de salud de la población y al resguardo de los intereses de los
diferentes grupos de población que tienen acceso al sistema.
Posterior a esto se han realizado cambios parciales tales como modificaciones a
la ley de ISAPRES y se crea el Estatuto de la Atención Primaria ( 1985 ).
¿ Cómo nace una idea o un Proyecto de Sistema de Salud?
Según palabras del Dr. Jorge Jiménez de la Jara, ex Ministro de salud de la
concertación , los Servicios nacen producto de hechos que ocurren a nivel nacional y
que ponen a prueba el sistema de salud de ese momento. Fue así como a raíz del
terremoto de 1939 ocurrido en Chillán e el que hubo más de 30.000 muertos y 8
provincias en el suelo, nacen las primeras ideas de centralizar la salud.
Este terremoto provocó en Chile la agudización de un debate que ya venía sobre
las desigualdades sociales y la pobreza expresadas , entre otras cosas, en la gran
diferencia existente entre la salud de los ricos y los pobres, entre los urbanos y los
rurales y entre los educados y los analfabetos.
En esa época existían en Chile 3 entes preocupados de la salud:
 Los Servicios Sanitarios del Estado, dispersos, centralizados y algunos pobres,
como los destinados a la Prevención.
 El Servicio de Seguro Obrero Obligatorio, nacido a la inspiración de Bismark
en 1924, que protegía solo a los trabajadores activos.
 La Junta de Beneficiencia Pública, vieja organización de caridad privada,
propietaria de los hospitales y algunos dispensarios, con subsidios del estado,
pero con gestión privada y autónoma.
Ante el desastre, las autoridades optaron por disponer de la unidad de mando
operacional de todas las estructuras de salud, en las provincias afectadas por el sismo.
Todas las estructuras, con un criterio militar, fueron centralizadas en una sola autoridad
y se les llamó Servicios de Salubridad de Emergencias y luego Servicios de Salubridad
Fusionados. El Comando Único de los Servicios de Salubridad Fusionados para las
provincias afectadas tenía su sede en Chillán, mientras que en la capital se organizó un
Consejo Especial de Salubridad presidido por el Ministro. Este comando dictaba las
políticas acordadas en conjunto con la autoridad central con el fin de normar y
estandarizar el trabajo de los servicios y contribuir al perfeccionamiento de los
profesionales.
El ministro de Salud de la época el Dr. Salvador Allende, hacía notar que esta
nueva “ medicina social real”, que atendía a todos sin distinción y con los mismos
elementos científicos, le permitía afirmar que había sido una empresa coronada por el
éxito.
Gracias a esta experiencia, el mismo Salvador Allende, tomó la iniciativa de
reformar la seguridad social, por lo que se mandó un proyecto al Congreso para la
creación de un Servicio Único de Salud, el que demoró más de 10 años en hacerse
realidad. Tuvieron que vencer problemas de falta de madurez política, de
financiamiento, administrativos, etc.
Finalmente, cuando el proyecto fue aprobado por voto unánime de las 2 Cámaras
en 1951, se crea el Servicio Nacional de Salud.
El SNS nacido formalmente en 1952, enfrentaba en esos tiempos una tasa de
mortalidad infantil de 132 por mil nacidos vivos. De esta forma, conscientes de que la
pobreza y el medio ambiente insalubre eran las determinantes de esta tasa, se lanzaron
las primeras iniciativas de la ampliación de la cobertura de la salud hacia la comunidad.
La puericultura, la atención de morbilidad pediátrica, el control de la desnutrición y las
vacunas, junto con una atención progresiva a la función reproductiva de las madres,
fueron el pilar del desarrollo.
El Centro de Atención Primario CAIMI ( Centro de Adiestramiento e
Investigación Materno Infantil ), entidad mixta entre el SNS y la Cátedra de Pediatría de
la Universidad de Chile, ubicada en el Hospital Arriarán, fue el cerebro y cuerpo del
diseño y experimentación de iniciativas de salud infantil, que posteriormente se
extenderían al resto del país en la década del 60. Los temas ahí estudiados e
intervenidos en forma experimental en la ciudad de Santiago reflejaban la patología de
la época: desnutrición y alimentación del niño; diarreas y deshidratación; enfermedades
respiratorias y otras infecciones frecuentes, como lo eran las parasitosis.
En suma, es posible decir que gran parte de la orientación del SNS en la década
del 60, aquélla que daría cobertura a los problemas materno-infantiles, se caracterizó
por la integración de la enseñanza, la investigación y la atención, en torno a lo
comunitario y ambulatorio.
Los componentes de la política que a juicio del Dr. Jiménez han dado a nuestro
país la situación exitosa en la atención materno infantil, son los siguientes.
1.- Una concepción integral de la salud, su relación con el medio y la necesidad de
abordarla en forma sistémica. Existe una estrecha relación entre los riesgos y daños a la
salud con zonas y condiciones de pobreza.
2.- Una visión integral de la atención de salud. Conforme a la concepción integral del
fenómeno salud-enfermedad, un abordaje igualmente integrado se hace lógico. Los
conceptos de prevención protección recuperación y rehabilitación son indispensables.
3.- Un equipo de salud con delegación de funciones. En el éxito alcanzado con el
Programa materno-infantil han contribuido la delegación de funciones tanto
ambulatorias como hospitalarias: en las enfermeras en la atención pediátrica, en las
matronas en la atención reproductiva y en las nutricionistas en el manejo de la
desnutrición y alimentación equilibrada.
4.- La investigación y capacitación en la acción. En todas las instancias ambulatorias
y hospitalarias de la atención de salud del niño, la actitud permanente de investigar y la
de capacitar en forma constante ha sido un importante apoyo para alcanzar estos logros.
5.- La evaluación continua de las acciones e instrumentos utilizados. Este es otro
elemento clave en el resultado, la cultura de la evaluación y la posterior
retroalimentación están muy relacionadas con el éxito de las acciones de salud.
Como podemos ver, es imposible separar la atención primaria de los otros
niveles de atención para hablar de su historia; lo que sí nos queda claro que el germen
de la organización de la salud de un país nace por alguna necesidad sentida por la
población la que se estudia y da sus primeros pasos en la Atención Primaria , siendo
ésta la instancia que va creando una gran organización hacia arriba.
Con estos ejemplos queda más que clara la función que tiene este nivel de
atención, que es el que se ubica más cercano a la gente y es el que está más preparado
para identificar sus necesidades y más cerca también para lograr cambios de conducta
en ellos.
Por ultimo, hacer notar que nuevamente estamos viviendo un momento en que
están apareciendo problemas que antes no teníamos en la población, como por ejemplo
las enfermedades crónicas, las enfermedades derivadas de hábitos de la población como
por ejemplo consumo de drogas u otros etc. lo que hace que como sector debamos estar
alertas para identificar las necesidades que la comunidad percibe para empezar a hacer
cambios profundos en nuestro actual sistema de salud.
Le corresponde así una vez más a la Atención primaria, ser la que genere los
cambios y haga sentir los cambios que la comunidad necesita hacia los otros niveles de
atención.