Formulario de solicitud de permiso de captura de animales de

FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERMISO DE CAPTURA DE ANIMALES DE
ESPECIES PROTEGIDAS DE FAUNA SILVESTRE CON FINES DE INVESTIGACIÓN
(LÍNEA BASE EN EL MARCO DEL SEIA).
1. ANTECEDENTES DE INGRESO DE LA SOLICITUD
Solicitud de permiso
N°
Fecha de ingreso
Renovación de permiso
N°
USO EXCLUSIVO SAG
Oficina de Partes
2. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE
Nombres
Apellido paterno
Apellido materno
N° RUT
Domicilio
Comuna
Región
Teléfono (s)
Correo
electrónico
Adjuntar resumen curricular del solicitante y de otros participantes en las actividades de
captura, si los hubiera.
NOTA: EL RESUMEN CURRICULAR CORRESPONDE AL C. V. FOCALIZADO A LA MATERIA DEL PERMISO.
3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
Nombre del titular del proyecto
Adjuntar carta del titular del proyecto en que encomienda al solicitante ejecutar las
actividades de captura para línea base del proyecto en el marco del SEIA.
3.1 Objetivo del Proyecto
Regional
Interregional
3.2 Especies a capturar.
AGREGAR NUEVAS FILAS SI SE REQUIERE
Nombre Científico
Nombre común
Estado de
Conservación
3.3 Descripción de los métodos de captura y manejo de los especímenes.
Clase
Especie
Método
Horas Activas
Frecuencia de
revisión
3.4 Ubicación geográfica de los sitios específicos de captura y su georeferenciación (WGS
84).
Comuna
Sector
Este
Norte
3.5.Cronograma de Actividades a realizar, incluidas las fechas de captura, y período por el
que se solicita el permiso.
NOTA: LA DURACIÓN MÁXIMA ES ANUAL, PRORROGABLE PREVIA ENTREGA DE INFORME DE AVANCE
3.6 Justificación de la necesidad de transportar y de mantener en cautiverio especímenes
capturados, en la eventualidad que se solicitara.
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Firma del Solicitante