LA CRISIS DEL PROFESIONALISMO MEDICO. ... PASADO Y LAS CONDICIONES DEL PRESENTE

LA CRISIS DEL PROFESIONALISMO MEDICO. ENTRE LA NOSTALGIA DEL
PASADO Y LAS CONDICIONES DEL PRESENTE
Paola Ochoa Pacheco. Universidad Autónoma de Barcelona.
Resumen
El profesionalismo es un tema de actualidad en la comunidad médica mundial. El
contrato médico con la sociedad se ha roto y requiere su reconstrucción. El objetivo de
este estudio fue describir la crisis de la profesión médica y del profesionalismo médico
tal como se vive por los profesionales en el ámbito iberoamericano. El estudio se
desarrolló a partir de las respuestas de una muestra de 305 profesionales de la medicina
de cinco países iberoamericanos, Brasil, Chile, Colombia, Venezuela y España. Los
datos fueron obtenidos por medio de un cuestionario integrado por series de preguntas
abiertas sobre la cultura de servicio y de negocio, sobre profesionalismo y sobre
condiciones de trabajo y bienestar laboral El diseño de la investigación combinó
metodologías cualitativa y cuantitativa. Entre los resultados obtenidos destaca el de que
las condiciones de trabajo generadas por la reorganización empresarial de los servicios
médicos y del sistema sanitario en general afectan el sentido y la ética de la profesión
médica, actualmente situada en una tensión permanente entre el humanismo hipocrático
y el mercantilismo, entre el espíritu de servicio y el afán de negocio.
Palabras clave: profesionalismo, profesionalismo médico, bienestar médico, ética,
deontología.
Abstract
Professionalism is a current topic in the global medical community. The social medical
contract with society is broken and requires reconstruction. The aim of this study was to
describe the crisis of the medical profession and of medical professionalism as lived by
professionals in Ibero-American countries. The study was developed from the responses
of a sample of 305 medical professionals living in five Latin American countries:
Brazil, Chile, Colombia, Venezuela and Spain. Data were obtained through a
questionnaire composed of series of open questions about the culture of service and of
business, on professionalism and on working conditions and work wellbeing. Research
design combined qualitative and quantitative methodologies. Among the main results
highlight that working conditions generated by the corporate reorganization of medical
services and of the health system itself affect the meaning and ethics of the medical
profession, actually located in a permanent tension between Hippocratic humanism and
mercantilism, between the spirit of service and the desire of business.
Key words: professionalism, medical professionalism, medical wellbeing, ethic,
deontology.
Introducción
La crisis económica ha venido a complicar el panorama de la frustración y el
desencanto, del malestar y la infelicidad en los profesionales de la medicina ante las
presiones de los modelos mercantilistas en el sector sanitario (Blanch, Ochoa &
Sahagún, 2012). El derecho a la salud, consagrado en la declaración de los derechos
humanos, resulta difícil de llevar a la práctica en algunos países latinoamericanos y
presenta un aspecto preocupante en países como España o Portugal, donde los recortes y
reestructuraciones han disminuido significativamente la partida sanitaria en los
presupuestos generales del estado. Las reformas en los sistemas de salud tienen sus
defensores, que creen que generarán más eficiencia, y sus detractores, que temen un
aumento de inequidades en salud, considerando la forma como han sido aplicadas,
generalmente sin tomar en cuenta las verdaderas necesidades de los pacientes y de la
población. Ante este panorama, corresponde a los sociólogos estudiar la vivencia de los
profesionales de la medicina ante los radicales cambios en su realidad laboral.
El panorama latinoamericano presenta notables desigualdades sociales en cuanto al
acceso a los servicios de salud, por su alto costo y por la asimetría entre la oferta pública
y la privada. Desde los años 80, se han venido produciendo reformas en los sistemas de
salud de la mayoría de los países latinoamericanos con la finalidad de mejorar su
organización y su funcionamiento (Fernández y Oviedo, 2010), en el marco de los
procesos de la llamada modernización del estado y de los servicios públicos, orientada
básicamente a incrementar su efectividad y su eficiencia. En España, a pesar de la
dureza y duración de la crisis actual, el sistema público de salud y el régimen de
seguridad social vigente siguen apoyándose en fundamentos sólidos.
Los sistemas expertos (Giddens,1990), concebidos como sistemas de logros técnicos o
de experiencia profesional, que organizan grandes áreas del entorno material y social en
el que vivimos, junto con la rapidez de las transformaciones socioculturales y
tecnológicas en las sociedades tardo-modernas, determinan que la experiencia
profesional en las más diversas ramas disciplinares –del derecho a la biología, de la
economía a la medicina- esté caracterizada por la discontinuidad del conocimiento, la
volatilidad de los avances en el saber, la fragilidad de las premisas básicas de la
disciplina, la crisis de la profesionalidad y del contrato que cada profesional hace con la
sociedad y con los colegas de su oficio. Ello es especialmente evidente en el caso de los
profesionales de la medicina que, anclados en los principios e ideales humanitarios e
hipocráticos de la tradición disciplinar, deben afrontar las nuevas exigencias de la
economía política de mercado. A esta confusión se suma la transformación de la figura
y del rol del paciente, que va dejando de aparecer como un ser pasivo, indefenso y
dependiente y asumiendo el papel de consumidor exigente y de cliente asertivo y
consciente de sus derechos. A este cambio en las relaciones profesional de la medicinapaciente se une además la permanente actualización tecnológica a la que debe someterse
todo profesional que se precie además de afrontar una demanda creciente de trabajo
administrativo, que ocupa un tiempo antes destinado a conocer el paciente y su familia.
Esta falta objetiva y percibida de tiempo para una atención adecuada al paciente está en
el origen de la conciencia creciente en muchos profesionales de “mala praxis médica”,
en contextos donde en un corto tiempo hay que escuchar al paciente, introducir
información en su ficha sanitaria, estudiar los resultados de sus pruebas, mirar su
historial en el ordenador y hablarle de manera humanitaria y a la vez persuasiva para
que cumpla el tratamiento prescrito.
El estudio de la crisis del profesionalismo médico es de naturaleza interdisciplinar,
interesando a la perspectiva médica, pero también a mirada psicológica, a la ética y, por
supuesto, a la sociológica (Evetts, 2003, 2012a, 2012b).
Partiendo de un origen muy sociológico (Durkheim,1893; Parsons, 1939; Abbott,1988;
Evetts, 2003), el estudio de las profesiones, y específicamente el del profesionalismo
médico, ha generado una producción bibliográfica amplia (Jha, V., Bekker, H. L., Duffy,
S. R. & Roberts, T. E., 2007). En América Latina se estructura en varios ejes temáticos:
la crisis de la profesión y el rescate de los valores profesionales (Horwitz, 2004;
Marsiglia, 2006; Ortega, García, Biagini, 2006; Vukusich, Olivari, Alvarado, Burgos,
2004; Patiño, 2004; Rodríguez, 2004; Rosselot, 2006; Toro, 2011;) las alternativas para
afrontar la situación de crisis en términos de un mayor grado de resignación y conductas
de escape (Jiménez, 2005); la rearticulación y reenfatización de los valores que han
caracterizado el ideario profesional (Horwitz, 2006); la regulación de las relaciones de
los profesionales médicos con las empresas farmacéuticas (Doval, 2007), la
reelaboración del paradigma hipocrático y la propuesta de una ética basada en los
valores (Infante, 2011).
El Profesionalismo ha sido considerado desde varias ópticas: unas veces como pretexto
y como fuerza de cambio (Hafferty & Castellani, 2010; Cruess & Cruess, 2000). En una
visión más pesimista, puede ser utilizado ideológicamente para justificar condiciones de
precariedad, fragilidad y desgaste laboral. Más allá de la controversia de si es nuevo o
no, es rico y extenso el abanico de definiciones que se ha producido en torno al tema.
Las conceptualizaciones prevalecientes de profesionalismo se pueden dividir en 3 tipos,
como valor social, como ideología y como tercera vía. Visto como valor social o
institucional, se ha definido como
“forma de comunidad moral basada en la
membrecía ocupacional" (Durkheim, 1957). Como instrumento ideológico, es
concebido como un mecanismo para promover y facilitar el cambio ocupacional, que
busca convencer a los empleados, profesionales y otros trabajadores para desarrollarse y
conducirse en los términos en los cuales la organización o la institución consideren
apropiado, efectivo y eficiente (Evetts, 2003; O'Reilly & Reed, 2011). En el caso de los
que lo sitúan como una tercera vía (Horwitz, 2006), las definiciones van en términos de
representar una oportunidad de afirmar valores y principios profesionales.
Para efectos de esta investigación, el Profesionalismo es concebido como el conjunto de
principios y valores que orientan el ejercicio de los miembros de una profesión con el
objetivo de cumplir con sus ideales y lograr el máximo beneficio para los otros (sujeto
a quien se oriente el servicio: pacientes, clientes, comunidad), en el contexto de un
contrato de colaboración con la sociedad. En este marco, el Profesionalismo Médico es
la visión orientativa de la profesión médica que se propone colocar al paciente en el
centro de la relación profesional, estableciendo un vínculo de responsabilidad, confianza
y respeto con la finalidad de garantizar el contrato social de la medicina con la sociedad.
En este marco, el objetivo general de este estudio es el de describir la crisis de la
profesión médica y del profesionalismo médico tal como se vive por los profesionales
en el ámbito iberoamericano.
METODO
Para el logro del objetivo propuesto, se optó por un diseño de investigación integrativo
en el que se combinaron enfoques y estrategias de carácter cuantitativo y cualitativo. La
muestra del estudio la conformaron 305 profesionales de la medicina empleados en
hospitales y centros de salud de Brasil, Chile, Colombia, Venezuela y España.
La información cuantitativa fue obtenida mediante un cuestionario autoadministrable
especialmente diseñado para un estudio internacional sobre calidad de vida laboral en
universidades y hospitales1, en el marco del cual se inscribe esta investigación. A los
participantes se accedió mediante un muestreo intencional y de conveniencia
estratificado por cuotas, atendiendo a un criterio de representatividad teórica que
manejó las variables sexo, edad, tipo de contrato (permanente, temporal, tiempo
parcial), antigüedad en la profesión, antigüedad en el centro y desempeño de roles
directivos (Sí/No) en la organización. Las personas seleccionadas fueron informadas de
los objetivos del estudio y aceptaron participar voluntariamente en el mismo.
El cuestionario utilizado incluyó series de escalas sobre Condiciones de Trabajo
(Blanch, Sahagún y Cervantes, 2010, 2011; Blanch, 2011) y sobre Bienestar Laboral
General (Blanch, Sahagún, Cantera y Cervantes, 2010). Las escalas sobre Condiciones
de Trabajo (qCT) fueron específicamente diseñadas y validadas para evaluar la
dimensión psicosocial de las condiciones laborales en organizaciones de servicios
humanos (como hospitales). El bloque total está conformado por 44 ítems (alpha total =
.96) distribuidos en seis escalas (ver Cuadro 1). Las escalas del qCT están agrupadas en
1 Proyectos SEJ2007-63686/PSIC y PSI2011-23705: IP JM Blanch
tres díadas: (a) organización y método, (b) organización y entorno y (c) organización y
persona. La estructura del qCT pasó por un proceso de validación que incluyó, entre
otras fases, un análisis de componentes principales. Las escalas que lo componen tienen
un formato de respuesta de elección múltiple, con opciones de respuesta de 0 a 10 (de
mínimo a máximo, de pésimo a óptimo, etc), en el caso de valoraciones de aspectos
relacionados con Organización y Método y con Organización y Entorno, y con opciones
de respuesta de 1 a 7 (mínimo-máximo, pésimo-óptimo, etc), en las escalas con formato
Likert con las que se mide aspectos de la relación percibida Organización-Persona.
Todas las escalas mostraron una alta consistencia interna (con alphas comprendidas
entre .83 y .97). Por su parte, con el bloque de Bienestar Laboral General (qBLG) se
evalúa la dimensión psicosocial del continuo bienestar-malestar. Está integrado por 41
ítems (alpha total = .97). Fue validado de forma similar al qCT e incluye seis escalas
agrupadas en dos grandes factores: (a) bienestar psicosocial (de orientación positiva,
evaluado
mediante las escalas de afectos (satisfacción, seguridad, tranquilidad,
potencia, bienestar, etc.), de competencias (racionalidad, moralidad, capacidad, utilidad,
etc.) y de expectativas (en cuanto a rendimiento laboral, realización profesional,
compromiso con el trabajo, etc.) y (b) efectos colaterales (dimensión de malestar, que
evalúa efectos negativos, como la somatización (trastornos digestivos, dolores de
cabeza, tensiones musculares, dolores de espalda, etc.), la alienación (mal humor, baja
realización profesional, trato despersonalizado, frustración) y el agotamiento
(sobrecarga laboral, desgaste emocional, agotamiento físico, saturación mental).
La consistencia interna de estas escalas oscila entre un alpha mínima de .82 y otra
máxima de .96 35. Los ítems de las primeras dos escalas del factor de bienestar
psicosocial (afectos y competencias) tienen formato de diferencial semántico. El resto
de las escalas del qBLG es de formato Likert. En todas ellas, las opciones de respuesta
van de 1 a 7.
También formaron parte de la batería de la encuesta un breve inventario de valores
personales (valoraciones de 0 a 10), una escala de cultura de servicio en la organización
(4 ítems, a = .87) y otra de cultura de negocio en la organización (5 ítems, a = .79).
Todas ellas tienen un idéntico formato Likert de respuesta de elección múltiple, con
opciones que van de 1 a 10, y fueron validadas de una forma similar al qCT y al qBLG.
RESULTADOS
La información sintetizada en este apartado se agrupará en los siguientes bloques: (a)
condiciones de trabajo y bienestar laboral, (b) tensiones percibidas por los profesionales
en su quehacer profesional, (c) nostalgia por aspectos que se pierden de la medicina del
pasado, (d) valores de negocio y de servicio; (e) ajuste recíproco organización - persona.
Condiciones de trabajo y bienestar laboral. En términos generales, las personas
encuestadas hacen una valoración moderadamente positiva del conjunto de sus
condiciones de trabajo (materiales, técnicas, sociales, contractuales y organizacionales),
con medias que rondan entre el 6,5 y el 7 en rangos de 0 a 10. En cuanto al bienestar en
el trabajo, se observó también unos niveles aceptables de bienestar psicosocial, con
medias en torno al 5 en rangos de 1 a 7 que, sin embargo, vienen contrapesadas por
puntuaciones de entre 2.5 y 4 en cuanto a efectos colaterales. Ello indica la coexistencia
tensa de moderados efectos de bienestar y de malestar laboral. Supuesto que la
puntuación media de “1” reflejaría un estado ideal en cuanto a efectos colaterales, todo
lo que sea alejarse de esta media tiene signo negativo y se orienta en la dirección
malestar. Por ello, una satisfacción moderada en cuanto a las condiciones de trabajo
acompañada de síntomas diversos, como trastornos digestivos, dolores de cabeza, o de
espalda o de sentimientos de baja realización profesional da una idea de las
contradicciones internas de la experiencia laboral del personal médico estudiado.
Tensiones percibidas. El estudio cualitativo pone de manifiesto las reacciones de los
participantes ante la situación vivida de deterioro de la calidad asistencial con la que se
enfrentan a menudo en los centros de salud donde trabajan, en buena parte atribuido al
creciente desequilibrio entre las demandas del servicio y los recursos (materiales y
técnicos, pero sobre todo humanos y temporales) disponibles para afrontarlas. Según
ellos, esta crisis profesional y ética es vivida en términos de impotencia, frustración y
desconcierto. Los dilemas del profesionalismo médico se expresan en frases como las
siguientes:
•
"Genera tensiones porque desde arriba se pretende solucionar el colapso de las
salas de espera atendiendo rápido a los pacientes poco urgentes. Y nosotros nos
sentimos muy presionados y, a veces, poco valorados con la realización de
nuestro trabajo." (Médica española)
•
“A veces interfieren con mis valores éticos ya que no se puede brindar
siempre lo adecuado a quien lo necesita, por existir baja accesibilidad a
recursos.”(Médica colombiana)
•
"En cierta manera se impide actuar con total libertad. Hay cierta coacción en el
sentido de que la productividad y la reducción de costes deben primar por
encima de todo." (Médico español)
•
“…Generalmente el factor tiempo me afecta mucho. Yo requiero escuchar al
paciente, para hacerlo sentir acogido y para un mejor diagnóstico. El tiempo
asignado por paciente siempre es insuficiente.”(Médica chilena)
•
“A veces, se producen conflictos en torno a cuestiones relevantes para el
trabajo médico, como por ejemplo, la disponibilidad de determinados recursos,
y el tiempo de dedicación a los pacientes. En ocasiones entra en contradicción
la información de la que debemos disponer para realizar un buen diagnóstico
con el tiempo que tenemos para ello.” (Médica colombiana)
•
"A veces me indigno un poco; ya que mis valores éticos me exigen dedicarme
más a las personas y de manera distinta. Esto me crea un poco de tensión, ya
que choca con mis valores morales…" (Médica española)
Nostalgia por aspectos que se pierden de la medicina del pasado. Al preguntar a los
profesionales de la medicina por lo que está cambiando en la práctica de su oficio, se
despliega un repertorio de tópicos referidos algunos de ellos a la mejora de condiciones
materiales y técnicas, pero también otros que apuntan a la pérdida progresiva de
aspectos característicos de la práctica médica tradicional y que remiten a aspectos como
despersonalización, deshumanización o crisis de confianza y de vocación:
•
“La calidez con el paciente, el trato humano y comprensivo, también la
autonomía en las decisiones, ya que estamos sujetos a lo que le conviene al
sistema” (Médico colombiano)
•
“Cada vez hay menos médicos formados interesados en trabajar en el servicio
público” (Médica chilena)
•
“La pérdida de un buen personal por el desánimo, la falta de estimulación”
(Médico brasileño)
•
“La humanidad, el sentido humano, la calidez en la atención.” (Médica
colombiana)
•
“La dedicación, ahora es no exclusiva al paciente…” (Médico venezolano)
•
“La confianza en el acto médico, por parte de médicos y usuarios” (Médico
colombiano)
•
“No hay respeto y hay sobrecarga de trabajo”(Médica venezolana)
•
“La mística…” (Médico colombiano)
•
“Básicamente, el amor por los pacientes y una dedicación vocacional. También
se está perdiendo la solidaridad entre pares” (Médica colombiana)
•
“Con el creciente número de colegas y el volumen de trabajo, hay una
tendencia a la despersonalización” (Médico brasileño)
•
“Se está perdiendo esa autonomía, pero (…) se está perdiendo también (…) el
compromiso social que habíamos tenido…” (Médica colombiana).
Valores de negocio y de servicio. Las medias generales respectivas de las escalas de
cultura de servicio y de cultura de negocio aplicadas a los 305 encuestados presentaron
medias muy similares, algo superiores a la puntuación 6 en rangos de 0 a 10: La media
de la escala cultura de servicio fue 6,21 (desv. 1,82) y la de cultura de negocio 6,28
(desv. 1,75). Ello indica la coexistencia más o menos tensa en la conciencia profesional
de la adhesión a valores de dos culturas en tensión: la del servicio público y la del
negocio privado.
Ajuste recíproco organización - persona. En cuanto a los resultados relativos a la
visión de los profesionales sobre aspectos relevantes de sus condiciones de trabajo,
destacan los relativos al factor organización-persona, que incluye las escalas ajuste
organización-persona (grado de ajuste de la organización a las propias necesidades,
valores, aspiraciones y expectativas personales y profesionales) y adaptación personaorganización (grado de adaptación personal a las exigencias de la organización). Las
valoraciones fueron moderadas, siendo el grado percibido de ajuste organizaciónpersona (X=4,76; SD=1,26) y el de adaptación persona-organización (X=5,02;
SD=1,17), en rangos de 1 a 7.
CONCLUSIONES
Los resultados del estudio muestran la existencia de cierta crisis del profesionalismo
médico, denotan ambivalencia ante las nuevas condiciones de trabajo precarizado y
cuestionan la visión de una medicina profesional fría y mercantilizada. Si se definía el
profesionalismo médico como el conjunto de principios y valores que orientan el
ejercicio de la medicina, en beneficio para los pacientes, entendemos los dilemas y
tensiones que para los encuestados significa trabajar en ambientes en los cuales el
tiempo para atender a los pacientes es percibido como insuficiente, en una organización
donde las pruebas médicas se administran más de acuerdo con el presupuesto que con
las necesidades de los pacientes y donde suelen escasear las oportunidades de trato
personalizado en la consulta o servicio.
La crisis del profesionalismo médico de los encuestados invita a reflexionar sobre la
dificultad del ejercicio profesional en condiciones de inestabilidad e inseguridad
laborales, que pueden desplazar el lugar privilegiado que tienen el paciente y la salud en
las preocupaciones del profesional de la medicina. Se observa un proceso de adaptación,
y en muchos casos de “resignación” ante las condiciones de los sistemas de salud, que
varían relativamente de un país a otro. También se detecta cierta crisis de sentido en
cuanto a la búsqueda de justicia social, ideal dentro las conceptualizaciones de
profesionalismo, que queda en un segundo plano, porque al profesional de la medicina
le afectan sus condiciones contractuales de empleo, especialmente en países como
Venezuela y Colombia. Esto coincide con los trabajos de Lethbridge (2004) y Doval
(2007) que reflejan la manera como la crisis de las condiciones laborales en la salud
impacta en la praxis profesional del sector médico.
Los resultados de las escalas de cultura de servicio y de negocio, al igual que los de las
escalas de ajuste organización-persona, los de bienestar laboral y efectos colaterales,
y que la información proporcionada por ciertas respuestas a las preguntas abiertas del
cuestionario, permiten apreciar tensiones psicológicas dentro de las personas y
culturales en el seno de las organizaciones donde trabajan los encuestados. Lo cual
concuerda con los resultados de otros estudios (Rigoli & Dussault, 2003; Manitta, 2005;
Ansoleaga, Toro, Stecher, Godoy & Blanch, 2011; Ochoa, 2012). Todo ello induce a la
reflexión sobre la existencia de un proceso de desplazamiento de la otrora cultura de
servicio, que exige la rendición de cuentas de aquellos a los que se presta servicio y a la
sociedad (Jovell & Navarro, 2006), y su progresiva sustitución por modelos menos
hipocráticos y más “mercantiles”. La crisis del profesionalismo se expresa en la
dificultad presente de concertar productividad y humanidad, combinación difícil en
épocas de recortes.
Este estudio permite ubicar al profesionalismo o la profesionalidad como un principio
organizacional y ocupacional, que procede tanto para actuar éticamente con los
pacientes como para situarse frente a las condiciones de trabajo precarizado, temporal o
deshumanizado existentes en muchos países. En el campo del profesionalismo médico
específicamente se abren oportunidades para la sociología, a la hora de explorar las
nuevas simbologías de los rituales de la relación médico-paciente, la emergencia de
nuevos valores en la relación profesional-paciente, los desafíos y amenazas que plantea
la crisis de los sistemas de salud, así como formas de colaboración entre profesionales
de la medicina y de las ciencias sociales para ahondar en este necesario y prometedor
campo socio-médico.
Todo ello plantea a la sociología el desafío del estudio del nuevo profesionalismo
(Evetts, 2012a; Evetts, 2012b), de sus nuevas modalidades y contextos, del impacto en
el mismo de los principios y estrategias de la Nueva Gestión Pública y la necesidad de
nuevas interpretaciones en función de las realidades emergentes en el mundo de las
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