VARIACIÓN REGIONAL DE LA MAGNITUD DE LA DESIGUALDAD EN

VARIACIÓN REGIONAL DE LA MAGNITUD DE LA DESIGUALDAD EN
MORTALIDAD POR DIABETES
Estrella Miqueleiz (1), Lourdes Lostao (1), Enrique Regidor (2)
1. Departamento de Sociología. Universidad Pública de Navarra
2. Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia,
Universidad Complutense de Madrid
Correspondencia: Estrella Miqueleiz. Departamento de Sociología. Universidad
Pública de Navarra. Campus de Arrosadía s/n. 31006 Pamplona, Navarra.
[email protected]
Resumen
Objetivo: Dada la existencia de desigualdades en mortalidad por diabetes, cuya
magnitud varía de unos lugares a otros, en este trabajo se comprueba si la variación
regional en la magnitud de las desigualdades en mortalidad por diabetes en España
puede ser explicada por la variación regional en la magnitud de la tasa de mortalidad
por esta causa de muerte.
Métodos: Se incluyó a todas las personas de 25 y años que vivían en España en 2001 y
a las que se realizó un seguimiento para conocer su estado vital más de 7 años. El nivel
de estudios fue la variable utilizada como indicador de posición socioeconómica. Se
analizaron 197.623.813 personas-año a riesgo y 65.397 defunciones por diabetes
mellitus. En cada una de las 17 comunidades autónomas se calculó la tasa de mortalidad
por diabetes ajustada por edad. Como medida de desigualdad en mortalidad se calculó
las razón de tasas de mortalidad entre en personas con bajo y con alto nivel educativo,
es decir entre los sujetos con educación primaria o inferior y los sujetos con estudios o
universitarios. Finalmente, se estimó el coeficiente de correlación de Pearson para
evaluar la relación entre la tasa de mortalidad y desigualdad en la tasa de mortalidad.
Los análisis se hicieron por separado en mujeres y en hombres.
Resultados: Canarias y Madrid mostraron la mayor y menor tasa de mortalidad por
diabetes. En Canarias, la tasa de mortalidad diabetes en mujeres y en hombres fue 61,8
y 68,1 por 100.000 personas-año, respectivamente, mientras que en Madrid la tasa de
mortalidad en mujeres y en hombres fue 14,1 y 17,5 por 100.000 personas-año,
respectivamente. Navarra en mujeres y Baleares en hombres mostraron las mayores
desigualdades en mortalidad por diabetes, cuya razón de tasas fue 4,92 y 2,28,
respectivamente, mientras que Aragón en mujeres y Castilla-La Mancha en hombres
presentaron las menores desigualdades en mortalidad, cuya razón de tasas fue 1,63 y
0,72, respectivamente. El coeficiente de correlación de la tasa de mortalidad con la
razón de tasas fue -0,09 en mujeres y 0,11 en hombres.
Conclusiones: La escasa correlación entre las dos estimaciones sugiere que la
distribución socioeconómica de los factores de riesgo de diabetes mellitus puede ser
diferente de una comunidad autónoma a otra. La identificación de una posible variación
regional en la distribución socioeconómica de algunos factores, como la inactividad
física o la obesidad, permitiría el planteamiento de estrategias de intervención para
reducir la desigualdad en mortalidad por diabetes.
Palabras clave: desigualdades, mortalidad, diabetes, España.
1
Introducción
La diabetes mellitus es una de las enfermedades no contagiosas más frecuentes del
mundo. Es la cuarta o quinta causa de muerte en la mayoría de países de ingresos altos y
hay pruebas sólidas de que tiene dimensiones epidémicas en muchos países en
desarrollo económico y de reciente industrialización. La diabetes es, sin lugar a dudas,
uno de los problemas sanitarios más exigentes del siglo XXI 1.
A parte de su gran magnitud, otra característica que se observa es la diferente
distribución en distintos grupos de población. Así, se han descrito desigualdades en la
incidencia, prevalencia y mortalidad en función de la posición socioeconómica
(PSE)2,3,4. Las personas con PSE más baja (bajos ingresos, peor ocupación y/o bajo
nivel educativo) experimentan mayores tasas de incidencia y prevalencia y tienen más
probabilidades de morir por diabetes tipo 2 que aquellos con alta PSE.
Un estudio reciente ha descrito una gran variación en la magnitud de las desigualdades
en mortalidad por diabetes en diferentes países Europeos5. Es posible que la variación
geográfica en la magnitud de las desigualdades en mortalidad puede ser explicada por la
variación regional en la magnitud de la tasa de mortalidad. No obstante, este estudio se
ha realizado utilizando diferentes bases de datos y diferentes tipos de estudios, tanto
longitudinales como transversales, pudiendo tener un sesgo importante al proceder los
datos de diferentes fuentes. Los modelos de certificación de muerte o la naturaleza y
cantidad de la información introducida también pueden ser diferentes entre las
diferentes poblaciones. Por otro lado, cada país ha recogido sus datos en un periodo
diferente, lo que también puede sesgar los resultados. La representatividad de los datos
en cada uno de los países también es diferente ya que algunos países incluyen datos de
todo el país y otros sin embargo, se limitan a ciertas áreas.
Para evitar los sesgos derivados de la utilización de diferentes fuentes de datos, el
presente estudio va a estudiar las desigualdades según el nivel de estudios en la
mortalidad por diabetes en diferentes poblaciones utilizando para ello la misma fuente
de datos, con el objeto de comprobar si las áreas con mayor gradiente socioeconómico
en la mortalidad por diabetes se corresponden con las áreas con una mayor tasa de
mortalidad por esta enfermedad.
2
MATERIAL Y METODOS
La fuente de datos ha sido la población del censo de 2001 a la que se siguió durante
siete años y dos meses para conocer su estado vital. Los datos han sido elaborados por
el Instituto Nacional de Estadística, en base a los registros individuales del censo
cruzados con el registro de población y con el registro de mortalidad mediante el uso de
identificadores comunes. Los fallecimientos se refieren a las personas que murieron
entre el 1 de noviembre de 2001 –fecha de realización del censo- y el 31 de diciembre
de 2008 –fecha de finalización del periodo de seguimiento-. El Instituto Nacional de
Estadística proporcionó a los investigadores el fichero final con los datos, después de
eliminar la información de carácter personal para mantener la confidencialidad. La
cohorte final de seguimiento ha quedado constituida por 40.148.305 de individuos,
después de excluir el 1,7% de los sujetos al no poder ser encontrados en el registro de
población ni en el registro de mortalidad durante el seguimiento.
En este estudio se incluyó a todas las personas de 25 y más años. El indicador de
posición socioeconómica utilizado fue el nivel de estudios. Esta variable se recogió en
el censo y se refiere al nivel de estudios más alto completado por el individuo. Para el
presente estudio esta variable se agrupó en las siguientes cuatro categorías a partir de las
diez que aparecían en el cuestionario: personas con estudios de primer grado o
inferiores, personas que completaron el primer ciclo del segundo grado, personas que
completaron el segundo ciclo del segundo grado y personas con estudios universitarios.
Se analizaron 197.623.813 personas-año a riesgo y 65.397 defunciones por diabetes
mellitus. En cada una de las 17 comunidades autónomas se calculó la tasa de mortalidad
por diabetes ajustada por edad. Como medida de desigualdad en mortalidad se calculó
las razón de tasas de mortalidad entre en personas con bajo y con alto nivel educativo,
es decir entre los sujetos con educación primaria o inferior y los sujetos con estudios o
universitarios. Finalmente, se estimó el coeficiente de correlación de Pearson para
evaluar la relación entre la tasa de mortalidad y desigualdad en la tasa de mortalidad.
Los análisis se hicieron por separado en mujeres y en hombres.
3
RESULTADOS
Las tablas 1 y 2 muestran la tasa de mortalidad estandarizada por edad por 100.000
personas-año a riesgo por diabetes mellitus según el nivel educativo y la razón de tasas
de mortalidad en mujeres y hombres, respectivamente.
La tasa total de mortalidad por diabetes fue mayor en hombres que en mujeres con
valores de 29,1 por 100.000 personas-año y 25,6, respectivamente. Sin embargo, la
razón de tasas total fue mayor en mujeres que en hombres, con valores de 2,55 y 1,49.
Canarias mostró la mayor tasa de mortalidad por diabetes. En mujeres y en hombres fue
61,8 y 68,1 por 100.000 personas-año, respectivamente. Seguidamente y con tasas
mucho más bajas, Andalucía mostro tasas de 32,5 en mujeres y 34,2 en hombres. Por su
parte, Madrid mostró la menor tasa de mortalidad por diabetes. En mujeres y en
hombres fue 14,1 y 17,5 por 100.000 personas-año, respectivamente.
En cuanto a las desigualdades en mortalidad, Navarra en mujeres y Baleares en hombres
mostraron la mayor razón de tasas con valores de 4,92 y 2,28, respectivamente, mientras
que Aragón en mujeres y Castilla-La Mancha en hombres presentaron las menores
desigualdades en mortalidad, cuya razón de tasas fue 1,63 y 0,72, respectivamente.
El coeficiente de correlación de la tasa de mortalidad con la razón de tasas fue -0,09 en
mujeres y 0,11 en hombres.
DISCUSION
Se ha observado como existen desigualdades en las tasas de mortalidad de unas
comunidades a otras. Según el sexo, la tasa de mortalidad por diabetes es mayor en
hombres, pero son las mujeres las que presentan mayores desigualdades según el nivel
de estudios.
Las diferencias observadas en la tasa de mortalidad de unas comunidades autónomas a
otras, también ha sido constatada por otros estudios6,7 en los que al igual que en la
presente investigación, Canarias y Andalucía mostraban las tasas más altas.
Probablemente, la diferencia en la frecuencia de factores de riesgo de la diabetes de
4
unas comunidades a otros sea la responsable de ese hallazgo. Así, un estudio llevado a
cabo en Andalucía8 mostró una prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
superior al resto de España, con estrecha correlación con la obesidad y el estilo de vida
sedentario. De la misma forma, en Canarias, también existen datos que muestran
mayores prevalencias en obesidad que en el resto de España ¡Error! Marcador no definido..
En referencia a las posibles explicaciones de las desigualdades socioeconómicas
observadas en la mortalidad por diabetes mellitus, algunos estudios han sugerido que
pueden estar mediadas por la desigual distribución de los factores de riesgo para la
diabetes tipo 2 entre los niveles de PSE9. Por ejemplo, se ha señalado la influencia de
factores de estrés psicosocial. Una situación socioeconómica más baja está relacionada
con mayores niveles de estrés y el estrés a largo plazo afecta a todo el sistema
neuroendocrino que a su vez pueden conducir a diabetes tipo 210. Por otra parte, los
factores relacionados con el acceso y la calidad del cuidado de la diabetes, el control
metabólico y sus complicaciones, también podrían ser determinantes importantes11.
Pertenecer a una PSE más baja influye no solo en el acceso a los recursos, sino además
en la calidad de los cuidados, el apoyo social y en los recursos comunitarios de los que
puedan disponer. De la misma manera determina el conocimiento sobre la enfermedad,
y su manejo, la adhesión al tratamiento y la práctica de medidas preventivas como la
realización de ejercicio físico, el seguimiento de una dieta adecuada o el acceso a
alimentos saludables12. Otra explicación para la asociación de la PSE con la diabetes
podría estar relacionada con las actitudes hacia la salud. Mientras que las personas con
mayor PSE se inclinan a pensar en su salud futura, a plantearse como tener control sobre
su salud, y a ser conscientes de la influencia del estilo de vida en la salud, las personas
con menor PSE son menos propensas a hacerlo13.
En cuanto a la mayor desigualdad socioeconómica observada en mujeres, la mayor
prevalencia de factores de riesgo, como la obesidad o el sedentarismo, entre las mujeres
de baja posición socioeconómica podría explicar, en parte, estas desigualdades. A estos
factores de riesgo habría que añadir los psicosociales y las condiciones de vida
(construcción subjetiva de la enfermedad, inserción laboral, estrés o manejo de los
vínculos, entre otros). 14,15
5
Por otro lado, la escasa correlación entre la tasa de mortalidad y la desigualdad en
mortalidad sugiere que la distribución socioeconómica de los factores de riesgo de
diabetes mellitus puede ser diferente de una comunidad autónoma a otra. La
identificación de una posible variación regional en la distribución socioeconómica de
algunos factores, como la inactividad física o la obesidad, permitiría el planteamiento de
estrategias de intervención para reducir la desigualdad en mortalidad por diabetes.
6
Tabla 1. Tasa de mortalidad estandarizada por edad por 100.000 personas-año a riesgo por diabetes mellitus según el nivel educativo, razón de tasas de
mortalidad (RT) e intervalos de confianza. Cohorte de mujeres de 25 años de edad y más en España 2001 a 2008.
Tasas de mortalidad
Educación
Educación
Educación
Estudios
RT1
IC 95%
Comunidades autónomas
Total
primaria o
secundaria de secundaria de
universitarios
menos
1º ciclo
2º ciclo
Total
25,6
28,3
16,4
12,6
11,1
2,55
2,52
2,58
Andalucía
32,5
35,5
17,2
13,7
10,3
3,46
3,36
3,56
Aragón
23,4
25,9
16,8
11,4
15,9
1,63
1,52
1,75
Asturias
25,8
28,6
22,2
8,5
14,3
2,01
1,83
2,21
Baleares
26,7
30,2
18,7
19,5
9,7
3,12
2,81
3,45
Canarias
61,8
68,2
44,8
31,3
27,0
2,52
2,41
2,64
Cantabria
21,3
23,8
16,1
18,0
9,6
2,48
2,17
2,84
Castilla-La Mancha
30,8
32,2
16,3
13,8
18,8
1,71
1,64
1,79
Castilla y León
21,7
23,5
14,3
15,0
8,3
2,82
2,68
2,97
Cataluña
24,0
26,2
18,1
13,3
11,3
2,32
2,24
2,40
Comunidad Valenciana
30,1
32,7
17,1
16,3
15,3
2,13
2,05
2,21
Extremadura
30,2
32,1
18,2
14,2
14,2
2,25
2,10
2,41
Galicia
18,4
19,5
13,2
8,4
5,9
3,32
3,14
3,50
Madrid
14,1
15,9
8,6
7,9
7,8
2,04
1,93
2,15
Murcia
28,7
30,5
19,6
14,7
15,9
1,91
1,77
2,07
Navarra
19,8
23,9
20,1
6,1
4,8
4,92
4,16
5,81
País Vasco
21,7
24,8
14,4
12,0
13,1
1,90
1,77
2,03
La Rioja
24,2
27,6
17,9
11,3
11,6
2,39
2,04
2,79
1. RT= Razón entre la tasas de mortalidad en el grupo con educación primaria o menos y la tasa de mortalidad en el grupo de estudios universitarios
2. DT= Diferencia entre la tasas de mortalidad en el grupo con educación primaria o menos y la tasa de mortalidad en el grupo de estudios
universitarios
7
Tabla 2. Tasa de mortalidad estandarizada por edad por 100.000 personas-año a riesgo por diabetes mellitus según el nivel educativo, razón de tasas de
mortalidad (RT), e intervalos de confianza. Cohorte de hombres de 25 años de edad y más en España 2001 a 2008.
Tasas de mortalidad
Educación
Educación
Educación
Estudios
Comunidades autónomas
RT1
IC 95%
Total
primaria o
secundaria de secundaria de
universitarios
menos
1º ciclo
2º ciclo
Total
29,1
31,7
26,5
23,5
21,2
1,49
1,47
1,52
Andalucía
34,2
37,4
29,6
22,6
22,6
1,65
1,59
1,72
Aragón
25,8
27,4
22,5
29,1
16,7
1,64
1,49
1,80
Asturias
27,7
30,3
23,0
21,8
20,8
1,46
1,31
1,62
Baleares
31,3
35,8
27,2
25,9
15,7
2,28
2,02
2,58
Canarias
68,1
73,6
68,5
47,7
44,0
1,67
1,58
1,77
Cantabria
26,2
29,9
26,6
14,2
14,3
2,08
1,76
2,47
Castilla-La Mancha
28,0
28,6
25,1
26,5
39,9
0,72
0,67
0,76
Castilla y León
22,3
23,7
19,7
20,2
20,5
1,16
1,08
1,24
Cataluña
31,6
34,3
28,7
28,1
23,9
1,43
1,38
1,50
Comunidad Valenciana
33,4
36,3
27,3
26,7
24,7
1,47
1,41
1,54
Extremadura
27,6
28,2
30,4
28,9
22,8
1,24
1,13
1,36
Galicia
21,3
22,5
21,0
16,2
18,9
1,19
1,11
1,27
Madrid
17,5
19,6
16,8
15,3
12,8
1,53
1,42
1,65
Murcia
30,2
31,0
27,8
25,5
33,2
0,93
0,85
1,03
Navarra
25,8
28,5
25,8
14,6
20,5
1,39
1,17
1,64
País Vasco
28,9
30,8
28,9
21,8
25,6
1,20
1,10
1,31
La Rioja
23,0
24,4
23,4
26,3
11,0
2,22
1,66
2,98
1. RT= Razón entre la tasas de mortalidad en el grupo con educación primaria o menos y la tasa de mortalidad en el grupo de estudios universitarios
2. DT= Diferencia entre la tasas de mortalidad en el grupo con educación primaria o menos y la tasa de mortalidad en el grupo de estudios
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