Forma CM-2A

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SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL
COORDINACIÓN GENERAL DE POLÍTICAS, ESTUDIOS Y ESTADÍSTICAS DE TRABAJO
PATRISOTISMO No. 98, MÉXICO D.F.
Reporte de accidentes de trabajo
Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de información y estadísticas
del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta medica o
defunción del trabajador). De no hacerlo así, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las
disposiciones legales en vigor.
I.
Identificación de la empresa
1. RFC
MTE 310104 – NN1
2. Nombre, razón social o denominación legal
Miss Teleras S.A. de C.V.
3. Domicilio
Bizcocho
#42
No. Ext.
CALLE
57-30-32-55
No.Int.
Teléfono
57000
Código Postal
4. Entidad Federativa, municipio, localidad
Mexico D.F.
5. Giro o actividad
Industria Manofacturera
6. Centro de trabajo
Miss Teleras S.A.
Calle Bizcocho #42, Colonia Los Bigotes, Delegación Coyoacán.
Sucursal, unidad, planta
57000
Código Postal
Domicilio
Mexico D.F.
Entidad Federativa
7. Registro patronal al IMSS
2004051521
Municipio
Localidad
II.
Características del accidentado
8. RFC
SIAR010483
9. Nombre
Silva
Apellido:
Aguirre
Paterno
Materno
Raymundo
Nombre(s)
10. Domicilio
Azafran
293
No. Ext.
CALLE
56482424
No.Int.
08400
Teléfono
Código Postal
11. Estado civil
X
Casado
Divorciado
Soltero
Viudo
Unión Libre
12. Sexo
X
Masculino
Femenino
13. Edad
21
Años Cumplidos
14. Ultimo año de estudios aprobados
Técnico en Computación
15. Antigüedad en el puesto
Años
3
Meses
16. Num. de personas que dependan económicamente del trabajador
3 Personas
17. Antigüedad en la empresa
Años
3
Meses
18. Ocupación habitual del accidentado
Capturista
19. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente
Conectando el equipo de cómputo
20. Departamento al que pertenece
Departamento de Administración de Seguridad y Base de Datos
21. Clase de trabajador
Base
Planta, Transitorio, confianza, etc.
22. Salario diario
$ 66.66
23. Clase de seguro
IMSS
IMSS. ISSSTE, Seguro de la Empresa
24. No. De filiación
3504-102
III.
25. Accidente No.
Características del accidente
4
26. Agente: Calderas y recipientes a presión, herramientas, transmisiones mecánicas de fuerza,
superficies de trabajo, vehículos, equipo eléctrico, substancias químicas, animales, otros.
Equipo Eléctrico
27. Causas del accidente: Explosión, incendio, contacto con la corriente eléctrica, caída del
trabajador, por caída de objetos, daño por animales, golpe contra y por objeto, atropello por
vehículos, choque de vehículos, contacto, inhalación, absorción o ingestión de sustancias
químicas, toxicas o corrosivas, desprendimientos de partículas, otros.
Corriente Eléctrica
28. Acto inseguro: No usar el equipo de protección, operar sin autorización, no prevenir o
asegurar, hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en
movimiento, uso indebido de equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a
velocidad inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros.
Reparar equipo en Movimiento , no Prevenir o Asegurar
29. Condiciones inseguras: ausencia de avisos preventivos, derrame de productos. Materiales
dispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiadas,
iluminación o ventilación inapropiadas, condiciones mecánicas o físicas inseguras, ropa o
accesorios inapropiados, ninguna, otros.
Condiciones Inapropiadas
30. Factor Personal de inseguridad: actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos
orgánicos o psíquicos, otros.
Falta de Conocimiento
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COORDINACIÓN GENERAL DE POLÍTICAS, ESTUDIOS Y ESTADÍSTICAS DE TRABAJO
PATRISOTISMO No. 98, MÉXICO D.F.
Datos adicionales al reporte de accidentes de trabajo
Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de información y
estadísticas del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta
medica o defunción del trabajador). De no hacerlo así, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las
disposiciones legales en vigor.
Entidad Federativa donde ocurrió el accidente
Mexico D.F.
Fecha
17
1.
05
04
Nombre, denominación o razón social
Miss Teleras S.A. de C.V.
2.
RFC de la empresa
MTE 310104 – NN1
3.
Accidente No.
4
Numero progresivo del accidente
4.
Rama o actividad industrial
Industria Manofacturera
5.
Nombre del accidentado
Silva
Apellido:
6.
Aguirre
Paterno
Materno
Raymundo
Nombre(s)
RFC del accidentado
SIAR-010483
7.
Incapacidad
Temporal
Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte
8.
Días que dejo de trabajar a consecuencia del accidente
5 días
9.
Importe estimado de la curación
$ 200
10. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar
$466.62
11. Importe de indemnización
$ 159.98
Pagadas por la empresa
$ 266.64
Pagadas por el seguro
12. Importe de los funerales en caso de muerte
$