TEMA 1 PSIQUIATRÍA FORENSE La Psiquiatría Legal y Forense

TEMA 1
PSIQUIATRÍA FORENSE
La Psiquiatría Legal y Forense, como ciencia auxiliar del Derecho y de la Justicia, presta
sus conocimientos para que las normas y los litigios tengan en cuenta a la persona, y
más específicamente su psiquismo. La rigidez que inicialmente debe presidir lo
establecido en materia jurídica, debe dar paso a cierta flexibilidad en función de las
características del psiquismo de una persona en un momento concreto.
El bienestar psíquico, que junto al físico y social conforman el concepto global de
salud, no puede separarse de ninguna de las actividades que desarrolla el individuo.
Derecho: Conjunto de normas que tiene por objetivo organizar la sociedad ordenando
las conductas de sus miembros.
 Pilares:
o Las leyes: lo ordenado por la autoridad y gestado por las cámaras
parlamentarias.
o Los principios fundamentales del derecho: pautas básicas que rigen la
actuación de los juristas.
o Las costumbres: conforman lo que se denomina el derecho
consuetudinario.
 Ramas:
o Derecho privado: regula las relaciones entre las personas en el ámbito
familiar y patrimonial.
o Derecho público: constituido por el derecho
administrativo, tributario, procesal, laboral y penal.
constitucional,
Es preciso que todos los profesionales que se encargan de la aplicación de la justicia
adquieran conocimientos básicos para identificar y analizar elementos del campo de la
Psiquiatría Forense en sus diferentes ámbitos jurídicos de aplicación.
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DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUIÁTRICAS
La Psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones
internacionales de las enfermedades mentales, la aparición de la psicofarmacología y
la utilización de diferentes psicoterapias.
Emil Kraepelin: Elaboró un sistema de psiquiatría descriptiva para clasificar los
trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentan los pacientes y por la
evolución del cuadro clínico. Diferenció claramente entre la psicosis maníacodepresiva, de buen pronóstico, y la demencia precoz, que evoluciona hacia el
deterioro, dividiendo esta última en tres tipos: hebefrenia, catatonía y paranoia.
Eugen Bleuler: Afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan
hacia la demencia, era más apropiado usar el término “esquizofrenia”. Mencionó
cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia,
alteraciones en la asociación y afectividad.
Karl Jaspers: Realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana.
Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general.
Kretschmer: Describió dos tipos corporales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó
con la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva, respectivamente.
Adolf Meyer: Desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba
aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos
mentales.
Kurt Schneider: Implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y
Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios
(conocidos ahora como schneiderianos) y secundarios.
El Psicoanálisis
Freud, creador del psicoanálisis, estudió inicialmente con Charcot en la Salpêtrière y
junto con Joseph Breuer, empleó la hipnosis para el tratamiento de pacientes
histéricas. Freud relacionó la histeria con problemas sexuales. Más adelante abandonó
la hipnosis por el método del psicoanálisis.
 Psicoanálisis: técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el
propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado
almacenados en el inconsciente. Estos recuerdos se manifiestan normalmente
a través de los actos fallidos y los sueños, y patológicamente, mediante los
síntomas neuróticos.
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Si bien el concepto de inconsciente existía desde el siglo XVII, Freud fue el primero en
utilizarlos para investigar y tratar enfermedades mentales. En su obra La interpretación
de los sueños (1900), sostuvo que los sueños “representan un trabajo psíquico normal
lleno de sentido”.
En sus Tres ensayos para una teoría de la sexualidad (1905), describió cuatro fases del
desarrollo sexual, explicando las distintas alteraciones mentales en torno a fijaciones o
regresiones a estas fases:
 Oral
 Anal
 Fálica
 De latencia
En “El ego y el id” cambió su modelo topográfico de consciente e inconsciente, por un
modelo estructural, que comprendía
 El Yo (ego),
 El Superyó (superego)
 El Ello (id).
Sus teorías, inicialmente rechazadas por “escandalosas”, se difundieron y alcanzaron
una enorme influencia en la cultura occidental del siglo XX, influencia que ha declinado
en las últimas décadas por los cuestionamientos que se han hecho a su metodología.
Alfred Adler: primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la
escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones “estilo de vida” y “complejo de
inferioridad”.
Carl Gustav Jung: otro de los discípulos de Freud. Rompió con él, pues consideraba que
la sexualidad infantil no era más que una de las muchas influencias que daban forma a
la personalidad. Después de separarse de su maestro fundó la escuela de psicología
analítica, donde elaboró nuevos enfoques psicoterapéuticos. Distinguió:
 Inconsciente personal: contiene experiencias propias del individuo
 Inconsciente colectivo: almacena recuerdos de los antecedentes ancestrales
organizados alrededor de imágenes que denominó “arquetipos”.
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Karen Horney: se opuso al complejo de castración propuesto por Freud, postulando la
primacía de los factores sociales en la neurosis.
Otto Rank: rompió con Freud y formuló su teoría de los efectos de la experiencia del
nacimiento sobre el desarrollo mental
Leo Kanner: describió el autismo infantil.
Anna Freud y Melanie Klein: crearon dos formas distintas de aplicar el psicoanálisis en
niños.
Erik H. Erikson: describió cuatro etapas psicosexuales del desarrollo.
Harry Stack Sullivan: autor de la teoría interpersonal de la psiquiatría.
Donald Winnicott: observó que el sujeto desarrolla vínculos profundos hacia objetos
transicionales.
Jacques Lacan: destacó el lenguaje y la necesidad de hacer contacto con el periodo
preverbal del inconsciente.
Heinz Kohut: fundó la psicología del self.
James Masterson y Otto Kernberg: formularon concepciones para los trastornos
limítrofe y narcisista de la personalidad.
Conductismo
Ivan Pavlov: en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida, consiguió
que perros entrenados experimentaran salivación (estímulo condicionado) al oír el
sonido de una campana (estímulo condicionado) después que éste fuera presentado
repetidamente con alimento (estímulo incondicionado), que normalmente produce
salivación (estímulo incondicionado) en el animal.
John B. Watson: influido por los experimentos de Pavlov, indujo fobia a una rata
blanca en un niño de un año de edad (“el pequeño Albert”), al asociar la presencia del
animal con un ruido intenso. Luego el niño generalizó su temor hacia otros objetos
peludos blancos.
B.F. Skinner: empleó el denominado condicionamiento operante (CO), para explicar
cómo la conducta es una función de sus consecuencias (reforzadores o estímulos cuya
presentación eleva la probabilidad que se repita esa conducta).
Joseph Wolpe: creador de la terapia de inhibición recíproca.
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Aaron Beck: fundador de la psicoterapia cognoscitiva, que considera que las
cogniciones tienen un rol causal en la conducta, y no es sólo consecuencia de
condicionamientos.
Cognitivismo
Surge en los 50 y 60 como alternativa a la concepción conductista de la mente como
caja negra inaccesible. Es difícil atribuir su aparición a un único autor, pero sí parece
claro que su inicio coincide con la aparición y desarrollo de los ordenadores. El
funcionamiento de estas máquinas sirve como metáfora al investigador para explorar
el funcionamiento de los procesos cognitivos internos.
La psicología cognitiva se encarga del estudio de la cognición, es decir los procesos
mentales implicados en el conocimiento.
Tiene como objeto de estudio los mecanismos por los que se elabora el conocimiento,
desde la percepción, la memoria y el aprendizaje, hasta la formación de conceptos y
razonamiento lógico.
Por cognitivo entendemos el acto de conocimiento, en sus acciones de almacenar,
recuperar, reconocer, comprender, organizar y usar la información recibida a través de
los sentidos. Está situada dentro de lo que se denomina el hexágono cognitivo junto
con la biología, la psicología, la lingüística e incluso la informática. Recibe influencias
de disciplinas y teorías afines, como el tratamiento de la información, la inteligencia
artificial, la ciencia del lenguaje y el enfoque holístico de la Gestalt.
El interés de la psicología cognitiva es doble:
 Estudiar cómo las personas entienden el mundo en el que viven, cómo los seres
humanos toman la información sensorial entrante y la transforman, sintetizan,
elaboran, almacenan, recuperan y finalmente hacen uso de ellas.
 Cómo la cognición lleva a la conducta. Desde un enfoque motivacional, la
cognición es un “trampolín a la acción”. Para los teóricos cognitivistas, la acción
está principalmente en función de los pensamientos de la persona y no de
algún instinto, necesidad, pulsión o estado de activación (arousal).
LA PSICOFARMACOLOGÍA
La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución que se ha
conocido en la Psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del
tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, tales como la esquizofrenia, los
trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos de
ansiedad.
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Los grandes grupos de psicofármacos son:
 Antipsicóticos: Jean Delay y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las
propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, fármaco del grupo de las
fenotiazinas, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la
esquizofrenia. En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos
fenotiazínicos y de otros grupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de
los denominados antipsicóticos atípicos.
 Antidepresivos: Roland Kuhn y Nathanial Kline demostraron respectivamente
los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la
fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). En 1987 se
introdujo la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina.
 Ansiolíticos: al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con
propiedades sedantes, la aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la
síntesis de 2.500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En
1957 se sintetizó el clordiazepóxido, que fue la primera de 3.000
benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35. Durante la década de los
60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodia-zepinas. Fue en 1949
que John Cade describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes
maníacos, pero debido a los temores que despertaba este elemento por su
toxicidad, no es hasta 1970 cuando se aprueba su uso en los Estados Unidos.
A este respecto, la Declaración de Derechos Humanos en la Salud Mental articula los
siguientes principios:
 No se le dará tratamiento psiquiátrico o psicológico a ninguna persona en
contra de su voluntad.
 A ninguna persona se le puede negar su libertad personal por supuesta razón
de salud mental, sin un juicio justo y sin representación legal.
 Ninguna persona será admitida o mantenida en instituciones, hospitales o
instalaciones psiquiátricas a causa de su religión, creencias y prácticas políticas
o culturales.
 Cualquier paciente tiene derecho a:
o Ser tratado con dignidad como ser humano.
o Las comodidades del hospital sin distinción de raza, color, sexo, idioma,
religión, opinión política, origen o condición social, por derecho de
nacimiento o propiedad.
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o Tener un examen físico y clínico completo por un médico general de su
elección, para asegurar que su condición mental no es causada por una
enfermedad física, daño o defecto no detectado y no tratado, y a buscar
una segunda opinión médica de su propia elección.
o Tener acceso a instalaciones médicas totalmente equipadas y a personal
médico apropiadamente especializado en los hospitales, de manera que
se pueda llevar a cabo un examen físico y clínico competente.
o Escoger el tipo o clase de terapia a ser empleada, y el derecho para
discutir esto con un médico general, sanador o ministro de su elección.
o Que se le aclaren todos los efectos secundarios de cualquier
tratamiento en forma escrita y en su idioma.
RELACIÓN ENTRE PSIQUIATRÍA Y DERECHO
La relación entre la psiquiatría y el derecho es bilateral y comprende:
 El suministro de información psiquiátrica en diversos contextos legales
 El uso de la ley con propósitos clínicos y para la regulación de dicha práctica
clínica.
Todo médico y, cómo no, el psiquiatra general debe estar al corriente de la ley, así
como de todas las sofisticadas jurisdicciones desde el punto de vista legal y de aquellas
leyes relacionadas con la responsabilidad civil en el tratamiento del trastorno mental.
Cualquier profesional de la salud mental puede ser requerido para presentar un
informe o dar su testimonio con respecto a sus pacientes ante los tribunales penales y
civiles. Aún cuando el profesional decida no actuar como testigo experto, él mismo
está sujeto al mismo cuerpo legal en relación con su práctica clínica.
Aplicar el conocimiento de la psiquiatría a los modelos y pensamientos del derecho
ofrece una comprensión de los estudios psicolegales. No significa que deba estudiar
exclusivamente aspectos psiquiátricos o aspectos legales sino una interrelación de
ambas disciplinas. Ese estudio es de desear que no solamente sea teórico sino
práctico, pues será la mejor forma de que la psiquiatría ayude a resolver problemas
legales y viceversa.
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CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA FORENSE
Psiquiatría Forense: subespecialidad de la psiquiatría en la que la experiencia científica
y clínica se aplica a las cuestiones jurídicas, dentro de los contextos jurídicos que
abarcan las materias del derecho civil y penal, las cuestiones correccionales o las
cuestiones legislativas.
Su conocimiento y experiencia requieren técnicas específicas además de las generales
de la psiquiatría, como son:
 El análisis de las alteraciones del comportamiento.
 Los informes escritos para instancias judiciales (abogados).
 Los informes para presentar ante los tribunales de justicia.
 El conocimiento y uso de la seguridad como medio de tratamiento.
 El tratamiento de los trastornos crónicos, en especial aquellos que conducen a
problemas relacionados con el comportamiento (psicosis graves, trastornos de
la personalidad).
 El conocimiento de la legislación sobre salud mental.
 Las técnicas de tratamiento psicológico de los trastornos del comportamiento.
Entre los temas más frecuentes que suele tratar la Psiquiatría Forense destacan: la
violencia, la competencia psíquica para ser imputado de un delito, el daño psíquico, la
responsabilidad profesional en el área de la salud mental, la custodia y régimen de
visitas en conflictos matrimoniales que involucran a los hijos, el abuso sexual, la
confidencialidad en la relación profesional, la internación involuntaria, la coerción en la
relación terapéutica, el tratamiento y la prevención de la delincuencia, la legislación en
salud mental y la ética aplicada, entre otros.
El trabajo del psiquiatra forense puede incluir actividades periciales, clínicas,
educacionales, directivas y de investigación. La tarea puede desenvolverse en el
ámbito privado o en instituciones tales como: hospitales, penitenciarías y ámbitos
policiales, entre otras.
La Psiquiatría Forense se enfrenta a menudo con tareas muy difíciles tales como la
determinación del estado mental de un acusado en el momento de los hechos. Pero
es aún más compleja la labor cuando se trata de determinar el estado mental de una
persona en el momento de su muerte. La vida psíquica del ser humano deja huellas de
una u otra forma en documentos, obras de arte, espacios habitados a lo largo de su
existencia, en la vida de otras personas, y una vez fallecido, un estudioso de estos
asuntos es capaz de identificar las huellas subjetivas. El lograr establecer el estado
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mental de la víctima de homicidio en el momento de su muerte nos coloca en la
posibilidad de definir si se encontraba en estado de indefensión y, de resultar esto
demostrado pericialmente, puede variar la tipificación delictiva de homicidio o en
asesinato, puesto que el autor del hecho habría actuado contra una persona
psicológica y jurídicamente indefensa.
En ese caso, el examen psicológico podría convertirse en elemento clave para agravar
la situación del victimario y elevar el marco sancionador, pero también podría
constituir un atenuante si se demuestra que se trataba de una víctima provocadora
que precipitó su propia victimización llevando al autor a un estado de desorganización
psicológica, que determinó o, al menos, influyó en el paso al acto homicida.
RELACIÓN ENTRE PSIQUIATRÍA Y CRIMINOLOGÍA
Psiquiatría y Criminología tienen intereses comunes y diferenciales. La primera se
ocupa de lo psíquicamente anormal, sus causas, manifestaciones y tratamiento. Delito
y delincuente interesan, también, a la Psiquiatría, aunque de forma marginal, pues los
criminales psíquicamente anormales representan sólo una pequeña fracción de los
anormales mentales, y la Psiquiatría abarca, además, otros campos ajenos al problema
específico de la criminalidad anormal. Sin embargo, es obvio, que el examen del campo
psicopatológico que interesa a la Criminología sigue siendo privativo de la Psiquiatría.
Psicología y Criminología operan también con puntos de interés comunes y con
intereses y valoraciones diferentes. La Psicología estudia la vida psíquica llamada
normal o, si se prefiere, “la conducta y la experiencia no patológica de cada ser
viviente, de los grupos y colectivos, sobre todo del hombre” y se ocupa del crimen sólo
marginalmente. La Psicología Forense aporta, desde luego, una importe red de
conocimientos valiosos sobre el crimen, pero la Criminología analiza éste desde una
óptica interdisciplinaria más amplia que trasciende el enfoque psicológico y no se
circunscribe a la persona del autor.
La Sociología persigue un tratamiento científico sistemático de las reglas que rigen la
vida social y de los mecanismos de control y efectividad de dichas reglas. El “delito”
(esto es, la conducta que se “desvía” de un determinado tipo de “normas”: las jurídicopenales) interesa, también, a la Sociología (criminal), aunque no agote el estudio de
éste su objeto, ni tenga en el mismo un lugar prioritario. Ciertamente, la Criminología
no es sólo Sociología criminal, ni un apéndice de ésta: interesa el análisis del crimen
desde otras perspectivas y enfoques, porque la realidad (total) del fenómeno delictivo
es pluridimensional.
Mullen y Lindqvist ajustan la asociación entre trastorno mental y conducta delictiva a
cuatro tipos de relaciones básicas:
 Puede no existir una relación o no manifestarse entre los problemas de salud
mental de una persona y sus delitos (un delito cometido por una persona y sus
niveles de ansiedad).
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 Los trastornos mentales pueden ser la causa necesaria (aunque insuficiente) de
los delitos (un delito que es estimulado por preocupaciones delirantes).
 Los trastornos mentales y los comportamientos delictivos están íntimamente
relacionados tanto en sus orígenes como en sus expresiones (trastornos
disociales y parafilias).
 Los actos delictivos y sus consecuencias pueden contribuir al desarrollo de
trastornos mentales (el encarcelamiento).
Son pocos los infractores que cometen acciones de violencia homicida que sean
delincuentes profesionales, incluso derivado de su propia violencia pueden llegar a
sufrir un estado equivalente a un trastorno de estrés postraumático.
Los sentimientos de culpa entre los delincuentes se dan a veces y si se ignoran no
pueden explicar el estado de ánimo subsiguiente a la comisión del delito. Incluso el
impacto del encarcelamiento, la humillación pública de un juicio o de la sanción
correspondiente puede derivar trastornos mentales (reacciones depresivas o
paranoicas).
En cualquier caso, debe considerarse que el conocimiento de la psiquiatría y su
aplicación en los sujetos delincuentes puede mejorar las probabilidades la
rehabilitación efectiva, incluso en aquellos en que su estado mental sea el origen de
los delitos el tratamiento psicoterapéutico y/o farmacológico puede ser clave para la
prevención.
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