STOLKINER: PRÁCTICAS EN SALUD MENTAL (7152)

MÓDULO 4
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STOLKINER: PRÁCTICAS EN SALUD MENTAL (7152)
INTRODUCCIÓN
Nuestro análisis epistemológico no arribará a ningún tipo de definición de Salud Mental en cuanto
concepto, por considerar que la misma se fundaría en un equívoco de raíz dualista.
Reconocemos, sin embargo, que existe un campo de prácticas sociales que se denominan de Salud
Mental. En el mismo coexisten y antagonizan cuerpos conceptuales diversos, entran en
contradicción formas hegemónicas y alternativas, se imbrincan ideologías y teorías. Es en este
espacio en donde se devela en forma más clara el carácter indefectiblemente político de toda
práctica en salud.
Por otro lado, este campo de prácticas no es homologable, de ninguna manera, a la psiquiatría.
1 ALGUNAS ACLARACIONES ACERCA DE LA EPISTEMOLOGÍA EN LA CUAL NOS
SITUAMOS
La suposición de la existencia de una epistemología en cuanto “ciencia de las ciencias”, capaz de
dar cuenta de la “validez” de un campo del saber, nos parece una perpetuación del pensamiento
positivista. Para nosotros, una aproximación epistemológica consiste en el develamiento de la
filosofía implícita en un cuerpo teórico y la contextualización simultánea de esa filosofía en las
determinantes históricas, que la ubican en su lugar de representación de una ideología.
Consideramos que no hay una distinción tajante entre ciencia e ideología, esta relación no es de
ruptura sino de articulación.
2 La “salud mental” en cuanto concepto o representación
Las concepciones dualistas y sus distintas representaciones del “Bienestar de la Psique”
La concepción dualista (mente – cuerpo) está contenida en los orígenes del pensamiento occidental
desde los primeros sistemas filosóficos (no siendo sin embargo exclusiva del mismo). Planteada la
existencia de una “psique”, es dable suponer un “estado óptimo” posible de la misma. Estado de
bienestar que nosotros llamaremos salud. También una doctrina dualista contendrá un supuesto de
cuál es la relación entre tal “psique” y el “soma”.
Platón y la filosofía idealista: “el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo”. El alma
platónica es inmortal, precede y antecede al cuerpo y logra el conocimiento pese a la engañosa
sensorialidad, por “reminiscencia” de su contacto con las esencias inmutables. Su bienestar deviene
de las virtudes como la justicia y la pureza: “el alma que mejor haya visto las esencias deberá
formar un hombre consagrado a la sabiduría, a la belleza, al amor”. El bienestar está definido por la
presencia de las “virtudes esenciales”. Nos hallamos ante una definición positiva del término de
Salud Mental, coherente con la definición positiva que la cultura griega dará de la salud del cuerpo:
no sólo ausencia de enfermedad sino despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza y placer..
La enfermedad es la ausencia de las virtudes que caracterizan y definen a la salud.
El delirio se desvincula de la enfermedad: “el delirio inspirado por los dioses es a lo que debemos
nuestros más grandes bienes”. El esencialismo idealista subyace en las concepciones “naturalistas”
e “innatistas”
Aristóteles; filosofía base de la lógica formal: y se estructura el empirismo como base del
conocimiento. Los sentidos exteriores son la vía por la cual el intelecto capta “la forma” de las
sustancias materiales. El alma es indispensable del cuerpo, como la forma lo es de la sustancia. Los
“sentidos interiores” (sentido común, imaginación, memoria, etc) son los encargados de escindir las
formas de los contenidos perceptivos, mediante un proceso de abstracción. La salud de tal mente
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será el correcto funcionamiento lógico del intelecto. La psique consiste en la adecuación de sus
sentidos interiores a una norma ideal: las leyes de la lógica universales y trascendentales al sujeto.
Si Platón se ligaba a lo innato, Aristóteles remite a lo adquirido (por la vía del empirismo) y replica
en muchas concepciones de Salud Mental como “correcta percepción de la realidad” (siendo esta
realidad considerada como factible de una sola forma “objetiva” de representación).
El orden feudal: el sometimiento
Durante la Edad Media, en el orden feudal, la reflexión acerca del hombre y la naturaleza se realiza
en el campo del pensamiento religioso. Los hombres se dividen en “pastores” o “doctos”, y en
“rebaño” o “simples”. Estos últimos deben ser guiados por su tendencia al desorden, producto de las
amenazas del mal. En este contexto la dualidad alma – cuerpo se convierte en antagonismo y lucha
despiadada.
El sujeto está dividido en un cuerpo origen de las caídas y las degradaciones, puerta de entrada del
demonio; y un alma capaz de toda perfección. Podemos deducir que “el bienestar del alma” en esta
época es el estado de gracia al cual se llega por la vía del sometimiento. La enfermedad adquiere un
carácter moral, es el producto de la “caída”, del permitir que el demonio entre o se apodere del alma
por la vía de los sentidos y del cuerpo, o por vía de la “soberbia” del pensamiento al cuestionar el
dogma eclesiástico.
Esta connotación de la enfermedad sigue vigente aún en algunas instancias ideológicas. También
surge en la concepción positivista el criterio de salud como acatamiento o sometimiento a la norma.
El delirio es considerado según la jerarquía del que delira: tanto puede ser posesión demoníaca
como éxtasis místico. Alterna así entre su expresión máxima del malestar del alma o de su
bienestar. Este es el campo de representaciones que Europa trae a América durante la conquista
como una forma más de ejercer el dominio.
El pensamiento moderno: la razón / conciencia
Un nuevo orden comienza a gestarse en los burgos (ciudades), donde los artesanos agrupados en
corporaciones y los encargados del comercio van reclamando, no sin conflicto, poderes antagónicos
a los existentes. Este nuevo orden se acompaña de nuevas formas de representación.
Bacon permite entrever una ciencia experimental. El alma sigue siendo espacio de lo teológico,
pero lo natural es pensado desde la lógica, la mecánica y la percepción empírica.
Descartes: el sujeto cartesiano está dividido en dos sustancias distintas por naturaleza: res cogitans
(pensante) y res extensa (material). Se reservan para la materia los principios de la física que
Newton estableciera como orden del cosmos. En cuanto a la mente, conciencia pura, tiene sus
propias leyes, las de la razón; tal razón y su buen desempeño, se constituirá en el modelo de
“bienestar de la psique”. Ambas sustancias, cogitans y extensa entran en contacto con la glándula
pineal, centro del cerebro. Esta doctrina impregnó la psicología académica desde entonces hasta
nuestros días.
De esta concepción, según se elija como prioritario uno de sus ejes, se desprenden distintas
relaciones entre mente y cuerpo: biologismo, psicologismo o interaccionismo.
La Revolución Francesa: la libertad
Con la Revolución Francesa y la Revolución Industrial Inglesa surge el concepto de libertad e
igualdad entre los hombres, junto con el del valor del individuo. Este concepto idealista de libertad
individual en cuanto esencia de lo humano es, quizás, la representación de “bienestar subjetivo” que
aporta esta época (consecuentemente con el de alienación o enajenación como enfermedad).
Rousseau: Esta libertad consistente en la evitación de toda sujeción extrínseca, es la base del
ideario pedagógico (Emilio); encontrará un sano desarrollo en contacto con la naturaleza y a
distancia de la sociedad, de esa misma sociedad que debe regirse por un contrato entre los hombres.
Lo sano es la potencialidad natural que se despliega en el sujeto libre; lo enfermo proviene de la
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influencia social. Su repercusión en A. Latina se liga a las independencias con respecto al poder
colonial.
Sin embargo, la sociedad regida por contrato deviene en el imperio napoleónico. La Revolución
Industrial somete a los hombres “libres de elegir” a interminables jornadas de trabajo, a la
insalubridad y al sufrimiento.
3 LAS TEORÍAS
Comte sistematiza simultáneamente la necesidad de liberar a las ciencias empíricas de la metafísica
y de ofrecer un nuevo modelo político en donde se instituye una nueva razón de poder: la ciencia.
El positivismo como ideario abarca y fundamenta desde una concepción del conocimiento hasta un
modelo político de estado. El empirismo llega a su máxima expresión. En A. Latina este ideario está
ligado a la constitución de los estados liberales.
Bajo el influjo positivista los problemas psíquicos o de la mente se categorizan en enfermedad y se
lo supone (coherentemente) como localizado en un órgano: el cerebro. En nuestro país vemos surgir
instituciones manicomiales con carácter de hospital en las cuales se investiga, se enseña y se
desarrolla la ciencia..
Derivan de esta concepción también las grandes categorizaciones de cuadros y nosografías
psiquiátricas del siglo pasado, meticulosamente registradas y observadas en el “hombre asilar”. Lo
observado objetivamente, en la medida en que se repite, constituye la norma. Lo que se desvía de la
norma constituye una alteración de ese orden que la ciencia convalida. He allí el criterio de salud –
enfermedad. La diferencia entre lo normal y lo patológico es una diferencia exclusivamente de
grado o desviación. Lo sano será así lo normal, la ausencia de desviación de la norma (salud será
ausencia de enfermedad). En Comte lo mental no existe, es reemplazado por la conducta en tanto
fenómeno observable y factible de experimentación. En este sentido afirma la imposibilidad de una
ciencia psicológica autónoma (lo que en los seres humanos no es atribuible a la fisiología lo es a la
sociología.
EE.UU: Surge en el contexto del pragmatismo una teoría que afirma hacer de la psicología una
ciencia natural: el conductismo. Construye un modelo de determinaciones posibles de la conducta
humana y sus formas de encarrilamiento. Repercute en la educación y en las técnicas terapéuticas.
El positivismo es el sostén de los modelos tecnocráticos en Salud Mental; y su concepto de
normatividad como salud, extendido a la conducta socialmente adaptada es un concepto vigente en
muchas de las prácticas de Salud Mental.
En el proyecto de Skinner, la ciencia de la conducta parece ofrecerse como forma de mantenimiento
de la estática social perfecta, cuyo carácter de perfección, ¿quién define?. Encontramos en esta
propuesta un modelo de prevención: programar científicamente para evitar que aparezcan conductas
fuera de la norma, es el criterio normativizante de prevención unidireccional dirigido a sujetos
pasivos.
Sin embargo, el conductismo pone en juego la existencia de determinantes extrínsecas a lo
biológico, en contra de las teorías innatistas.
El materialismo histórico: la dialéctica del sujeto social
Mientras el positivismo se constituía como culminación del empirismo, el idealismo desembocaba
en la estructura del pensamiento de Hegel y su filosofía de la historia, colocando la dialéctica en
oposición al mecanicismo.; también ligado al sueño de un estado perfecto, producto final de la
conciencia.
Desde la matriz de este pensamiento, Marx replantea la interpretación de la historia asignándole un
sujeto: el comunismo (tampoco es ajeno a su pensamiento el sueño de una sociedad perfecta). Al
sentar las bases de una ciencia de la historia, simultáneamente enuncia las características de un
sujeto activo de la misma en cambio permanente. El individuo desaparece radicalmente en cuanto
eje central. El sujeto social de Marx no es un individuo sino un conjunto de ellos: una clase. Es
inútil buscar en la psicología de Marx una psicología del individuo.
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El psicoanálisis: la constitución subjetiva
El psicoanálisis rompe con el racionalismo cartesiano y nos presenta un sujeto dividido en
consciente – inconsciente, eludiendo la división mente – cuerpo. Lo psíquico resulta un objeto de
existencia teórica. Lo normal no difiere esencialmente de lo patológico y a su vez el concepto de
normatividad en cuanto normatividad de regularidades observables no le es constitutivo.
La concepción de salud que puede encontrarse sería la de la capacidad de romper el circuito de
repetición en el cual se desenvuelve el destino personal, resignificándolo. Además, aportará este
sujeto de bienestar inestable y dinámico, en búsqueda permanente, amenazado por la repetición. Es
indudable su repercusión en las prácticas de Salud Mental, en la medida en que rompe con la
concepción causalista y biologista de la psicopatología (instaurada por el positivismo) e introduce
una nueva concepción de la cura.
4 ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE “SALUD MENTAL” COMO CATEGORÍA
“Salud Mental” debe ser entrecomillada. En la medida en que se tiende a romper el dualismo mente
– cuerpo y se integra las determinaciones sociales y culturales, las líneas entre salud y salud mental
se tornan convergentes hasta la integración.
En las definiciones que encontramos de Salud Mental resuenan concepciones positivistas
(“conducta normal o adaptada”); racionalistas (correcto funcionamiento de las funciones mentales);
aristotélicas (adecuada percepción de la realidad); platónicas (armonioso desenvolvimiento de
potencialidades naturales). Todas encubren bajo una supuesta objetividad un soporte ideológico.
Salud no puede definirse en forma de una categoría absoluta, objetiva e inmutable (de tipo
kantiano). No tenemos una piedra científica sobre la cual edificar nuestras prácticas; nos toca
construirla y reconstruirla junto con éllas. Es por eso que definimos “salud” como el máximo
bienestar posible en cada momento histórico y circunstancia determinada, producto de la
interacción permanente de transformación recíproca entre el sujeto (sujeto social) y su realidad. Se
torna así en una definición abierta que debe cubrirse en cada circunstancia, sujeta a tomas de
posición ideológicas y políticas.
Para nosotros el principal indicador de Salud Mental de una comunidad o población serán sus
niveles de participación y vías de organización y aceptación de las diferencias (no de las
contradicciones).
5 LAS PRÁCTICAS DE LA SALUD MENTAL
Existen diversas formas de definir planes, acciones y programas de Salud Mental. Sus instituciones,
sus orientaciones preventivas (o la ausencia de éllas) y aún sus técnicas terapéuticas se enmarcan y
son determinadas por concepciones ideológico – políticas diversas de la Salud “Pública”. En éllas
encontraremos operando, en forma implícita, los supuestos filosófico – ideológicos enunciados
anteriormente.
La concepción liberal
Plantea el cuidado de la salud como una responsabilidad individual basada en la “libertad de
elección”. Es fácil leer en élla el ideario filosófico de “Libertad” (idealista) de la Revolución
Francesa. En ella se mantiene la consideración de lo privado de la salud, reservándose la
intervención de lo público para aquellos individuos o grupos de indigentes que no pueden valerse
por sus propios medios. El estado debe ocuparse de las medidas preventivas (consideradas como
marginales) y de administrar las institucione para indigentes. El resto de las prácticas en salud,
consideradas en forma mercantil, quedan en mano del libre juego de la oferta y la demanda.
El modelo de atención en salud, coherente con esta propuesta es el llamado Modelo Médico
Hegemónico. Sus características son: biologicismo, ahistoricidad, asocialidad, individualismo,
mercantilismo, eficacia pragmática. Como vemos, tiene características básicas del modelo
positivista. Se trata de una práctica centrada en lo curativo, que se refleja en la medicina del órgano,
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y que suma la eficacia de la alta tecnología o tecnología de punta en salud. Lo preventivo son
acciones específicas y puntuales.
Se basa en lo normal (en el sentido normativo) para definir lo sano. Salud es ausencia de
enfermedad o el silencio de los órganos. Mantiene una concepción dualista velada por su
biologicismo. En Salud Mental la asistencia difiere según sea pública o privada. En la privada las
posibilidades terapéuticas varían según lo que ofrezca el momento sociocultural. La pública se
centra en el hospital psiquiátrico, desvinculada de la población. Ambas (pública y privada)
coinciden en su nula intencionalidad de actuar sobre los determinantes sociales que interactúan en el
malestar del paciente y por lo tanto se reducen a lo curativo. En la pública, particularmente, priva el
mandato custodial sobre el curativo.
Buena parte de los profesionales se transforman en trabajadores a sueldo. La necesidad de expandir
el mercado conlleva a la medicalización de la vida. Esta tendencia a la inversión de tecnología de
alta complejidad no encuentra campo en las prácticas psiquiátricas. No obstante, siempre existe el
recurso de la industria de los psicofármacos.
Concepción tecnocrática normativa
La hemos ligado a la concepción desarrollista. Tiene sus raíces en la década del 30, cuando el
principio de la regulación del libre mercado mostró sus fisuras, obligando al mundo occidental a
aceptar una práctica nacida en los países socialistas: la planificación.
La planificación normativa mantiene el sueño positivista de la sociedad científicamente
programada. El estado deja de ser el mejor garante del contrato y pasa a tener una participación más
activa en el ordenamiento de las líneas a seguir por la sociedad.
La equiparación poder – saber del positivismo coloca a los recursos de la planificación en manos de
los técnicos. La salud es reconocida en su dimensión social, incorporándose aportes de la Medicina
Social Funcionalista, pluricausalista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista
de la salud en cuanto normalidad. Se desplaza el eje de la demanda explícita (modelo liberal) al
diagnóstico de las necesidades de la población, necesidades evaluadas como tal por los técnicos.
Esta concepción asigna particular importancia a la prevención, dentro de un esquema que
podríamos llamar “prevención normativa”. No excluye actividades de promoción de salud, basadas
fundamentalmente en la educación y el saneamiento ambiental.
En Salud Mental esta “prevención normativa” reconoce su afinidad con el sueño
positivista/conductista. Se halla al filo de la evitación de conductas consideradas “inadaptadas” (no
olvidemos que incluso se gesta un nuevo cuadro psicopatológico: sociopatía, luego psicopatía). En
EEUU aparecen los primeros Centros de Salud Mental de la Comunidad, en los años 70.
En nuestros países: aquí también subyace el dualismo, desvinculándose Salud Mental del resto de
las prácticas en salud. Surgen, sin embargo, los servicios de psicopatología en hospitales generales,
los centros periféricos de Salud Mental y el uso de técnicas terapéuticas combinadas con
psicofármacos, junto con las medidas de readaptación a la sociedad del paciente psiquiátrico. Se
incorpora el trabajo en equipos multidisciplinarios, coherentemente con el criterio multicausal.
Se mantiene el concepto esencialista de la enfermedad como algo que le sucede al sujeto, aunque se
reconoce que pueda tener causalidad social.
Concepción participativa integral
La participación es “en sí” un hecho de “Salud Mental”, en la medida que permite a las poblaciones
(y a los sujetos) salir de un lugar imaginario (y real) de sometimiento a una autoridad sentida como
omnipotente y arbitraria. La ruptura de los vínculos de servidumbre real, entra en interacción
dialéctica con la ruptura de las formas de servidumbre imaginaria.
Dentro de esta concepción se tiende a acciones integrales, incorporando lo específico de salud
mental en las acciones generales de salud en relación permanente con otras prácticas sociales como
educación, cultura, etc. Esta propuesta supone rupturas radicales con la concepción positiva de la
ciencia, el causalismo y el mecanicismo.
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Las teorías que entran en prácticas de esta índole, son necesariamente transformadoras, pero se debe
recurrir a referentes conceptuales disímiles (que van desde el psicoanálisis hasta la economía).
La concepción de salud implícita en este tipo de prácticas es la de un proceso de búsqueda y
constitución de situaciones nuevas. El criterio de normalidad no define la salud, y por ende sus
acciones preventivas consisten en facilitar procesos en los cuales emergen conflictos y se
transforman situaciones productoras de malestar. No se trata de propuestas adaptativas.
La posibilidad de desarrollo de propuestas de esta índole está básicamente relacionada con las
posibilidades y formas de participación popular en nuestros países.
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GONZÁLEZ GARCÍA G Y TOBAR: SALUD PARA LOS ARGENTINOS (2051)
CAPÍTULO 1
La mundialización de la economía no llega a la salud. La salud sigue siendo nacional. Reforma es
un proceso orientado a introducir cambios sustantivos, en diferentes instancias del sector salud.
Consideramos aquí que reformar el sistema es alterar sus valores centrales, es decir, modificar todo
o parte de sus principios, propósitos y valores.
El desafío para los sistemas consiste en equilibrar los crecientes aumentos de la demanda con la
limitación de los recursos. Tanto el volumen de los recursos como los motivos por los cuales la
demanda crece son diferentes en cada caso. En los países más pobres se trata de expandir las formas
de atención primaria a los habitantes de zonas rurales. Para los países más desarrollados que
conquistaron una alta esperanza de vida, es objetivo prioritario que todos tengan acceso a servicios
con los mismos niveles de calidad y complejidad ya que influyen muchos factores tales como los
cambios en el trabajo, el envejecimiento de la población y la rápida incorporación de nuevas
tecnologías de diagnóstico y curación.
Para conseguir mejores resultados de salud hace falta partir de una concepción política, económica
y social más amplia. Hace falta una estrategia interdisciplinaria. Sin embargo, en los últimos
tiempos, antes que superar el enfoque médico curativo para incorporar un paradigma sanitario
complejo e interdisciplinario, hemos retrocedido hacia modelos reduccionistas. Para algunos la
solución a los problemas de salud consiste en reemplazar a médicos por economistas: allí donde los
sanitaristas veían sólo un problema de equidad en el acceso a los servicios de salud, los economistas
identifican exclusivamente problemas de costos prestacionales.
¿Estamos conduciendo nuestro sistema por el camino correcto?. Las experiencias de reforma en
otros países no siempre son aplicables en Argentina. Las reformas sanitarias no se importan. Por
eso, es preciso partir de la evaluación de los problemas de salud de la Argentina, comenzando por
su población y siguiendo por su sistema y sus políticas de salud. Se trata de una acción política en la
cual la ciencia y la técnica pueden ofrecer aportes y alimentar la toma de decisiones, pero nunca
reemplazar la racionalidad política. Una vez definidas las prioridades en salud se pueden identificar
alternativas para el desarrollo de acciones acordes con esas prioridades. La evaluación de las
medidas debe completarse desde la propia óptica sanitaria. De lo contrario corremos el riesgo de
avanzar hacia una reforma que sea más financiera que sanitaria.
El desafío de la reforma del sistema de salud involucra un fuerte componente político ideológico. Se
busca reformar un sistema privilegiando determinados valores.
POLÍTICA DE SALUD, ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN Y SISTEMA DE SALUD
Formular políticas es establecer prioridades e involucra la definición del rol del Estado en la salud.
El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos.
El sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. A
su vez, una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual
el Estado asume un rol activo y explícito. Así la política de salud es el resultado de una gran
variedad de factores. Por un lado, es consecuencia de necesidades y demandas en el campo de la
salud. Por otro, del surgimiento de tecnologías. Pero fundamentalmente, del balance de fuerzas
sociales cambiantes en valores centrales de la sociedad: la concepción de la solidaridad y la
equidad. Formular políticas de salud involucra identificar alternativas para las líneas de acción,
establecer prioridades, dividir las tareas y articular recursos.
¿CÓMO EVALUAR LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD?
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Hay valores sociales y polítos básicos; en segundo lugar están los principios rectores del sistema
y por último los propósitos, que deberían guiar el sistema.
Valores sociales y políticos: son la base de la realización Estado – Sociedad. Son los pilares sobre
los que se construye la gobernabilidad, el consenso y la democratización del poder.
- Justicia social: se puede traducir en dos premisas: fomentar la inclusión social y favorecer la
solidaridad. La justicia social en relación a la salud significa también no operar con una
definición de salud restringida. La salud plena no involucra sólo el combate a la enfermedad,
significa la resultante de condiciones de alimentación, habitación, ingresos, medio ambiente,
trabajo, transporte, recreación, libertad, acceso a la propiedad y a los servicios (entre ellos, los
de salud). La salud es el resultado de las formas de organización social de la producción, las
cuales pueden generar grandes desigualdades en los niveles de vida. La salud es también un
condicionante de la inclusión social. El desempleo es una enfermedad y a la vez es difícil
conseguir empleo sin salud.
- Ciudadanía: La Reforma Constitucional de 1994 otorga a la salud el status de derecho del
pueblo y deber del Estado. En otras palabras: plantea a la salud como una cuestión de
ciudadanía. La proclamación del derecho a la salud implica un compromiso político con la
universalización del acceso a la salud.
Principios rectores: se derivan de los valores sociales y políticos.
- Solidaridad: implica que todos contribuyan al sistema según sus posibilidades, de modo que
cada persona pueda recibir atención cuando lo necesite. La solidaridad se establece desde los
sanos hacia los enfermos y de los que pueden pagar hacia los que no pueden. Nadie sabe
cuándo puede enfermar. Puesto que todos podemos llegar a enfermar en algún momento de
nuestras vidas, la solidaridad es esencialmente justa, pues implica que la totalidad de los
usuarios del sistema se beneficien eventualmente de ella.
- Pluralidad: implica que la población ejerza su libertad de elección entre varias opciones que
conforman un sistema plural, donde se combina lo mejor de los sistemas público y privado. Por
un lado, el sistema puede ofrecer a los usuarios la libre elección entre prestadores primarios.
Por otro lado, puede implicar la opción por diversos sistemas de seguro o prestatarias (obras
sociales y/o prepagos).
- Eficiencia: tiene dos componentes: la eficiencia técnica – hacer a menos costo – y la eficiencia
asignativa – hacer lo más útil – La eficiencia es una necesidad total de la administración cuando
los recursos son escasos. En salud ser cada día más eficiente no tiene que ver con ser mejor
administrador: tiene que ver con conquistar mayor justicia social.
- Calidad: puede ser entendida como la medida en que los servicios mejoran la salud. El
principio de la calidad implica que los servicios generen el máximo mejoramiento posible de
los niveles de salud, satisfaciendo las expectativas de sus usuarios por una atención buena,
oportuna, contínua, cortés y respetuosa (calidez).
Propósitos: son los objetivos últimos del sistema. Los valores y principios recién mencionados
deben dar sustento a los propósitos.
- Universalidad: ningún modelo de atención de la salud se propone dejar afuera a nadie, y aún
cuando un sector queda excluído, siempre se declara formalmente la intención de incluir o
incorporar a todos.
- Aumento de la vida saludable: todos los sistemas están tratando de aumentar la calidad de vida
antes que la cantidad de vida.
- Equidad: involucra: a) igualdad de salud; b) igualdad de tratamiento para igual necesidad; c)
igualdad de acces;. a) Igualdad de salud: la salud, como el ingreso no puede redistribuirse, pero
sí pueden redistribuirse los cuidados de la salud. Es importante distinguir entre tratamiento
igualitario y tratamiento equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo, sino que cada
uno reciba lo que necesita.
- Satisfacción: otra cuestión que se plantea, vinculada con la calidad, es la desconfianza e
insatisfacción creciente respecto de los sistemas de salud. La aparición de formas alternativas
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de medicina es testimonio de ello. En la última década ha surgido una variedad de medicinas
alternativas.
CAPÍTULO 5
Las múltiples formas en que el sistema de servicios de atención de la salud se desarrolló en nuestro
país, de manera sucesiva y a la vez paralela, dieron como resultado un modelo mixto. Dentro de ese
sistema mixto se pueden distinguir los denominados “subsistemas” o “subsectores”. Todos ellos se
orientan a un fin general común: brindar atención de la salud, pero se diferencian en relación a
quiénes acceden a los servicios, a los riesgos que son cubiertos, a los alcances de la cobertura y a las
fuentes de financiamiento. En general se identifican tres subsistemas: público, seguridad social
(obras sociales) y privado: definidos fundamentalmente por el origen de los recursos, la población
objetivo y los servicios que brindan.
Asimismo, existe un cuerpo legal que protege al trabajador en el ambiente de trabajo, que permite
distinguir un cuarto componente dentro del sistema de atención general: el de la salud laboral. Por
otro lado, además de los subsectores mencionados, debe considerarse que diferentes grupos
poblacionales buscan respuestas a sus problemas de salud en modelos informales de atención. Se
trata de las llamadas “medicinas tradicionales” o “alternativas”.
La consolidación del modelo argentino de sistemas de salud puede ser esquematizada en cuatro
capítulos o fases: a) el desarrollo de los servicios públicos, b) la consolidación de las obras sociales,
c) la propagación de los seguros privados, d) la vuelta al Estado.
El Estado argentino comienza a incorporar funciones para incorporar funciones en relación a la
salud durante la década del 40. Es el inicio de una etapa en la cual la salud es asumida como un
deber de Estado. Aparecen entonces los políticos de salud que tenían como prioridad asegurar el
acceso a la atención a todo el pueblo argentino. Entre 1946 y 1954 se desarrolla una importante
infraestructura de atención estatal. Son los años del ministro de salud del Gral. Perón, el doctor
Ramón Carrillo que, entre otras conquistas sanitarias, duplicó la capacidad hospitalaria argentina.
Las obras sociales: son esquemas de protección social y sanitaria que surgen como producto y
consecuencia del esfuerzo y organización de los trabajadores. Durante las décadas del 50 y 60 las
obras sociales registraron un gran crecimiento pero orientaron su demanda de atención hacia el
sector privado de prestadores, dejando de lado la alternativa de desarrollo de sus propios
establecimientos y del uso de los hospitales públicos. Quizás el mayor determinante de ese
desencuntro entre las obras sociales y el subsector público hayan sido los muchos años de gobiernos
no democráticos, el antiperonismo gobernante y el consecuente antisindicalismo, por un lado y en
un sentido opuesto, la desconfianza de los dirigentes sindicales en los gobiernos de la época.
A partir de los años 70, y durante las décadas de los 80 y los 90, se registra el desarrollo de formas
privadas como empresas de medicina prepaga o planes médicos de clínicas y sanatorios, de
adhesión voluntaria, dirigidos en general a los sectores de mayores recursos. El rol protagónico del
Estado va decayendo progresivamente, su capacidad instalada se deteriora y los altos stocks de
capital incorporados hasta los años 50 no son repuestos, de modo que el subsector público va
perdiendo su liderazgo como financiador y proveedor de servicios. El saldo del modelo económico
implementado por el gobierno militar entre 1977 y 1981 en el sector salud fue un importante
incentivo a los prestadores para la importación de tecnología médica fundamentalmente en las áreas
de diagnóstico, terapia intensiva y neonatología.
La sobreoferta de tecnología incorporada en forma masiva y, en muchos casos, acríticamente,
precipitó la crisis de la financiación de las obras sociales, las cuales comenzaron a poner freno a su
cobertura y a incorporar copagos. Esta situación se aceleró dramáticamente durante las
hiperinflaciones de finales de los años 80. Frente a la retracción de las prestaciones cubiertas por el
subsector de la seguridad social, el subsector público debió enfrentar mayores demandas por
servicios. Aparecieron, en algunos casos, modalidades emergenciales de financiamiento, como la
reacudación directa de asociaciones cooperadoras de los hospitales, que permiten la adquisición de
equipamientos e insumos. No obstante, la falta de una coordinación de estas incorporaciones de
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capital, así como la ausencia de una red jerarquizada de establecimientos, hizo que esta
incorporación de tecnología frecuentemente no haya constituido ya inversiones oportunas en el
sentido de su eficacia y efectividad. Los años de desregulación de la oferta de médicos, tecnología y
camas hospitalarias, comienzan a cobrarse su precio en caída de ingresos profesionales y crisis
económica de los sistemas público y privado.
Ya para fines de los años 90 y principios del nuevo milenio, el subsector de las obras sociales se
encuentra enormemente debilitado y debe enfrentar una crisis de financiamiento sin precedentes.
Por su parte, el subsector privado va perdiendo afiliados debido a la crisis económica que vuelve má
cara la oferta de servicios y, por lo tanto, produce un desplazamiento de la demanda. De este modo,
el subsector público se encuentra sobreexigido.
A partir de la crisis desatada entre los años 2000 y 2001, el Estado comienza a recuperar su rol para
salvar de un colapso inminente al sistema de salud. Así, aún a pesar del deterioro que había venido
padeciendo la capacidad instalada en el sector público y no obstante la pérdida de legitimidad
sufrida por las autoridades sanitarias públicas, la salud pública empieza a retomar protagonismo.
Las reformas comenzaron a hacerse a partir del año 2002, con una serie de políticas concretas para
hacer funcionar al sector de manera más efectiva y eficiente.
Fortalezas y debilidades de la equidad en el sistema de salud: la principal debilidad en su
conjunto es la gran estratificación de los usuarios en términos de cobertura y espectro de
prestaciones, conforme con su capacidad de pago. La fortaleza es que, a pesar de su estado de
deterioro, la infraestructura pública dispone de una amplia capacidad para reducir las desigualdades
sociales en salud. Los servicios públicos son los que tienen mayor capacidad de promover la
equidad.
Universalidad y ciudadanía: en los servicios públicos rige el principio de universalidad integral.
Todo está disponible para todos. En general puede afirmarse que hay una fuerte selección natural de
los usuarios de los establecimientos públicos y que quienes pueden recurrir a servicios privados no
utlizan los servicios públicos.
Satisfacción: existen múltiples motivos de insatisfacción dentro del sistema. Quienes más reclaman
una redefinición del sistema son quienes cuentan con mayor cobertura médica. En las obras sociales
la mayor parte de las quejas corresponde a las trabas burocráticas seguidas por la falta de cobertura
y los copagos. En relación a los médicos los niveles de insatisfacción no son altos.
Aumento de la vida saludable: las acciones centradas exclusivamente en la atención médica
detentan una baja capacidad de aumentar la vida saludable de la población. Nuestro país no ha
alcanzado un alto desarrollo de las políticas de promoción y prevención ni realiza acciones
intersectoriales para mejorar la salud de la población, pero quien más ha contribuído en este sentido
es el sector público.
Solidaridad: el principio de la solidaridad está muy vinculado a la equidad en el acceso y los
resultados. En el sector público el financiamiento es solidario porque todos pagamos los impuestos
con que se pagan los servicios de acceso universal, pero que son utilizados por quienes más los
necesitan. Hay, entonces, solidaridad orgánica o entre clases. Mientras que en las obras sociales
existe un financiamiento solidario de los sanos a los enfermos pero dentro de una misma categoría
social (solidaridad mecánica) – tipos de solidaridad descriptos por Durkheim –
Pluralidad: es la capacidad que cada usuario tiene de elegir su servicio de salud. Teóricamente el
sector público debería contar con una oferta programada de servicios de salud en la cual la
capacidad de elección de los usuarios fuera más reducida. Pero esto no ocurre, y residentes de una
localidad acuden a servicios de otras de la misma manera que patologías de baja complejidad son
atendidas en servicios de referencia.
Eficiencia: el principal problema del sistema de salud argentino es el escaso grado de
complementariedad y coordinación entre jurisdicciones y subsectores, lo cual genera duplicaciones
(de acciones, de cobertura, de gasto) y superposiciones (de funciones y responsabilidades). En
segundo lugar, todo el sistema se caracteriza por una escasa capacidad de gestión.
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UGALDE Y JACKSON: LAS POLÍTICAS DE SALUD DEL BANCO MUNDIAL:
UNA REVISIÓN CRÍTICA (7153)
Este artículo examina las recomendaciones sobre políticas sanitarias del Banco Mundial presentadas
en su INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 1993 INVERTIR EN SALUD. Concluímos que el
enfoque del BM sobre el sector salud corresponde a su modelo ideológico de desarrollo que
favorece a las naciones del Norte a expensas de los pobres del Sur. Invertir en Salud es de escaso
valor como guía para los que formulan políticas de salud y podría ser utilizado para denegar
servicios esenciales de salud a los pobres del tercer mundo.
En los últimos años el BM se ha convertido en la principal fuente internacional de préstamos y
ayuda para el sector salud, superando tanto a la Organización Mundial de la Salud como a UNICEF
(por lo que ha recibido numerosas críticas, tanto de sectores conservadores como de izquierda: los
primeros, alegando que el BM invierte exageradamente en préstamos al sector público, y los
segundos, por los desastrosos resultados producidos en los países en los que se aplican sus
políticas). Invertir en Salud es un informe en el cual el BM realiza una declaración sobre su
posición con respecto a las políticas oficiales de salud). ¿Es la consecución de la Salud Pública
compatible con los demás intereses del Banco, incluyendo la búsqueda de utilidades?
CRITICAS SOBRE EL BANCO MUNDIAL
Casi todos los críticos están de acuerdo con que el BM ha producido un gran número de problemas
en el tercer mundo y que el Banco mismo ha estado financiando y promoviendo proyectos
destructivos del medio ambiente. Estas críticas han llegado desde los países en vías de desarrollo
desde hace muchos años las cuales se han manifestado a través de movimientos sociales y protestas
populares que se han opuesto a las políticas y proyectos del BM.
EL BANCO MUNDIAL
El BM desempeña dos funciones: es un banco y es una institución de desarrollo. Como banco, su
función primaria es la de permanecer rentable y solvente, mediante la recuperación de los préstamos
concedidod. El poder de voto en las decisiones del BM está determinado por el tamaño de las
contribuciones de cada país miembro. El BM no es una institución democrática. Sus políticas son
decididas e implementadas de acuerdo con los intereses de los accionistas que lo controlan, es decir,
EEUU, Gran Bretaña, Alemania, Francia y Japón. Las decisiones del BM favorecen a las
corporaciones transnacionales establecidas en los países industriales del Norte. En este sentido, el
BM y el FMI han facilitado la globalización de la economía al transferir capital del Norte al Sur y
devolverlo con intereses.
El Banco ha alegado que su objetivo primario es el de “reducir la pobreza” mediante la promoción
del desarrollo y del crecimiento económico. Su rol es el de proveer capital que de otro modo no
estaría disponible para proyectos de infraestructura a gran escala los cuales son necesarios para la
industrialización e incremento de la productividad. Teóricamente, la industrialización ayudará a los
pobres al crear una mayor riqueza material. Desde su inicio, se pensó que esto podría llevarse a
cabo mediante la explotación de los “infinitos recursos naturales” de un país. Sin embargo, debido a
las protestas por el deterioro del medio ambiente que causa el desarrollo económico, la visión del
BM de “prosperidad sin límites” se ha convertido en “desarrollo sustentable”, según el cual la
satisfacción de las necesidades presentes no deben comprometer la posibilidad de las generaciones
futuras de satisfacer sus propias necesidades.
Desde el punto de vista del BM, préstamos de capital a intereses comerciales y la promoción del
desarrollo, son compatibles. Su propósito como institución de ayuda al desarrollo se convierte tanto
en el pretexto como en el funcionamiento de sus préstamos.
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En teoría, el BM debería ayudar al mundo en desarrollo. En la práctica, está dedicado a obtener
beneficios de los préstamos que concede a los países en desarrollo. Los críticos sociales se limitan a
señalar lo que está sucediendo: la creciente deuda del tercer mundo, la brecha cada vez más amplia
entre ricos y pobres y entre naciones, el deterioro del medio ambiente, al mismo tiempo que las
utilidades del BM continúan siendo altas año tras año. Sus críticos acusan al BM de ser en buena
parte la causa de esos problemas en lugar de ayudar a aliviarlos.
LA IDEOLOGÍA DE DESARROLLO DEL BM
El BM no ha sido capaz de definir “desarrollo” de una manera clara o sistemática. En general, el
Banco considera que una mayor producción de bienes materiales y el crecimiento económico son
las claves para resolver la mayoría de los problemas humanos. El BM se enfrenta al siguiente
dilema: su constitución sólo le permite conceder préstamos a gobiernos; por otro lado, la crítica
neoliberal de sus accionistas principales lo acusa de apoyar proyectos de desarrollo en los que se
favorece al sector público en detrimento del sector privado. El Banco ha respondido a la crítica
incrementando su retórica sobre la necesidad del “mercado libre” como la avenida a través de la
cual debería darse el desarrollo. La manera en la que la ideología del desarrollo del BM se ha
conformado corresponde en un grado muy alto a los intereses y sabiduría convencional de sus
accionistas principales.
Sin embargo, muchos estudios han demostrado empíricamente que el crecimiento económico y el
aumento de producción de bienes materiales no necesariamente conducen a una mejor calidad de
vida para la mayoría. Igualmente, investigaciones sobre proyectos agrícolas financiados por el BM
demostraron que estos proyectos aumentaban la pobreza de la población rural. En definitiva, hay
evidencia para afirmar que los préstamos y las políticas del BM no benefician a los pobres del
mundo. Aplicando los propios principios del BM, podemos concluir que en la medida en que la
pobreza aumenta, el estado de salud de la población empeora.
LA GLOBALIZACIÓN DE LA FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD
Las siguientes son algunas posibles razones que explican la ingerencia del BM en la formulación de
políticas sanitarias.
- Como resultado de que otras agencias internacionales no lo están haciendo. Por lo tanto, los
préstamos requieren la definición de políticas y que el BM exija a los gobiernos su
cumplimiento.
- Tiene como excusa los préstamos al sector salud para imponer sus políticas neo – liberales en el
sector salud. Con los préstamos para la salud también consigue proyectar una imagen positiva y
contrarrestar las críticas que ha recibido por su falta de interés en mejorar el bienestar de los
pobres.
Una lectura cuidadosa del informe sugiere que su objetivo principal es el de promover, dentro del
sector salud, su propia ideología del desarrollo. El Informe minimiza el papel que los gobiernos
deben jugar en las intervenciones en salud pública y en la prestación de servicios de salud, coloca la
mayor parte de la responsabilidad en los individuos, no critica las responsabilidades que las
empresas tienen en la producción de enfermedad ya bien sea a través del deterioro del medio
ambiente o de accidentes de trabajo, y da rienda suelta a las corporaciones multinacionales como las
industrias farmecéuticas o agropecuarias para que obtengan los mayores beneficios posibles de los
pobres del tercer mundo.
LAS LIMITACIONES DEL ANÁLISIS DE COSTO/EFICACIA EN LA FORMULACIÓN DE
POLÍTICAS DE SALUD
Algunos de los efectos serios del Informe: fallas teóricas, la falta de datos confiables para el análisis
de costo/eficacia, y dudas sobre la calidad de los datos económicos y epidemiológicos sobre los que
se basa el informe. Un problema metodológico adicional: La Carga Global de Morbilidad (CGM) se
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mide a través del Ïndice AVAD, medida que combina los años de vida saludable perdidos a causa
de mortalidad prematura y los perdidos como resultado de discapacidad. La elaboración de AVADs
ha proporcionado pingües ganancias a la Universidad de Harvard y a la Escuela de Salud y
Medicina Tropical de Londres por derechos de autoría del método para calcular el AVAD. Los
fondos para estos pagos provienen de los escasos fondos de los países en vías de desarrollo.
Una seria falla del informe es que no define los términos de salud e invalidez. Las preferencias
sociales y los valores influyen la manera en que las diferentes culturas y grupos étnicos definen
estos conceptos. Por lo tanto, es cuestionable si es posible llegar a definiciones universales, sin
ellas, no puede calcularse la CGM y el Informe pierde su fundamento teórico.
Si los ministerios de salud pública del tercer mundo construyen índices AVAD siguiendo la
metodología del Informe, podrían justificar la reducción de la financiación de muchos servicios de
salud y acabar financiando sólo los servicios de bajo costo. Ello queda claro en el uso del término
servicios clínicos esenciales que está definido de manera diferente según se aplique a naciones
industriales o a países en vías de desarrollo. Para éstos, servicios esenciales son prestaciones o
servicios de bajo costo, mientras que para aquellos, incluyen desde servicios primarios hasta
terciarios especializados.
El Informe desaconseja intervenciones necesarias para salvar las vidas de los pobres del tercer
mundo que requieren hospitalización. Además, los países del tercer mundo en los que los servicios
de salud estatales han crecido desmesuradamente y se concentran en exceso en la asistencia
discrecional a expensas de los servicios esenciales para los grupos pobres, ese sistema público tiene
que reducirse. Esto significa limitar la inversión pública en establecimientos de atención terciaria de
la salud y en formación de especialistas y, en algunos casos, transferir las instalaciones de atención
discrecional al sector privado. ¿En qué medida los servicios “discrecionales” son “excesivos” en los
países del tercer mundo?. Si los servicios discrecionales salvan vidas, ¿cómo puede justificarse la
recomendación de que no se usen?. Los ciudadanos de cada país o sus legítimos representantes,
deben decidir los servicios de salud a los cuales tienen derecho todos los ciudadanos.
El concepto de servicio de salud esencial carece de significado fuera de contexto. Todas las
intervenciones que salvan vidas son esenciales para aquellos pacientes que morirían a menos que
tengan acceso a ellas. Aún intervenciones que no salvan vidas son esenciales para aquellos que
sufren.
PRIVATIZACIÓN, COMPETENCIA Y DESCENTRALIZACIÓN
El objetivo de los autores del informe no es buscar soluciones a la ineficiencia del sector público
sino en cómo limitar sus funciones. Es decir, se asume desde un principio que las funciones del
sector público deben reducirse a un mínimo. Con respecto a la privatización, el Informe dice que en
los países en desarrollo en los que el sistema público tiene prácticamente el monopolio de la
asistencia sanitaria, es probable que un sistema mixto que exponga los servicios públicos a la
competencia resulte más eficiente y mejore la calidad de la atención. Varias investigaciones han
sugerido que la venta de servicios ha tenido en muchos lugares un impacto negativo en la salud de
los pobres.
El BM demuestra una falta de conocimiento de la economía doméstica de los pobres cuando
comenta que los campesinos y los habitantes de las barriadas marginales están dispuestos a pagar
por los servicios de salud.
Los pobres siempre han pagado en efectivo o en especie los servicios de salud (consultas,
medicamentos, parteras, etc) y no es sorprendente que cuando la gente se enferma, el recuperar la
salud es una prioridad. Lo que el BM parece ignorar es que después de que los pobres pagan los
servicios de salud tienen menos dinero para otras necesidades básicas tales como comida: la salud
de un miembro del hogar mejora mientras que el estado de nutrición de los demá sufre.
Finalmente, la recomendación del Informe con respecto a la descentralización es problemática. Para
el BM, la descentralización de los servicios de salud representa una “política que puede mejorar
tanto la eficiencia como la capacidad de responder a las necesidades locales”. La descentralización
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ha mostrado ser una medida que aumenta el control central más que una que implemente principios
democráticos o que responda a las presiones políticas de los de abajo. La descentralización no
puede ser recomendada sin tener en cuenta las realidades históricas, políticas, sociales y geográficas
de cada país. Naturalmente, en aquellos países en los que lo hizo, los gastos producidos por el
fracaso de la descentralización no los cubre el Banco sino el gobierno. En otras palabras, las
recomendaciones del BM están contribuyendo al empobrecimiento de los países.
BENEFICIOS PARA LAS MULTINACIONALES
El Informe del BM hace hincapié primordialmente en la conducta individual y presta menos
atención al entorno físico y social. Esto es consistente con la preocupación implícita del BM de no
interferir con el esfuerzo de enriquecimiento de las corporaciones multinacionales.
El análisis que hace el BM sobre la malnutrición es particularmente revelador y confirma la
dimensión ideológica del informe, pues afirma que en gran medida la malnutrición se debe al bajo
consumo de proteínas y de energía asociado a la pobreza, pero no son menos importantes las
carencias de micronutrientes fundamentales. El reducir la deficiencia proteínica – calórica
implicaría plantear temas políticos delicados tales como la reforma agraria y el comportamiento del
sector agroindustrial. Un gran número de estudios confirma que la agroindustria usa tierras que
antes estaban dedicadas a la producción de cultivos de subsistencia para producir alimentos para la
exportación. Los beneficiarios de préstamos del BM para la agricultura son las compañías
transnacionles de importación y exportación, importantes agroindustrias, y las industrias químicas
que se enriquecen con ventas cuantiosas de fertilizantes, pesticidas y fungicidas. El BM se opone
categóricamente a la interferencia de los gobiernos del tercer mundo con las fuerzas del mercado en
el sector de los alimentos, excepto en casos extraordinarios como, por ejemplo, las hambrunas.
Muchos países en vías de desarrollo habían establecido políticas de control de precios de alimentos
básicos, pero el BM ha exigido su eliminación al imponer los ajustes estructurales.
Igualmente, el Informe evade las críticas a las compañías farmacéuticas internacionales. De acuerdo
con el BM, los gobiernos no deberían reducir los gastos en medicinas a través de la fabricación de
genéricos, ya que crearían una competencia desleal contra las compañias farmacéuticas occidentales
y sus subsidiarias. Se opone categóricamente a la producción pública y nacional de medicamentos, a
las restricciones a la importación y al proteccionismo.
Es difícil explicar por qué el Informe no discute la contribución del sector privado a los problemas
de salud del tercer mundo, por ejemplo los causados por productos químicos cancerígenos
prohibidos en los EEUU pero exportados y usados en muchos países del tercer mundo. El informe
trata sumariamente los problemas de salud causados por contaminantes industriales, aunque
recomienda que el sector público, no la industria contaminante, se haga cargo de limpiar los
desechos de las industrias puesto que no hay mercado para el aire y el agua limpios.
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GALENDE: DE UN HORIZONTE INCIERTO. PSICOANÁLISIS Y SALUD
MENTAL (7150)
EL CUERPO Y LA VIDA COMO BIEN PÚBLICO
Antes el Estado implementaba políticas de protección de los riesgos, primero en Europa, luego en
EEUU y en A. Latina, éstas estaban basadas en concebir a la vida de los individuos como un valor
público.
La actual privatización, a partir de la llamada medicina prepaga, y la maraña de contratos entre
centros de diagnóstico, sanatorios, prestadores y obras sociales, etc., que en general son nombrados
y asumidos como “los trámites” que hay que realizar frente a cualquier necesidad de atención, ha
generado para médicos, personal auxiliar y enfermos, la mentalidad y el trato del “cliente”. Y, como
es lógico, bajo estos valores mercantiles, la estratificación y jerarquización de los individuos resulta
inevitable. No se trata de cuidar médicamente de quien está enfermo, sino de que quien está
enfermo es un cliente que compra y paga por lo que consume. El cuerpo y la vida se tornan
crecientemente privados, carecientes de lo que, por su condición de bien social y derechos
ciudadanos, aseguraba su protección solidaria. Mucho más aún, la salud mental de los individuos,
su preservación o restablecimiento, está regresando al ámbito de lo personal, del que la Salud
Mental de los años 60 la había liberado. ¿Volveremos también a las políticas de la beneficencia y la
caridad?.
SALUD MENTAL: LA DOBLE VÍCTIMA DEL AJUSTE
La salud mental es doblemente víctima de estas polítcas porque, por otra parte, se ve enfrentada a
un crecimiento de la demanda de atención y a una complejidad mayor de los problemas que debe
encarar, y al mismo tiempo, el proceso de privatización en salud que analizamos modifica todos los
criterios de cobertura en el sector privado, haciéndola más restrictiva y discrecional, junto al
empobrecimiento del sector público que ha modificado los valores y criterios de atención. ¿Cómo
enfrentar entonces este doble problema de una fragilización de la vida social, que cobra sus víctimas
en la salud mental de las personas, provocando nuevas patologías más complejas por su
imbrincación mayor con las condiciones de vida, junto con un retorno a criterios puramente
asistencialistas y restrictivos de la atención, condicionados por consideraciones de la economía sin
ninguna relación con la racionalidad médico – psicológica sobre los problemas que debemos
abordar?.
El sector público tiende a focalizar sus acciones de salud sobre los sectores de la población más
pobres e indigentes. El sector privado, con los nuevos rasgos empresariales que comentamos, se
hace cargo de una cobertura restringida y ordenada por criterios y valores económicos. Los
fundamentos de una atención comunitaria de la salud mental, que hace de pivote a la racionalidad
con la cual se construyeron las alternativas a la atención psiquiátrica desde los criterios de salud
mental, han sido puestos en crisis por estas tendencias.
El sector público: Lo público fue desde los orígenes de la Salud Mental el referente principal de
todas las politicas de atención que se propusieron, las que unían su carácter de globalidad a los
mismos rasgos existentes en lo público. En la actualidad lo público es sólo un sector en Salud, y en
proceso de achicamiento y redefinición de sus funciones. Este descubrimiento de la importancia
esencial de la comunidad para las acciones de salud mental obedeció a que se había comprendido
que los procesos de integración social desempeñaban un papel determinante tanto en la producción
de patologías mentales como en los procesos de reparación. Se pudo entender que la emergencia de
las diferentes formas de sufrimiento mental de las personas estaban estrechamente ligadas a los
sistemas locales que cada comunidad pone en juego para las significaciones culturales, la creación
de consensos acerca de las normas que regulan las conductas de los individuos y las formas de
reconocimiento en las relaciones interpersonales, esenciales para la constitución de la identidad
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social de los individuos. Privar al individuo de ese actual comunitario implica despojarlo de los
recursos que el grupo de interacciones directas provee para la elaboración de lo histórico vivencial
de cada persona. Por lo mismo se desprende el papel esencial que tiene el grupo comunitario en el
proceso de curación del sufrimiento mental, y sobre todo en la prevención del surgimiento de éste.
Los sistemas de integración que pone en funcionamiento una comunidad local, sólo cumplen este
papel en el mantenimiento de la sociabilidad de los individuos y en la preservación de su salud
mental en la medida que sean a su vez facilitadores de una integración al sistema social global y a
su cultura. Las políticas limitadas a la inserción social de los individuos discriminados por cualquier
rasgo (homosexuales, sidóticos, enfermos mentales, discapacitados, etc) no alcanzan si no están
dirigidas a una integración social real (que en ningún caso debe confundirse con capacidades de
adaptación resignada, ya que se trata de capacidades de acción en la sociedad), que requiere de
abolir la discriminación por una integración del rasgo diferente a la simbólica en que se
desenvuelven las interacciones de la sociedad.
Si agregamos que, para el caso de A. Latina, a la masificación (de la sociedad) se añade la miseria.
Como parte de esta tendencia a focalizar las acciones de lo público sobre los conjuntos sociales más
empobrecidos, las acciones de las políticas comunitarias, subvirtiendo los principios que las
fundaron, son dirigidas crecientemente hacia funciones más ligadas a la contención social y al
apaciguamiento de los sufrimientos provocados por el ajuste. De este modo la integración de las
acciones de Salud Mental con otros sectores, se va transformando en una política de control social
de las poblaciones carecientes, los hogares de menores, los juzgados de menores, la escuela
careciente, los programas sociales, la violencia social, las adicciones, el maltrato familiar, etc. Cada
vez más el rostro de la Salud Mental pública en las acciones comunitarias se confunde con los
rostros de la pobreza, la exclusión social y sus vicisitudes. Al mismo tiempo asistimos a un cierto
retorno del modelo asilar, no ya por vía de las internaciones masivas en hospicios sino por el
modelo de relación asistencialista que se va imponiendo en las instituciones de salud del Estado,
que abandonadas las premisas de la prevención y los principios comunitarios, responden a la
demanda con la prescripción de medicamentos.
El sector privado: Ya no está constituído por los consultorios y las pequeñas empresas médicas.
Ahora tiende a ser hegemonizado por las grandes empresas, que realizan su inversión en Salud bajo
la expectativa de la ganancia económica, y sobre todo por el crecimiento de los seguros privados.
Los principios de su participación en salud son ajenos a las ideas de lo comunitario y a la
prevención de riesgos. Sólo resulta funcional a sus fines la asistencia a los que demandan ser
atendidos. En el caso de Salud Mental, que por una cuestión de mercado incluyen en su oferta de
cobertura, tratan de abordarla con criterio de gasto médico y no con principios de salud. No
pudiendo ignorar el prestigio que en la Argentina tienen, sobre todo entre las clases medias urbanas,
los tratamientos de los padecimientos psíquicos sobre la base de las psicoterapias, y el psicoanálisis
en particular, los incluyen en su oferta pero los limitan y restringen en la práctica.
Una serie de factores que fueron esenciales para el proceso de reconversión de los sistemas de
atención psiquiátrica hacia los criterios de Salud Mental, son molestos para los principios
económicos de esta cobertura privada. En primer lugar la comprensión comunitaria de los
problemas de salud mental, que exigiría reflejar en la oferta de atención la complejidad de la
determinación de las patologías y la utilización de estrategias comunitarias para los tratamientos; la
participación de los propios pacientes y las familias en los tratamientos; el desarrollo de las
acciones preventivas, que obligaría a intervenciones sociocomunitarias más amplias; los principios
del método psicoanalítico, que requiere traspasar la demanda explícita del paciente y sensibilizar el
tratamiento, la frecuencia de sesiones y su duración, a los tiempos del inconsciente.No pudiendo
guiar la cobertura por la racionalidad de estos factores, la atención que prestan los seguros se apoya
en modelos médicos asistencialistas que, aparentemente, requieren menos costos. Resulta claro
entonces que el problema de este proceso de privatización no afecta solamente al financiamiento de
la atención, no se trata solamente de quién y cómo se paga, sino que trastrueca principios y
conocimientos propios de las diversas disciplinas que intervienen, de sus métodos en los
tratamientos, de los criterios de sus profesionales.
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Este desarrollo del sector privado se va constituyendo en el eje de un cambio en las prácticas del
campo de la salud mental. Facilita una acentuación de las prestaciones sobre la base de la
prescripción de medicamentos, lo cual ha permitido un retorno de las viejas ideas biologistas sobre
la naturaleza de las enfermedades mentales. Impone los valores de ciertas psicoterapias cuyos
postulados y prácticas tenían poco o ningún prestigio entre los profesionales del campo de lo
mental, o que habían sido cuestionadas por las consecuencias de la utilización de la sugestión o los
consejos directivos. Este aval a esos tratamientos es sólo efecto de que los métodos que practican
son más funcionales a los requerimientos económicos de estas empresas: eficacia superficial sobre
la demanda, rapidez de resultados sobre los síntomas, pragmatismo en los principios terapéuticos.
En el caso particular de los psicoanalistas, los efectos de su inclusión por los seguros de salud (por
razones de mejorar la oferta) tienen consecuencias importantes para esta experiencia, ya que alteran
elementos doctrinarios que son esenciales para el psicoanálisis. En general, estas empresas imponen
a los psicoanalistas, al igual que a los otros profesionales, ciertos criterios para los tratamientos:
frecuencia semanal de sesiones, duración limitada del tiempo de tratamiento, obligatoriedad de
llevar historias clínicas que son supervisadas por la institución, en algunos casos necesidad de
realizar evaluaciones periódicas de sus tratamientos, retribución escasa (en general sucede que el
pago que la empresa hace al psicoanalista es del mismo monto del que el paciente efectúa con el
ticket moderador, pero está intermediado por la empresa). Algunas empresas han avanzado más
aún, tratando de imponer ciertos criterios sobre las modalidades mismas de la atención, ajenas a los
principios del método que aplican los profesionales. Es claro que este encuentro entre los
requerimientos de las empresas aseguradoras y los psicoanalistas no proviene de una libre elección
de éstos de participar con sus tratamientos en estas instituciones, sino que resulta de la pérdida de la
demanda de atención que sufren los consultorios de los psicoanalistas, la que es aprovechada por las
empresas para imponer sus condiciones.
CONDICIONES DE EMPLEO Y RETRIBUCIÓN DE LOS PROFESIONALES
Hasta los años 50 la atención se ejercía en el sector público y en consultorios privados, y la
retribución consistía en un salario fijo en el hospital y el pago por el enfermo de un honorario que el
médico fijaba en su consultorio. Los primeros psicólogos y psicoanalistas tomaron de esta
modalidad del ejercicio liberal de la medicina sus propios criterios de empleo y retribución. Pero
también se copiaron para sus prácticas específicas muchos de los rasgos que la caracterizaban: se
vinculó el trabajo en el hospital (entonces sólo de mañana) a la atención de los más necesitados de
la sociedad, y el confort, la privacidad, el dominio y el prestigio personal del especialista, como
criterio de selección de los honorarios que se fijaban y, por lo mismo, del nivel económico de los
enfermos que atendían. Tanto en el hospital como en los consultorios privados bajo estas
características, la jerarquización parecía natural: la mayor experiencia y capacidad de los
profesionales merecía reconocimiento en el hospital, muy ligados como estaban a la docencia y
formación médica, y merecía también reconocimiento en el monto de honorarios que cobraba a sus
pacientes privados.
Cuando las obras sociales incorporaron a médicos y psicólogos en sus prestaciones, siguieron
también estos mismos criterios: salario y relación de dependencia en algunos casos, pago de
honorarios por prestación, esta vez a cargo de la misma institución o de forma mixta entre la obra
social y el paciente. En la medida en que el Estado comenzó a restringir sus prestaciones y la
demanda de atención en salud mental creció en los hospitales, junto al aumento notable del número
de profesionales “psi”, se difundió el trabajo llamado ad honórem, es decir una asignación de tareas
en el sector público de la salud sin retribución al profesional que las asumía. Los cambios en las
retribuciones también modificaron los criterios de reconocimiento profesional y jerarquización. Los
médicos más reconocidos no se incorporaron a esta atención, que retribuía con un mismo honorario
y con pocas diferencias salariales a profesionales de distinta experiencia y antigüedad. En el caso de
psicólogos y psicoanalistas, las exclusiones de cobertura en salud mental de estas instituciones, o las
restricciones que se imponían, hicieron que sólo las que contaban con mayor capacidad económica
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incorporaran profesionales de esta especialidad, en general jóvenes en formación y escasamente
retribuídos. Este panorama caracterizó a muy grandes rasgos el trabajo y las remuneraciones de los
profesionales “psi” hasta hace unos años, y en la actualidad se mantienen algunos de ellos pero en
franco proceso de reestructuración.
Los países que implementaron sistemas de seguridad social fueron orientándose hacia una
organización de los cuidados en salud que parte del “médico generalista”. Esto supone el pasaje
obligatorio para cualquier enfermo por este médico, antes de acceder a la atención del especialista.
En estos países (Inglaterra en primer lugar, al cual siguieron España, Italia, Grecia, Austria,
Dinamarca, Finlandia) el sistema nacional de salud dispone que cada usuario esté inscripto en la
cápita de algún generalista, como contrapartida para la obtención de la totalidad de los cuidados en
salud gratuitos. El generalista puede atender a sus pacientes en su consultorio o en alguna
institución médica del servicio. No es un asalariado del sistema, sino que recibe una retribución de
acuerdo con el número de personas que tiene en su lista, y el valor de la cápita varía de acuerdo con
la edad de aquéllas, ya que se considera que una mayor edad equivale a una mayor utilización de los
servicios de salud. En el caso de España y otros países, estos mismos generalistas, o los
especialistas de la seguridad social, pueden atender a otros pacientes privadamente en sus
consultorios si son requeridos para ello. La derivación a los especialistas puede ser hacia un centro
del mismo sistema de salud, en cuyo caso es absolutamente gratuito, o a algún especialista elegido
por el paciente, en cuyo caso éste paga un honorario regulado por el Estado. En algunos países se ha
impuesto el llamado ticket moderador, es decir que el paciente paga una parte de los honorarios del
especialista, en general dirigido a conservar algunos rasgos del ejercicio liberal, como son el pago
directo y la libre elección del médico. Esto es predominantemente en Francia. Los psicólogos,
psiquiatras y psicoanalistas, junto a otros profesionales “psi”, se desempeñan con estos mismos
criterios, reciben sus pacientes derivados para tratamiento o en consulta por un médico generalista y
perciben remuneraciones iguales a las de otros especialistas. Esto facilita en mucho que el tema del
dinero ocupe un lugar mayor en el debate social y político y un lugar menor en la relación entre
médicos y enfermos.
La inclusión de los psicólogos y psicoanalistas en estos sistemas ha sido variable según los países.
En Inglaterra es predominante, se tiende a la formación de consultorios múltiples o clínicas, en las
que los psicoanalistas llevan adelante sus tratamientos pagados por la seguridad social. En España
es variable: en algunas regiones llegan a una inclusión del 80%, y en otras, como Cataluña, es más
parcial. En Francia se está produciendo una inclusión creciente, a pesar de la difusión y el prestigio
que allí tienen el ejercicio liberal y el ticket moderador.
(En Canadá, Francia e Inglaterra) Es notorio que para un especialista, las diferencias entre
desempeñarse en la seguridad social o en la práctica liberal de consultorio privado, a los fines de la
retribución, no superan el 20% (calculado sobre los salarios medios de cada país). De todas
maneras, siendo en Europa altos los salarios promedio respecto de la Argentina, se observa que los
especialistas no suelen traspasar un ingreso cuatro veces mayor al ingreso promedio de los
asalariados.
En la Argentina el rumbo seguido por las retribuciones ha sido más heterogéneo que éste que
resumimos. Las obras sociales primero, luego los seguros privados y las llamadas prepagas, han
generado una nivelación hacia abajo de los honorarios promedio de la práctica liberal, que se unen a
las bajas retribuciones (o ninguna, en casi la mitad de los profesionales que se desempeñan ad
honórem) en el sector público. Para la población profesional de la Capital Federal y la provincia de
Buenos Aires (50% del total del país) se observa que un profesional que se desempeñe 40 horas
semanales recibe en el subsector de seguros $2000 mensuales; en el sector público, $1200, y en la
práctica liberal de consultorio, $8000. Esto equivale, según los salarios promedio de esta misma
región, a unos 3 salarios promedio en los seguros y 11 en la práctica liberal. Como hemos visto
respecto de Europa y Estados Unidos, se trata de una desproporción notable. Un condicionante más
de este cambio que produce el proceso de privatización empresarial de la salud lo constituye el
hecho de que, a diferencia de los países de Europa en que la derivación tiene carácter de sistema por
el médico generalista, en este sistema esa función suele ejercerla un admisor de la misma institución
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con carácter más de regla institucional. Pero la práctica liberal en la Argentina supera muy
ampliamente la retribución comparada con los seguros en todos esos países. ¿Qué es lo que ocurre?.
Que en la Argentina el ingreso profesional no puede establecerse homogéneamente sobre la base de
40 horas semanales, es decir de empleo pleno, dado que existe un subempleo de la oferta
profesional. Este subempleo, como es lógico, encarece los costos totales de retribución.
Lo cierto es que la situación de las retribuciones profesionales en el caso de Salud Mental es atípica,
creando un terreno muy fértil para el avance de los seguros privados, que pueden captar la demanda
privada derivándola desde los consultorios liberales hasta sus coberturas, para lo cual emplean
profesionales con retribuciones 3 ó 4 veces más bajas que las que esos mismos profesionales cobran
en sus consultorios. Y además, al mismo nivel de práctica liberal de consultorios privados y el
confort de la privacidad. Obviamente la situación de los profesionales “psi”, y de los psicoanalistas
en particular, respecto de sus retribuciones se irá haciendo más insostenible, ya que los seguros
privados, alentados además por la desregulación de las obras sociales, irán vaciando de pacientes el
mercado liberal para captarlos con una cobertura que podrán brindar con los mismos caracteres de
los consultorios privados. En un mercado (para utilizar sus términos) sobreofertado de profesionales
y sin ningún respaldo corporativo, dispuestos por lo tanto a adecuar sus retribuciones con la
expectativa de no ser excluídos de la profesión y a aceptar los criterios de estas instituciones sobre
los tratamientos, los seguros tienen todo a su favor para esta ampliación de mercado que se
proponen. Nuevamente, la salud mental, esta vez también la de los mismos profesionales “psi”, será
la víctima de estos desarrollos.
Con respecto a la situación del psicoanálisis: en la actualidad su ubicación en el sector público lo
limita a las intervenciones asistenciales de una patología de nuevo tipo: depresiones, violencia
familiar, maltrato infantil, sintomatología corporal inespecífica (difícilmente acotable bajo la idea
de las enfermedades psicosomáticas), adicciones, alcoholismo, etc., frente a las cuales sufren
dificultades para su abordaje con el método psicoanalítico. Más aún en las condiciones que se
imponen en la actualidad al desempeño en los hospitales y centros de salud. En el pasado y en sus
orígenes, el psicoanálisis se abocaba al tratamiento de las neurosis, a los psicóticos y luego al
tratamiento de niños.
Este cambio de las problemáticas clínicas sucede también en la práctica privada. En ésta converge,
además de lo novedoso de las manifestaciones clínicas, el peso de una cultura que se ha hecho ajena
a los valores e ideales del psicoanálisis. La velocidad de los ritmos que impone esta cultura para
todos los ámbitos de la vida, el prestigio de las intensidades y la fugacidad de las experiencias
afectivas opuestos al valor de la reflexión y la profundidad, el reclamo de mayor pragmatismo en la
vida social ajeno a los tiempos y las vacilaciones del deseo inconsciente, el reclamo de un
acallamiento rápido de los síntomas que impide que pueda tomárselos como guía para el acceso a la
neurosis infantil, dificultad en el despliegue y la utilización de la transferencia. De hecho, el
psicoanálisis se disfuncionaliza respecto de los valores de esta cultura, dejando más lugar a las
psicoterapias sugestivas, a los ideales de la mística, a la administración de la energía, al dominio de
la mente, al consejo o la imposición directiva franca. No es que los nuevos pacientes se sometan a
las diversas baterías de estas nuevas psicoterapias; más bien las desean, y este deseo responde a la
cultura de la época, a sus ideales y a sus simbólicas particulares. Es de temer que las fuerzas
conjuntas de estos factores empujen al psicoanálisis, al menos en el terreno de los tratamientos, a su
emparejamiento con las otras psicoterapias, tal como parece insinuarse en la oferta diversificada que
algunos seguros de enfermedad están promoviendo.