Organización de servicios de salud mental

Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de
salud mental
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD MENTAL
VERSION NO DEFINITIVA-NO DISTRIBUIR
Diseño de la portada/ilustración
Organización Mundial de la Salud, 2003
Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de
salud mental
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PARA LA SALUD
MENTAL
Organización Mundial de la Salud, 2003
2
Datos de catalogación en una publicación de la Biblioteca de la OMS
Organización de los servicios de salud mental.
(Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental)
1. Servicios de salud mental - organización y administración 2. Servicios comunitarios de
salud mental - organización y administración 3. Prestación de atención de salud,
Integrados 4. Normas de planificación sanitaria I. Organización Mundial de la Salud II.
Serie.
ISBN 92 4 154592 5
(Clasificación NLM: WM 30)
Para obtener información técnica acerca de esta publicación, sírvase dirigirse a:
Dr. Michelle Funk
Mental Health Policy and Service Department Team
Department of Mental Health and Substance Dependence
Noncommunicable Diseases and Mental Health Cluster
World Health Organization
CH-1211, Ginebra 27
Suiza
Tel.: +41 22 791 3855
Fax: +41 22 791 4160
Correo electrónico: [email protected]
© Organización Mundial de la Salud 2003
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la
Salud pueden solicitarse a Comercialización y Difusión, Organización Mundial de la
Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22
791 4857; correo electrónico: [email protected]). Las solicitudes de
autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la
venta o para la distribución sin fines comerciales - deben dirigirse a la Oficina de
Publicaciones, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico:
[email protected]).
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen
presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización
Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios,
ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o
límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada
fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de
ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o
recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las
denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula.
La Organización Mundial de la Salud no garantiza que la información contenida en la
presente publicación sea completa y exacta. La Organización no podrá ser
considerada responsable de ningún daño causado por la utilización de los datos.
Impreso en Suiza.
3
Agradecimientos
La carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental se produjo
bajo la dirección de la Dra. Michelle Funk, Coordinadora de Política de Salud Mental
y Desarrollo de Servicios, y supervisado por el Dr. Benedetto Saraceno, Director del
Departamento de Salud Mental y Toxicomanías, de la Organización Mundial de la
Salud.
La Organización Mundial de la Salud agradece profundamente al Dr. Soumitra
Pathare, de la Clínica Rudy Hall, en Pune, India, la preparación de este módulo.
También agradece la redacción de los documentos que se utilizaron para dicha
preparación al profesor Alan Flisher, del Observatorio de la Universidad de Ciudad
del Cabo, República de Sudáfrica; la Dra. Silvia Kaaya, del Departamento de
Psiquiatría del Centro Médico Muhimbili, en Dar es Salaam, Tanzanía; el Dr. Gad
Kilonzo, del Departamento de Psiquiatría del Centro Médico Muhimbili, Dar es
Salaam, Tanzania; el Dr. Ian Lockhart, del Observatorio de la Universidad de Ciudad
del Cabo, República de Sudáfrica, y el Dr. Jesse K. Mbwambo, del Departamento de
Psiquiatría del Centro Médico Muhimbili, Dar es Salaam, Tanzania.
Grupo de redacción y coordinación técnica:
Dra. Michelle Funk, Organización Mundial de la Salud (sede de la OMS); Sra. Natalie
Drew (sede de la OMS); Dra. JoAnne Epping-Jordan (sede de la OMS); profesor Alan
J. Flisher, Observatorio de la Universidad de Ciudad del Cabo, República de
Sudáfrica; profesor Melvyn Freeman, Departamento de Salud, Pretoria, Sudáfrica; Dr.
Howard Goldman, Instituto de Investigación de la Asociación Nacional de Directores
de los Programas Estatales de Salud Mental y Facultad de Medicina de la Universidad
de Maryland, EUA; Dr. Itzhak Levav, Servicios de Salud Mental, Ministerio de Salud,
Jerusalén, Israel, y Dr. Benedetto Saraceno (sede de la OMS).
El Dr. Crick Lund, del Observatorio de la Universidad de Ciudad del Cabo, República
de Sudáfrica, terminó la revisión técnica de este módulo
Asistencia técnica:
Dr. José Bertolote, Organización Mundial de la Salud (sede de la OMS); Dr. Thomas
Bornemann (sede de la OMS); Dr. José Miguel Caldas de Almeida, Oficina Regional
de la OMS para las Américas (AMRO); Dr. Vijay Chandra, Oficina Regional de la
OMS para Asia Sudoriental (SEARO); Dra. Custodia Mandlhate, Oficina Regional de
la OMS para África (AFRO); Dr. Claudio Miranda (AMRO); Dr. Ahmed Mohit,
Oficina Regional de la OMS para el Mediterráneo Oriental (EMRO); Dr. Wolfgang
Rutz, Oficina Regional de la OMS para Europa (EURO); Dra. Erica Wheeler (sede de
la OMS); Dr. Derek Yach (sede de la OMS); y personal del Grupo Orgánico de
Pruebas Científicas e Información para las Políticas (sede de la OMS).
Apoyo administrativo y secretarial: Sra. Adeline Loo (Sede) y Sra. Anne Yamada
(Sede).
Disposición y diseño gráfico: Stefan Sigel
Editor: Walter Ryder
4
La OMS agradece profundamente las opiniones especializadas y los aportes técnicos
con respecto a este módulo de las personas siguientes:
Dr. Abdel Hamid Afana
Dr. Bassam Al Ashhab
Sra. Ella Amir
Dr. Julio Arboleda-Florez
Sra. Jeannine Auger
Dra. Florence Baingana
Sra. Louise Blanchette
Dra. Susan Blyth
Sra. Nancy Breitenbach
Dr. Anh Thu Bui
Dra. Sylvia Caras
Dra. Claudina Cayetano
Dr. Chueh Chang
Profesor Yan Fang Chen
Dr. Chantharavdy Choulamany
Dra. Ellen Corin
Dr. Jim Crowe
Dr. Araba Sefa Dedeh
Dr.Nimesh Desai
Dr. M. Parameshvara Deva
Profesor Saida Douki
Profesor Ahmed Abou El-Azayem
Departamento de Capacitación y Educación,
Gaza
Ministerio de Salud, Autoridad Palestina, Ribera
Occidental y Gaza
Ami Québec, Canadá
Departamento de Psiquiatría, Queen’s
University, Kingston, Ontario, Canadá
Ministerio de Salud y Servicios Sociales,
Quebec, Canadá
Banco Mundial, Washington, EUA
Programa de Certificado en Salud Mental,
Universidad de Montreal, Montreal, Canadá
Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del
Cabo, Sudáfrica
Inclusion International, Ferney-Voltaire, Francia
Ministerio de Salud, Koror, República de Palau
People Who Organization, Santa Cruz,
California, EUA
Ministerio de Salud, Belice
Taipei, Taiwán, China
Centro de Salud Mental de Shandong, Jinan,
China
Hospital General de Mahosot, Vientiane,
República Democrática Popular Lao
Centro de Investigación del Hospital Douglas,
Quebec, Canadá
Presidente, Asociación Mundial para los
Trastornos Esquizofrénicos y Similares,
Dunedin, Nueva Zelandia
Facultad de Medicina, Universidad de Ghana,
Accra, Ghana
Profesor de Psiquiatría y superintendente
médico, Instituto para el Estudio del
Comportamiento Humano y Ciencias Afines,
India
Departamento de Psiquiatría, Escuela de
Medicina Perak, Ipoh, Perak, Malasia
Presidente, Sociedad Tunecina de
Psiquiatría,Túnez, Túnez
Ex Presidente, Federación Mundial de la Salud
Mental, El Cairo, Egipto
5
Dr. Abra Fransch
Dr. Gregory Fricchione
Dr. Michael Friedman
Sra. DianeFroggatt
Sr. Gary Furlong
Dr. Vijay Ganju
Sra. Reine Gobeil
Dr. Nacanieli Goneyali
Dr. Gaston Harnois
Sr. Gary Haugland
Dr. Yanling He
Profesora Helen Herrman
Sra. Karen Hetherington
Profesor Frederick Hickling
Dr. Kim Hopper
Dr. Tae-Yeon Hwang
Dr. A. Janca
Dr. Dale L. Johnson
Dra. Kristine Jones
Dr. David Musau Kiima
Sr. Todd Krieble
Zelandia
Sr. John P. Kummer
Profesor Lourdes Ladrido-Ignacio
Dr. Pirkko Lahti
WONCA, Harare, Zimbabwe
Profesor Melvyn Freeman, Departamento de
Salud, Pretoria 0001, Sudáfrica
Centro Carter, Atlanta, EUA
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Directora Ejecutiva, Asociación Mundial para
los Trastornos Esquizofrénicos y Similares,
Toronto, Ontario, Canadá
Centro Comunitario de Salud de la Región
Metropolitana, Montreal, Canadá
Instituto de Investigación de la Asociación
Nacional de Directores de los Programas
Estatales de Salud Mental, Alexandria, VA,
EUA
Hospital Doublas, Quebec, Canadá
Ministerio de Salud, Fiji
Centro de Investigación del Hospital Douglas,
centro colaborador de la OMS, Quebec, Canadá
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, China
Departamento de Psiquiatría, Universidad de
Melbourne, Australia
Centro colaborador de la OMS/OPS, Canadá
Sección de Psiquiatría, Universidad de las Indias
Occidentales, Kingston, Jamaica
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Director, Departamento de Rehabilitación
Ppsiquiátrica y Psiquiatría Comunitaria, Ciudad
de Yongin, República de Corea
Universidad de Australia Occidental, Perth,
Australia
Asociación Mundial contra los Trastornos
Esquizofrénicos y Similares, Taos, NM, EUA
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Director, Departamento de Salud Mental,
Ministerio de Salud, Nairobi, Kenya
Ministerio de Salud, Wellington, Nueva
Equilibrium, Unteraegeri, Suiza
Departamento de Psiquiatría y Medicina
Conductual, Escuela de Medicina y Hospital
General de Filipinas, Manila, Filipinas
Secretario General/Director, Federación Mundial
de la Salud Mental; Director Ejecutivo,
6
Sr. Eero Lahtinen,
Dr. Eugene M. Laska
Dr. Eric Latimer
Dr. Marcelino López
Sra. Annabel Lyman
Dr. Hong Ma
Dr. George Mahy
Dr. Joseph Mbatia
Dra. Céline Mercier
Dr. Leen Meulenbergs
Dr. Harry I. Minas
Dr. Alberto Minoletti
Dr. P. Mogne
Dr. Paul Morgan
Dr. Driss Moussaoui
Marruecos
Dr. Matt Muijen
Dra. Carmine Munizza
Dr. Shisram Narayan
Dra. Sheila Ndyanabangi
Dr. Frank Njenga
Dr. Grayson Norquist
Dra. Angela Ofori-Atta
Profesor Mehdi Paes
Dr. Rampersad Parasram
Dr. Vikram Patel
Asociación Finlandesa para la Salud Mental,
Helsinki, Finlandia
Ministerio de Asuntos Sociales y Salud,
Helsinki, Finlandia
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Centro de Investigación del Hospital Douglas,
Quebec, Canadá
Investigación y Evaluación, Fundación Andaluza
para la Integración Social del Enfermo Mental,
Sevilla, España
División de Salud Conductual, Ministerio de
Salud, Koror, República de Palau
Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, China
Universidad de las Indias Occidentales, St.
Michael, Barbados
Ministerio de Salud, Dar-es-Salaam, Tanzanía
Centro de Investigación del Hospital Douglas,
Quebec, Canadá
Centro Interuniversitario Belga para la
Investigación y la Acción, Salud y Factores
Psicobiológicos y Psicosociales, Bruselas,
Bélgica
Centro para la Salud Mental y Psiquiatría
Transcultural Internacionales, Hospital de St.
Vincent, Fitzroy, Victoria, Australia
Ministerio de Salud, Santiago de Chile, Chile
Ministerio de Salud, Mozambique
SANE, South Melbourne, Victoria, Australia
Universidad de Psiquiatría, Casablanca,
Centro de Sainsbury para la Salud Mental,
Londres, Reino Unido
Centro de Estudios e Investigación en
Psiquiatría, Torino, Italia
Hospital St. Giles, Fiji
Ministerio de Salud, Kampala, Uganda
Presidente, Asociación de Psiquiatras de
Kenya,Nairobi, Kenya
Instituto Nacional de Salud Mental, Bethesda,
MD, EUA
Unidad Clínica de Psicología, Facultad de
Medicina de la Universidad de Ghana, Korle-Bu,
Ghana
Hospital Psiquiátrico de la Universidad de
Arrazi, Sale, Marruecos
Ministerio de Salud, Puerto España, Trinidad
Centro Sangath, Goa, India
7
Dr. Dixianne Penney
Dr. Yogan Pillay
Dr. M. Pohanka
Dra. Laura L. Post
EUA
Dr. Prema Ramachandran
Dr. Helmut Remschmidt
Profesor Brian Robertson
Dra. Julieta Rodríguez Rojas
Dra. Agnes E. Rupp
Dr. Ayesh M. Sammour
Dr. Aive Sarjas
Dr. Radha Shankar
Dr. Carole Siegel,
Profesor Michele Tansella
Sra. Mrinali Thalgodapitiya
Dr. Graham Thornicroft
Dr. Giuseppe Tibaldi
Dra. Clare Townsend
Dr. Gombodorjiin Tsetsegdary
Dr. Bogdana Tudorache
Sra. Judy Turner-Crowson
Sra. Pascale Van den Heede
Sra. Marianna Várfalvi-Bognarne
Dr. Uldis Veits
Sr. Luc Vigneault
Dr. Liwei Wang
Dr. Xiangdong Wang
Profesor Harvey Whiteford
Dr. Ray G. Xerri
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Proyecto Equity, Pretoria, República de
Sudáfrica
Ministerio de Salud, República Checa
Servicios Psiquiátricos de Mariana, Saipan,
Comisión de Planificación, Nueva Delhi, India
Departamento de Psiquiatría de Niños y
Adolescentes, Marburg, Alemania
Departamento de Psiquiatría, Universidad de
Ciudad del Cabo, República de Sudáfrica
Integrar la Adolescencia, Costa Rica
Jefa, Programa de Investigación en Economía de
la Salud Mental, NIMH/NIH, EUA
Ministerio de Salud, Autoridad Palestina, Gaza
Departamento de Bienestar Social, Tallinn,
Estonia
AASHA (Hope), Chennai, India
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan
S. Kline, Orangeburg, NY, EUA
Departamento de Medicina y Salud Pública,
Universidad de Verona, Italia
Directora Ejecutiva, NEST, Hendala, Watala,
Distrito de Gampaha, Sri Lanka
Director, PRISM, The Maudsley, Instituto de
Psiquiatría, Londres, Reino Unido
Centro de Estudios e Investigación en
Psiquiatría, Torino, Italia
Departamento de Psiquiatría, Universidad de
Queensland, Toowing Qld, Australia
Ministerio de Salud y Bienestar Social,
Mongolia
Presidente, Liga Rumana para la Salud Mental,
Bucarest, Rumania
Ex Presidenta, Asociación Mundial para la
Rehabilitación Psicosocial, Comité de
Promoción de la WAPR, Hamburgo, Alemania
Salud Mental Europa, Bruselas, Bélgica
Ministerio de Salud, Hungría
Comisión de Salud Municipal de Riga, Riga,
Letonia
Asociación de Grupos de Defensa de los
Derechos de Salud Mental de Quebec, Canadá
Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, China
Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, China
Departamento de Psiquiatría, Universidad de
Queensland, Toowing Qld, Australia
Departamento de Salud, Floriana, Malta
8
Dr. Bin Xie
Dr. Xin Yu
Profesor S. Yucun
Dr. Taintor Zebulon
Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, China
Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, China
Instituto de Salud Mental, Universidad de
Medicina de Beijing, China
Presidente, WAPR, Departamento de
Psiquiatría, Centro Médico de la Universidad de
NY, Nueva York, EUA
La OMS desea agradecer el apoyo financiero generoso de los gobiernos de Australia,
Finlandia, Italia, Japón, Países Bajos, Nueva Zelandia y Noruega, así como de la Eli
Lilly Foundation and Company y de Johnson and Johnson Corporate Social
Responsibility, Europa.
9
Índice
Prefacio ……… ………… … ………… ………… ……… ………… ………… ..11
2. Objetivos y público destinatario .............................................................................. 26
3. Introducción ............................................................................................................. 28
4. Descripción y análisis de los servicios de salud mental en el mundo ...................... 29
4.1 Servicios de salud mental integrados en el sistema de salud general .........Error!
Bookmark not defined.
4.2 Servicios comunitarios de salud mental ............................................................. 35
4.3 Servicios institucionales en los hospitales psiquiátricos .................................... 40
5. Estado actual de la organización de los servicios en el mundo................................ 47
7. Cuestiones importantes en la organización de los servicios de salud mental .......... 75
7.1 Atención basada en pruebas científicas.............................................................. 75
7.2 Atención episódica frente al seguimiento de la atención ................................... 77
7.3 Vías asistenciales ............................................................................................... 78
7.4 Disparidades geográficas ................................................................................... 80
7.5 Atención dictada por los servicios por comparación con la atención dictada por
las necesidades ......................................................................................................... 80
7.6 Colaboración dentro del sector y entre sectores ................................................. 82
8. Recomendaciones para la acción ............................................................................. 86
9. Escenarios para la organización de los servicios en los países con diversos niveles
de recursos.................................................................................................................... 88
10. Barreras y soluciones ............................................................................................. 91
11. Glosario ................................................................................................................ 102
Referencias ................................................................................................................. 103
10
Prefacio
Este módulo forma parte de la Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios
de salud mental de la OMS, en la cual se proporciona información práctica a los
países a fin de que les sirva para mejorar la salud mental de sus poblaciones.
¿Cuál es la finalidad de la carpeta?
La finalidad de la carpeta es ayudar a quienes formulan las políticas y a los
planificadores a:
 elaborar una política y una estrategia integral para mejorar la salud mental de la
población;
 usar los recursos existentes para lograr los beneficios máximos;
 prestar servicios eficaces a los necesitados;
 asistir (Ayudar) a que se reintegren las personas con trastornos mentales en
todas las esferas de la vida comunitaria, mejorando así la calidad general de su
vida.
¿Qué contiene la carpeta?
La carpeta consta de una serie de módulos interrelacionados, fáciles de usar, cuyo
objetivo es tratar la gama amplia de necesidades y prioridades en la formulación de
políticas y la planificación de servicios. El tema de cada módulo representa una faceta
central de la salud mental. El punto de partida es el módulo titulado El contexto de la
salud mental, en el cual se perfila la situación mundial de la salud mental y se resume
el contenido de los módulos. El presente módulo hará más fácil para los lectores
comprender la situación mundial de la salud mental y seleccionar los módulos que les
servirán en sus circunstancias particulares. Políticas, planes y programas de salud
mental es un módulo central que suministra información detallada acerca del proceso
para elaborar y aplicar políticas mediante planes y programas. Tras la lectura de dicho
módulo, convendría que los países se concentraran en determinados elementos de la
salud mental que se tratan en otros módulos.
La carpeta comprende los módulos siguientes:








El contexto de la salud mental
Políticas, planes y programas de salud mental
Financiamiento de la salud mental
Leyes sobre salud mental y derechos humanos
Promoción de la salud mental
Organización de los servicios de salud mental
Mejoramiento de la calidad de la salud mental
Planificación y presupuestación para prestar servicios de salud mental
11
Leyes y
derechos
humanos
Financiamient
o
Investigació
ny
evaluación
Organización
de los
servicios
Salud
mental de
niños y
adolescente
Recursos
humanos y
capacitaci
ón
Política,
planes y
programas
Planificaci
ón y
presupuest
ación para
la
prestación
de
servicios
Sistemas de
información
Promoción
Medicamento
s
psicotrópicos
Mejoramiento
de la calidad
Políticas y
programas
para el lugar
de trabajo
Contexto de la salud
mental
--- Por preparar.
Los siguientes módulos todavía no están disponibles, pero formarán parte de la
carpeta final:






Mejoramiento del acceso y el uso de medicamentos psicotrópicos
Sistemas de información de salud mental
Recursos humanos y capacitación en salud mental
Salud mental de niños y adolescentes
Investigación y evaluación de políticas y servicios de salud mental
Políticas y programas de salud mental para el lugar de trabajo
12
¿A quién está dirigida la carpeta?
Los módulos serán de interés para:





los encargados de formular políticas y los planificadores sanitarios;
las dependencias gubernamentales federales, estatales o regionales y locales;
los profesionales de la salud mental;
los grupos que representan a las personas con trastornos mentales;
los representantes o las asociaciones de las familias y de quienes prestan
cuidados a las personas con trastornos mentales;
 las organizaciones de promoción de la causa de las personas con trastornos
mentales, sus parientes y familias;
 las organizaciones no gubernamentales que se interesan en la prestación de
servicios de salud mental o participan en ella.
Usos de los módulos
Los módulos se pueden usar de diversas maneras.
Se pueden usar por separado o en conjunto. Contienen referencias cruzadas para
facilitar su uso. Los países pueden repasar sistemáticamente cada módulo o bien usar
un módulo particular cuando se interesen en una faceta concreta de la salud mental.
Por ejemplo, a los países que deseen consultar el tema de las leyes en materia de salud
mental les podría servir a tales efectos el módulo titulado Leyes sobre salud mental y
derechos humanos.
Los módulos los pueden usar como material de capacitación los encargados de
formular políticas de salud mental, los planificadores y demás responsables de
organizar, prestar y financiar servicios de salud mental. También cabe usar los
módulos como material didáctico para cursos universitarios o de educación superior.
A las organizaciones profesionales, los módulos les servirán de material para capacitar
a los individuos o profesionales que trabajan en salud mental.
Otro uso posible de los módulos es como marco de referencia para el asesoramiento
técnico que brindan muchas organizaciones internacionales y nacionales que apoyan a
los países que desean reformar sus políticas de salud mental o sus servicios.
Por otra parte, los consumidores, las familias y las organizaciones promotoras pueden
usar los módulos como instrumento de promoción de sus causas. Los módulos
contienen información útil para la educación pública y para aumentar la
concienciación entre los políticos, los que forman la opinión pública, otros
profesionales de la salud y el público general acerca de los trastornos mentales y los
servicios de salud mental.
Formato de los módulos
13
En los módulos se precisan los objetivos y el público destinatario. El formato de los
módulos lleva a una orientación progresiva a fin de ayudar a los países a que usen y
apliquen la carpeta, que no se pretende que sea una prescripción ni que se interprete de
una manera rígida. En cambio, se alienta a los países a que adapten el material a sus
propias necesidades y circunstancias. Los ejemplos prácticos que corresponden a
determinados países se usan a guisa de ilustración de ciertos temas que se tratan en los
módulos.
Considerando la extensión de las referencias cruzadas, se utiliza el signo que sigue
para indicar una referencia cruzada:
En este caso, es posible que el lector necesite consultar otro módulo (según se
indique) si desea consultar más a fondo un tema particular.
La lectura de los módulos debe fundamentarse en la política de la OMS de
proporcionar casi toda la atención de salud mental mediante servicios generales de
salud y establecimientos comunitarios. La salud mental es por fuerza una cuestión
intersectorial que abarca los campos de la educación, el empleo, la vivienda, los
servicios sociales y el sistema judicial penal. Es indispensable realizar consultas serias
con las organizaciones de consumidores y familiares con respecto a la formulación de
políticas y la prestación de servicios.
Nombre por insertar aquí
14
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD MENTAL
15
Resumen
Introducción
Los servicios de salud mental son los medios por los
que se suministran intervenciones eficaces de salud
mental. La manera en que se organizan estos servicios
tiene consecuencias importantes en su eficacia y, en
último término, influyen en el cumplimiento de los
propósitos y objetivos de una política de salud mental.
En este módulo no se pretende recomendar (prescribir)
un modelo único para organizar los servicios en un
contexto mundial. La forma exacta de organización y
prestación de servicios depende en último término del
contexto social, cultural, político y económico de un
país. Sin embargo, los resultados de las investigaciones
y la experiencia en países de diferentes regiones del
mundo apuntan a algunos de los ingredientes clave de
los modelos de prestación de servicios que tienen éxito.
En este módulo se describen estos ingredientes con el
propósito de brindar a los países orientación sobre la
organización de sus servicios de salud mental.
Descripción y análisis de los servicios de salud
mental en todo el mundo
A continuación se clasifican los diversos componentes
de los servicios de salud mental. No se trata de una
recomendación sobre la organización de los servicios,
sino de un intento de determinar trazar un amplio mapa
de los servicios que existen.
I) Los servicios de salud mental integrados en el
sistema general de salud pueden agruparse en líneas
generales en dos grupos: los servicios de atención
primaria y los de los hospitales generales.
Los servicios de salud mental de atención primaria
incluyen los servicios de tratamiento y las actividades
de prevención y promoción que realizan los
profesionales de atención primaria. Entre ellos se
encuentran, por ejemplo, los servicios prestados por los
médicos generales, las enfermeras y otro personal
sanitario que trabaja en los consultorios de atención
primaria. La prestación de la atención de salud mental a
través de la atención primaria requiere una inversión
significativa en la capacitación de los profesionales de
este nivel de modo que puedan detectar y tratar los
trastornos mentales. Tal capacitación debe atender a
las necesidades específicas de los diferentes grupos de
profesionales de atención primaria, como médicos,
16
enfermeras y trabajadores comunitarios de salud.
Además, el personal de atención primaria debe contar
con tiempo para llevar a cabo las intervenciones de
salud mental. Si se debe (requiere) proporcionar un
componente adicional de atención de salud mental a
través de la atención primaria, quizá sea necesario
aumentar el personal de atención general de salud.
En lo que se refiere a los trastornos mentales más
comunes y agudos, estos servicios pueden tener
resultados clínicos que son tan buenos o mejores que
los obtenidos por los servicios de salud mental más
especializados. Sin embargo, los resultados clínicos
dependen en gran medida de la calidad de los servicios
prestados, que a su vez está en función de los
conocimientos del personal de atención primaria y de
sus aptitudes (habilidades) de diagnóstico y tratamiento
de los trastornos mentales comunes, así como de la
disponibilidad de medicamentos y otras alternativas
para el tratamiento psicosocial. Los servicios de
atención primaria son fácilmente accesibles, y las
personas que sufren trastornos mentales en general los
aceptan mejor. Esto se puede atribuir principalmente a
que es menor el estigma asociado al hecho de buscar
la ayuda de tales servicios. Tanto los prestadores de
asistencia como los usuarios suelen opinar que estos
servicios son baratos en comparación con otros
servicios de salud mental.
Los servicios de salud mental de los hospitales
generales incluyen ciertos servicios ofrecidos en
hospitales generales de distrito y en hospitales
universitarios y centrales que forman parte del sistema
general de salud. Tales servicios incluyen pabellones
de hospitalización psiquiátricos, camas psiquiátricas en
los servicios de hospitalización general y los
departamentos de urgencias, así como consultorios de
atención ambulatoria. También puede haber algunos
servicios especialistas (especializados), por ejemplo,
para niños, adolescentes y ancianos. Estos servicios los
prestan profesionales especializados en salud mental,
como psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, asistentes
sociales psiquiátricos, psicólogos y médicos que han
recibido
capacitación
especial
en
psiquiatría.
Evidentemente, tales servicios requieren que exista un
número
suficiente
de
personal
especializado
capacitado, así como establecimientos de capacitación
adecuados para ellos.
Los resultados clínicos asociados a estos servicios son
variables y dependen de su calidad y cantidad. En
muchos países, los servicios de salud mental de los
hospitales generales pueden tratar las urgencias
conductuales (comportamentales) agudas y los
17
trastornos episódicos que sólo requieren tratamiento
ambulatorio. Sin embargo, su capacidad de ayudar a
las personas que padecen trastornos mentales graves
depende de la disponibilidad de servicios de atención
primaria integrales (completos) o de servicios
comunitarios de salud mental, así como de la
continuidad de la atención que estos prestan. Se suelen
aceptar bien los servicios de salud mental que se
prestan en los hospitales generales. Los hospitales
generales están generalmente ubicados en centros
urbanos grandes, pero quizá haya problemas de
accesibilidad en los países que carecen de buenos
sistemas de transporte. Para los proveedores de
servicios, es probable que los servicios de salud mental
de los hospitales generales sean más costosos que los
servicios que se prestan en la atención primaria, pero
cuestan menos que los prestados en las instituciones
especializadas. Los usuarios de servicios también
tienen que afrontar gastos adicionales en viajes y
tiempo, lo que en algunos países puede crear barreras
adicionales al acceso a dichos servicios.
II) Los servicios comunitarios de salud mental pueden
clasificarse en formales e informales (formalizados y no
formalizados).
Los servicios de salud mental comunitarios formales
(formalizados) incluyen los servicios de rehabilitación
comunitarios, los programas recreativos (de derivación,
remisión) de los hospitales, los equipos móviles de
crisis, los servicios terapéuticos y residenciales
supervisados, los servicios de ayuda y apoyo a
domicilio y los servicios comunitarios para poblaciones
especiales, como las víctimas de traumas, los niños, los
adolescentes y los ancianos. Los servicios comunitarios
de salud mental no se encuentran en entornos
(encuadres) hospitalarios, pero es necesario que
tengan una estrecha relación de trabajo con hospitales
generales y hospitales psiquiátricos. Funcionan mejor si
están estrechamente vinculados a los servicios de
atención primaria y a los proveedores de atención
informal no formalizados (de estructuras laxas) que
trabajan en la comunidad. Estos servicios precisan
algún personal con gran nivel de aptitud y capacitación,
aunque
muchas funciones pueden realizarlas
trabajadores generales de salud con alguna
capacitación en salud mental. En muchos países en
desarrollo, no se dispone fácilmente de personal
sumamente capacitadas de esta clase, y ello restringe
la disponibilidad de tales servicios a una pequeña
minoría de personas.
Los servicios comunitarios de salud mental que cuentan
con recursos y financiación suficientes brindan a
muchas personas que padecen trastornos mentales
graves la oportunidad de seguir viviendo en la
comunidad, y por lo tanto promueven la integración en
18
la misma. Los altos niveles de satisfacción con los
servicios comunitarios de salud mental tienen que ver
con su accesibilidad, el reducido grado de estigma
asociado al hecho de buscar ayuda para los trastornos
mentales y a la escasa probabilidad de violación de los
derechos humanos. Los servicios comunitarios de salud
mental de buena calidad, que prestan una amplia gama
de servicios para satisfacer necesidades clínicas
diversas, son exigentes en cuanto al costo y al
personal. Es probable que tarden mucho tiempo en
materializarse las reducciones de costos respecto a los
hospitales psiquiátricos.
Los servicios comunitarios informales de salud mental
los pueden prestar miembros de la comunidad local que
no sean los profesionales generales de la salud o los
profesionales de salud mental y paraprofesionales
dedicados. Es poco probable que los proveedores
informales (no formalizados) constituyan el núcleo de la
prestación de servicios de salud mental, y los países
estarían mal asesorados si dependieran exclusivamente
de sus servicios, que, no obstante, son un
complemento
útil
de
los
servicios
formales
(formalizados) de salud mental y pueden ser
importantes para mejorar los resultados (de las
intervenciones sobre) las personas que padecen
trastornos mentales. Tales proveedores de servicios
suelen ser muy bien aceptados, y hay pocas barreras
de acceso, ya que casi siempre se encuentran en las
comunidades a las que atienden. Aunque los servicios
se clasifican como informales, (no formalizados) no
todos ellos son totalmente gratuitos. Por ejemplo, en
muchos países los curanderos tradicionales cobran por
sus servicios y por tanto se puede considerar que
prestan servicios formales (formalizados)de atención de
salud de carácter privado. Además, existen inquietudes
respecto a las violaciones de los derechos humanos en
lo que respecta a los métodos de tratamiento que
emplean
algunos
curanderos
tradicionales
y
espirituales.
III) Los servicios institucionales de salud mental
incluyen los servicios institucionales especializados y
los hospitales psiquiátricos. Una característica clave de
estos servicios es el estilo de servicio independiente,
aunque pueden tener algunos enlaces con el resto del
sistema de atención de salud.
Los servicios institucionales de salud mental
especializados se prestan en ciertos consultorios para
pacientes
ambulatorios
y
en
determinados
establecimientos que se encuentran en hospitales
públicos o privados que ofrecen diversos servicios en
pabellones de hospitalización. Entre los servicios se
encuentran los que prestan las unidades para pacientes
agudos y de alta seguridad, las unidades para niños y
ancianos, así como las unidades psiquiátricas forenses.
19
Estos servicios no son simplemente los de los
hospitales
mentales
modernizados:
satisfacen
necesidades muy específicas que requieren centros de
internamiento y una gran dotación de personal
especializado
que
haya
sido
adecuadamente
capacitado. La escasez de tal personal representa un
grave problema en los países en desarrollo. Los
servicios especializados son generalmente los centros
de referencia terciaria y los pacientes que son difíciles
de tratar constituyen una gran proporción del volumen
de casos. Si están bien financiados y cuentan con
recursos suficientes, prestan atención de gran calidad y
los resultados que consiguen son suficientemente
buenos para justificar su continuidad. Casi todos los
servicios especializados tienen problemas de acceso,
tanto en los países en desarrollo como en el mundo
desarrollado. Estos problemas pueden estar vinculados
con la falta de disponibilidad, con su ubicación en
centros urbanos con enlaces de transporte
inadecuados, y con el estigma que acompaña a la
solicitud de ayuda de tales servicios. Resulta costoso
establecer y mantener los servicios especializados,
principalmente debido al gran nivel de inversión en
infraestructuras y personal. En muchos países en
desarrollo, el costo de las unidades especializadas no
es necesariamente elevado, dado que los costos de
personal son menores que en los países desarrollados,
y en muchos casos las inversiones están a un bajo nivel
y las unidades funcionan en condiciones inferiores al
promedio.
Los hospitales psiquiátricos prestan principalmente
servicios de custodia de larga estadía. En muchas
partes del mundo son los únicos servicios de salud
mental o siguen siendo un componente sustancial de
tales servicios. En muchos países consumen la mayoría
de los recursos humanos y financieros disponibles para
la salud mental. Esta es una importante barrera al
desarrollo de los servicios de salud mental comunitarios
alternativos. Los hospitales psiquiátricos se asocian con
frecuencia a resultados deficientes, atribuibles a una
combinación de factores, como la atención clínica
deficiente, las violaciones de los derechos humanos, la
naturaleza de la atención en centros de internamiento y
la falta de actividades de rehabilitación. Por
consiguiente, representan el uso menos aconsejable de
los escasos recursos financieros disponibles para los
servicios de salud mental. Esto es particularmente
cierto en aquellos países en desarrollo donde los
hospitales psiquiátricos prestan los únicos servicios de
salud mental. El estigma asociado a los hospitales
psiquiátricos también reduce su aceptabilidad y
accesibilidad.
Estado actual de la organización de servicios en
todo el mundo
20
Muy pocos países cuentan con una combinación óptima
de servicios. Algunos países en desarrollo ampliaron la
disponibilidad de los servicios de salud mental
integrándolos en los servicios de atención primaria.
Otros también han hecho que en los hospitales
generales se pueda contar con servicios de salud
mental. En algunos países hay buenos ejemplos de la
colaboración intersectorial entre las organizaciones no
gubernamentales, las instituciones académicas, los
servicios sanitarios del sector público, los servicios
informales (no formalizados)de salud mental y los
usuarios, lo que ha llevado al desarrollo de servicios
comunitarios. Incluso en cada país hay habitualmente
importantes disparidades de una región a otra, y sólo
pequeñas proporciones de la población, generalmente
en zonas urbanas o en ciertas zonas rurales, pueden
acceder a ambos tipos de servicios.
En los países desarrollados, el externamiento (la
desinstitucionalización) de los pacientes que ha tenido
lugar en los tres últimos decenios ha causado una
disminución de las poblaciones de los hospitales
psiquiátricos y ha supuesto el cierre de muchas de
estas instituciones. Sin embargo, esto no se ha
acompañado de la provisión suficiente de servicios
comunitarios, que a menudo son inadecuados y están
distribuidos de forma desigual. No se ha hecho
suficiente hincapié en el desarrollo de los servicios de
salud mental en la atención primaria. Por ejemplo,
aunque la depresión es un problema común en los
centros de atención primaria, los profesionales de estos
todavía no la identifican o no la tratan suficientemente
en muchos países desarrollados.
Se pueden sacar dos conclusiones principales de la
experiencia mundial. En primer lugar, los servicios de
salud mental plantean retos tanto en los países en
desarrollo como en los países desarrollados, aunque la
naturaleza de dichos retos sea diferente. En muchos
países en desarrollo hay una (flagrante) insuficiente
provisión global de recursos, personal y servicios, y es
preciso prestar atención inmediata a estas (cuestiones)
asuntos. En los países desarrollados, algunos de los
problemas se relacionan con el insuficiente renovación
mantenimiento de los recursos comunitarios, la
necesidad de promover la detección y el tratamiento de
los trastornos mentales en los centros de atención
primaria y las demandas encontradas (que ha menudo
compiten entre si) entre los servicios psiquiátricos
generales y los servicios especializados. En segundo
lugar, los servicios especializados más costosos no son
la respuesta a estos problemas. Aun dentro de las
limitaciones de recursos de los servicios de salud que
existen en la mayor parte de los países, es posible
realizar mejoras importantes en la prestación
reorientando los recursos hacia los servicios que son
21
menos costosos, que tienen resultados razonablemente
buenos y benefician a una proporción mayor de la
población.
Orientación para la organización de los servicios
Las recomendaciones de este módulo tienen por objeto
crear un sistema integrado de prestación de servicios y
no deben interpretarse considerándolas por separado
unas de otras. No se puede esperar que ninguna de las
recomendaciones tenga por sí misma éxito en lo que
respecta a la mejora de la atención a las personas que
padecen trastornos mentales. La organización de
servicios debe basarse en los principios de
accesibilidad, atención coordinada, continuidad de la
atención (de cuidados), eficacia, equidad y respeto de
los derechos humanos.
Los planificadores de servicios deben determinar la
combinación exacta de los diferentes tipos de servicios
de salud mental y el nivel de provisión de canales de
prestación de servicios particulares. Los requisitos
absolutos de los diversos servicios difieren
enormemente de un país a otro, pero las necesidades
relativas de los diferentes servicios son muy similares
en muchos países. Está claro que los servicios más
numerosos deben ser los servicios comunitarios
informales (no formalizados) de salud mental y los
servicios comunitarios de salud mental prestados por el
personal de atención primaria, seguidos por los
servicios psiquiátricos de los hospitales generales, los
servicios comunitarios formales (formalizados)de salud
mental y, por último, los servicios especializados de
salud mental. Está poco justificada la inclusión del tipo
de servicios que prestan los hospitales psiquiátricos.
Siempre habrá necesidad de establecimientos de larga
estadía para una proporción extremadamente pequeña
de los pacientes, incluso aunque la prestación de los
servicios comunitarios sea de orden superior. Sin
embargo, la mayoría de estos pacientes pueden
albergarse en unidades pequeñas ubicadas en la
comunidad, aproximándolos a la vida en comunidad en
la medida de lo posible, o si no en pabellones pequeños
de larga estadía en hospitales que también
proporcionen otros servicios especializados. La
atención tutelada en grandes centros de internamiento,
como la que se presta en los hospitales psiquiátricos,
no está justificada debido a su costo, su eficacia ni la
calidad de la atención prestada.
La integración de los servicios de salud mental en los
servicios de salud generales ayuda a reducir el estigma
asociado a la búsqueda de ayuda en los servicios de
salud mental independientes. También ayuda a superar
la importante escasez de profesionales de salud mental
y a promover la identificación temprana de los
22
trastornos mentales en las personas que acuden a los
servicios
generales
de
salud
con
síntomas
psicosomáticos. Otros posibles beneficios son la
posibilidad de dispensar atención en la comunidad y las
oportunidades de participación de la comunidad en la
atención. La integración de los servicios de salud
mental en los servicios generales de salud es la
estrategia más viable para ampliar los servicios de
salud mental a las poblaciones desatendidas.
Se puede continuar con la integración en los niveles
clínicos, de gestión, administrativos y financieros. Sin
embargo, la integración total tiene potencialmente tanto
beneficios como inconvenientes, y los países deben
tener en cuenta sus propias circunstancias a la hora de
elegir entre la integración total y la parcial. Debe existir
una buena integración al menos al nivel clínico. Esto
incluye la integración en los centros de atención
primaria, la integración de los servicios de salud mental
en los hospitales generales, el desarrollo de conexiones
entre la atención primaria y los servicios secundarios y
la integración de la salud mental en otros programas de
salud y programas sociales establecidos.
La integración en la atención primaria requiere capacitar
al personal de atención primaria para que asuma las
responsabilidades de la prestación de los servicios de
salud mental y de promoción de la salud mental.
Muchos países también tienen que invertir en personal
adicional de atención primaria de modo que tengan
tiempo suficiente para la prestación de las
intervenciones de salud mental. Otros temas que deben
abordarse son la provisión de las infraestructuras
adecuadas, la disponibilidad de equipos y, lo que es
más importante, la disponibilidad de medicamentos
psicotrópicos.
La integración en los hospitales generales requiere la
provisión de instalaciones, como los departamentos de
consulta externa y los pabellones psiquiátricos en los
hospitales generales, así como la disponibilidad de
profesionales de salud mental, como psiquiatras,
psicólogos, enfermeras psiquiátricas y asistentes
sociales.
Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad de que
existan buenos nexos entre la atención primaria de
salud y los establecimientos secundarios de salud
mental. Debe implantarse e impulsarse un sistema claro
de referencia y vinculación, manejado en consulta con
los proveedores de servicios a nivel de distrito y
regional.
En los países en desarrollo, la integración de los
servicios de salud mental en los programas de salud
física y los programas sociales establecidos constituye
una manera factible y asequible de aplicar los
23
programas de salud mental. Por lo tanto, puede
abordarse la depresión materna dentro de un programa
más amplio de salud reproductiva, la salud mental de
las mujeres puede considerarse en los programas
interesados por la violencia doméstica, y las
necesidades de salud mental pueden tratarse en los
programas contra la infección por el VIH y el sida.
Es necesario que los países establezcan servicios de
salud mental formales e informales (formalizados y no
formalizados). El desarrollo de servicios comunitarios es
esencial si se va a reducir la dependencia de los
servicios institucionales. En los países en desarrollo, la
falta de recursos financieros y humanos requiere el
desarrollo de estos servicios de una manera
escalonada, que varía con las prioridades locales de
servicios comunitarios específicos. Los países en
desarrollo también tienen que utilizar las redes de
organizaciones no gubernamentales existentes para
prestar algunos de estos servicios comunitarios (por
ejemplo, centros sociales, grupos de apoyo, talleres de
empleo o de rehabilitación, talleres protegidos,
asignaciones laborales supervisadas y alojamiento en
residencias con dotación de personal).
El
externamiento
(La
desinstitucionalización)
psiquiátrica es una parte esencial de la reforma de los
servicios de salud mental. Esto implica algo más que
dar de alta a los pacientes de los hospitales de estadía
larga. Requiere cambios significativos que incluyen el
uso, para la prestación de los servicios, de alternativas
comunitarias en lugar de los centros de confinamiento.
La prestación de servicios en la comunidad debe estar
íntimamente acompañada acompañar de la disminución
de las poblaciones de los hospitales psiquiátricos. El
externamiento (La desinstitucionalización) puede tener
lugar por etapas, una vez que se hayan implantado las
alternativas comunitarias. Para lograrlo, es necesario un
firme compromiso entre planificadores, gerentes y
médicos clínicos.
Temas clave en la organización de los servicios de
salud mental
Las anteriores recomendaciones para la organización
de los servicios de salud mental deben tener en cuenta
la base de datos científicos para las intervenciones de
salud mental, las necesidades únicas de las personas
que padecen trastornos mentales, la forma en que las
comunidades y los pacientes acceden a los servicios y
otras cuestiones estructurales importantes, como la
necesidad de colaboración intersectorial.
Hay indicios (pruebas) de que el tratamiento
comunitario se asocia a resultados sustancialmente
mejores que el tratamiento y la atención hospitalarios, y
24
que las estadías más breves en el hospital son tan
eficaces como las estadías más prolongadas. Algunas
enfermedades (condiciones), como la depresión,
pueden ser tratadas de forma eficaz por el personal de
atención primaria utilizando una combinación de
medicamentos y orientación (counsilling) o psicoterapia.
Con respecto a la esquizofrenia, la medicación y la
intervención
familiar
regular
pueden
reducir
sustancialmente la tasa de recaídas y por lo tanto
pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Los sistemas de atención de salud deben orientarse
hacia las necesidades del gran número de personas
que padecen trastornos mentales graves y a largo
plazo. Estas personas no están adecuadamente
atendidas por un modelo productivo (asistencial de
falso rendimiento) que haga hincapié en la importancia
del tratamiento enérgico de los episodios agudos con la
esperanza de que la mayoría de los pacientes tendrán
una recuperación razonablemente completa sin
necesitar una atención continua hasta el siguiente
episodio agudo. Un enfoque de atención continua es
más apropiado para las personas que padecen
trastornos mentales graves y a largo plazo. Recalca la
necesidad de abordar la totalidad de las necesidades
de los pacientes, incluidas las sociales, laborales y
psicológicas.
Las vías para brindar la atención, es decir, aquellas a
través de las cuales las personas que sufren trastornos
mentales obtienen acceso a los proveedores de los
servicios de salud mental, son diferentes en los países
desarrollados y en los países en desarrollo, debido a los
distintos grados (niveles) de desarrollo de los sistemas
de salud. En ocasiones, estas vías pueden obstaculizar
el acceso a los servicios de salud mental, dando lugar a
retrasos en la búsqueda de ayuda y aumentando la
probabilidad de que los resultados a largo plazo sean
deficientes. Los planificadores deben diseñar la
prestación de servicios de modo que se superen las
barreras, se mejore el acceso, y por tanto se reduzca la
duración y la gravedad de la discapacidad causada por
los trastornos mentales.
Los planificadores procurarán eliminar las disparidades
entre los entornos rurales y urbanos en lo que se refiere
a los servicios de salud mental. En el presente módulo
se dan ejemplos de los programas que intentan reducir
tales disparidades.
Los servicios se organizan generalmente desde una
perspectiva de gestión, y los usuarios se ven obligados
a adaptarse a la estructura particular del servicio al que
desean tener acceso. Este enfoque regido por el
servicio es característico de muchos servicios de salud
mental. A diferencia del enfoque regido por las
necesidades, da lugar a importantes barreras al acceso,
25
especialmente para las personas con trastornos
mentales graves cuyas necesidades van más allá de las
intervenciones netamente médicas y terapéuticas. Se
está produciendo un cambio hacia los modelos de
prestación de servicios regidos por las necesidades, por
ejemplo, la gestión de casos, los programas
terapéuticos asertivos y las aldeas de rehabilitación
psiquiátrica en zonas rurales. Estos modelos
constituyen un reconocimiento de que las necesidades
de los pacientes deben ser lo primero y que los
servicios deben adaptar su organización para satisfacer
estas necesidades.
Las complejas necesidades de muchas personas que
sufren trastornos mentales no pueden ser satisfechas
exclusivamente por el sector sanitario. Por tanto, es
esencial la colaboración intersectorial. Se necesita
colaboración tanto dentro del sector sanitario
(colaboración intrasectorial) como fuera del mismo
(colaboración intersectorial).
El reconocimiento de la necesidad de esfuerzos de
cooperación es el primer paso para mejorar la
colaboración entre varios sectores y dentro de cada
sector. Los organismos de salud mental y las personas
involucradas en la planificación y prestación de los
servicios de salud mental deben tomar la delantera a la
hora de explicar a otras personas lo que se necesita, en
especial a las personas que no pertenecen al sector
sanitario. La colaboración puede mejorarse incluyendo
otros sectores en la formulación de políticas, delegando
la responsabilidad de ciertas actividades a organismos
de otros sectores, estableciendo redes de información
con organismos de otros sectores y, entre otras
medidas, estableciendo un comité consultivo nacional
en el que participen organismos pertinentes de sectores
distintos al sector de la salud mental.
En los dos últimos apartados de este módulo se
presentan recomendaciones para la acción inmediata,
se comentan las barreras que existen para la ejecución
de servicios y se destacan las posibles formas de
superarlas.
2. Objetivos y público destinatario
La finalidad de este módulo es:
 presentar una descripción y el análisis de los servicios de salud mental a escala
mundial, mediante el examen de diferentes servicios y su organización y
actividades;
 analizar la situación actual de la organización de los servicio en el mundo;
26
 hacer recomendaciones para la organización de los servicios;
 tratar los temas esenciales para la organización de los servicios;
 examinar las barreras a la organización de los servicios y sugerir soluciones.
El módulo será de interés para:
 los encargados de formular políticas y los planificadores sanitarios;
 las dependencias gubernamentales nacionales, regionales y locales;
 los profesionales de la salud mental;
 las personas con trastornos mentales y las organizaciones que las representan;
 los representantes o las asociaciones de las familias y de quienes prestan cuidados a
las personas con trastornos mentales;
 las organizaciones de promoción de la causa de las personas con trastornos
mentales y sus familiares y familias;
 las organizaciones no gubernamentales que participan en la prestación de servicios
de salud mental o se interesan en ella.
27
3 (1). Introducción
Los servicios son el medio por el cual se realizan intervenciones
eficaces para la salud mental. Por consiguiente, la organización de
los servicios es un elemento fundamental de la atención de salud
mental. En el mejor de los casos, la manera en la cual se organizan
los servicios de salud mental mejora los fines y objetivos de la
política nacional de salud mental. Los servicios mal organizados
no logran satisfacer ni las pretensiones ni las necesidades de las
personas con trastornos mentales e imponen costos sin beneficios
equivalentes.
La organización de
los servicios es un
elemento
fundamental de la
atención de salud
mental.
En este módulo no se intenta prescribir un modelo único para la
organización de los servicios en un contexto mundial. La forma
exacta de la organización y la prestación de los servicios depende
de las condiciones sociales, culturales, políticas y económicas. La
disponibilidad de los recursos financieros y humanos difiere de un
país a otro. También cambian las aspiraciones culturales y los
valores, aun entre regiones en un mismo país. Como consecuencia,
es sumamente improbable que un modelo dado de prestación de
servicios pueda satisfacer a plenitud las necesidades de todas las
personas con trastornos mentales en todos los países.
La forma exacta de
la organización y la
prestación de los
servicios depende de
las condiciones
locales.
Sin embargo, la experiencia práctica que han adquirido los países
y los resultados de las investigaciones en distintas regiones del
mundo apuntan hacia ciertos ingredientes fundamentales de los
modelos satisfactorios de prestación de servicios. En el presente
módulo se describen estos ingredientes fundamentales para guiar a
los países en la organización de sus servicios de salud mental. Se
dirige a los países interesados en reestructurar sus servicios de
salud mental.
A pesar de la
diversidad mundial,
se pueden
determinar ciertos
ingredientes clave
para el éxito
fundamentales de la
organización
satisfactoria de los
servicios.
28
4(2). Descripción y análisis de los servicios de salud
mental en el mundo
La figura 1 es un esquema de los componentes de los servicios de
salud mental que se han encontrado en el mundo. El diagrama es
una representación a grandes rasgos de la diversidad de servicios
en diferentes países con sistemas de salud y niveles de atención
variados. No es una recomendación de organización, sino una
tentativa de describir tipos de servicios distintos.
Figura 1. Componentes de los servicios de salud mental
The health system
Mental health services
integrated into
the general health
system
Mental health
services
in primary
health care
Mental health
services in
general
hospitals
Communitybased
mental health
services
Formal
community
mental health
services
Informal
community
mental health
services
Mental hospital
institutional
services
Specialist
institutional
mental health
services
El sistema de salud
Servicios de salud mental integrados en el sistema general de salud
Servicios comunitarios de salud mental
Servicios hospitalarios de salud mental
Servicios de salud mental en la atención primaria de salud
Servicios de salud mental en hospitales generales
Servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental
Servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mental
Servicios (especializados) institucionales de salud mental especialistas
(institucionales)
Hospitales psiquiátricos especializados
A continuación se describen en detalle las categorías. Después de
las descripciones, figuran exposiciones breves de las
repercusiones, los beneficios posibles y las desventajas de cada
categoría para los proveedores de servicios y las personas con
trastornos mentales.
29
Dedicated mental
hospitals
4.1 Servicios de salud mental integrados en el sistema de salud
general
La categoría amplia de los servicios de salud mental integrados
comprende dos clases de servicios:
 los servicios de salud mental en la atención primaria de salud;
 los servicios de salud mental en los hospitales generales.
4.1.1 Servicios de salud mental en la atención primaria
Esta clase abarca los tratamientos y las intervenciones preventivas
y de promoción realizadas por los profesionales de la atención
primaria. Se citan algunos ejemplos más abajo. Desde luego, no
todas estas intervenciones se realizan por fuerza en todos los
países. Además, es posible que sean los especialistas, en lugar de
los profesionales de la atención primaria, los que cumplan algunas
de las funciones descritas en los ejemplos que siguen. La manera
en la cual los países organizan estas actividades, como la
organización de los servicios y la disponibilidad de los
especialistas, puede cambiar según las condiciones.
Esto son algunos ejemplos de proveedores agentes en atención
primaria:
a) los médicos generales, las enfermeras y el personal asistencial
de otro tipo, en consultorios de atención primaria, prestan
servicios de diagnóstico, tratamiento y envío de pacientes con
trastornos mentales;
b) los médicos generales, las enfermeras y los trabajadores de otro
tipo hacen visitas a domicilio para la gestión de los trastornos
mentales;
c) el personal de atención primaria no médico presta servicios
sanitarios básicos en las zonas rurales;
d) el personal de atención primaria no médico participa en la
promoción de la salud y las actividades de prevención, tales
como los cursos de educación en salud mental y la detección de
los trastornos mentales en las escuelas;
e) los trabajadores de atención primaria y ayudantes sus
colaboradores que proporcionan información, educación,
orientación e intervenciones terapéuticas a las víctimas de
traumas durante en el contexto de desastres naturales y actos de
la violencia.
Beneficios y desventajas posibles de los servicios de atención
primaria
i) Recursos humanos: La prestación de la atención de salud
30
Los servicios de
atención primaria
puede incorporar la
atención de salud
mental y las
actividades de
promoción y
preventivas
realizadas por los
profesionales de la
atención primaria.
mental mediante la atención primaria exige una inversión
considerable en la capacitación de los profesionales de la
atención primaria en la detección y el tratamiento de los
trastornos mentales. Dicha capacitación debe cubrir las
necesidades de capacitación práctica concretas de diferentes
grupos de profesionales de la atención primaria, por ejemplo,
los doctores, las enfermeras y los trabajadores sanitarios
comunitarios. De preferencia, hay que ofrecer programas de
capacitación permanentes, en lugar de cursos aislados que
después no brinden apoyo para reforzar las aptitudes recién
adquiridas. Esto no ha sucedido en muchos países y los
profesionales de la atención primaria no están debidamente
equipados para trabajar con personas que tienen trastornos
mentales y que, por consiguiente, no reciben la atención
óptima. El personal de atención primaria en general está
cualificado para ayudar a las personas con trastornos orgánicos
(somáticos), pero muchos empleados (profesionales) se sienten
incómodos al tratar los trastornos mentales. Incluso, muchos de
estos agentes pueden poner en tela de juicio su función (su
papel) en el manejo de los trastornos mentales. Los programas
de capacitación tienen que aborda estos temas.
Se necesita una
inversión sustancial
en la capacitación
de los profesionales
de atención
primaria.
Un tema afín es que una de las razones principales de la
renuencia (resistencia) de ciertos trabajadores de atención
primaria a prestar servicios de salud mental es que no tienen
tiempo suficiente para efectuar las intervenciones necesarias.
Habría que incrementar el personal de atención primaria, si se
agregara la atención de salud mental a su práctica. Sin
embargo, se ha argüido que los trabajadores de atención
primaria pueden ahorrar tiempo atendiendo las necesidades de
salud mental de las personas que acuden a los servicios por
problemas orgánicos de etiología psicológica (Goldberg y
Lecrubier, 1995; Üstün y Sartorius, 1995).
ii) Resultados clínicos: Aunque sería lógico prever que los
servicios primarios básicos produzcan resultados menos
favorables que los servicios más especializados, esto no es
totalmente cierto. Los resultados clínicos de la atención de los
trastornos mentales más comunes y agudos en estos servicios
pueden ser equivalentes o superiores (véase la sección 7.1).
Hay tres explicaciones posibles. La primera es que es más
probable que los usuarios busquen ayuda oportuna para los
trastornos mentales puesto que los costos son reducidos y la
aceptabilidad, alta. La segunda explicación es la oportunidad de
detectar temprano (precozmente) los trastornos mentales
cuando los usuarios buscan ayuda para problemas (físicos)
orgánicos. Por último, es factible que los trabajadores de
atención primaria sean más perspicaces que los trabajadores
más especializados con respecto a las condiciones culturales e
31
Puede ser necesario
incrementar el
número de
profesionales de la
atención primaria a
fin de realizar
intervenciones de
salud mental
interpersonales de los usuarios de los servicios. Por lo tanto,
podría ser que los usuarios sientan que los comprenden mejor
en el nivel de atención primaria. Es más, los proveedores de
servicios reconocen las cualidades culturales e interpersonales
de los usuarios, las cuales se pueden explotar con fines
terapéuticos. Sin embargo, los resultados clínicos dependen en
gran medida de la calidad de los servicios prestados, la cual
depende de los conocimientos del personal de atención
primaria, sus (habilidades) aptitudes para diagnosticar y tratar
los trastornos mentales comunes, el tiempo disponible y el
acceso a los medicamentos psicotrópicos y el tratamiento
psicosocial.
Se pueden obtener
resultados clínicos
satisfactorios con
determinados
trastornos mentales
en los
establecimientos de
atención primaria.
iii) Aceptabilidad: Los servicios de atención primaria de salud
suelen ser relativamente aceptables para las personas con
trastornos mentales. El estigma relacionado con la búsqueda de
ayuda de los servicios de atención primaria es menor, en parte
porque proporcionan atención de salud física y mental.
Además, es menos probable que los servicios de atención
primaria cometan violaciones de los derechos humanos de las
personas con trastornos mentales.
iv) Acceso: El acceso a los servicios de atención primaria es
adecuado ya que están ubicados cerca de los usuarios y suelen
estar abiertos en horarios que se establecen conforme a las
jornadas de trabajo en la localidad. Los costos indirectos
relativamente bajos también favorecen el acceso, lo cual
aumenta las probabilidades de que los pobres utilicen dichos
servicios.
v) Costos financieros: Estos servicios tienden a ser menos
costosos que otros puesto que los costos de recursos humanos
son más bajos, al igual que los costes de las instalaciones de
uso compartido en los establecimientos de atención de salud
general, se necesita menos equipamiento especializado y los
hospitales se usan menos. Los costos indirectos para las
personas con trastornos mentales son más bajos por la
tendencia a ubicar los servicios cerca de los pacientes, con el
consiguiente beneficio de que necesitan viajar una distancia
más corta y dedicar menos tiempo.
4.1.2 Servicios de salud mental en los hospitales generales
Se pueden ofrecer varios servicios de salud mental en los
hospitales secundarios de distrito o terciarios docentes o centrales
que forman parte del sistema de salud general. Los
establecimientos comunes para los adultos son los pabellones
psiquiátricos de hospitalización, las camas psiquiátricas en los
pabellones generales, los departamentos de urgencias psiquiátricas
32
Los servicios de
atención primaria
tienen buena
aceptación.
Los servicios de
atención primaria,
en general, son más
accesibles.
La prestación de
intervenciones de
salud mental en
establecimientos de
atención primaria
puede ser menos
costosa que otras
formas de
prestación de
servicios.
y los dispensarios de atención ambulatoria. Los servicios para
niños y adolescentes se encuentran en los hospitales generales,
docentes o infantiles, concretamente en pabellones psiquiátricos y
dispensarios de consulta externa para niños o adolescentes. Los
servicios para las personas de edad se encuentran en los hospitales
generales y docentes e incluyen y son los pabellones salas
psicogeriátricas, camas psiquiátricas en otros pabellones y los
departamentos de consulta externa. Estos servicios los prestan
especialistas profesionales de la salud mental, como los
psiquiatras, las enfermeras psiquiátricas, los asistentes sociales
psiquiátricos, los psicólogos y los médicos que han recibido
capacitación especial en psiquiatría. En el recuadro 1 figuran
ejemplos de los servicios de salud mental que se ofrecen en los
hospitales generales.
Se pueden ofrecer
ciertos servicios de
salud mental en los
hospitales generales
de distrito y en los
hospitales terciarios
y docentes.
Recuadro 1: Servicios de salud mental que se ofrecen en los hospitales generales








Atención a pacientes hospitalizados por enfermedades agudas
Atención para estabilización en casos de crisis
Programas de hospitalización parcial (de día o de noche)
Servicios de enlace o consulta para los pacientes de medicina general
Programas de consulta externa intensivos o planificados
Asistencia de relevo (Asistencia de “respiro familiar”)
Consultas, apoyo y capacitación de expertos para los servicios de atención primaria
Equipos psiquiátricos multidisciplinarios vinculados con otros sectores de las
localidades y provincias (escuelas, empleadores, servicios correccionales, bienestar
social) y organizaciones no gubernamentales en iniciativas intersectoriales de
prevención y promoción
 Unidades y pabellones especializados para personas con determinados trastornos
mentales y para los programas de rehabilitación (con ellos ) relacionados
Beneficios y desventajas posibles de los servicios de salud mental
en los hospitales generales
i) Recursos humanos: En estos servicios se necesitan suficientes
especialistas profesionales de la salud mental, como los
psiquiatras, los psicólogos, los asistentes sociales psiquiátricos y
las enfermeras psiquiátricas. Por lo tanto, hay que invertir en
(instrumentos) establecimientos donde se pueda capacitar a ese
personal. Tener profesionales de la salud mental en los hospitales
generales ofrece varias ventajas. Pueden participar en la
instrucción o capacitación médica universitaria o de postgrado y
crear conciencia entre los médicos acerca de los trastornos
mentales. Los departamentos psiquiátricos en los hospitales
generales pueden actuar como centros de capacitación de
postgrado en psiquiatría y pueden brindar oportunidades para
33
Se necesitan
recursos
humanos
especializados
en los hospitales
generales para
los servicios de
salud mental.
capacitar a otros profesionales de la salud mental, como
psicólogos, enfermeras y asistentes sociales.
ii) Resultados clínicos: Éstos varían en función de la calidad y la
cantidad de los servicios prestados. En muchos países en
desarrollo, los únicos servicios de salud mental en los hospitales
generales son los departamentos de consulta externa, los
pabellones de hospitalización de estadía (estancia) corta para
pacientes con enfermedades agudas y los servicios de consulta o
enlace que proporcionan los departamentos psiquiátricos a otros
departamentos médicos. En tales circunstancias, los servicios de
salud mental se pueden encargar debidamente de las emergencias
conductuales agudas, pero tienen poco que ofrecerles a las
personas con trastornos mentales graves, que pueden caer en un
ciclo de ingreso-egreso-reingreso (el síndrome de la puerta
giratoria) a menos que también cuenten con atención primaria
integral o servicios comunitarios. La ausencia de psicoterapia y de
tratamientos psicosociales también limita la capacidad de dichos
servicios de obtener mejores resultados con las personas que
padecen enfermedades sin síntomas psicóticos.
iii) Aceptabilidad: Los servicios que se prestan en los hospitales
generales generalmente son aceptables para las personas con
trastornos mentales. El estigma relacionado con obtener ayuda de
tales servicios es menor que el de obtenerlos de los hospitales
psiquiátricos especializados. El hecho de que los hospitales
generales sean abiertos hace menos probable la violación de los
derechos humanos que en los hospitales cerrados.
iv) Acceso: Los servicios de los hospitales generales suelen estar
ubicados en la sede distrital (Cabeza de distrito); en cambio, los
centros terciarios y docentes suelen estar ubicados en las ciudades
grandes. En particular, en los países en desarrollo, el acceso a los
servicios en los hospitales generales tropieza con la barrera de los
costos financieros. La falta de transporte público fiable y barato en
muchos países excluye a muchas personas que no viven en las
zonas urbanas donde están ubicados los hospitales. Sin embargo,
los servicios de salud mental en los hospitales generales ofrecen la
ventaja del acceso relativamente fácil a las investigaciones y los
tratamientos de los especialistas junto con el tratamiento médico
de las enfermedades orgánicas coexistentes.
v) Costos financieros: Para los proveedores, los servicios de salud
mental en los hospitales generales pueden resultar más costosos
que los servicios que se prestan en establecimientos de atención
primaria. El aumento obedece a los costos de infraestructura, de la
atención a pacientes hospitalizados y del personal adicional por el
uso de especialistas como los psiquiatras y otros profesionales de
la salud mental. Sin embargo, los servicios de salud mental en los
34
Los resultados
clínicos
dependen de la
calidad y la
cantidad de los
servicios
prestados.
Estos servicios
generalmente
son aceptables
para las
personas con
trastornos
mentales.
Los servicios de
salud mental en
los hospitales
generales se
enfrentan con
algunos
problemas de
acceso, aunque
también ofrezcan
ciertas ventajas.
Este tipo de
prestación de
servicios es más
costosa que en
los
establecimientos
hospitales generales pueden ser menos costosos que los servicios
que se prestan en establecimientos especializados. Para los
usuarios, los servicios en los hospitales generales tienden a costar
más que los servicios en los establecimientos de atención primaria
por los costos adicionales de transporte y pérdida de ingresos del
empleo, es decir, los costos indirectos. En las zonas rurales, los
servicios en el hospital generales ahorran los costos de transporte a
los proveedores de servicio, puesto que los transfieren a los
usuarios. Esta transferencia de la carga financiera puede crear
barreras al acceso en los países en desarrollo, en muchos de los
cuales los costos indirectos son altos en forma desproporcionada
con la capacidad del pueblo (de las personas) de gastar
directamente en servicios de salud mental.
de atención
primaria, pero
puede ser menos
costosa que en
instituciones
especializadas.
4.2 Servicios comunitarios de salud mental
Los servicios comunitarios de salud mental se pueden dividir en
formales (formalizados) e informales.(no formalizados)
4.2.1 Servicios comunitarios formales (formalizados) de salud
Los servicios
mental
comunitarios de
salud mental
necesitan
vínculos
estrechos con la
atención de
salud primaria y
secundaria y
también con
proveedores de
servicios
comunitarios
informales ( no
Los servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental
abarcan una variedad amplia de establecimientos y niveles diferentes
de atención que prestan los profesionales y los paraprofesionales de
la salud mental, que son las personas que trabajan junto a los
profesionales en calidad de auxiliares. Estos servicios comprenden
servicios comunitarios de rehabilitación, programas de derivación de
hospitales, los equipos móviles para casos de crisis, servicios
terapéuticos y residenciales supervisados, servicios de ayuda y apoyo
a domicilio, y servicios comunitarios para grupos (poblacionales)
especiales, como las víctimas de trauma, los niños, los adolescentes y
las personas mayores. Los servicios comunitarios de salud mental no formalizados
están integrados en los hospitales, pero necesitan vínculos de trabajo ) de salud
estrechos con los hospitales generales y psiquiátricos. Esta mental.
colaboración es, por ejemplo, un sistema de envío de pacientes en
ambos sentidos mediante el cual los hospitales generales y
psiquiátricos acepten a los pacientes para el manejo a corto plazo y
envíen a la comunidad a los pacientes que van a (retornar a la
comunidad) egresar. Los servicios comunitarios de salud mental
funcionan mejor cuando colaboran de cerca con servicios de atención
primaria y proveedores de atención informal que trabajan en la
comunidad. El recuadro 2 contiene ejemplos de servicios
comunitarios formales de salud mental.
Recuadro 2. Ejemplos de servicios comunitarios formales (formalizados) de salud
mental
35
Servicios de rehabilitación
 Centros comunitarios de salud mental y consultorios de atención ambulatoria
 Programas psicosociales
 Centros de atención diurna
 Centros sin cita previa
 Grupos de apoyo
 Talleres de empleo y rehabilitación
 Talleres protegidos
 Colocación en empleos supervisados
 Modelos de trabajo cooperativo
 Programas de empleo con apoyo
Programas de derivación de hospitales y equipos móviles para casos de crisis
 Servicios móviles para la evaluación y el tratamiento en casos de crisis (incluso
noches y fines de semana) que funcionan desde los centros comunitarios de salud
mental o los dispensarios de consulta externa
Servicios en casos de crisis
 Casas ordinarias en los vecindarios con atención las 24 horas, administradas por
profesionales en salud mental.
 Personal de apoyo con capacitación y conocimientos en salud mental y que puede
quedarse durante la noche en el propio hogar de un paciente para proporcionarle
apoyo y supervisión durante un período de crisis
 Centros para casos de crisis
Servicios terapéuticos y residenciales supervisados
 Edificios de apartamentos para pacientes rehabilitados (sin supervisión)
 Apartamentos dispersos que ocupan dos o tres residentes (sin supervisión)
 Hogares colectivos (supervisados y sin supervisión)
 Albergues o pensiones.
 Hogares a medio camino
 Hogares para pacientes en recuperación
 Aldeas agrícolas de rehabilitación psiquiátrica
 Vivienda ordinaria
Servicios de salud a domicilio
 Evaluación, tratamiento y manejo coordinado por un clínico de asistencia
domiciliaria de un centro comunitario de salud mental
 Manejo (Gestión) de casos y tratamiento comunitario (asertivo).
 Centros de apoyo domiciliario
Otros
 Servicios clínicos en establecimientos educativos, laborales y (reeducativos)
correccionales
 Servicios de consulta telefónica
 Programas de alivio en casos de trauma en campamentos de refugiados o en
establecimientos comunitarios
36
Beneficios y desventajas posibles de los servicios comunitarios
de salud mental
i) Recursos humanos: Los servicios comunitarios formales
(formalizados) de salud mental exigen al menos cierto personal
con aptitudes y capacitación de alto nivel. Sin embargo, los
trabajadores de salud pueden cumplir muchas funciones con
una capacitación limitada en salud mental. El uso intensivo de
personal típico de los servicios comunitarios de salud mental
significa que se precisa más personal que en otros servicios de
salud mental a fin de aprovechar su alcance al máximo.
ii) Resultados clínicos: Éstos dependen de la calidad de la
prestación de servicios. Los servicios comunitarios de salud
mental con recursos suficientes y bien financiados brindan a
muchas personas que tienen trastornos mentales graves una
oportunidad de seguir viviendo en la comunidad; por lo tanto,
promueven la integración en la comunidad (véase la sección
7.1). Muchos servicios comunitarios de salud mental, por
ejemplo, los centros de atención diurna, los talleres protegidos
y la vivienda con apoyo, desempeñan una función esencial en la
administración de la asistencia social a las personas con
trastornos mentales. Estos servicios pueden tener una
repercusión sumamente positiva en los resultados clínicos y la
calidad de vida.
iii) Aceptabilidad: Los niveles altos de satisfacción con los
servicios comunitarios de salud mental se relacionan con su
accesibilidad, la reducción del estigma ligado a buscar ayuda
para los trastornos mentales y las escasas probabilidades de
violaciones de los derechos humanos.
iv) Acceso: Los servicios comunitarios de salud mental son
sumamente accesibles para los usuarios, especialmente los que
padecen trastornos mentales graves y que precisan la
intervención continua de los servicios de salud mental. El
estigma de que son objeto los usuarios de estos servicios es
menor que el de los hospitales psiquiátricos segregados, lo cual
mejora todavía más su accesibilidad. Las barreras principales al
acceso surgen de la escasez de estos servicios, posiblemente
como consecuencia de los costos elevados para establecerlos y
administrarlos y de la falta de personal capacitado. Estas
barreras son especialmente notorias en los países en desarrollo,
donde los servicios comunitarios de salud mental por lo regular
solo están al alcance de una minoría. Los grupos de población
rural y las minorías en los países desarrollados se enfrentan con
barreras al acceso similares por la falta de tales servicios.
37
Los servicios
comunitarios de
salud mental exigen
un número suficiente
de especialistas
como parte de su
personal. Esta
necesidad puede ser
difícil de satisfacer
en los países en
desarrollo.
Los servicios con
recursos suficientes
producen resultados
bastante buenos.
Estos servicios
usualmente gozan de
niveles altos de
satisfacción de los
usuarios.
Los servicios
comunitarios de
salud mental son
sumamente
accesibles a los
usuarios.
v) Costos financieros: En muchos países, el desplazamiento de la
asistencia de las instituciones a la comunidad (la
desinstitucionalización) se ha basado en las perspectivas de los
proveedores de servicios de bajar los costos, especialmente los
de salud pública. Sin embargo, la experiencia adquirida en el
último decenio indica que los ahorros de costos son mínimos,
en particular a corto plazo. Los proveedores de servicios
comunitarios tienen que efectuar gastos adicionales de traslado
y transporte del personal, especialmente en las zonas rurales.
Además, se puede ayudar a menos usuarios por el tiempo que
se necesita para el traslado. Los servicios comunitarios de salud
mental de buena calidad que proporcionan una gama amplia de
servicios a fin de satisfacer diversas necesidades clínicas hacen
un uso intensivo de personal y su costo es elevado. Cualquier
ahorro en los costos probablemente tome muchos años para
materializarse. Los ahorros son producto de la reducción en el
uso de camas de hospital, un recurso costoso en casi todos los
países desarrollados y en muchos países en desarrollo. Las
personas con trastornos mentales ahorran al acortarse el
traslado y reducirse los costos indirectos, puesto que los
servicios van a donde esté el usuario, en lugar de que sea al
contrario.
Los servicios
comunitarios no son
de bajo costo y no
siempre producen
un ahorro general
de costos para los
proveedores de
servicios.
4.2.2 Servicios comunitarios informales (no formalizados) de
salud mental
Además de los profesionales y los paraprofesionales en los
campos de la salud general o la salud mental, los miembros de la
comunidad local pueden proveer una serie de servicios de salud
mental. Aunque estas personas pueden haber recibido poca
capacitación formal, o ninguna, en materia de aptitudes de salud
mental, pueden prestar gran parte de la atención necesaria,
especialmente en los sitios donde las personas con trastornos
mentales viven en casa con sus familias. Los proveedores de
servicios informales de (no formalizados) salud mental varían
conforme a la situación de los recursos de salud mental y las
condiciones sociopolíticas de los países y las regiones. El recuadro
3 contiene ejemplos de proveedores de servicios comunitarios
informales ( no formalizados) de salud mental.
Los proveedores de servicios comunitarios informales (no
formalizados) de salud mental difícilmente constituyen la fuente
principal de prestación de servicios de salud mental. Los países
cometerían un error si dependieran exclusivamente de estos
servicios. Sin embargo, son un complemento útil de los servicios
de salud mental formales (formalizados).
38
No se puede
depender
exclusivamente de
los proveedores
informales (no
formalizados)pa
ra prestar servicios
de salud mental.
Los curanderos no encajan fácilmente en las categorías
particulares de servicios de esta sección. Los curanderos pueden
ser curanderos de fe, espirituales o religiosos, o profesionales
(practicantes) de los sistemas médicos indígenas o alternativos. Es
posible que en algunos países formen parte del sector de la salud
informal. Sin embargo, en muchos otros, los curanderos cobran
por sus servicios y, por consiguiente, se deben considerar parte de
los servicios de atención de salud formales (formalizados)del
sector privado. En muchos países, los curanderos son el primer
punto de contacto para una gran proporción de las personas con
trastornos mentales y a veces proporcionan los únicos servicios
disponibles. También gozan de una aceptabilidad alta y, en
general, el acceso a los curanderos es fácil porque suelen ser Los curanderos
miembros de la comunidad local que atienden. A pesar de la tradicionales son un
función importante que desempeñan los curanderos en muchas grupo heterogéneo.
sociedades al prestar atención a las personas con trastornos
mentales, cabe señalar que algunas prácticas curativas
tradicionales han quedado relacionadas con violaciones a los
derechos humanos. En particular hay una preocupación por las
violaciones de los derechos de grupos vulnerables, como los
niños, las mujeres y las personas de edad.
Recuadro 3. Ejemplos de proveedores de servicios comunitarios informales (no
formalizados) de salud mental






Curanderos
Trabajadores de aldeas o comunitarios
Miembros de la familia
Grupos de autoayuda y de usuarios
Servicios de promoción de la causa (defensa de pacientes o usuarios)
Voluntarios legos que proporcionan educación a los padres y los jóvenes en temas
de salud mental, y detección de los trastornos mentales (incluido tendencias
suicidas el suicidio) en los consultorios y las escuelas
 Líderes religiosos que proporcionan información sanitaria sobre las reacciones a los
traumas en emergencias complejas
 Servicios de asistencia diurna que prestan los familiares, vecinos o miembros
jubilados de las comunidades locales
 Trabajadores de ayuda humanitaria en emergencias complejas.
Beneficios y desventajas posibles de los servicios comunitarios
informales (no formalizados)de salud mental
i) Recursos humanos: En general, en casi todas las comunidades Casi todas las
es sencillo obtener estos recursos, especialmente en las comunidades
comunidades rurales y aisladas donde no se cuenta fácilmente cuentan con
recursos humanos.
39
con servicios formales (formalizados) de salud.
ii) Resultados clínicos: Estos servicios pueden desempeñar una
función de apoyo importante para mejorar los resultados para
las personas con trastornos mentales. Son importantes para
conservar la integración de las comunidades y proveer redes de
apoyo que reducen al mínimo el riesgo de recaída. En muchos
países en desarrollo son la fuente principal de servicios de
salud mental y es muy factible que usen los servicios las
personas con trastornos mentales agudos, breves y causado por
presiones psicosociales.
iii) Aceptabilidad: Ésta tiende a ser alta ya que las comunidades
perciben estos servicios como más receptivos de sus
necesidades expresadas. Estos servicios suelen coincidir con las
percepciones de la comunidad y los modelos que explican los
trastornos mentales y su tratamiento. Sin embargo, hay ciertas
inquietudes por las violaciones de los derechos humanos,
especialmente con respecto al uso de métodos de tratamiento
traumáticos y al riesgo de violaciones de los derechos de las
poblaciones vulnerables como los niños, las mujeres y las
personas mayores. Las intervenciones no están sujetas a
medidas de control de calidad, como las que se puede aplicar a
los proveedores públicos.
Los servicios
informales (no
formalizados)
pueden cumplir una
función importante
de apoyo a los
servicios formales
(formalizados) de
salud mental.
Generalmente, su
aceptabilidad es alta
en las comunidades
locales.
iv) Acceso: Las barreras al acceso son pocas ya que estos servicios
Las barreras al
casi siempre se prestan en la comunidad y gozan de un grado acceso son pocas.
alto de aceptabilidad, con lo cual se reduce el estigma
relacionado con su uso.
v) Costos financieros: Los servicios informales ( no formalizados)
de salud mental suelen presentar ventajas sustanciales en los
costos si se comparan con casi cualquier servicio formal de
salud mental (véase el análisis sobre los curanderos más
arriba). Sin embargo, estos servicios no siempre son gratis y los
usuarios pueden tener que sufragar algunos costos.
4.3 Servicios institucionales en los hospitales psiquiátricos
La característica fundamental de estos servicios es su carácter
autónomo e independiente, aunque en pueden tener nexos con el
resto del sistema asistencial. Se subdividen en servicios de salud
mental institucionales de especialistas y de hospitales psiquiátricos
exclusivos.
4.3.1 Servicios de salud mental institucionales especializados
de especialistas
40
No siempre son
gratis y a veces los
usuarios tienen que
sufragar algunos
costos.
En general, se trata de instalaciones en hospitales públicos o
privados de especialistas que ofrecen diversos servicios en los
pabellones de hospitalización y en los servicios de consulta
externa especializada. No se trata solamente de hospitales
psiquiátricos modernos, sino de servicios que satisfacen
necesidades muy particulares que exigen un entorno institucional.
Además, no se prevé que estas instalaciones presten servicios de
salud mental primarios a la población general, sino que sirvan de
servicios de referencia secundarios y terciarios. Los servicios
abarcan unidades para trastornos agudos y de seguridad alta,
unidades de especialistas pediátricas y geriátricas y servicios de
otros tipos de especialistas, como las unidades de psiquiatría
forense. El recuadro 4 contiene ejemplos de estos servicios.
Recuadro 4. Ejemplos de servicios de salud mental institucionales
especializadosistas
 Atención hospitalaria especializada de especialistas
- Unidades de seguridad media
- Unidades de seguridad alta
 Unidades y centros especializados para el tratamiento de determinados trastornos
(especificos) y para los programas de rehabilitación conexos, como las unidades
para los trastornos de la alimentación
 Unidades o consultorios especializados de especialistas o unidades exclusivas para
ciertos trastornos mentales específicos en niños y adolescentes
 Servicios de rehabilitación para ciertos trastornos en niños y adolescentes
específicos, por ejemplo, el autismo y los trastornos psicóticos
 Asistencia de relevo (asistencia para “respiro” familiar).
 Unidades o consultorios especializados para ciertos trastornos geriátricos, como la
enfermedad de Alzheimer
Beneficios potenciales posibles y desventajas de los servicios
institucionales especializados de especialistas en los hospitales
psiquiátricos
i) Recursos humanos: Los servicios especializados de
especialistas exigen un complemento amplio de personal de
salud mental de especialistas capacitados. La escasez de tal
personal es un problema grave en los países en desarrollo. La
falta de personal capacitado puede causar dificultades para
41
La escasez de
recursos humanos
influye en la calidad
de los servicios
especializados de
especialistas.
mantener la calidad del servicio deseada, además de crear el
riesgo de que los servicios favorezcan la atención de custodia
con un componente terapéutico escaso.
ii) Resultados clínicos: Los servicios especializados de
especialistas en general son centros terciarios de referencia. Los
pacientes con trastornos mentales difíciles de tratar constituyen
una gran parte de su volumen de casos. El éxito de los servicios
especializados de especialistas depende en gran medida de la
calidad de los servicios y de la infraestructura de la cual ellos
disponen. En los países desarrollados, donde muchos de estos
servicios especializados de especialistas están debidamente
financiados y habilitados, se presta atención de calidad alta con
resultados aceptables que justifican su continuación. En los
países en desarrollo, la falta de fondos, infraestructura y
personal normalmente significa que muchos de estos servicios
no existen o son inadecuados.
iii) Aceptabilidad: Al igual que con las instituciones de salud
mental segregadas, los servicios de salud mental
especializados de especialistas conllevan un estigma social y,
por lo tanto, no son servicios muy aceptables. Los usuarios de
estos servicios con frecuencia son resistentes renuentes a usar
estos servicios excepto como último recurso. El estigma no
tiene que ser por fuerza un problema, ya que no se pretende que
los servicios de especialistas alienten a las personas a que los
usen como proveedores de atención de primera línea.
iv) Acceso: Casi todos los servicios especializados de
especialistas tienen problemas de acceso en los países
desarrollados y en desarrollo. Muchos de estos servicios no son
fáciles de conseguir, incluso en los países desarrollados, y son
casi inexistentes en los países en desarrollo. Estos servicios
especializados de especialistas se ubican en los alrededores de
las zonas urbanas grandes pero suelen estar algo retirados de
ellas. Las conexiones para el transporte a los hospitales en
cuestión a veces son inadecuadas y originan costos de acceso
elevados. El estigma relacionado con los servicios de salud
mental segregados que prestan los establecimientos de
especialistas actúa como una barrera a su utilización. Algunos
de los problemas de acceso no tienen soluciones fáciles. Sin
embargo, cabe argüir que los servicios de especialistas no
deben ser fácilmente accesibles en primera instancia. Por otro
lado, por razones de sostenibilidad, los servicios de
especialistas tienen que centralizarse y se debe limitar el acceso
al envío del paciente por un profesional.
v) Costos financieros: El coste de establecer y (mantener)operar
los servicios especializados de especialistas es elevado, por
42
Los servicios
especializados de
especialistas ayudan
a muchos pacientes
con trastornos
mentales graves,
que son difíciles de
tratar.
Los servicios
especializados de
especialistas no se
usan como
proveedores de
atención de primera
línea.
Los servicios
especializados de
especialistas tienen
algunos problemas
de acceso por su
ubicación.
comparación con el de otras formas de prestación de servicios.
Las razones son, entre otras: el nivel alto de inversión que se
necesita para establecer unidades exclusivas y los costos
elevados del personal correspondiente, con (ratios) razones
bajos de personal/pacientes. Además, los costos aumentan
porque las instituciones tienen que cuidar a los pacientes
durante períodos largos. En muchos países en desarrollo el
costo de las unidades especializadas de especialistas no tiene
que ser elevado, puesto que los costos de personal son más
bajos que en los países desarrollados, y las inversiones a
menudo son bajas puesto que las unidades funcionan en
condiciones inferiores al promedio. Es difícil evaluar la
desventaja financiera de los servicios de salud mental de
especialistas en tales circunstancias. Sin embargo, si se
prestaran servicios de especialistas de buena calidad en los
países en desarrollo los problemas financieros anteriores se
aplicarían por igual a ellos. La distribución exacta de estos
costos entre los proveedores de servicios y los usuarios de los
mismos depende de las disposiciones de financiacion mientos
en los países. Aun cuando tales servicios sean financiados por
el sector público, los usuarios incurren en los costos indirectos
de obtener atención de estos servicios.
Los servicios
especializados de
especialistas de
buena calidad son
costosos por la
inversión cuantiosa
en infraestructura y
personal.
4.3.2 Hospitales psiquiátricos (exclusivos)
Son los hospitales psiquiátricos de antes, principalmente los
servicios de custodia de estadía larga (estancia). En muchas partes
del mundo los hospitales prestan los únicos servicios de salud
mental o un componente importante de tales servicios. Lo
antedicho parece contradecir las estadísticas del Atlas, que indican
que apenas 37% de los países carecen de establecimientos de
atención comunitaria, que 87% de los países han considerado la
salud mental como una actividad de atención primaria, y que se
lleva a cabo la capacitación regular del personal de atención
primaria en 59% de los países (World Health Organization,
2001b). Sin embargo, estos porcentajes no reflejan la cobertura de
la población. Por lo tanto, la población de India, de más de
1.000.000.000 de habitantes, tiene un programa comunitario de
salud mental en cada uno de los 22 distritos, que cubre una
población de sólo 40.000.000 (Jacob, 2001).
Beneficios y
psiquiátricos
desventajas
posibles
de
los
hospitales
i) Recursos humanos: En muchos países, los hospitales
psiquiátricos consumen la mayor parte de los especialistas en
salud mental. El consumo de estos recursos es una barrera
importante al desarrollo de servicios comunitarios alternativos
de salud mental. Es más, las tasas de (burnout) desgaste del
43
Los hospitales
psiquiátricos
consumen una
proporción
sustancial de los
personal y de pérdida de la motivación son altas, además de que recursos financieros
los profesionales de la salud mental están cada vez menos y humanos en
muchos países.
capacitados.
ii) Resultados clínicos: Muchas de estas instituciones prestan
sólo atención de custodia de la clase (tipo) que se encuentra en
las prisiones, con frecuencia de muy mala calidad. Los
resultados clínicos son inferiores como consecuencia de una
combinación de factores; por ejemplo: atención clínica
deficiente, violaciones de los derechos humanos, el carácter del
proceso de atención institucionalizada y la falta de actividades
de rehabilitación. Los costos elevados y los resultados clínicos
de mala calidad significan que estas instituciones representan el
uso menos aconsejable de los escasos recursos financieros con
que cuentan los servicios de salud mental. Esto es
particularmente cierto en los países en desarrollo donde los
hospitales psiquiátricos ofrecen los únicos servicios de salud
mental.
iii) Aceptabilidad: Los hospitales psiquiátricos en general no
gozan de la aceptabilidad alta de las personas con trastornos
mentales y las comunidades. El estigma relacionado con los
hospitales psiquiátricos segregados es intenso, y las personas
suelen ser reacias a usar estos servicios, excepto como último
recurso. Lo anterior da lugar a demoras en la búsqueda del
tratamiento de tales servicios, en perjuicio de los resultados
clínicos. Los hospitales psiquiátricos en países en desarrollo y
desarrollados tienen antecedentes de violaciones graves de los
derechos humanos, lo cual ha llevado, en los últimos 20 años, a
cerrarlos o a someterlos a una reforma integral. A pesar de las
mejoras realizadas, todavía hay una gran preocupación por los
derechos humanos en los hospitales psiquiátricos de estadía
larga que quedan en los países desarrollados y en desarrollo.
iv) Acceso: Casi todos los hospitales psiquiátricos tienen
problemas relacionados con el acceso. Es habitual que se
ubiquen a cierta distancia de las zonas urbanas y que tengan
conexiones de transporte inadecuadas. Las personas con
trastornos mentales internadas en estas instituciones pueden
quedar aisladas de sus familias ya que, por ejemplo, a menudo
es muy difícil que reciban visitantes o conserven la
comunicación con el mundo exterior. Otro obstáculo al acceso
son los procedimientos engorrosos de admisión y egreso (alta)
y el estigma afín a tales instituciones.
v) Costos financieros: Los hospitales psiquiátricos son caros y,
en muchos países en desarrollo, consumen una porción
sustancial del presupuesto destinado a los servicios de salud
mental, dejando pocos recursos para las iniciativas
44
Los resultados
clínicos son
inferiores puesto
que la calidad de los
servicios que se
prestan
generalmente es
mala en muchos
hospitales
psiquiátricos.
Los hospitales
psiquiátricos a
menudo están
relacionados con el
estigma y las
violaciones de
derechos humanos.
Hay una resistencia
renuencia a usar
estos servicios.
Las barreras al
acceso son
considerables en
casi todos los
países.
comunitarias. En Indonesia, por ejemplo, 97% del presupuesto
de salud mental se gasta en hospitales psiquiátricos públicos
(Trisnantoro, 2002). Muchos de los hospitales tienden a ser
estáticos de fijos, con poblaciones estáticas de pacientes de
estadía larga.(estancia)
Los costos
financieros elevados
dejan pocos
recursos para los
servicios
alternativos.
Cuestiones importantes: Servicios de salud mental
 Los servicios de salud mental se pueden clasificar en categorías amplias: i)
servicios de salud mental integrados en los servicios de salud generales; ii)
servicios comunitarios de salud mental, y iii) servicios institucionales que se
prestan en hospitales psiquiátricos.
 Los servicios de salud mental en la atención primaria exigen una inversión
sustancial en recursos humanos adecuados y capacitación apropiada de los
profesionales de la atención primaria.
 Es posible obtener buenos resultados clínicos para muchos trastornos mentales
mediante los servicios que se prestan en los establecimientos de atención primaria.
 Los servicios de salud mental en la atención primaria gozan de las ventajas
importantes de acceso, aceptabilidad y costos financieros más bajos para los
proveedores y los usuarios.
 Los servicios de salud mental en los hospitales generales precisan de suficientes
profesionales capacitados en salud mental.
45
 Los servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental necesitan
tener una relación de trabajo estrecha con la atención primaria y los servicios en
hospitales secundarios y terciarios.
 Los usuarios y las personas que los cuidan suelen mostrar un grado alto de
satisfacción con los servicios comunitarios debidamente dotados de recursos.
 La prestación de servicios comunitarios de salud mental no produce ahorros de
costos inmediatos para los proveedores de servicios.
 Los proveedores de servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud
mental son un recurso fácil de obtener en muchos países.
 Los servicios comunitarios informales (no formalizados)de salud mental son el
primer contacto y a veces los únicos proveedores en muchos países en desarrollo.
 Los servicios en los hospitales especializados de especialistas son necesarios en
casi todos los países, aunque la necesidad absoluta de contar con estos servicios
difiere de un país a otro y es considerablemente menor que la demanda de servicios
de atención primaria y comunitarios de salud mental.
 Los hospitales psiquiátricos exclusivos se relacionan con más estigma y
violaciones de derechos humanos en muchos países.
 En muchos países, los hospitales psiquiátricos exclusivos consumen una cantidad
desproporcionada de recursos financieros y humanos; por lo tanto, dejan poco
margen al desarrollo de servicios alternativos.
46
5 (3). Estado actual de la organización de los
servicios en el mundo
Muy pocos países tienen una mezcla óptima de servicios. Incluso
dentro de un país es usual encontrar disparidades geográficas
importantes entre unas regiones y otras.
Muchos países dependen de los hospitales psiquiátricos como los
proveedores principales de la atención de salud mental. Estos
hospitales suelen estar ubicados a una gran distancia de las zonas
urbanas. Este hecho, junto con sistemas de transporte deficientes,
aumenta la segregación de las personas con trastornos mentales. El
aspecto físico de los hospitales a menudo es inquietante: muchos
hospitales están rodeados de paredes altas con torres de guardias,
que reflejan el carácter de custodia de la atención prestada. Con
frecuencia, las instituciones están mal habilitadas. Muchas veces
no se cuenta con servicios básicos, tales como inodoros, camas y
espacio privado para las pertenencias personales. Las razones
(ratios) de personal a pacientes pueden ser muy bajas. Por lo tanto,
es poco probable que los pacientes reciban atención profesional
individual de buena calidad. Las violaciones de los derechos
humanos de todas clases son comunes. El recuadro 5 contiene un
extracto de un informe de la Comisión Nacional de Derechos
Humanos de India sobre el funcionamiento de los hospitales
psiquiátricos del país. La narración ilustra las condiciones de
dichas instituciones y las dificultades para reformarlas a fin de
superar los problemas básicos.
Las violaciones de
derechos humanos
son todavía un
problema
significativo en
muchos hospitales
psiquiátricos tanto
en los países en
desarrollo como en
los países
desarrollados.
Recuadro 5. Funcionamiento de los hospitales psiquiátricos en India
La Comisión Nacional de Derechos Humanos de India investigó los 37 hospitales
psiquiátricos públicos en India, que alojaban a casi 18.000 pacientes. El informe sobre
la investigación se publicó en 1999. La siguiente información, obtenida del informe,
destaca algunas de las violaciones escandalosas de los derechos humanos que ocurren
en estas instituciones.
La razón (ratio) general de catres (camas) a pacientes era de 1:1,4, lo cual indica que
los colchones sobre el piso eran un acontecimiento común en muchos hospitales. Aun
en los hospitales con una razón (ratio) de catres a pacientes de 1:1, muchos de los
catres se habían enviado a reparar, con lo cual los pacientes tenían que dormir en pisos
húmedos y fríos.
En los pabellones masculinos de los hospitales en Varanasi, Indore, Murshidabad y
Ahmedabad, se pretendía que los pacientes orinaran y defecaran en un desagüe abierto
al aire libre a la vista del público. Los inodoros en muchos de los hospitales estaban
47
atascados con heces. No había grifos en los baños en algunos hospitales. En 13 de los
hospitales (35%), los inodoros estaban muy sucios.
Muchos hospitales tenían problemas con el agua corriente, lo cual a menudo reflejaba
una escasez de agua en el estado correspondiente. Las instalaciones de
almacenamiento de agua eran deficientes en 26 de los hospitales (70,2%) y, por
consiguiente, había escasez de agua. Los pacientes a veces tenían que salir de sus
pabellones para obtener agua. El agua potable no se conseguía fácilmente en algunos
hospitales. Los pacientes compartían un balde de agua ubicado afuera de cada
pabellón. Durante la noche, cuando estaban encerrados con llave, los pacientes en
muchos hospitales tenían que alcanzar el agua por entre los barrotes del pabellón para
sacarla en un tazón compartido. Algunos de los hospitales no proporcionaban agua
caliente para bañarse, ni siquiera durante el invierno. Los baños abiertos eran comunes
(es decir no había ni inodoros ni lavamanos y las personas tenían que tomar duchas al
aire libre). Dieciséis de los 37 hospitales (43,2%) tenían celdas. En algunos hospitales,
había muchos pacientes encerrados en una única celda. En otros, había un paciente por
celda. Muchas celdas individuales carecían de agua, ropa de cama, camas o inodoros.
Los pacientes estaban encerrados todo el tiempo y tenían que orinar y defecar dentro
de las celdas.
Fuente: Quality assurance in mental health. Nueva Delhi: National Human Rights
Comission of India; 1999.
Algunos países en desarrollo han adoptado medidas para que la
disponibilidad de los servicios de salud mental sea más amplia por
medio de integrarlos en la atención primaria. Algunos países
también han puesto servicios de salud mental a disposición de los
pacientes en los hospitales generales. Por desgracia, ambas
maneras de prestar estos servicios están al alcance sólo de
segmentos pequeños de la población tratada, generalmente en los
centros urbanos o en determinadas zonas rurales seleccionadas. Ha
habido pocos intentos concertados para usar la atención primaria
como el principal vehículo para la prestación de los servicios de
salud mental. Los recuadros 6 y 7 contienen ejemplos de los
servicios integrados. El recuadro 8 presenta algunos ejemplos de
las disparidades geográficas en materia de prestación de servicios
de salud mental.
Los servicios de
atención primaria
todavía no se están
usando como el
principal vehículo
para la prestación
de servicios en la
mayor parte de los
paises asi ningún
país.
Recuadro 6. Ejemplos de servicios de salud mental en la atención primaria en
diversos países
Argentina: En la Provincia de Neuquén, la cooperación entre los médicos generales
de atención primaria que forman parte del sector de la salud general y los psicólogos
consultores del sector de la salud mental se enfrentó con obstáculos de diferentes
paradigmas de capacitación. Los médicos generales deseaban más capacitación en
temas de salud mental y mejor coordinación con los psiquiatras y psicólogos
consultores. El departamento de salud de la provincia reaccionó con la organización
48
de una comisión de salud mental que, entre otras cosas, se encargara de crear una red
eficiente de referencia y consulta y de la capacitación de los médicos generales de
atención primaria y las enfermeras en regiones rurales remotas. Para diseñar un
programa de capacitación apropiado, la comisión convocó una conferencia para los
médicos generales a la cual se invitó a profesionales con experiencia diversa y
capacitación internacional en temas de salud mental. Había representantes de
enfermería, psiquiatría, medicina de atención primaria, clero, trabajo social y derecho.
El equipo de capacitación incluía personas de Argentina, Chile, Guatemala, Reino
Unido, Uruguay y EUA. Después de la capacitación, la comisión de salud mental, que
incluía representantes de los campos de la salud mental y la atención primaria,
coordinó más capacitación y seguimiento a largo plazo para los médicos generales y
los psicólogos locales en establecimientos de atención primaria (Collins et al., 1999a).
Este enfoque para integrar la atención de salud mental en la atención primaria opera
en diversos niveles. En el nivel del gobierno provincial hay cooperación entre los
sectores de salud mental y atención primaria en la comisión de salud mental. En el
nivel de atención primaria hay más cooperación intersectorial entre diferentes
profesiones interesadas en el asunto. El programa de capacitación promueve la
cooperación entre médicos generales, enfermeras y asistentes sociales para prestar
apoyo a las familias, y se ha concebido un programa de capacitación similar para las
enfermeras (Collins et al.,1999a). Con respecto al enfoque consultivo aplicado en el
nivel de atención primaria, algunos médicos generales en las regiones rurales se
reúnen todos los meses con curanderos para coordinar el tratamiento de ciertas
enfermedades, mejorar el grado al cual las comunidades confían en los médicos
generales, y prevenir los tratamientos duales peligrosos con hierbas y medicamentos
(Collins et al., 1999b).
China: Los servicios generales de atención primaria de salud se prestan en forma de
consultorios en la calle, en el barrio o los ambulatorios, en los hospitales generales
distritales o vecinales o en las calles (Pearson, 1992; Yan et al., 1995). Hay diversos
servicios comunitarios en el nivel de atención primaria. Incluyen camas domiciliarias
con visitas del personal empleado por los hospitales distritales o vecinales y grupos de
enfermeros o supervisores organizados para trabajar en la calle, así como de
asociaciones de residentes (vecinos) (Pearson, 1992). En Shanghai hay servicios
telefónicos de emergencia con atención telefónica “privilegiada” conmutación
instantánea para los adolescentes y las personas mayores (Ji, 1995).
Botswana: Las enfermeras psiquiátricas de los hospitales secundarios de distrito
supervisan varios consultorios de atención primaria en cada distrito. Visitan estos
consultorios regularmente y se reúnen con los trabajadores de atención primaria que
han detectado los casos vulnerables en la comunidad (Ben-Tovim, 1987).
Guinea-Bissau: Antes de la guerra reciente funcionaba un sistema de atención
primaria en buenas condiciones con infraestructura y trabajadores asalariados. Se
capacitó a las enfermeras en los centros de salud de atención primaria para que
detectaran y trataran los casos de trastornos mentales graves que acudían a los
consultorios (De Jong, 1996).
India: El proyecto distrital de Bellary abarcaba la capacitación del personal en todas
las categorías de personal de atención primaria y bienestar, la provisión de
49
medicamentos psicotrópicos esenciales, un sistema sencillo de registro y un
mecanismo para la vigilancia del trabajo del personal de atención primaria que
prestaba servicios de salud mental (Murthy, 1998). Los centros de atención primaria
prestan en general servicios preventivos y curativos a 30.000 personas y tienen uno o
dos par doctores y de 15 a 20 trabajadores de salud básica. Los doctores en los
consultorios supervisan a los trabajadores sanitarios que visitan a las familias en sus
casas y llevan a cabo una variedad amplia de actividades sanitarias. Se atienden
pacientes en consultorios sin cita previa. Por término medio, una consulta dura de tres
a cinco minutos. A pesar de todos los aportes de la capacitación en materia de salud
mental, parece que los doctores de atención primaria todavía reconocen relativamente
pocos trastornos emocionales. Esto se puede atribuir a los pacientes que acuden a
consulta con afecciones somáticas y a la brevedad de las consultas (Channabasavanna
et al., 1995).
República Islámica de Irán: Las actividades de integración de la atención de salud
mental comenzaron a fines de los años ochenta. Desde entonces, el programa se ha
extendido a todo el país. Actualmente se dispone de servicios para cerca de
20.000.000 personas (Mohit et al., 1999).
Pakistán: Un modelo de prestación de atención de salud mental integrada en la
atención primaria se confeccionó inicialmente en dos subdistritos de Rawalpindi
(Mubbashar, 1999). Se está replicando en la actualidad en partes de todas las
provincias. El componente de la capacitación en la salud mental se ha integrado en el
programa de capacitación de centros distritales de desarrollo sanitario. Estos centros
se han establecido para fortalecer la competencia del personal de atención primaria
para que pueda manejar los problemas sanitarios comunes emergentes. Este programa
ha impartido capacitación a más de 2.000 médicos de atención primaria y más de
40.000 agentes de atención primaria (incluidos trabajadores sanitarios que cumplen
múltiples funciones y trabajadoras sanitarias) en el país de una manera
descentralizada. Más de 65 auxiliares de psiquiatría jóvenes psiquiatras han adquirido
una formación en salud mental comunitaria para especializarse en el establecimiento
de programas de esta índole en las zonas en las que trabajan e impartir capacitación,
enviar pacientes y apoyar la evaluación para integrar la atención de salud mental en la
atención primaria. Se ha formulado una lista nacional de medicamentos esenciales con
la totalidad de los medicamentos neuropsiquiátricos esenciales. Otro acontecimiento
fundamental ha sido la incorporación de los trastornos mentales prioritarios en el
sistema nacional de gestión de información sanitaria. El Gobierno ha accedido a
financiar la integración de la salud mental en la atención primaria a escala nacional y
se ha asignado un presupuesto aparte a estos fines.
Tanzanía: Se proveen dispensarios rurales de fuentes públicas, privadas y voluntarias.
Estos establecimientos ofrecen servicios médicos básicos en las regiones rurales
(Ahmed et al., 1996). En algunas zonas rurales, las aldeas de rehabilitación agrícola
proporcionan empleo protegido supervisado, interacción continua con miembros de la
comunidad local y apoyo psicosocial constante de curanderos, trabajadores
comunitarios de salud y médicos generales. Estos servicios comunitarios brindan una
opción a los servicios de hospitalización a largo y mediano plazo (Kilonzo y
Simmons, 1998).
50
Recuadro 7. Ejemplos de servicios de salud mental en los hospitales generales en
diversos países
Etiopía: Los servicios terciarios han colaborado en la preparación de un programa
secundario de atención de salud mental mediante la capacitación de enfermeras
psiquiátricas. Veintisiete hospitales regionales y un centro de salud han abierto
unidades psiquiátricas, cada una operada por dos enfermeras psiquiátricas (Alem et
al., 1999).
Nepal: Las unidades psiquiátricas de nivel secundario están ubicadas en los hospitales
distritales. Los establecimientos dispositivos en el nivel secundario son incluyen salas
pabellones psiquiátricas más pequeñas en el hospital militar y en dos hospitales
regionales, y un pequeño programa comunitario de salud mental en otros tres
hospitales regionales. Las unidades de atención de salud mental fuera de la capital no
ofrecen servicios para enfermos hospitalizados de estadía larga estancia (Tausig y
Subedi, 1997).
Tanzanía: Se han establecido equipos de atención de salud mental comunitaria en los
consultorios de nivel secundario en la capital; sin embargo, no hay ningún equipo de
esta clase en las zonas rurales. En las zonas rurales y urbanas, los establecimientos de
nivel secundario están ubicados en las unidades psiquiátricas de los hospitales
generales de distrito (Kilonzo y Simmons, 1998).
Túnez: Desde 1956, se han proporcionado 300 camas psiquiátricas nuevas en las
unidades psiquiátricas pequeñas en cinco hospitales generales en el país, y se ha
reducido a la mitad la capacidad hospitalaria del único hospital psiquiátrico.
Recuadro 8. Ejemplos que muestran la concentración de los servicios de salud
mental en las zonas urbanas de diversos países en desarrollo
 Botswana: Los servicios de salud mental especializados se encuentran en la ciudad
capital y en los centros regionales; en cambio, las regiones rurales dependen de los
servicios de salud mental en los consultorios de atención primaria, las visitas de
enfermeras psiquiátricas a estos consultorios y los curanderos (Ben-Tovim, 1987;
Sidandi et al., 1999).
 Camboya: Aunque 85% de la población del país vive en zonas rurales, hay pocos
recursos de salud mental además de los curanderos en estas zonas. Hay
relativamente pocos dispensarios distritales de salud mental en las regiones
alejadas. Los pacientes a menudo viajan más de 300 kilómetros desde los distritos
y las provincias vecinas para llegar a un consultorio.
51
 Costa Rica: La mayoría de los trabajadores de atención de salud mental se
concentran en los establecimientos urbanos. Falta personal en las regiones rurales
(Gallegos y Montero, 1999).
 Etiopía: Las instituciones psiquiátricas terciarias se ubican en la capital, al igual
que casi todos los psiquiatras. Los hospitales regionales con unidades psiquiátricas
se encuentran en regiones urbanas y rurales. Hay planes de extender el servicio
psiquiátrico a más hospitales de distrito y centros de salud en las regiones rurales.
No hay ningún servicio de salud mental en los consultorios de atención primaria
urbanos o rurales. Los curanderos atienden las necesidades de salud mental de las
comunidades rurales. Es práctica común en las regiones rurales que las personas
cuiden en casa a los miembros de la familia con trastornos mentales (Alem et al.,
1999; Awas et al., 1999).
 Países del antiguo bloque del Este soviético: Los servicios de salud mental
todavía están organizados por las burocracias de planificación central y hay una
demarcación clara entre la administración local y la central. La autoridad reside en
el centro, es decir, en los centros urbanos. Las zonas rurales remotas se ven
obligadas a suministrar los servicios concebidos y financiados por la burocracia
central (Tomov, 1999).
 Nigeria: Los hospitales urbanos tienen más personal médico y sus establecimientos
de apoyo funcionan más eficientemente que los hospitales del gobierno en las
zonas rurales (Gureje et al., 1995).
 Pakistán: Hay establecimientos residenciales y de asistencia de día para las
personas con problemas de aprendizaje que ofrecen actividades sociales, de
preparación para el trabajo vocacionales y educativas en las grandes ciudades . Sin
embargo, estos servicios no son accesibles a la mayor parte de los habitantes de las
zonas rurales (Yousaf, 1997).
 Sudáfrica: Hay casi 500 psiquiatras titulados, pero debido a factores tales como la
emigración y las preferencias por el trabajo en las zonas urbanas y en el sector
privado hay zonas del país, incluso provincias enteras, dónde hay un psiquiatra en
el sector público para más de 5.000.000 de personas.
 Tanzanía: En las zonas rurales, la razón (ratio) de doctores capacitados en el
occidente a la población es de 1:20.000 mientras la razón (ratio) de curanderos a la
población es de 1:25. En estas zonas, la atención de salud mental primaria todavía
depende de los médicos oficiales, las enfermeras de salud mental y los auxiliares.
Sólo hay psiquiatras en los principales centros urbanos con establecimientos
psiquiátricos regionales. El desequilibrio en el número de profesionales de la salud
mental en las zonas urbanas y rurales también se refleja en la presencia de equipos
de atención de salud mental comunitaria en la ciudad capital y su ausencia en las
zonas rurales.
52
En algunos países hay buenos ejemplos de colaboración
intersectorial entre las organizaciones no gubernamentales, las
instituciones académicas, los servicios sanitarios del sector
público, los servicios informales (no formalizados) de salud
mental y los usuarios, que ha llevado al establecimiento de
servicios comunitarios muy necesitados. En la actualidad, tales
actividades se limitan a poblaciones pequeñas en las zonas
urbanas; la mayor parte de la población rural no tiene ningún
acceso a tales servicios. Hay una necesidad urgente de promover
estas actividades puesto que pueden proporcionar servicios de
salud mental de una manera aceptable para las comunidades de la
localidad. El recuadro 9 contiene ejemplos de este tipo de
colaboración intersectorial.
Las organizaciones
no gubernamentales
pueden desempeñar
una función
importante en la
prestación de
servicios.
Recuadro 9. Ejemplos de colaboración intersectorial de diversos países
 Camboya: Hay cooperación intersectorial entre los donantes y los servicios de
salud mental externos en el nivel terciario. La Fundación Marcel Roy para los
Niños de Camboya, de Canadá, financió un dispensario de salud mental para niños
en el hospital psiquiátrico terciario, mientras la Organización Internacional para las
Migraciones, apoyada por el Consejo Noruego para la Salud Mental comenzó un
proyecto para capacitar médicos como psiquiatras.
 República Checa: La asociación para la atención de la salud mental, FOKUS,
funciona mediante la cooperación intersectorial. Este proveedor de servicios se ha
convertido en una organización no gubernamental, lo cual lo habilita para recibir
fondos del gobierno y donaciones privadas. FOKUS obtiene fondos de los
Ministerios de Asuntos Sociales, Salud y Cultura, la Oficina del Trabajo y el
Gobierno Municipal de Praga, así como de las organizaciones donantes privadas
extranjeras y locales. (Holmes y Koznar, 1998).
 Etiopía: La cooperación intersectorial es nacional y abarca el Ministerio de Salud,
el Departamento de Psiquiatría de la Universidad y la OMS. Estos organismos
comenzaron un programa de capacitación para enfermeras psiquiátricas, en 1986
(Alem et al., 1999).
 Israel: Las juntas regionales de salud mental, encabezadas por psiquiatras, se
encargan de la supervisión, la coordinación y el desarrollo de todos los servicios de
salud mental y de la recogida de la información sobre la salud mental en cada
región. Cada junta trabaja con un comité regional de coordinación integrado por
representantes del gobierno central, aseguradoras, entidades benéficas, proveedores
y usuarios de servicios (Tyano y Mozes, 1998).
 Rumania: Los Ministerios de Salud y Educación comenzaron un programa en
2001 para promover la educación sanitaria en las escuelas, con un contenido
apropiado de temas de salud mental.
53
 Tanzanía: Las aldeas de rehabilitación agrícola psiquiátrica agrupan encapsulan
una respuesta intersectorial de las comunidades locales, el sector de la salud mental
y los curanderos tradicionales en materia de tratamiento y rehabilitación de las
personas con trastornos mentales graves en las zonas rurales. Los pacientes viven
con sus familiares en una aldea de agricultores, pescadores y artesanos y reciben
tratamiento de los curanderos tradicionales y los médicos. Hay planes para una
colaboración más formal entre los curanderos tradicionales y la salud mental, ya
que el primer sector podría desempeñar más la función de controlar los trastornos
relacionados con el estrés en la comunidad. Los curanderos han participado en los
programas de capacitación en salud mental comunitaria y han compartido sus
conocimientos y aptitudes en el manejo de pacientes con trastornos mentales. Los
planes para aumentar la comunicación entre los curanderos tradicionales y el sector
de la salud mental comprenden reuniones ordinarias y seminarios (Kilonzo y
Simmons, 1998).
 Zimbabwe: El Departamento de Salud de la Ciudad de Harare y la Facultad de
Medicina de la Universidad de Zimbabwe están colaborando en un proyecto de
investigación con miembros de la comunidad y enfermeras de atención primaria
quienes están buscando las maneras de tratar a las mujeres deprimidas. La
terminología local para la depresión y las ideas sobre el tratamiento se
establecieron mediante entrevistas a los curanderos tradicionales y figuras
comunitarias importantes, como maestros de escuela, oficiales de policía,
funcionarios de la iglesia y los organizadores de las cooperativas de mujeres. Los
trabajadores de salud luego presentaron los resultados de una encuesta sobre
mujeres deprimidas a los miembros de la comunidad y acuñaron una frase local
para describir el modelo característico de los síntomas de la depresión. Los
participantes, que eran miembros de la comunidad, trabajadores de salud y
personas que formulaban las políticas, se dividieron en grupos de trabajo y se les
pidió que formularan recomendaciones para tratar a las mujeres deprimidas.
Recomendaron que: 1) haya una habitación privada en los consultorios de atención
primaria para dar orientación acerca de los problemas emocionales; 2) se preparara
una guía directorio para mejorar la comunicación entre los organismos de ayuda; 3)
los curanderos, los líderes de la iglesia, los profesores y los media proporcionaran
educación para la vida; 4) se mejorara la detección y el tratamiento de la depresión
en los consultorios de atención primaria (Abas et al., 1995). El programa de
detección y tratamiento en el nivel de atención primaria se integró a una iniciativa
preexistente sumamente desarrollada, vale decir un programa de salud
maternoinfantil que era producto de la cooperación entre los sectores de la salud
mental y la salud general. También se integró un conjunto de servicios de salud
mental más general en el sistema de atención primaria en Harare basándose en un
enfoque cooperativo similar. Se celebraron consultas entre los proveedores
esenciales de servicios sanitarios, los encargados de formular políticas, los
académicos y las organizaciones no gubernamentales en el nivel de la ciudad y se
formó un equipo de investigación multidisciplinario. El objetivo era detectar los
trastornos mentales más frecuentes entre las personas que acudían a la atención
primaria, a fin de formular normas para comprenderlos y tratarlos en este nivel. El
proyecto exigía la colaboración de psiquiatras, profesionales de las ciencias
sociales, trabajadores de atención primaria, curanderos tradicionales y religiosos y
médicos generales (Abas et al., 1995; Patel, 2000).
54
Los países desarrollados dependen menos de los hospitales
psiquiátricos para proporcionar atención de salud mental. El
desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad
en los últimos treinta años ha reducido el número de pacientes en
los hospitales psiquiátricos y ha llevado al cierre de muchas de
estas instituciones. Sin embargo, sigue habiendo una serie de
problemas en estos países. Se ha alejado la asistencia de los
centros especializados sin proveer al mismo tiempo suficientes
establecimientos residenciales y ocupacionales en la comunidad
(Thornicroft y Tansella, 1999). Las estructuras constitucionales
nacionales y las vías de financiación de los sistemas sanitarios han
repercutido tanto en la tasa de desplazamiento de la asistencia de
las instituciones a la comunidad como en la prestación de
servicios de salud mental comunitarios alternativos en diversos
países desarrollados (Goodwin, 1997). Llevar la asistencia a la
comunidad en los países de América del Norte y Europa
Occidental conduce a una prestación gradual de servicios
comunitarios de salud mental. Sin embargo, estos servicios a
menudo son inadecuados y están distribuidos de forma desigual en
los países.
Ni siquiera en los países desarrollados se presta suficiente
atención al establecimiento de servicios de salud mental en la
atención primaria. Por ejemplo, la depresión es un problema
común en los establecimientos centros de atención primaria, pero
los profesionales de la atención primaria en muchos de esos países
todavía no la diagnostican o no la tratan. Asimismo, se favorece la
ampliación de los servicios (especializados) de especialistas, por
ejemplo, los servicios forenses, en detrimento de los servicios
psiquiátricos en los hospitales generales. Por ejemplo, en el Reino
Unido ha habido una expansión vasta de camas en establecimiento
de seguridad intermedia en los últimos años, al mismo tiempo que
hay una escasez de camas para pacientes psiquiátricos agudos en
hospitales generales y que la tasa de ocupación es de casi 100% en
muchas de estas unidades psiquiátricas. Véase el recuadro 10 para
leer el resumen de algunas de las ventajas y desventajas del
desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la
comunidad.
55
Incluso en los países
desarrollados, el
desplazamiento de
la asistencia de las
instituciones a la
comunidad no ha
ido acompañada de
la prestación de
servicios
comunitarios
adecuados.
Hay un potencial
considerable con
respecto al uso de
los servicios de
atención primaria,
incluso en los países
desarrollados.
Recuadro 10. Ventajas y desventajas de la desinstitucionalización del
desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad en los
países desarrollados
Ventajas
 La desinstitucionalización Llevar la asistencia a la comunidad conlleva un cambio
de enfoque en el enfasis de la atención de custodia a los programas de
rehabilitación en la comunidad. Es más humanitario puesto que se evitan los
efectos psicológicos perjudiciales de la hospitalización a largo plazo y se hace
hincapié en que los pacientes se reintegren a la comunidad.
 Comprende la prevención de nuevos ingresos mediante la prestación de servicios
comunitarios y programas alternativos que se presume que son más baratos de
operar. Por consiguiente, se promueven la eficiencia y la eficacia en función de los
costos.
 Abarca el reingreso en la comunidad de los pacientes institucionales que hayan
recibido la preparación adecuada. De esta manera se evitan los efectos dañinos de
las estadías largas, como la apatía y la pérdida de interés, además de que se recortan
los costos del apoyo a los pacientes en los hospitales durante períodos largos
(Thornicroft y Tansella, 1999).
Desventajas
 Alejar la asistencia de los centros especializados a menudo no ha tenido el efecto
de obtener financiamiento suficiente a largo plazo para que los servicios públicos
de salud mental sean sostenibles en los establecimientos comunitarios (Talbott,
1978; Goodwin, 1997).
 Si bien llevar la asistencia a la comunidad ha producido una disminución general
en la población de los hospitales de estadía larga estancia, por otro lado ha dado
lugar a un número creciente de reingresos, es decir, múltiples estadías estancias
cortas de determinados pacientes que necesitan estar hospitalizados para recibir
tratamiento (Talbott, 1978; Breakey, 1996a).
 En algunos casos, ha aumentado el número de personas con trastornos mentales sin
techo y la tasa de personas encarceladas con trastornos mentales.
56
Se puede llegar a dos conclusiones principales de la experiencia El carácter La
naturaleza de los
que se ha adquirido.


problemas difiere en
los países
desarrollados por
comparación con los
países en desarrollo
En primer lugar, los servicios de salud mental plantean un
desafío para los países en desarrollo y desarrollados por igual.
Sin embargo, el carácter de los desafíos (retos) difiere. En
muchos países en desarrollo hay una falta excesiva de recursos,
personal y servicios. Este estado de cosas exige atención
inmediata. En los países desarrollados algunos de los problemas
son: la reprovisión reposición insuficiente de recursos
comunitarios las comunidades; la necesidad de promover la
detección y el tratamiento de los trastornos mentales en los
establecimientos de atención primaria; la competencia entre
necesidades y exigencias de los servicios psiquiátricos Aumentar los
servicios de
generales y los servicios especializados.
En segundo lugar, los servicios de especialistas más costosos no
pueden proporcionar una solución a estos problemas. Incluso
con las limitaciones de recursos que los servicios de salud
afrontan en casi todos los países, se pueden lograr mejoras
sustanciales en la prestación de los servicios de salud mental
mediante la reorientación de los recursos a los servicios que son
menos costosos, producen resultados bastante buenos y
benefician a una proporción más grande de la población. En la
práctica, esto significa hacer hincapié en la prestación de
servicios de salud mental integrados en la atención primaria.
especialistasespecial
ilizados no implica
que no mejorará
necesariamente el
acceso a la atención
de salud mental.
Cuestiones importantes: Situación actual de la organización de los servicios
 Muy pocos países tienen una combinación de servicios óptima.
 En muchos países ha habido se han hecho pocos intentos esfuerzos concertados por
utilizar la atención primaria como el principal vehículo para la prestación de los
servicios de salud mental.
 La prestación innovadora de servicios que comprenda actividades en colaboración
de muchos sectores es una realidad en muchos países, pero suele limitarse a las
poblaciones pequeñas en las zonas urbanas o a determinadas zonas rurales
seleccionadas.
 En los países desarrollados, el proceso de desinstitucionalización desplazamiento
de la asistencia de las instituciones a la comunidad no siempre ha ido acompañado
de la prestación de suficientes servicios comunitarios alternativos.
 Los servicios de salud mental plantean desafíos retos por igual tanto para los
países en desarrollo y desarrollados , pero de carácter diferente.
57
 Los servicios más costosos o más especializados de especialistas no son
necesariamente la respuesta para incrementar el único medio de ampliar el acceso a
los servicios de salud mental ni su disponibilidad.
58
4. Orientación para la organización de los servicios
Ningún modelo de la organización de servicios puede satisfacer las
necesidades de todos los países. Las recomendaciones formuladas
en este apartado son principios generales que probablemente sean
aplicables en la mayor parte de los países. Cada país debe
adaptarlas a sus propias circunstancias.
Las personas que sufren trastornos mentales suelen tener una
variedad compleja de necesidades que no pueden satisfacer
exclusivamente los servicios de salud. Además, es probable que
diferentes interesados directos en este campo tengan puntos de
vista particulares que puedan fundamentar útilmente el desarrollo
de los servicios. Las personas con trastornos mentales, sus
familias y comunidades son asociados en pie de igualdad con los
servicios de salud mental, y es importante que todos estos
interesados directos se comuniquen activamente y colaboren entre
sí para satisfacer las necesidades que se están examinando. Se
deben organizar el ámbito de la atención de salud y los niveles
asistenciales de forma que se cumpla esta meta (Organización
Mundial de la Salud, 2001).
4.1
Principios para la organización de los servicios
Las recomendaciones que se dan más adelante deben
contemplarse como parte de una reorganización integral de los
servicios. Ninguna de las recomendaciones puede tener por sí sola
éxito en lo que respecta a la mejora de la atención a las personas
que padecen trastornos mentales. Se insiste en particular en un
sistema integrado de prestación de servicios que pretende atender
de forma integral las diversas necesidades de las personas que
padecen trastornos mentales. En tal sistema, cada uno de los
canales diferenciados de prestación de servicios —por ejemplo, los
servicios de atención primaria y los servicios prestados en los
hospitales generales— desempeña un papel importante y
complementario con respecto a los otros. Es necesario
proporcionar toda una gama de servicios que puedan satisfacer las
necesidades que surgen en diferentes momentos.
Es probable que se produzca un fracaso si, por ejemplo, se adopta
una estrategia en la que se alienta al personal de atención primaria
a realizar una prestación adecuada de servicios de asistencia
secundaria o servicios comunitarios en el ámbito de la salud
mental. Ninguna de las estrategias para la reorganización de
servicios que se tratan a continuación se sostiene por sí misma.
Cada estrategia necesita apoyo y a su vez respaldará a otras
partes de un sistema integrado de prestación de servicios.
A continuación se tratan los principios fundamentales para organizar los servicios.
I)
Accesibilidad: La atención de salud mental esencial debe
estar disponible localmente para que las personas no tengan que
recorrer grandes distancias. Esto incluye la asistencia ambulatoria y
hospitalaria y otros servicios, como la rehabilitación. La ausencia de
59
servicios actúa localmente como una barrera importante para
obtener atención de salud mental, en especial en el caso de las
personas que viven en zonas rurales remotas. Los servicios
ubicados cerca de las personas que padecen trastornos mentales
pueden proporcionar continuidad asistencial de una manera
relativamente satisfactoria. Es difícil abordar muchos temas
sociales y psicológicos cuando las personas tienen que recorrer
largas distancias para contactar con los servicios de salud mental.
II)
Carácter integral: Los servicios de salud mental deben
incluir todos los establecimientos y programas que sean precisos
para satisfacer las necesidades asistenciales esenciales de las
poblaciones en cuestión. La combinación exacta de servicios que
se requieren varía de un lugar a otro. Depende de factores
sociales, económicos y culturales, de las características de los
trastornos y de la manera en que se organizan y financian los
servicios de salud (véase el apartado 6.2).
Las personas que sufren trastornos mentales tienen necesidades complejas que con
frecuencia traspasan los sectores profesionales tradicionales.
Se debe prestar atención especial al desarrollo de sistemas de prestación de servicios
integrales e integrados.
Los sistemas de prestación de servicios pueden organizarse en torno a principios clave.
III)
Coordinación y continuidad (de cuidados) de la atención: Especialmente en el caso
de las personas con trastornos mentales graves, es sumamente importante que los servicios
trabajen de forma coordinada y que intenten satisfacer las diferentes necesidades sociales,
psicológicas y de atención médica. Esto requiere la provisión (el suministro) desde servicios que
no se relacionan directamente con la salud, como los servicios sociales y los servicios de
vivienda. Las personas que padecen trastornos mentales a menudo encuentran sumamente difícil
el acceso a diversos servicios esenciales, lo que supone que los resultados sean deficientes. Por
consiguiente, los servicios de salud mental deben cumplir una función de coordinación y tienen
que impedir la fragmentación de (los cuidados) la atención (véase el apartado 7.2).
Una manera de atender la necesidad de continuidad de (los cuidados) la atención es aplicar el
método sectorial o de zona de captación de para la organización de los servicios de organización.
En los años sesenta y setenta, los departamentos de salud de Estados Unidos, Canadá y Europa
occidental dividieron a sus países en distritos sanitarios o zonas de captación, esto es, definieron
las zonas geográficas que tenían poblaciones entre 50.000 y 250.000 habitantes (Breakey, 1996b;
Thornicroft y Tansella, 1999). Los equipos de atención de salud de la zona de captación
abarcaban todos los niveles de prestación de servicios —atención primaria, secundaria y
terciaria— y eran responsables de prestar los servicios de atención de salud a todos los
habitantes de las zonas en cuestión. Aparte de las ventajas de esta estrategia en cuanto a la
planificación, la presupuestación y la gestión, una de las ventajas clínicas clave es la mayor
probabilidad de proporcionar continuidad de la atención. Esto supone un beneficio enorme, ya que
muchos trastornos mentales tienden a persistir por mucho tiempo y requieren atención continua
durante períodos prolongados.
IV)
Eficacia: El desarrollo de servicios debe guiarse por los datos probatorios de la eficacia
de intervenciones particulares. Por ejemplo, existe una creciente base de datos probatorios de las
intervenciones eficaces para muchos trastornos mentales, como la depresión, la esquizofrenia y la
dependencia del alcohol. Estos datos probatorios se examinan en el apartado 7.1. (Véase también
60
Organización Mundial de la Salud, 2001a).
V)
Equidad: El acceso de las personas a servicios de buena calidad debe basarse en las
necesidades. Para velar por la equidad es necesario abordar las cuestiones de disparidades de
acceso y geográficas. Se debe tener en cuenta la equidad cuando se establezcan las prioridades.
Con demasiada frecuencia, las personas más necesitadas de los servicios son las que con menor
probabilidad solicitan los servicios o las menos capaces de solicitarlos, y por tanto es probable
que no se las tome en cuenta cuando se determinan las prioridades.
VI)
Respeto de los derechos humanos: Los servicios deben respetar la autonomía de las
personas que padecen trastornos mentales, deben facultar y alentar a tales personas para que
tomen decisiones que afectan a sus vidas, y deben usar los tipos de tratamiento menos
restrictivos.
4.2
Establecimiento de una combinación óptima de servicios
Casi todos los modelos de prestación de servicios que se tratan en el apartado 4 tienen tanto
puntos fuertes como puntos flacos. Para los planificadores de servicios, la cuestión clave consiste
en determinar la combinación óptima de servicios y el nivel de provisión de canales de prestación
de servicios particulares. La necesidad absoluta de diversos servicios difiere enormemente de un
país a otro, pero las necesidades relativas de diferentes servicios, es decir, las proporciones de
diferentes servicios como partes de la provisión total de servicios de salud mental, son en gran
medida las mismas en muchos países. Se deben planificar los servicios de una manera holística
para crear una combinación óptima.
La figura 2 muestra las relaciones entre los diferentes componentes de los servicios. Está claro
que los servicios más numerosos deberían ser la gestión del cuidado personal, los servicios
comunitarios informales (no formalizados)de salud mental y los servicios comunitarios de
salud mental prestados por el personal de atención primaria, seguidos por los servicios
psiquiátricos que se prestan en los hospitales generales y los servicios comunitarios formales
(formalizados)de salud mental, y finalmente por los servicios especializados de salud mental.
El hincapié hecho en la provisión de tratamiento y atención de salud mental a través de los
servicios que se prestan en los hospitales generales o los servicios comunitarios de salud mental
estará determinado por los puntos fuertes del actual sistema de salud general o sistema de salud
mental, así como por las variables culturales y socioeconómicas.
Cuando se considera la combinación óptima de servicios, hay pocas justificaciones para incluir el
tipo de servicios que proporcionan los hospitales psiquiátricos. Los hospitales psiquiátricos
prestan esencialmente atención tutelada de estadía larga. No hay ninguna necesidad de
hospitales psiquiátricos si se desarrolla una serie de servicios comunitarios y de servicios
especializados. Aunque haya una buena prestación de servicios comunitarios, siempre serán
necesarios los establecimientos de estadía larga para una proporción extremadamente pequeña
de pacientes. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes pueden albergarse en unidades
pequeñas ubicadas en la comunidad, aproximándose a la vida en comunidad en la medida de lo
posible. Una alternativa son los pabellones pequeños de larga estadía en hospitales que también
presten otros servicios especializados. (Véase también Planificación y presupuestación para la
prestación de servicios de salud mental). La asistencia institucional tutelada a gran escala que
brindan los hospitales psiquiátricos no está justificada por sus costos, su eficacia ni la calidad de
la atención prestada.
Los planificadores deben prestar una serie de servicios.
Los servicios deben planificarse de una manera holística para crear una combinación óptima.
No hay ninguna necesidad de hospitales psiquiátricos si se desarrolla una serie de servicios
comunitarios y especializados.
61
Figura 2: Combinación óptima de diferentes servicios de salud mental
Baja
Alta
Establecimientos y servicios especializados de estadía larga
Servicios comunitarios de salud mental
Servicios psiquiátricos en los hospitales generales
COSTOS
FRECUENCIA DE LAS NECESIDADES
Servicios de salud mental mediante la atención primaria de salud
Atención comunitaria informal
Cuidado personal (Autocuidados)
Altos
Bajos
CANTIDAD DE SERVICIOS NECESARIOS
4.3
Integración de los servicios de salud mental en los servicios de salud generales
Para superar las dificultades vinculadas con los servicios
segregados es necesario integrar los servicios de salud mental en
los servicios generales de salud. La atención integrada ayuda a
reducir el estigma vinculado con la búsqueda de ayuda de los
servicios de salud mental independientes. En los países en
desarrollo que tienen una gran escasez de profesionales de la salud
mental, la prestación de los servicios de salud mental mediante la
atención de salud general es la estrategia más viable para aumentar
el acceso a la atención de salud mental en las poblaciones
desatendidas. Además, los trastornos mentales y los problemas de
salud física se asocian muy estrechamente y a menudo se influyen
mutuamente. Por ejemplo, las personas que padecen trastornos
mentales comunes, como la depresión y la ansiedad, con frecuencia
acuden a los servicios generales de atención de salud con síntomas
somáticos. Un servicio integrado promueve la identificación y el
tratamiento temprano de tales trastornos, y por lo tanto reduce la
discapacidad. Otros posibles beneficios son la posibilidad de
dispensar atención en la comunidad y las oportunidades de
participación de la comunidad en la atención.
Se puede continuar con la integración en todos los niveles. En el
nivel clínico, la atención de salud mental puede integrarse en el nivel
62
primario, secundario y terciario de la atención de salud general. Esto
quizá vaya acompañado de la integración de gestión y
administrativa, así como el desarrollo de sistemas de información
integrados. (Véase también Planificación y presupuestación para la
prestación de servicios de salud mental). Por ejemplo, los
profesionales de la salud mental que trabajan en el sistema de
atención de salud general pueden tener una estructura de gestión
(supervisión de línea (línea de gestión) que está muy separada de la
del personal sanitario general. En ocasiones esto crea dificultades
en su trabajo diario y en sus relaciones con los colegas del sistema
de salud general. La integración de la gestión puede ayudar a
resolver algunos de estos problemas.
En muchos países, los sistemas de información sobre salud general
están separados de los sistemas de información sobre salud mental.
Esto crea dificultades a los planificadores y a los gerentes del
sistema de salud general porque planifican los servicios sin valorar
la carga de los trastornos mentales. La integración de los sistemas
de información sobre salud mental con los sistemas de información
sobre salud general puede mejorar la situación sanitaria global de un
país. También puede ayudar a abogar por mejores servicios de
salud mental haciendo que la carga sustancial de los trastornos
mentales resulte obvia a los planificadores sanitarios. Sin embargo,
se debe contar con cierta información específica sobre salud mental
que permita la planificación y evaluación apropiada de los servicios
de salud mental. Esto puede requerir la modificación de los sistemas
de información sobre salud general, de modo que incluyan el
registro de la prestación de servicios de salud mental y la asistencia
por parte de las personas que padecen trastornos mentales.
La integración total, que incluya los sistemas clínicos,
administrativos, de gestión y de información, tiene ciertos
inconvenientes. Quizá los servicios de salud mental prefieran
mantener cierto grado de separación, como por ejemplo, estructuras
de gestión separadas a niveles de gestión inferiores. Cierto grado de
separación puede ayudar a proteger los presupuestos para la
atención de salud mental y a preservar la identidad profesional del
personal de salud mental.
A la hora de elegir entre la integración total y parcial, los países
tienen que evaluar los posibles beneficios y desventajas de cada
una y deben tener en cuenta la forma en que se organizan los
servicios de atención primaria. Casi siempre es necesaria la
planificación estratégica para la integración de servicios (recuadro
11).
La atención integrada ayuda a reducir el estigma, aborda la escasez de recursos humanos y
mejora el acceso a los servicios de salud mental de las poblaciones desatendidas.
La integración total tiene sus ventajas e inconvenientes.
Recuadro 11. Planificación estratégica para la integración de los servicios de salud mental
Estos son los temas principales en la planificación estratégica:
63
I)
Resolver cómo se llevará a cabo la integración de la salud mental en el sistema general
de prestación de servicios de salud. Esto incluye el planteamiento de cambios institucionales y la
delineación de las responsabilidades.
II)
Prever gastos para puestos nuevos, instalaciones, equipos y transporte.
III)
Hacer la planificación de los equipos de salud mental y sus responsabilidades.
IV)
Preparar las descripciones de los puestos de diversos profesionales y respaldar al
personal en cada nivel asistencial —trabajadores de atención primaria, trabajadores de salud
mental y supervisores— y especificar sus responsabilidades con respecto a la cobertura de los
diversos trastornos de salud mental seleccionados.
V)
Planificar la formación institucional de las capacidades del personal necesarias, la
capacitación en el servicio, la educación médica continua, la inclusión del material de salud
mental en los planes de estudios de las instituciones de formación sanitaria y de formación
relacionada con la salud.
VI)
Crear estrategias para movilizar e implicar a los miembros de la comunidad y a los
consumidores en todos los niveles de actividad.
En un nivel básico, la integración en la atención de salud general incluye:
- la integración de los servicios de salud mental en los centros de atención primaria;
- la integración de los servicios de salud mental en los hospitales generales;
- el desarrollo de conexiones entre los servicios de atención primaria y secundaria de los
hospitales generales;
- la integración de la atención de salud mental en otros programas de salud y programas sociales
establecidos.
4.3.1
Integración de los servicios de salud mental en los entornos (encuadres) de
atención primaria
En países con recursos limitados, la integración de la
atención de salud mental en el sistema general de prestación de
servicios de salud incluye necesariamente la integración en la
atención primaria. Esto exige, antes que nada, la capacitación del
personal de atención primaria. Los trabajadores de atención primaria
deben asumir crecientes responsabilidades en lo que respecta a la
promoción de la salud mental y a la prestación de servicios de salud
mental. Los trabajadores sanitarios en las instituciones (de formación)
de capacitación y los que ya están en el terreno tienen que orientarse
a la prestación de servicios en el ámbito de la atención primaria.
También deben contar con los conocimientos y las (habilidades)
aptitudes que les permitan prestar tales servicios. Quizá se resistan a
adoptar estas funciones; por ejemplo, pueden cuestionar su función
de control de los trastornos mentales. Quizá se encuentren incómodos
en lo que respecta al tratamiento de los trastornos mentales o pueden
(ignorar) pasar por alto a las personas que padecen tales trastornos y
dejar de trabajar con ellas. En consecuencia, los resultados clínicos,
que dependen en gran medida de los conocimientos y las aptitudes
del personal de atención primaria, no serán satisfactorios. Además, la
aceptabilidad del servicio disminuiría si el personal escasamente
capacitado se desentendiera de los trastornos mentales o no prestara
la misma atención a los trastornos mentales y físicos. Las soluciones
64
a estos problemas se consideran en el apartado 9.
Los trabajadores de atención primaria deben estar preparados para
participar en este proceso. Sus tareas, obligaciones y
responsabilidades deben describirse a medida que participen
activamente en ellas. Se les debe capacitar en la promoción de la
salud mental y en la prevención y el tratamiento de los trastornos
mentales prioritarios. La capacitación debe incluir todas las categorías
de trabajadores de salud y otros trabajadores cuyo trabajo se refiere a
la salud mental de la comunidad, por ejemplo, el personal de
seguridad y las recepcionistas de los establecimientos de salud.
Los materiales didácticos incluirán selecciones apropiadas de los
materiales recomendados para el equipo de planificación a nivel
nacional, así como otros materiales de los que se disponga localmente
o que hayan sido elaborados para el programa en cuestión con el fin
de satisfacer las necesidades específicas de la comunidad. Se puede
obtener una guía sobre tal capacitación (Organización Mundial de la
Salud, 1982).
Se debe considerar el factor tiempo si el personal de atención primaria
se dedica adecuadamente al trabajo de salud mental. En muchos
países el personal de atención primaria está sobrecargado, y se
espera que apliquen múltiples programas de atención de salud que se
interesan principalmente por los trastornos físicos. En tales
situaciones, es necesario aumentar el personal de atención primaria
para que puedan hacerse cargo del trabajo adicional de salud mental.
(Véase también Planificación y presupuestación para la prestación de
servicios de salud mental).
Se supervisará adecuadamente al personal de atención primaria si se
pretende que la integración tenga éxito. Los profesionales de salud
mental deben estar regularmente a disposición del personal de
atención primaria para prestar asesoramiento sobre el manejo y
tratamiento de las personas que padecen trastornos mentales. La
supervisión (reglada) regular no puede reemplazarse con un sistema
de remisión de pacientes a la atención secundaria y terciaria. La
ausencia de supervisión puede conllevar una tasa alta de remisión
para problemas, incluso leves, que podrían ser tratados por el
personal de atención primaria si se realizara una supervisión en el
centro. Para llevar a cabo dicha supervisión, un miembro del equipo
de salud mental de los servicios de atención secundaria podría visitar
al equipo de atención primaria con periodicidad semanal o quincenal.
El profesional de la salud mental debe estar a disposición para
comentar las dificultades de manejo y para prestar asesoramiento
sobre las intervenciones que debe llevar a cabo el personal de
atención primaria. Este modelo de supervisión ha funcionado bien en
la India (Murthy, 1998).
Otros temas que deben abordarse son la provisión de
infraestructuras adecuadas, la disponibilidad del equipo y, lo que es
más importante, la disponibilidad de la medicación psicotrópica. La
delimitación de unos pocos trastornos mentales seleccionados que
se deben tratar en el nivel de atención primaria simplifica los tipos
de medicamentos que se requieren. Se puede formular una lista de
medicamentos en conformidad con las recomendaciones de la OMS
sobre los medicamentos esenciales en diversos niveles de atención.
65
Todas las categorías principales se pueden facilitar en todos los
niveles, con una gama más restringida de medicamentos en el nivel
de atención primaria. La adquisición a granel de medicamentos
genéricos garantiza los bajos costos y los suministros continuos a lo
largo del año. Esta estrategia también simplifica la capacitación, ya
que los trabajadores de atención primaria sólo deben conocer y
estar capacitados para el uso de unos pocos fármacos
seleccionados. (Véase Planificación y presupuestación para la
prestación de servicios de salud mental y Financiamiento de la
atención de la salud mental).
El personal de atención primaria necesita capacitación y aptitudes para poder tratar los
trastornos mentales.
En muchos países se necesita más personal de atención primaria si se pretende que la
integración tenga éxito.
Las infraestructuras y los recursos humanos deben ser adecuados si se pretende que la
integración en la atención de salud general tenga éxito.
4.3.2
Integración de los servicios de salud mental en los hospitales generales
Los servicios de salud mental de los hospitales generales pueden
proporcionar atención de nivel secundario a los pacientes que están
en la comunidad y servicios a los que han sido internados por
trastornos físicos y que requieren intervenciones de salud mental.
La integración en los hospitales generales exige medios y recursos
humanos. (Véase Planificación y presupuestación para la
prestación de servicios de salud mental). Los medios necesarios
incluyen camas para el tratamiento de los trastornos mentales
agudos, instalaciones ambulatorias, equipos para pruebas
especializadas ―como las pruebas psicológicas―, equipo para
tratamientos especializados y medicación.
Los recursos humanos necesarios incluyen el personal de salud
mental especializado, como psiquiatras, psicólogos, enfermeras
psiquiátricas y asistentes sociales. Este personal tiene que asumir
la responsabilidad de la capacitación y supervisión de los
trabajadores de atención primaria. Quizá algunos miembros de este
personal especializado no estén suficientemente orientados hacia la
atención de salud mental en el nivel primario y la prestación de
servicios comunitarios, y a su vez necesitarán capacitación.
4.3.3
Establecimiento de vínculos entre la atención primaria, secundaria y terciaria
La atención primaria de salud es tanto un punto de acceso como un
punto de remisión para la atención y prevención en materia de salud
mental. Para atender las necesidades de atención de salud y apoyo
social de las personas que sufren trastornos mentales, se debe
crear un sistema claro de remisión y conexión. Se debe implantar
en consulta con los niveles de distrito y regionales. Se celebrarán
reuniones ordinarias de los proveedores de servicios para examinar
y mejorar el sistema de remisión y evaluar cómo se están
satisfaciendo las necesidades de los pacientes.
66
Incluso cuando los servicios especializados de salud mental estén
bien desarrollados, es importante mejorar la coordinación entre
dichos servicios y la atención primaria. Cuando no se hace esto, a
menudo la atención se duplica o se coordina mal, y se producen
retrasos cuando los trabajadores de atención primaria buscan
ayuda con pacientes en crisis.
4.3.4
Integración de la atención de salud mental en otros
programas de salud y programas sociales establecidos
En los países en desarrollo, otras prioridades básicas de salud
compiten por el financiamiento con la salud mental. (Véase
Políticas, planes y programas de salud mental). En vez de competir,
los programas de salud mental deben colaborar con otros
programas de salud. Por ejemplo, los programas encaminados a
afrontar la depresión materna pueden pasar a formar parte útilmente
de un programa más amplio de salud reproductiva. Los programas
de lucha contra la infección por el VIH y el sida ofrecen otra
oportunidad de aumentar la cobertura de los servicios de salud
mental a las poblaciones vulnerables. Tales estrategias de
cooperación también deben extenderse a los programas que no se
relacionan directamente con la salud, por ejemplo, los asuntos de
salud mental de las mujeres podrían estar cubiertos en los
programas que abordan la violencia doméstica.
4.4
Creación de servicios comunitarios de salud mental formales e informales
Los servicios comunitarios formales (formalizados)de salud
mental son la contrapartida comunitaria de la contraparte de los
servicios de atención secundaria de los hospitales generales.
Incluyen, por ejemplo, los centros de día para personas con
enfermedades mentales graves que han sido dadas de alta de los
hospitales, los programas de diversión (derivación) de los
hospitales, los equipos de crisis, las residencias para adultos, los
hogares de reinserción social y los servicios de tratamiento (gestión)
de casos. En el recuadro 12 se muestran más ejemplos de los
servicios comunitarios formales ( formalizados). Muchos países
en desarrollo no podrán desarrollar todos estos servicios de
inmediato. En tales circunstancias, los planificadores decidirán qué
servicios constituyen prioridades inmediatas y concentrarán los
esfuerzos y recursos para desarrollarlos. Con el tiempo, pueden
crearse otros servicios de manera escalonada.
Son esenciales los vínculos entre la atención primaria y otros niveles de atención de salud.
La integración con otros programas de salud y programas sociales puede ayudar a superar
las dificultades de recursos.
Los servicios comunitarios formales de salud mental son la contrapartida comunitaria de
contraparte de los servicios de atención secundaria de los hospitales generales.
Además, en muchos países en desarrollo es posible que algunos de
estos servicios comunitarios —por ejemplo, los hogares de
reinserción social o las residencias para adultos— no se necesiten en
la misma medida que en los países desarrollados, debido a que existe
un buen apoyo familiar. Esto no quiere decir que las familias deban
67
soportar toda la carga de la asistencia de las personas que padecen
trastornos mentales graves. Sin embargo, se deben crear servicios
comunitarios para apoyar a las familias en su intento de cuidar a sus
familiares que padecen trastornos mentales.
Los países en desarrollo también deben usar las redes existentes de
organizaciones no gubernamentales para prestar algunos servicios
comunitarios. Estos pueden incluir los centros sociales, los grupos de
apoyo, los talleres de empleo o rehabilitación, los talleres protegidos,
las asignaciones laborales supervisadas (trabajos supervisados) y el
alojamiento en residencias con y sin dotación de personal). Los
ejemplos de Tanzanía y Zimbabwe (recuadro 9) ilustran el uso de los
recursos disponibles para prestar servicios comunitarios. Los
recuadros 12 y 13 muestran otros ejemplos del uso de recursos
formales (formalizados)—como las organizaciones no
gubernamentales— y de recursos informales (no formalizados)—
como los vecinos y los líderes religiosos— en la prestación de
servicios comunitarios.
Recuadro 12. Servicios comunitarios innovadores de salud mental formales e informales
China: Las unidades de atención psiquiátrica están formadas por
vecinos de pacientes, trabajadores jubilados y miembros de la familia
que ayudan en la atención de los pacientes psiquiátricos (Pearson,
1992).
China, India y Malasia: Los gobiernos firman un contrato con
organizaciones no gubernamentales para que estas presten atención
en residencias pequeñas a las personas de edad avanzada que no
tienen hijos (Levkoff et al., 1995).
India: Se capacita a los profesores como consejeros para prestar
intervenciones terapéuticas a los niños en las escuelas (Nikapota,
1991). Los voluntarios legos prestan servicios de intervención en
crisis en algunas de las principales ciudades indias (Murthy, 2000).
Mongolia: En el año 2000 se crean centros de día comunitarios en
“gers”, las tradicionales tiendas redondas de Mongolia, establecidas
en terrenos de los centros de salud de los distritos de
Songinokhairkhan y Chingletei en Ulan Bator. El logro más
significativo en Chingletei fue el establecimiento de un comedor en el
centro del día para uso del personal médico y dental. El personal
construyó bancos y mesas utilizando muebles usados y utilizó la
vajilla y la cubertería del hospital o de sus propios hogares para
instalar el comedor. A pesar del estigma y la importante exclusión a
los que se enfrentan las personas que sufren trastornos mentales en
Mongolia, el personal médico y de enfermería de este centro de salud
comió de buen grado en el comedor (Organización Mundial de la
Salud, 2000).
Las familias son un recurso importante y necesitan el apoyo activo de los servicios
comunitarios.
Las organizaciones no gubernamentales son otro recurso útil.
68
Recuadro 13. Satisfacer las necesidades de salud mental en los entornos (encuadres) con
recursos escasos: innovaciones de las organizaciones no gubernamentales en la India
Las organizaciones no gubernamentales han adquirido considerable experiencia en la atención de
salud en la India, en particular en lo que respecta a los servicios y la investigación en materia de
salud reproductiva y salud del niño. En los últimos años, un creciente número de organizaciones
de este tipo han comenzado a elaborar programas innovadores para la atención de salud mental.
En 1999, con el fin de coordinar a las organizaciones no gubernamentales que trabajan en los
programas de salud mental se identificaron más de cincuenta iniciativas en el país. Las más
comunes incluían la rehabilitación, la habilitación de las personas con trastornos mentales graves,
así como la provisión de escuelas para los niños con retraso mental. Sin embargo, la variedad de
organizaciones no gubernamentales ha aumentado considerablemente, en consonancia con la
creciente conciencia de la amplitud de los problemas asociados a los trastornos mentales, como
el abuso de sustancias psicotrópicas, los trastornos mentales en los niños, la demencia y la
violencia. Las cuatro organizaciones no gubernamentales que se presentan a continuación
trabajan en diferentes áreas de la salud mental, integran la investigación, la capacitación y la
prestación de servicios, y colaboran activamente con otros sectores de los sistemas de salud y
bienestar social. Todas han dependido del financiamiento de una serie de fuentes, que incluyen a
donantes individuales e institucionales, fundaciones, organismos donantes y el Estado.
La Fundación para la Investigación de la Esquizofrenia, ubicada en la ciudad meridional de
Chennai, es uno de los más conocidos proveedores de la India de servicios integrados e
integrales para las personas afectadas por trastornos mentales graves. Fue fundada en 1984 por
profesionales médicos que trabajaban en una escuela de medicina local. Ahora presta servicios
de atención comunitarios, ambulatorios, de asistencia de día y atención residencial a los
pacientes con trastornos mentales graves, incluida una serie de servicios de rehabilitación
psicosocial. Desempeña una función primordial en la promoción de la causa en pro (defensa) de
los derechos de las personas que padecen trastornos mentales, en particular para el
reconocimiento formal de la discapacidad producida por las enfermedades mentales. Es uno de
los principales organismos del país que realiza investigaciones sobre todos los aspectos de la
esquizofrenia. Su Estudio Longitudinal de Madrás es el estudio de esta clase sobre el desenlace
de la esquizofrenia en un país en desarrollo que más se ha citado. Esta fundación es un centro
colaborador de la OMS para la investigación y capacitación en salud mental.
La Sangath Society está ubicada en el estado de Goa, en la costa occidental de la India. Fue
fundada en 1996 por un equipo de profesionales de la salud que trabajaban en el campo del
desarrollo de niños y adolescentes. En cinco años se ha convertido en el principal proveedor de
servicios comunitarios multidisciplinarios de orientación para los niños y las familias de la región,
con más de 350 remisiones anuales. Esta sociedad ha extendido sus servicios del consultorio a la
comunidad con programas encaminados a mejorar los resultados de desarrollo del niño, como la
intervención temprana en el caso de los bebés de alto riesgo, así como a las escuelas, con
programas para mejorar la concienciación y los métodos de enseñanza de los niños con
capacidades diferentes. Colabora activamente con departamentos gubernamentales, instituciones
académicas y otras organizaciones no gubernamentales con miras a maximizar el potencial de
desarrollo de cada niño. Es un organismo destacado en la investigación sobre la salud mental de
la mujer y la salud de los adolescentes, y también ha sido el organismo coordinador del mayor
ensayo controlado aleatorizado que se ha realizado en el país sobre el tratamiento de la depresión
en la atención de salud general.
La T. T. Ranganathan Clinical Research Foundation fue fundada en 1980 por una mujer
cuyo esposo había sufrido las graves consecuencias de una intensa adicción al alcohol. Esta
fundación ha sido pionera en una serie de programas para combatir la adicción al alcohol,
creando servicios que se prestan en todos los niveles asistenciales, desde la comunidad hasta
los hospitales plenamente dotados. La principal innovación de la fundación ha consistido en
campamentos extensión (para pacientes fuera del alcance institucional) que se establecen
durante períodos de dos semanas con el fin de prestar servicios relacionados con el
69
alcoholismo en las zonas rurales. Por tanto, los servicios se prestan directamente en las
comunidades, por lo que no es de esperar que los individuos viajen a ciudades distantes para
recibir atención especializada. El hospital TTK de la fundación, que proporciona una serie de
tratamientos médicos y psicológicos para el alcoholismo, ha tratado a más de 10.000
pacientes desde sus inicios, en colaboración con el Programa de Lucha contra las Drogas de
las Naciones Unidas. La OMS reconoció recientemente a este hospital como centro regional
de capacitación de recursos.
Ashagram es una organización no gubernamental ubicada en el distrito de Barwani, en el
estado de Madhya Pradesh (India occidental). Esta es una de las regiones más pobres en el
país, con altos niveles de analfabetismo, una grave degradación del medio ambiente y una
gran población tribal. Ashagram fue fundada en los años ochenta por laicos como una colonia
de reasentamiento para las personas discapacitadas por la lepra. Desde entonces se ha
convertido en una comunidad animada que cuenta con educación primaria, establecimientos
de atención sanitaria integral y unidades que generan diversos ingresos. En 1996 se iniciaron
los servicios de salud mental para las personas que padecían trastornos mentales graves. El
modelo participativo de la comunidad se usó para lograr que los servicios fueran accesibles y
de acuerdo con las normas culturales locales. La organización está administrada en gran parte
por trabajadores de salud mental de los pueblos de la zona que habían recibido una
educación básica. Se ejecutó el programa de salud mental junto a los servicios para personas
con discapacidades físicas. Cuando era necesario internar en un hospital a una persona con
un trastorno mental, el paciente entraría en un pabellón usado por otros pacientes (no
psiquiátricos). El programa de salud mental se ha ampliado ahora para abarcar los trastornos
mentales comunes.
Fuente: Patel V, Thara R,eds. Meeting mental health needs in developing countries: NGO
innovations in India. Sage India (en prensa).
4.5
Limitaciones) de los hospitales psiquiátricos
Resulta costoso poner en marcha y mantener los hospitales
psiquiátricos. Sus resultados clínicos son deficientes, se asocian a un
aumento, más que a una reducción, de la discapacidad, estigmatizan a
los pacientes, a las familias y a todas las personas con trastornos
mentales, y se asocian a violaciones de los derechos humanos. Por
consiguiente, es importante reducir la dependencia de los hospitales
psiquiátricos como proveedores de atención de salud mental. En
consecuencia, el externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrico es
una parte necesaria de la reforma de la prestación de servicios de
salud mental.
Sin embargo, el externamiento (desinstitucionalizació)no sólo significa
dar de alta a las personas de los hospitales de estadía larga. Es un
proceso que incluye cambios significativos y sistemáticos mediante los
cuales la prestación de servicios pasa a ser predominantemente
comunitaria en lugar de limitarse a centros de internamiento. La
prestación comunitaria de servicios debe acompañarse de la reducción
del número de personas internadas en los hospitales psiquiátricos. A la
larga, es previsible que el ahorro del cierre de los hospitales
psiquiátricos compense el mayor gasto en los servicios comunitarios.
Sin embargo, los servicios tienen que afrontar gastos de explotación
dobles en el periodo de transición. (Véase Financiamiento de la salud
mental).
El externamiento psiquiátrico tiene que abordar los efectos
potencialmente negativos de transferir las funciones del hospital
70
psiquiátrico tradicional a la comunidad. Tales efectos se describen en
el recuadro 14. Además, los siguientes servicios y actividades han de
estar implantados antes de transferir a los pacientes de los hospitales
a las comunidades.
I)
II)
III)
IV)
V)
Se debe contar con servicios de salud mental en los
establecimientos de atención primaria. Esto requiere la
capacitación de los médicos de familia, las enfermeras y
otros trabajadores de atención primaria de modo que
puedan identificar y tratar los trastornos mentales.
Se han de proporcionar camas, instalaciones y personal
especializado a los hospitales generales o a la comunidad
para el tratamiento de los pacientes con recaídas agudas
que requieran una hospitalización a corto plazo.
El personal de los hospitales psiquiátricos existentes debe
actualizarse profesionalmente para hacerse cargo de
puestos en los centros de atención de salud generales,
incluida la supervisión del personal de atención primaria y la
prestación de los servicios de salud mental en los
hospitales generales.
Se debe contar con medicación psicotrópica en los centros
de atención primaria y en los hospitales generales.
Se tienen que introducir servicios comunitarios formales e
informales de salud mental para cooperar con la
rehabilitación comunitaria.
Cuando se hayan implantado las anteriores opciones comunitarias, se
puede proceder al externamiento (desinstitucionalizació)psiquiátrico,
siguiendo estas etapas.
I)
Como primera medida, se interrumpirán todos los nuevos
ingresos en los hospitales psiquiátricos y los pacientes en cuestión
deben dirigirse a las unidades psiquiátricas de los hospitales
generales.
II)
Es necesario colaborar con las familias de los pacientes a los
que se deba dar de alta para proporcionar a familias y pacientes la
ayuda y el apoyo necesarios cuando se produzca el alta.
III) Se iniciará el proceso de alta con los pacientes menos
discapacitados y gradualmente se pasará a los pacientes con mayor
grado de discapacidad.
Una minoría de los pacientes con trastornos mentales graves y
discapacidad grave requieren un apoyo supervisado durante las 24
horas del día. Estos pacientes también pueden trasladarse a pequeñas
unidades residenciales comunitarias que cuenten con supervisión de
enfermería y de otro tipo de personal durante 24 horas, si es que se
dispone de dichas unidades.
El externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrico no es un suceso (acontecimiento)
inmediato sino un proceso planificado.
Antes de proceder a externar a los pacientes se deben crear servicios comunitarios
alternativos.
El externamiento (desinstitucionalizació) requiere un firme compromiso
por parte de planificadores, gerentes y clínicos. Es más, resulta necesario
71
llegar a un acuerdo entre todos los interesados directos en lo que
respecta al ritmo y la sincronización del proceso. La experiencia adquirida
en Brasil indica que el externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrico
puede tener éxito aunque los recursos sean limitados (recuadro 15). La
experiencia en el Reino Unido indica que la atención comunitaria a los
pacientes internados en instituciones de estadía larga puede mejorar su
calidad de vida, siempre que exista un programa de renovación de la
provisión de recursos (mantenimiento de estándares) bien planificado y
que cuente con recursos suficientes (Leff y Treiman, 2000). Los
proveedores de servicios pueden recibir incentivos económicos para
cumplir metas con un calendario establecido en el desarrollo de servicios
comunitarios alternativos y el alta de los pacientes de las instituciones de
estadía larga. Tales incentivos económicos incluyen mayores
asignaciones presupuestarias para los servicios comunitarios, la
provisión de fondos adicionales para la reubicación en la comunidad de
los pacientes de larga estadía procedentes de hospitales psiquiátricos, y
los incentivos ofrecidos a los organismos comunitarios de salud mental
para reducir el uso de camas. (Véase Financiamiento de la salud mental
y Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud
mental).
Recuadro 14. Efectos de la transferencia de funciones del hospital
psiquiátrico tradicional a la atención comunitaria
Funciones de los hospitales psiquiátricos tradicionales Efectos de la transferencia a la
atención comunitaria
Evaluación física y
tratamiento
Tratamiento activo para las
estadías a corto y mediano
plazo
Tutela a largo plazo
Protección (contra la)
explotación
Servicios de asistencia de
día y ambulatorios
Servicios laborales,
vocacionales (preparación
para el trabajo) y de
rehabilitación
Albergue, ropa (vestido),
nutrición e ingresos
(económicos) básicos
Descanso para las familias y
los cuidadores
Investigación y capacitación
Tratamiento más apropiado en los servicios de atención
primaria o de atención en hospitales generales
Tratamiento mantenido o mejorado, pero quizá los
resultados no se puedan generalizar
Generalmente mayor en las residencias para las personas
que necesitan un alto grado de apoyo a largo plazo
Algunos pacientes siguen siendo vulnerables a la
explotación física, sexual y económica
Pueden mejorarse si se desarrollan servicios localmente
accesibles, o puede deteriorarse en caso contrario; a
menudo es necesario que haya una negociación de las
responsabilidades entre los organismos de atención de
salud y de atención social
Mejoran en los entornos normales
En riesgo, de modo que deben aclararse las
responsabilidades y la coordinación
En general no cambia; si el lugar de tratamiento es el
domicilio, se compensa mediante la posibilidad de mayor
apoyo profesional a la familia
Surgen nuevas oportunidades con la descentralización
Fuente: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based
and hospital-based mental health care: the new agenda. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud.
72
Se requiere el compromiso firme de todos los (implicados) interesados directos pertinentes.
Recuadro 15. Ejemplos de los modelos de externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrica
en la práctica
Brasil
Desde 1991 se ha producido una reducción del número de camas psiquiátricas de 30%. De 1997
a 2001 se produjo un aumento de 176 a 295 en el número de centros comunitarios de salud
mental, denominados centros de atención psicosocial. Se han llevado a cabo diversos proyectos
en la región sudoriental, que tiene el mayor producto interno bruto del país. En el estado de São
Paulo, la ciudad de Santos, con una población de más de 400.000 habitantes, tenía un hospital
psiquiátrico privado sumamente lucrativo con una capacidad autorizada de 260 pacientes. De
hecho, en él estaban internados 575 pacientes psiquiátricos, muchos de ellos hospitalizados por
alcoholismo. Las numerosas acusaciones de tratamiento inadecuado y de muerte por violencia
llevaron al gobierno del estado a realizar una evaluación del hospital en 1989, que implicó el cierre
del hospital. Se establecieron cinco centros de salud mental, denominados centros de atención
psicosocial, algo similar al modelo utilizado en Trieste (Italia). Con la participación de las
asociaciones de usuarios y de los funcionarios públicos, esta cadena de centros evolucionó hasta
tal punto que se establecieron talleres para dar trabajo remunerado a los pacientes. Finalmente se
cerró el hospital psiquiátrico. Esta experiencia sigue siendo una de las más importantes en el
proceso de cambio en Brasil (Alves y Valentini, 2002).
Cuba
El desarrollo de los servicios de salud mental en Cuba es un buen ejemplo de la organización de
servicios con diferentes modelos durante los cincuenta últimos años.
- Modelo de asilo (hasta 1959): Los servicios de salud mental eran escasos. Solamente había
un psiquiatra por cada 150.000 habitantes. Los servicios se centralizaban en La Habana y se
prestaban principalmente en los hospitales psiquiátricos grandes (1 cama por cada 2.200
habitantes).
- Modelo hospitalario (1960 a 1986): Los servicios de salud mental se integraron en el
sistema nacional de salud, se aumentaron los recursos y se descentralizaron en todo el país
para mejorar el acceso, la cobertura y la calidad. Los servicios psiquiátricos de los hospitales
mentales y generales se transformaron en comunidades terapéuticas. Se prestó atención al
desarrollo de los recursos humanos. Aumentó el número de camas psiquiátricas. Había 11
hospitales psiquiátricos, 15 servicios psiquiátricos en los hospitales generales y 4 servicios
psiquiátricos en los hospitales pediátricos.
- Modelo ambulatorio y de atención primaria (1987 a 1995): Algunos servicios de salud
mental se incorporaron a la atención primaria, se crearon veinte unidades de intervención de
crisis y se establecieron dos consultorios de atención ambulatoria psiquiátrica en los
municipios, fuera de los hospitales generales. Entretanto, comenzaron a funcionar 30
hospitales de día, y el número de servicios psiquiátricos aumentó a 23 en los hospitales
generales y a 10 en los pediátricos. El número de camas psiquiátricas aumentó a 1 por cada
1.100 habitantes. La política del desarrollo de recursos humanos, introducida en el período
anterior, conllevó un aumento significativo del número de psiquiatras (1 por cada 9.000
habitantes).
- Modelo de psiquiatría comunitaria (desde 1996): Se vio que el modelo ambulatorio y de
atención primaria necesitaba una mejora, debido a que no lograba modificar el perfil
epidemiológico de los trastornos psiquiátricos, su relación entre costos y beneficios era
73
deficiente, los consumidores estaban insatisfechos y la participación de la población era
escasa. Mediante la participación de múltiples interesados directos, se formuló una nueva
política en la que los centros comunitarios de salud mental eran el elemento central de los
servicios. Estos centros están dotados de equipos multidisciplinarios (incluidos los
psiquiatras) y usan cualquier infraestructura que esté disponible en el nivel local (centros de
salud, escuelas, fábricas, instalaciones comunitarias, etc.). Están bien conectados con los
centros de atención primaria (médicos de familia y enfermeras) y con diversas
organizaciones pertenecientes a sectores diferentes del sector de la salud. A finales de 1999
fue posible acreditar a 111 centros comunitarios de salud mental. Esta estrategia ha
permitido conocer las necesidades de la población en cada localidad, crear planes de acción
apropiados y reducir la demanda de tratamiento hospitalario (Barrientos, 2001).
Puntos clave: Recomendaciones para la organización de los servicios
- Los planificadores de servicios procurarán tener una (amplia gama) serie de servicios de
salud mental.
- Las necesidades absolutas de diversos servicios varían de un país a otro, pero las
necesidades relativas de diferentes servicios son similares en muchos países.
- En muchos países, la integración de los servicios de salud mental en la atención primaria
es una estrategia viable para aumentar el acceso a la atención de salud mental.
- La integración en la atención primaria de salud requiere la capacitación del personal de
atención primaria en la identificación y el tratamiento de los trastornos mentales.
- En algunos países, el personal de atención primaria ya está sobrecargado, y la
integración de la atención de salud mental en la atención primaria requiere un aumento
del número absoluto de miembros del personal de atención primaria.
- Para la integración de los servicios de mental salud en los hospitales generales es
necesario contar con profesionales especializados en salud mental en tales hospitales,
así como con la provisión de infraestructuras y recursos de otro tipo.
- La integración de los servicios de salud mental en los programas de salud general y los
programas de atención social dirigidos a las poblaciones vulnerables constituye una
estrategia útil para superar las limitaciones de recursos y aumentar el alcance de los
servicios de salud mental.
- Es necesario establecer servicios de salud mental comunitarios en países si se pretende
que la integración y el externamiento (desinstitucionalizació)de los pacientes tengan
éxito.
- Los países deben considerar la posibilidad de usar las redes de servicios existentes,
especialmente aquellos que prestan las organizaciones no gubernamentales.
- Los hospitales psiquiátricos grandes no están justificados por sus costos, su eficacia o la
calidad de atención prestada.
- El externamiento (desinstitucionalizació)psiquiátrico no sólo implica dar de alta a los
pacientes de los hospitales de estadía larga. Es un proceso de reorientación de la
prestación de servicios, sobre todo desde una perspectiva predominantemente
institucional a una perspectiva comunitaria.
- El externamiento (desinstitucionalizació) debe ser posterior, no anterior, al establecimiento
de los servicios comunitarios alternativos.
74
- Una pequeña proporción de pacientes requieren establecimientos de estadía larga o
pueden albergarse en unidades pequeñas en la comunidad o en pequeños pabellones de
estadía larga en los hospitales.
7(5). Cuestiones importantes en la organización de
los servicios de salud mental
Las recomendaciones anteriores para la organización de los
servicios de salud mental han de tener en cuenta ciertas cuestiones
importantes, entre otras: pruebas científicas de las intervenciones
de salud mental, las necesidades únicas de las personas con
trastornos mentales, la manera como las comunidades y los
pacientes tienen acceso a los servicios, y otras de tipo estructural,
Hay pruebas
como la necesidad de colaboración intersectorial.
científicas
7.1 Atención basada en pruebas científicas
A continuación se examinan las pruebas científicas para la
prestación de algunos servicios que se recomiendan comúnmente.
7.1.1 Tratamiento comunitario y atención sin hospitalización
En once estudios realizados en países desarrollados se compararon
los efectos del tratamiento comunitario con la atención ordinaria
en el hospital (Braun et al., 1981; Conway et al., 1994). Los
resultados se muestran en el cuadro 1, donde + indica resultados
significativamente mejores en el grupo que recibió tratamiento que
en el grupo control, y = indica que no hubo ninguna diferencia
entre los dos grupos. No se midieron las mismas variables en los
estudios. En los tres últimos estudios se investigaron componentes
de
programas
comunitarios,
tales
como
equipos
multidisciplinarios, acceso las veinticuatro horas, intervención en
crisis, promoción de la causa defensa de los pacientes, atención
continua y apoyo residencial no institucional o centros de atención
diurna. El cuadro 1 indica que el tratamiento comunitario produjo
resultados considerablemente mejores que el tratamiento y la
atención en el hospital.
75
irrefutables de que,
para muchos
trastornos, el
tratamiento
comunitario da
resultados mucho
mejores que el
tratamiento
hospitalario
Cuadro 1. Estudios en los cuales se comparan los efectos del tratamiento comunitario con el de la
atención ordinaria en el hospital
Estudi
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Síntomatologías
golbale generales
Adaptación
psicosocial
+
+
+
+
+
+
+
+
+
=
+
+
+
+
+
+
+
=
Tasas de
admisión/
readmisión
Estancias
hospitalar
ias
Satisfacció
n de los
pacientes
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Menos
medicame
ntos
Empleo
Carga
familiar
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
=
+
5.1.2 Admisiones hospitalarias seguidas de tratamiento de base comunitaria
Se ha comparado, en trece estudios controlados realizados en países
desarrollados, la utilización de estancias hospitalarias cortas o cuidados de día,
con pacientes control que recibieron cuidados hospitalarios de larga duración
(Braun P et al 1981). El cuadro 2 indica que las admisiones con estancias cortas
en el hospital son tan efectivas como las de más larga duración.
Cuadro 2. Estudios en los cuales se comparan los resultados de la estadía estancias hospitalarias
cortas o la atención diurna sustitutiva con los de la atención hospitalaria a largo plazo
Estudi
o
Síntomas
generales
Adaptación
psicosocial
Estadía
hospitalaria
+
Tasas de
admisión/
readmisión
=
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
=
=
+
=
+
+
+
+
=
= (un año)
= (dos años)
=
=
+
=
=
=
Empleo
Carga familiar
+
=
+
+
+
=
=
=
−
−
+
+
7.1.3 Tratamiento y atención en la comunidad de las personas
con trastornos mentales graves
Una selección de cinco estudios válidos en los cuales se
compararon controles con personas con trastornos mentales graves
que recibieron atención comunitaria y que habían estado
hospitalizados durante períodos prolongados se presenta en el
cuadro 3 (Braun et al., 1981), donde + indica resultados
significativamente mejores en el grupo que recibió tratamiento que
en el grupo control, e = indica que no hubo ninguna diferencia
entre los dos grupos con los controles. El cuadro 3 muestra que el
76
El desplazamiento
de la asistencia de
las instituciones a la
comunidad
(desinstitucionalizac
ión) se relaciona
con resultados
positivos.
tratamiento y la atención en la comunidad se relacionaba con
resultados mejores.
Cuadro 3. Estudios en los cuales se compararon controles con personas con trastornos mentales
graves que recibieron atención comunitaria y que habían estado hospitalizados durante períodos
prolongados
Estudi
o
Sintomatología
global generales
1
2
3
4
5
=
=
+
+
Adaptación
Funcionamie
ntoi
psicosocial
+
+
Tasas de
admisión/
readmisión
Vida
independiente
Empleo
Carga familiar
+
+
+
+
+
+
7.1.5 Tratamiento de los trastornos mentales graves
Se ha demostrado mediante pruebas científicas que el tratamiento
de los trastornos mentales graves puede ser eficaz y que las tasas
de recaída se pueden reducir con una combinación de
intervenciones de rehabilitación, psicofarmacológicas y
psicosociales. Con respecto al tratamiento de la esquizofrenia, por
ejemplo, la combinación de fármacos e intervenciones familiares
regulares puede reducir la tasa de recaída de casi 50% a menos de
10% (Leff y Gamble, 1995; Dixon y Lehman, 1995).
Los programas cuya finalidad es reducir la depresión en las
madres para reducir los resultados adversos para sus hijos han
demostrado su eficacia. Los pueden llevar a cabo, por ejemplo, los
agentes de salud que hacen visitas domiciliarias y los agentes de
salud comunitarios en los establecimientos de atención primaria
(Cooper y Murray, 1998). También está probado se cuenta con
datos probatorios acerca del el tratamiento eficaz de la depresión
por personal de atención primaria usando una combinación de
medicamentos y psicoterapia u orientación (counselling) (MynorsWallis et al., 1996; Schulberg et al., 1996; Ward et al., 2000;
Bower et al., 2000; Sriram et al., 1990).
Se puede conseguir una descripción detallada de las
intervenciones eficaces en función del costo (World Health
Organization, 2001a).
7.2 Atención episódica frente a la continuidad de cuidados al
seguimiento de la atención
Los sistemas de salud en casi todos los países y especialmente en
los países en desarrollo están diseñados para tienen por objeto
77
La atención
primaria es eficaz
para controlar la
depresión.
prestar asistencia basándose en el modelo de producción. El
acento se coloca en la importancia del tratamiento intensivo de los
episodios agudos con la perspectiva de que la mayor parte de los
pacientes tendrán una recuperación casi completa sin necesidad de
recibir atención continua hasta el siguiente episodio agudo, si lo
hubiera de padecerlo. El modelo funciona bien para unas cuantas
enfermedades transmisibles y se justifica puesto que ayuda a
racionar los recursos especializados expertos y desestimula
desalienta la dependencia. Sin embargo, no es conveniente para
las necesidades de muchas personas con trastornos mentales que
reaccionan sólo parcialmente al tratamiento y cuyos trastornos
orgánicos están inexorablemente vinculados a dificultades en
materia de actividades de la vida diaria.
Muchos trastornos mentales, especialmente los que tienen una
evolución crónica o con una tendencia a recaídas y remisiones, se
controlan mejor con servicios basados en un modelo de atención
continua. Este hecho pone de relieve el carácter crónico de los
trastornos y la necesidad del tratamiento continuo. El modelo de
atención continua también realza la exigencia de abordar las
necesidades en conjunto de los pacientes, incluidas sus
necesidades sociales, ocupacionales y psicológicas. Por
consiguiente, en estos modelos, los organismos asistenciales
habrán de lograr un alto grado de colaboración.
La sectorización, o el método de zona de captación es un ejemplo
de la organización de los servicios destinada a preservar la
continuidad de la atención. El equipo de la zona de captación se
encarga de prestar asistencia continua a las personas que viven en
una zona geográfica designada.
Para que la atención continua sea eficaz hay que coordinar la
atención médica y social de las necesidades de los pacientes en la
comunidad. En muchos países desarrollados, esta concentración
en la coordinación ha propiciado el desarrollo de modelos
asistenciales de manejo de casos (case management). El manejo de
casos abarca estrategias dirigidas a reducir al mínimo la
fragmentación de los servicio mediante la designación de personal
para que coordine la atención (véase la sección 7.5 5.5).
7.3 Vías asistenciales
Las vías asistenciales son los conductos por los cuales las personas
con trastornos mentales obtienen acceso a los proveedores de
servicios de salud mental. Estas vías influyen en la organización
de los servicios.
En las economías de mercado consolidadas, las vías asistenciales
comunes son:
78
El modelo de
atención continua
ayuda a atender las
necesidades en
conjunto de muchas
personas con
trastornos mentales
graves.
 el sistema de atención primaria;
 el envío de pacientes de los establecimientos médicos
secundarios a los terciarios;
 el envío de pacientes de otras fuentes, como las escuelas, los
asistentes sociales y los tribunales.
En los países en desarrollo, las vías asistenciales más comunes
son:





los agentes sanitarios de las aldeas;
las enfermeras;
los consultorios de atención primaria;
los curanderos;
el acceso directo a los servicios de especialistas en el sector
público o privado.
Estas vías pueden constituir un impedimento al acceso a los
servicios de salud mental como consecuencia de:







la falta de conocimientos acerca de los servicios
disponibles;
la falta de atención de salud mental primaria bien
organizada;
los vínculos insuficientes entre los servicios;
la falta de conocimientos de la población rural acerca de
las causas de los trastornos mentales y su tratamiento, lo
cual da lugar a la subutilización de los servicios de salud
mental;
la capacitación insuficiente en salud mental de los médicos
generales y los curanderos, lo cual resulta en tasas bajas de
detección, tratamiento y envío de pacientes con trastornos
mentales en los establecimientos tradicionales y de
atención primaria;
la incapacidad de los servicios de salud mental de detectar
casos activamente en la comunidad, lo cual obliga a los
usuarios a encontrar las vías disponibles y obtener acceso;
la dificultad de acceso a los servicios especializados de
especialistas, asociada en parte por la necesidad de
exigencia de que los profesionales envíen los pacientes a
los programas de especialistas.
Estas barreras a menudo producen resultados negativos, como
retrasos en la búsqueda de atención hasta que los trastornos se
hacen más floridos evolucionan y el paciente presenta un cuadro
cuyos resultados a largo plazo probablemente sean malos y los
costos del tratamiento, más altos.
Los planificadores de servicios tienen que organizar los servicios
79
Las vías
establecidas para
prestar asistencia y
tratamiento pueden
ser una barrera al
acceso a los
servicios y producir
resultados
deficientes.
de modo que suerte que se superen estas barreras, mejore el acceso
y, por lo tanto, se reduzcan la duración y la gravedad de la
discapacidad causada por los trastornos mentales. Algunos países
han intentado superar estas barreras mejorando la comunicación
con las comunidades para aumentar la visibilidad de los servicios
formales (formalizados) de salud mental. Las comunidades
necesitan información acerca de la disponibilidad de los servicios
de salud mental. Tal información debe difundirse por los medios
formales (formalizados)e informales (no formalizados). Los
trabajadores de salud comunitarios y los trabajadores de atención
primaria pueden promover activamente temas de salud mental y
emprender la labor inicial de detección en las comunidades. La
creación de mecanismos efectivos de referencia de la atención
primaria a los servicios de salud mental secundarios y viceversa es
otra estrategia para reducir las barreras a la atención (véase la
sección 9).
Es necesario
abordar las
disparidades
geográficas.
7.4 Disparidades geográficas
En los países en desarrollo hay un desequilibrio de recursos y
servicios de salud mental entre las zonas rurales y las zonas
urbanas. Por consiguiente, es preciso establecer programas rurales
innovadores en los países que carecen de muchos de los recursos
básicos de salud mental, por ejemplo, centros de atención primaria
y unidades psiquiátricas. El personal de atención de salud en
muchos países se resiste a trabajar es renuente a servir en las zonas
rurales remotas por la falta de establecimientos generales. Habría
que considerar la posibilidad de proporcionar incentivos
financieros o profesionales para motivar al personal a trabajar en
las zonas remotas. En los países con conexiones de transporte
apropiadas, un servicio de extensión de los servicios de salud
mental primarios o secundarios a las zonas rurales y remotas
puede representar una opción viable para ampliar los servicios. No
obstante, otra estrategia exige la capacitación de los trabajadores
de aldeas en la detección básica de los trastornos mentales y
proporcionarles supervisión semanal o mensual de profesionales
de la salud mental que los visiten (véase la sección 10, barrera 2 y
soluciones).
7.5 Atención centrada dictada en los servicios en comparación La organización de
versus con la atención centrada dictada en las necesidades.
los servicios a veces
no tiene en cuenta
A fin de que los servicios de salud mental sean eficaces, hay que las necesidades de
concentrarse en las necesidades de los pacientes con trastornos las personas con
mentales y prestar los servicios que satisfagan estas necesidades. trastornos mentales.
Sin embargo, los servicios de salud mental a menudo tropiezan
con problemas en la aplicación de este principio de la asistencia
ampliamente comprendido y aceptado.
80
Muchos servicios, incluidos los de atención de salud, trabajo
social, seguridad social y vivienda, se organizan jerárquicamente
con diferencias entre los niveles y los proveedores de los servicios.
Esta diferenciación se aprecia en las disposiciones de gestión
separados, los presupuestos independientes y las disparidades en
los modos de ingreso a los servicios, por ejemplo, en los sistemas
de referencia. Estos servicios suelen desarrollarse por separado.
Como muestra basta mencionar los presupuestos de atención de
salud están a cargo de los ministerios de salud, así como de su
ejecución, en tanto que los ministerios de vivienda controlan sus
presupuestos de vivienda y efectúan desembolsos. En la mayoría
de los casos, estas prácticas de organización se basan
principalmente en una perspectiva de gestión, y los usuarios tienen
que adaptarse a las estructuras peculiares de los servicios que
necesitan.
Esta organización causa dificultades considerables a las personas
con trastornos mentales. En teoría, los usuarios deben poder pasar
sin problema, según sus necesidades, de un nivel de servicio a otro
y de un proveedor de servicios a otro. No obstante, para las
personas con trastornos mentales, estas estructuras organizativas
orgánicas a menudo se convierten en barreras para la obtener
obtención de la atención que precisan.
Solucionar este problema hace indispensable que los servicios se
confeccionen basándose en las necesidades, en lugar de en los
servicios. Esto significa adaptar los servicios a las necesidades de
los usuarios, y no a la inversa.
La coordinación de la atención es un elemento importante del
establecimiento de la atención dictada por las necesidades. En
muchos casos, habrá que vincular y coordinar los servicios de
salud mental con las actividades de los organismos ajenos al
sector de la salud, por ejemplo, la vivienda, el empleo y la
seguridad social, para obtener los servicios que necesitan los
pacientes.
La instauración de una estructura de servicios dictada por las
necesidades no siempre exige más recursos financieros. Sin
embargo, es indispensable el compromiso de adaptar los servicios
a las necesidades de los pacientes. Si, por ejemplo, los pacientes
tienen que viajar distancias largas a los consultorios, se pueden
atender sus necesidades si los consultorios abren en la tarde, en
lugar de en la mañana. Esto no tiene ningún efecto financiero en
los servicios.
Los principios esenciales son que las necesidades de la población
se examinen localmente, se dé consideración a las vías de acceso
local a los servicios y se modifique la prestación de los servicios
81
Es posible
establecer un
modelo de
prestación de
servicios dictado
por las necesidades
que sea eficaz.
con objeto de maximizar las probabilidades de satisfacer las
necesidades de los pacientes.
Se están dando pasos hacia los modelos de prestación de servicios
dictados por las necesidades en muchos países industrializados y
en algunos países en desarrollo. Algunos ejemplos son los
modelos de intermediarios y el manejo asertivo intensivo de los
casos de pacientes con trastornos mentales graves (Stein y Test,
1980), y un modelo para la rehabilitación psicosocial adoptado en
las zonas rurales en Tanzanía (recuadro 9). Estos modelos son un
reconocimiento de que es menester considerar primero las
necesidades de los pacientes y, ante todo, de que hay que adaptar
la organización de los servicios a fin de satisfacer esas
necesidades.
La colaboración
dentro del sector y
entre sectores es
esencial para
satisfacer las
necesidades
complejas de las
personas con
trastornos mentales.
7.6 Colaboración dentro del sector y entre sectores
Las personas con trastornos mentales tienen necesidades
complejas que abarcan diversos sectores de servicios. Es
improbable que el sector sanitario por sí solo pueda satisfacer la
totalidad de las necesidades de atención social de estas personas.
En los países en desarrollo, por otro lado, el sector de la salud
mental quizá sea relativamente pequeño en comparación con los
otros sectores que podrían complementar sus actividades. Por lo
tanto, la colaboración es esencial si ha de mejorar los resultados la
respuesta a los trastornos mentales.
Se precisa la colaboración dentro del sector sanitario, es decir, la
colaboración intrasectorial, y fuera del sector sanitario, es decir, la
colaboración intersectorial.
Lo fundamental es
que los servicios
examinen las
necesidades de la
población local
para maximizar la
probabilidad de
satisfacer las
necesidades de las
personas con
trastornos mentales.
La colaboración dentro del sector sanitario comprende los
vínculos con la atención de salud mental primaria y secundaria, las
conexiones entre el sector de la salud mental y el sector de la salud
general en los niveles primario, secundario y terciario, enlaces con
los sistemas tradicionales de la medicina, las relaciones con
organizaciones no gubernamentales en el sector sanitario, nexos
con organismos donantes nacionales y multilaterales en el sector
sanitario y la articulación con organismos internacionales, como la
OMS.
La colaboración
La colaboración fuera del sector sanitario abarca la puede tener lugar a
colaboración con departamentos gubernamentales y organismos diversos niveles.
no gubernamentales en materia de vivienda, empleo, bienestar
social, educación y justicia penal, entre otros.
7.6.1 Ejemplos de niveles de colaboración
La colaboración intersectorial entre los organismos anteriores se
82
puede obtener en diversos niveles.
a) Al nivel más básico, la colaboración consiste en incluir datos
mutuos para compartir e intercambiar información y, de esta
forma, concienciar más a los colaboradores.
b) A un nivel más alto, los organismos participan en consultas y
en la planificación, pero hay determinados servicios que
todavía presta un organismo particular.
c) Una colaboración más intensa es la que ocurre entre los
organismos que participan en la planificación y prestación de
nuevos servicios.
d) Al nivel más intenso, hay arreglos de financiamiento conjunto y
responsabilidades de gestión compartidas de servicios
concretos que desarrollan en conjunto los organismos
colaboradores.
Los organismos
pueden beneficiarse
sustancialmente de
la colaboración.
7.6.2 Mejoramiento de la colaboración
La condición por excelencia El requisito fundamental para que la
colaboración sea eficaz es, ante todo, que los organismos
participantes acepten la necesidad de las actividades en
colaboración. Los organismos de salud mental y las personas
encargadas de la planificación y la prestación de los servicios de
salud mental tienen que tomar la delantera y explicarles esta
necesidad a las personas en otros sectores, en particular los ajenos
a la salud, y convencerlas de su importancia. Algunas maneras de
mejorar la colaboración son: incluir otros sectores en la
formulación de políticas; delegar la responsabilidad de ciertas
actividades a los organismos de otros sectores; establecer redes de
información que integren a los organismos de otros sectores; y
establecer comités consultivos nacionales con representantes de
los organismos pertinentes de los sectores ajenos a la salud mental
(recuadro 16).
Recuadro 16: Estrategias para el mejoramiento de la colaboración
Las áreas básicas de la colaboración implican el intercambio de información sobre
filosofía, política y una variedad de actividades en curso; éxitos; problemas actuales, y
tipos de necesidades. Las visitas personales son muy eficaces para construir redes y
puentes. Aquellas habrán de complementarse con reuniones, talleres de tormenta de
ideas, boletines informativos, conversaciones telefónicas, correspondencia y el uso de
sitios web, cuando sea posible.
Formulación de políticas
En la formulación de políticas deben participar tantos sectores pertinentes como sea
posible. El gobierno puede decidir delegar la tarea de recoger las ideas y buscar el
consenso a un organismo, por ejemplo, a una institución universitaria con la
experiencia debida. Esto podría suponer, por ejemplo, celebrar una reunión de
83
planificación con los interesados directos para aclarar los intereses en materia de
políticas de salud mental de los participantes.
Delegación de la responsabilidad
Algunas dependencias gubernamentales, como los consultores regionales de los
hospitales, podrían asumir la responsabilidad de la capacitación y la supervisión de los
trabajadores de salud mental en sus regiones. Las organizaciones profesionales
podrían desempeñar la función y asumir la responsabilidad de la producción de
material didáctico o de capacitación para los trabajadores de salud mental. Los
gobiernos pueden quizá proporcionar subsidios a los cuerpos voluntarios para que
presten servicios de salud mental a las comunidades. También es típico que los
gobiernos suscriban contratos con instituciones o individuos en las universidades para
el seguimiento y la evaluación de las actividades en el campo de la salud mental. En
muchos casos este enfoque es más económico que establecer organizaciones de
investigación en los ministerios de salud.
Información y coordinación de los programas de salud mental
Es importante conservar abiertas las líneas de comunicación a fin de mantener la
coherencia orgánica entre los diversos sectores involucrados en la promoción de la
salud mental. La motivación de todos los actores e interesados directos les exige
informarse acerca de lo que está pasando en todo momento. La comunicación se
puede mantener por medios electrónicos, resúmenes y boletines informativos.
Establecimiento de estrategias o redes de información y comunicación
El proceso de establecer redes, sistemas de información y estrategias de comunicación
tiene muchas probabilidades de seguir el proceso de formulación de políticas. Los
interesados directos pueden ser involucrados verse obligados a participar desde el
principio, definiendo aquello que necesitan sobre lo cual han de comunicar y cómo
lograrán comunicarlo. Por lo tanto, es probable que la situación objetiva del país
correspondiente determine el resultado.
Establecimiento de comités nacionales asesores y coordinadores
Es importante que los comités nacionales de planificación, que representen a los
interesados directos en su totalidad, definan los diversos comités consultivos y sus
funciones, así como sus miembros. Estos comités deberán incluir de preferencia a
representantes de todos los interesados directos. Las organizaciones generales
coordinadoras pueden representar a varios órganos de estos comités para que siempre
sean pequeños y funcionales.
Cuestiones importantes: Asuntos relativos a la organización de los servicios de
salud mental
 Hay pruebas datos probatorios de que en los países desarrollados los tratamientos
comunitarios son más eficaces o al menos tan eficaces como los tratamientos en el
hospital.
84
 Hay pruebas indicios de que la depresión se puede tratar con éxito en los
establecimientos de atención primaria.
 Los trastornos mentales que siguen un curso crónico o una tendencia hacia la
recaída y la remisión se controlan mejor en los servicios que adoptan un modelo de
atención continuada, recalcando la naturaleza a largo plazo de estos trastornos y la
necesidad de tratamiento continuo.
 Las vías asistenciales difieren en los países en desarrollo y desarrollados. Las vías
actuales pueden erigir barreras al acceso a la asistencia en algunos casos y pueden
tener que reformarse.
 Es necesario abordar las disparidades geográficas en la prestación de servicios de
salud mental.
 Los servicios de salud mental deben adoptar un modelo centrado dictado por en las
necesidades.
 Las personas con trastornos mentales tienen necesidades complejas que abarcan
diversos sectores de servicios y que el sector de la salud mental no puede satisfacer
por sí solo. Por ende, la colaboración dentro del sector sanitario y con otros
sectores ajenos a dicho sector es necesaria.
 El primer paso hacia la colaboración eficaz es el reconocimiento de la necesidad de
colaborar.
 Algunas maneras de mejorar la colaboración son: incluir otros sectores en la
formulación de políticas; delegar la responsabilidad de ciertas actividades a los
organismos de otros sectores; establecer redes de información que integren a los
organismos de otros sectores; y establecer comités consultivos nacionales con
representantes de los organismos pertinentes de los sectores ajenos a la salud
mental.
85
8 (6). Recomendaciones y conclusiones para la acción
Mas abajo se sugieren un número de recomendaciones generales
de cómo los servicios de salud mental pueden estar organizados
para optimizar la provisión de cuidados de alta calidad. Estas
recomendaciones necesitan considerarse y adaptarse de acuerdo
con el contexto específico de cada país.
 Si fuera posible, las instituciones psiquiátricas grandes y
centralizadas se deberían cerrar al mismo tiempo que se
deberían proporcionar opciones más apropiadas en la
comunidad. Quizá no sea realista seguir este rumbo de
inmediato en muchos países. A corto plazo, estas instituciones
deben reducirse en tamaño, mejorar las condiciones de vida de
los pacientes, y capacitar al personal para que preste asistencia
en la comunidad y mejore la calidad de atención. Estas
instituciones deben transformarse en centros de tratamiento y
rehabilitación activos.
 En la medida de lo posible, deben impedirse los nuevos
ingresos en los hospitales psiquiátricos deberían cesar. Se debe
acomodar a los pacientes que necesiten ingreso al hospital en
las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.
 Los recursos financieros y humanos existentes se deben desviar
de los hospitales psiquiátricos grandes a los servicios de
atención de salud mental en la atención primaria y a los
servicios de salud mental comunitarios.
 A la integración de los servicios de salud mental en la atención
primaria y los hospitales generales hay que concederles
prioridad. La integración constituye la base de la reorientación
de los servicios de las instituciones a la comunidad.
 En los países en desarrollo, los servicios de salud mental
especializados se deben proporcionar en los hospitalarios
generales de distrito.
 La atención de salud mental informal (no formalizada),
proporcionada por las familias, los grupos de apoyo mutuo o
los trabajadores voluntarios, alcanzaría su máximo nivel si se
profundiza la comprensión general de los trastornos mentales y
sus causas, los tratamientos y la competencia para su manejo.
Cabe optimizar los grupos de apoyo y educación para las
familias y otras personas que cuidan a los pacientes.
 Conviene usar medidas financieras disuasorias para desalentar
86
la atención en las instituciones psiquiátricas especializadas, e
incentivos financieros para promover la atención en los
hospitales generales y la comunidad.
 En los países en desarrollo, los especialistas en salud mental se
deben emplear con prudencia en la capacitación y supervisión
de los trabajadores de salud mental menos especializados.
 La brecha en la prestación de servicios entre las zonas rurales y
urbanas, y la escasez de servicios en cualquier población
subatendida, se debe reducir mediante la ampliación del
alcance de los servicios de salud generales y los servicios de
salud mental comunitarios.
 La capacitación de los profesionales de la asistencia sanitaria
debe abarcar los elementos psicosociales de la atención junto
con las aptitudes y los conocimientos acerca de los tratamientos
médicos apropiados.
 Habrá que considerar las necesidades a corto y a largo plazo de
la capacitación de los trabajadores sanitarios especializados y
generales. En los países en desarrollo se justifica insistir en la
capacitación de los trabajadores de salud generales a corto y a
largo plazo. También habrá que ocuparse de aumentar la
capacidad de especialistas a largo plazo.
 La participación de las organizaciones de consumidores y
familiares en la planificación y prestación de los servicios se
tiene que promover y ampliar.
87
9 (7). Escenarios para la organización de los servicios en los países
con diversos niveles de recursos
Estos escenarios se basan en dos países ficticios similares a los que se describen en
Políticas, planes y programas de salud mental.
El país A con una población de 10.000.000 y un nivel de recursos bajo
 Hay dos hospitales psiquiátricos en el país que limitan el ingreso a las personas con
psicosis y comportamientos perturbadores graves.
 El tratamiento ambulatorio está disponible sólo en cuatro ciudades y cubre 40% de
la población.
 El país tiene 20 psiquiatras, 30 psicólogos y 80 enfermeras psiquiátricas. Cerca de
30 a 50% de su tiempo lo dedican a la práctica privada y la docencia.
 Hay una buena red de centros de atención primaria y un nivel básico de atención
primaria en casi todas las zonas rurales y urbanas.
Los objetivos principales de la organización de los servicios debería ser mejorar el
acceso a los servicios ambulatorios y de hospitalización en todo el país, especialmente
para las personas que viven en las zonas rurales, y ayudar a las personas con trastornos
mentales a seguir viviendo en la comunidad.
Los siguientes pasos deberían ser dados:Se adoptarán las medidas que figuran a
continuación.
a) Se concederá más importancia a ciertos padecimientos de salud mental. Es
importante consultar a la comunidad cuando se decidan las prioridades para que se
consideren sus necesidades percibidas. A tales fines, se consultará ampliamente a
profesionales de la salud mental, líderes de la comunidad y personas con trastornos
mentales y sus familiares. Se pueden obtener dos resultados posibles. La
comunidad y los profesionales coinciden en trastornos mentales comunes, por
ejemplo, la depresión y la ansiedad, en las que se priorizaría ameritan la
intervención ya que influyen en las vidas de muchas personas y causan grados
mucho más altos de discapacidad acumulativa en la población que los trastornos
mentales graves, o deciden que los trastornos mentales graves con un curso crónico
deben tener prioridad en la intervención al intervenir puesto que causan
discapacidad considerable en las personas en cuestión, dificultades para las familias
de estas personas y perturban la vida social de otros miembros de la comunidad.
b) El paso siguiente será cerciorarse de que se emplee a los pocos profesionales de la
salud mental a fin de obtener los beneficios máximos. En la medida de lo posible,
los profesionales de la salud mental deben dedicarse a la capacitación, la
supervisión y el tratamiento de los casos remitidos, en lugar de prestar servicios
directos a todas las personas con trastornos mentales.
c) Los trabajadores de atención primaria se encargarán de prestar servicios directos,
después de recibir capacitación y con la supervisión de los profesionales de la salud
mental. Los trabajadores de atención primaria deben enviar determinados casos a
los profesionales de la salud mental para que se ocupen de las consultas
88
especializadas, formulen planes de tratamiento y devuelvan a los pacientes a los
trabajadores de atención primaria para la ejecución de estos planes.
d) Las camas de hospital se proporcionarán en tantos hospitales generales como sea
posible. Por consiguiente, los hospitales generales contarán al menos con un
psiquiatra, un psicólogo y cuatro enfermeras psiquiátricas en su unidad de
hospitalización. Los profesionales de la salud mental también deben ofrecer
consulta y servicios de enlace a los pacientes admitidos por trastornos orgánicos.
e) Deberían ser reevaluados Se examinará a los pacientes de estadía larga estancia en
los dos hospitales psiquiátricos para evaluar sus necesidades de tratamiento y
atención a largo plazo. Las evaluaciones tendrán la finalidad de determinar el nivel
de apoyo necesario para que los pacientes puedan vivir en la comunidad. Como
primer paso, se evitarán los nuevos ingresos en estos dos hospitales y los pacientes
en cuestión serán enviados al hospital general más cercano o a su hogar para el
ingreso. Se formulará un plan preciso para el egreso (alta) de los pacientes de estos
hospitales en cinco años. Este proceso comenzará con los pacientes con la
discapacidad mínima y con las familias que estén dispuestas a llevarlos a vivir a su
casa. El tratamiento en curso de los trastornos mentales de los pacientes se
transferirá a los centros de atención primaria de la localidad y se preverán
exámenes periódicos de su tratamiento por los profesionales de la salud mental en
los hospitales generales más cercanos a sus lugares de residencia.
f) La capacitación se ofrecerá primero al personal que trabaje en otros programas de
salud, por ejemplo, en el programa contra la infección por el VIH/SIDA y luego al
personal de atención de salud que preste servicios de salud reproductiva e infantil.
El país B, con una población de 10.000.000 y un nivel medio de recursos
 Algunos centros de atención primaria administran tratamiento básico para los
trastornos mentales y una organización no gubernamental tiene un programa sobre
aptitudes para la vida diaria y la salud escolar.
 La mayoría de los recursos de salud mental están concentrados en dos ciudades:
hay dos unidades de hospitalización en los hospitales generales y hay un hospital
psiquiátrico grande.
 Hay 100 psiquiatras, 40 psicólogos, 250 enfermeras psiquiátricas y 40 terapeutas
ocupacionales.
El objetivo principal en materia de organización de los servicios es ampliar el acceso a
ellos de las poblaciones subatendidas, especialmente en las zonas rurales.
Este país debería adoptar las medidas que siguen.
a) Establecerá un orden de prelación para el tratamiento de los padecimientos de salud
mental (véase el país A más arriba).
b) Los centros de atención primaria, especialmente los que se encuentren en las zonas
rurales, deberían administrar administrarán tratamiento básico para los trastornos
mentales. Es preciso a tales efectos capacitar en la salud mental al personal
completo de los centros de atención primaria y ofrecerles supervisión semanal
continua de los profesionales de la salud mental.
89
c) Algunos profesionales de la salud mental dedicarán una parte considerable de su
tiempo en el trabajo a tratar a los pacientes que el personal de atención primaria
envíe a los especialistas.
d) Los centros de atención primaria contarán con dispensarios de atención
ambulatoria. Estos dispensarios funcionarán al principio como consultorios de
especialistas y se abrirán una vez a la semana. Se proporcionarán medicamentos
psicotrópicos en los centros de atención primaria.
e) Se establecerán enlaces de referencia entre los centros de atención primaria y las
unidades psiquiátricas en los hospitales generales. Este proceso se facilitará
dividiendo al país en sectores y delimitando la zona de captación de cada unidad
psiquiátrica. Los centros de atención primaria en la zona de captación de la unidad
psiquiátrica del hospital general enviarán a los pacientes a los profesionales de la
salud mental en esa unidad, de los cuales recibirán supervisión.
f) Se establecerán camas psiquiátricas para pacientes hospitalizados en los hospitales
generales. Los hospitales generales en las zonas rurales y otras zonas donde el
acceso sea limitado tendrán prioridad para el financiamiento y la dotación de
recursos humanos.
g) Se establecerá la colaboración con organizaciones no gubernamentales para prestar
servicios a niños y adolescentes. Se capacitará al personal de las organizaciones no
gubernamentales en la detección de los trastornos mentales y la adquisición de
aptitudes básicas de orientación.
h) Se pondrá en práctica un plan para reducir gradualmente el número de camas en el
hospital psiquiátrico grande (véase el país A más arriba).
90
10 (8). Barreras y soluciones
Algunas de las barreras que impiden la organización de los servicios de salud mental
se analizan más abajo, y se sugieren las maneras de superarlas. Las soluciones
propuestas no son las únicas que sirven para lograr la eficacia e idoneidad de los
servicios de salud mental.
Barrera 1
Barrera 1
El personal de atención primaria que recibe capacitación para adquirir
aptitudes en el campo de la salud mental no siempre está en condiciones de
aplicar los conocimientos recién adquirido en el cumplimiento de sus
responsabilidades. En Guinea-Bissau, por ejemplo, los trabajadores de
atención primaria no aplicaron sus aptitudes a la detección y el tratamiento de
los trastornos mentales principales por iniciativa propia (De Jong, 1996).
Los problemas para
motivar al personal de
atención primaria para
que aplique su
capacitación al campo de
la salud mental.
Soluciones
Soluciones
Supervisión regular.
1. La supervisión y las consultas regulares con un equipo designado de
profesionales de la salud mental fueron eficaces para las enfermeras de
atención primaria en Guinea-Bissau.
2. La resistencia a la provisión de orientación psicosocial se podría atribuir a
al renuencia rechazo cultural para tratar los problemas emocionales con
franqueza, a una creencia permanente en el origen somático de muchos
padecimientos mentales de menor importancia o a la atribución de los
síntomas a un factor sobrenatural tradicional tanto por parte de los
trabajadores de atención primaria como por parte de los pacientes. Las
enfermeras de atención primaria en este ejemplo pueden haber necesitado
capacitación adicional para obtener aptitudes de orientación psicosocial. El
ejemplo de Zimbabwe (Abas et al., 1995; Patel, 2000) sugiere que la
investigación comunitaria por medio de los informantes esenciales podría
ayudar a encontrar las formas idiomáticas locales comunes de los
padecimientos mentales menos importantes y a generar recomendaciones
para el tratamiento. Lo anterior debe constituir la base para el programa de
diagnóstico y tratamiento culturalmente apropiado que ofrezcan las
enfermeras de atención primaria. El componente educativo consistirá en
aprender a detectar y tratar conforme a estas formas idiomáticas de los
trastornos mentales de menor importancia usando la información que se
recoja de las enfermeras y la comunidad.
3. Camboya representa el problema contrario al de Guinea-Bissau, o sea, la
resistencia de algunos instructores locales de salud mental a incorporar los
conceptos tradicionales en el material de capacitación de salud mental
(Somasundaram et al., 1999). La solución es similar a la del ejemplo de
Guinea-Bissau con respecto a la necesidad de demostrarles a los
trabajadores sanitarios de las localidades la manera de como las formas
idiomáticas locales de las enfermedades mentales complementan o
coinciden con las categorías occidentales de los trastorno mentales. Por lo
tanto, los temas transculturales serán un componente explícito del material
de capacitación de aptitudes.
91
Uso de las formas
idiomáticas locales de las
enfermedades mentales
como base de la
capacitación.
Demostración de la
correspondencia entre las
categorías locales y las
occidentales de las
enfermedades mentales.
Barrera 2
Barrera 2
Los países con extensiones territoriales grandes, que son pobres y tienen
poblaciones predominantemente rurales, pueden tener dificultades para
establecer redes operativas operables de servicios de salud mental al nivel de
la atención primaria por la falta de recursos financieros y humanos en los
consultorios de la atención primaria remotos alejados.
Los países grandes desde
el punto de vista
geográfico podrían tener
dificultades para prestar
servicios de salud mental
coordinados con el nivel
de atención primaria.
Soluciones
Soluciones
El ejemplo de Botswana demuestra que las enfermeras psiquiátricas que
visitan regularmente los consultorios rurales de atención primaria en sitios
remotos representan una manera económica de extender el escaso personal de
salud mental a regiones geográficas vastas (Ben-Tovim, 1987). El empleo de
las enfermeras psiquiátricas sería aún más eficaz si los trabajadores de salud
mental en el nivel de aldeas les ayudaran a detectar los casos vulnerables en la
comunidad. Tales trabajadores de salud mental deben encontrar identificar a
los pacientes y enviarlos a los consultorios de atención primaria locales los
días en que las enfermeras psiquiátricas hacen sus visitas. Otra posibilidad
sería capacitar a los trabajadores comunitarios de salud mental voluntarios de
las aldeas según el concepto del instructor del núcleo grupal central
(Somasundaram et al., 1999).
Las visitas regulares de las
enfermeras psiquiátricas a
consultorios de atención
primaria designados.
92
Capacitación para los
trabajadores comunitarios
de salud en el nivel de
aldea.
Barrera 3
Barrera 3
Para muchos países la prestación de servicios de salud mental económicos
adecuados se puede optimizar prestando más atención a la cooperación
intersectorial. Sin embargo, este proceso no es fácil, en absoluto.
La falta de cooperación
intersectorial impide el
desarrollo de servicios de
salud mental innovadores
y económicos.
Soluciones
Soluciones
1. Los ejemplos de Tanzania (Kilonzo y Simmons, 1998), Zimbabwe (Abas
et al., 1995), Camboya (Somasundaram et al., 1999) e India (recuadro 6)
ilustran métodos de cooperación viables a escala nacional o local y pueden
reunir a miembros de la comunidad, proveedores de servicio y organismos
sociales. La cooperación entre los servicios de salud mental, los servicios
de salud generales, los curanderos y los miembros de la comunidad es muy
importante puesto que conduce al desarrollo de servicios de salud mental
primarios económicos e idóneos.
2. Los servicios tales como las aldeas agrícolas de rehabilitación psiquiátrica
y la orientación para la depresión en la atención primaria se estructuran en
el marco de una red de cooperación entre los servicios de salud mental y
los demás sectores. Estos servicios son producto de la cooperación
intersectorial, y en los países en desarrollo cabría pensar en el sistema de
salud mental como colaborador de otros sectores y proveedor de personal
(psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, enfermeras de atención primaria,
ayudantes médicos, curanderos, profesores, agentes sanitarios de aldeas,
etc.), servicios (psiquiatría, atención primaria, curación tradicional,
educación), e intervenciones para los servicios (farmacoterapia,
orientación, curaciones naturistas, relajación y ejercicios de meditación).
Programas que fomenten
conexiones entre los
servicios de salud mental,
los servicios de salud
generales, los curanderos
y las comunidades locales.
93
Coordinación de una red
de colaboración para
prestar servicios de salud
mental.
Barrera 4
Barrera 4
Los servicios existentes a menudo dificultan la detección precoz y el
tratamiento de los trastornos mentales. La entrada tardía de los usuarios en el
sistema de salud mental de especialistas suele atribuirse a contactos ineficaces
anteriores con proveedores tradicionales o de atención primaria. Esto ocurre
por las siguientes razones.
Los servicios no logran
detectar a las personas
con trastornos mentales
como consecuencia de la
fragmentación de la
atención, la ignorancia y
la mala comunicación
acerca de la salud
mental.
1. Puede haber una falta de conocimientos en las zonas rurales en cuanto a
las causas de los trastornos mentales y los tratamientos.
2. La capacitación en salud mental insuficiente y la falta de coordinación de
actividades entre los curanderos, el personal de atención primaria y los
profesionales de la salud mental pueden contribuir a la falta de diagnóstico
precoz y tratamiento en el nivel de atención primaria.
3. Es posible que el personal de atención primaria permanezca en los
consultorios o dispensarios, en vez de visitar las comunidades activamente
para promover la salud mental y detectar a las personas con trastornos
mentales que necesitan tratamiento.
Soluciones
Soluciones
1. Aparte de la capacitación especializada para el personal de atención
primaria, los países con un modelo asistencial comunitario más activo, por
ejemplo, la República Checa e India, han establecido una comunicación
mejor con las comunidades locales y por ende han facilitado la visibilidad
de las vías a los servicios de salud mental. En aquellas oportunidades en
las que los trabajadores comunitarios de salud y los trabajadores de
atención primaria promueven activamente la educación sanitaria y el
diagnóstico precoz en las comunidades, las personas vulnerables y sus
familias tienen más probabilidades que nunca de enterarse de los servicios
de salud mental y de la manera de usarlos que con los curanderos
tradicionales.
La educación sanitaria
activa y la detección
precoz en las
comunidades en el nivel
de atención primaria
conducen a mejores
resultados y a la
reducción del costo de la
atención.
2. Las vías de la comunicación pueden mejorar si:
(a) los trabajadores comunitarios de salud y los médicos generales hacen
visitas a domicilio;
(b) se celebran reuniones regulares con miembros de la comunidad como los
profesores, los líderes religiosos y los curanderos;
(c) hay tamizaje en las comunidades para los trastornos mentales graves
mediante una escala de evaluación, como el cuestionario general de
salud (Breakey, 1996c).
3. Hace falta una red para las comunicaciones recíprocas entre el personal de
atención primaria y los servicios de salud mental de especialistas en los
niveles secundario y terciario para los casos complejos de trastornos mentales
graves o de trastornos coexistentes con comorbilidad.
94
Una red de consultas
recíprocas que comprenda
los tres niveles de
prestación de servicios.
Barrera 5
Barrera 5
En muchos países, el financiamiento de salud mental, el personal y los
servicios están concentrados en las instituciones de nivel terciario. Por
contraste, un enfoque comunitario hace hincapié en:
Concentración de los
recursos financieros y
humanos en las
instituciones terciarias de
salud mental.
(1) los servicios exclusivos para ciertos grupos de población;
(2) el personal multidisciplinario;
(3) dar preferencia al tratamiento cerca de los hogares de la gente, con el
mínimo de perturbaciones para las familias y las redes sociales, en lugar
de a las instituciones para pacientes crónicos.
Sin embargo, el personal de salud mental con capacitación médica y las
burocracias administrativas encargadas de la organización de los servicios de
salud mental a menudo se resisten a este modelo de prestación de servicios
comunitario descentralizado (Gallegos y Montero, 1999; Rezaki et al., 1995;
Tomov, 1999).
Soluciones
1. La resistencia de personal a un traslado de los recursos al nivel secundario
y a los establecimientos de nivel primario en la comunidad se puede
superar al reestructurar el programa de estudios para incorporarle enfoques
comunitarios y de salud pública al manejo de los problemas de salud
mental.
2. Se precisa un esfuerzo concertado a escala nacional para que el personal
que trabaja en el nivel terciario participe en el cambio estructural. Si no se
reducen las funciones del personal sino que se hace una nueva descripción
de sus cargos con su cooperación, es probable que haya la menor
resistencia al cambio en la asignación de recursos. Por ejemplo, los
psiquiatras, los psicólogos y las enfermeras psiquiátricas pueden asumir
una variedad de ocupaciones que comprendan desde la atención clínica
directa hasta la planificación y la consulta.
3. El ejemplo de los antiguos países del bloque oriental muestran que el
personal de salud mental al igual que las administraciones centralizadas a
menudo se resisten al cambio en las prioridades de los servicios aunque
los usuarios y los gobiernos recién elegidos reconozcan las desigualdades
en la prestación de los servicios (Tomov, 1999). En este contexto, es
posible que los gobiernos deseen hacer a un lado a las burocracias
centralizadas y traspasar los fondos a las organizaciones no
gubernamentales u otros proveedores de servicio sin fines de lucro que
ofrecen servicios de salud mental comunitarios descentralizados a los
niveles secundarios y de atención primaria. En la República Checa, por
ejemplo, FOKUS, una organización no gubernamental que presta diversos
servicios de salud mental, recibe financiación de varios ministerios del
gobierno (Holmes y Koznar, 1998).
4. Es de prever que la colaboración intersectorial entre los ministerios, los
proveedores de servicio sin fines de lucro y los proveedores de las
organizaciones no gubernamentales privadas cobren importancia al
desplazar los recursos del nivel terciario a los servicios de salud mental
secundarios y primarios en las comunidades.
95
Resistencia al cambio a la
atención comunitaria del
personal de salud mental y
administrativo.
Soluciones
Reestructurar el programa
de estudios para que se le
incorpore un enfoque de
salud pública para la
salud mental.
Las roles ocupaciones, si
se puede dar a del
personal de nivel terciario
pueden ser redefinidos en
relación con funciones
una nueva descripción de
cargos con respecto a las
obligaciones clínicas, de
planificación y
consultivas.
Traspaso de fondos de los
proveedores terciarios a
las organizaciones no
gubernamentales, la
atención primaria o los
servicios de salud mental
comunitarios.
La cooperación
intersectorial es vital para
desplazar los recursos del
nivel terciario a otros
niveles de la atención de
salud mental.
Barrera 6
Barrera 6
Algunos países en desarrollo poseen más servicios comunitarios residenciales
y ambulatorios de salud mental que otros. No obstante, pocos países en
desarrollo tienen suficientes servicios en sus zonas rurales, y los servicios
comunitarios pueden ser inadecuados para los niños, los adolescentes y las
personas mayores en las zonas urbanas o rurales.
Escasos
comunitarios
mental.
Soluciones
Soluciones
1. Los recursos humanos y financieros se deben desplazar de las instituciones
terciarias y secundarias a la comunidad en los niveles secundario y
primario de prestación de servicios. Los ejemplos de países que han hecho
este cambio (por ejemplo, India, Israel) indican que se puede lograr
mediante iniciativas nacionales o regionales como:
Iniciativas de
planificación nacionales y
regionales para la
asignación de recursos, la
capacitación del personal,
la evaluación del
desempeño rendimiento y
la cooperación
intersectorial.




asignación de recursos;
capacitación de personal;
seguimiento del personal capacitado;
cooperación intersectorial con las familias de los usuarios,
miembros de la comunidad, otras categorías de trabajadores
sanitarios y educación y servicios sociales.
2. Sin gran interés del gobierno en proporcionar opciones alternativas en la
comunidad a los servicios institucionales de salud mental, se pueden lograr
pocos avances más allá de un mercado especializado privado en los
establecimientos urbanos. Esto es particularmente cierto con respecto a los
servicios de salud mental para los niños, los adolescentes y las personas de
edad que requieren servicios especiales en materia de legislación de
políticas, capacitación de personal y asignaciones presupuestarias.
servicios
de salud
El establecimiento de
servicios comunitarios de
salud mental exige la
cooperación de los
proveedores de servicios y
el personal del
departamento de salud.
Los servicios comunitarios
de salud mental para los
niños, los adolescentes y
las personas de edad
exigen el compromiso del
gobierno y la prestación
especial a escala nacional
o regional.
96
Barrera 7
Barrera 7
Algunos países han intentado desplazar la prestación de servicios de salud
mental al nivel de atención primaria, es decir, con programas encaminados a
integrar los servicios de salud mental en una red de atención primaria
preexistente para la salud física. Estos intentos se han topado con muchas
barreras.
Problemas para
prestar servicios de
salud mental en los
establecimientos de
atención primaria.
 Los médicos generales, las enfermeras y los trabajadores de salud
comunitarios ubicados en los centros de atención primaria carecen en
general de capacitación en salud mental, a pesar de ser la primera línea de
consulta para los pacientes con problemas mentales. Lo mismo se aplica a
los médicos generales en la práctica privada.
 Sin una continuidad en la capacitación para el sostenimiento de habilidades
aptitudes y el seguimiento activo del personal de atención primaria, hay
pocas probabilidades de que se integre un componente de salud mental en la
detección y el manejo de los problemas de salud mental.
 Las consultas duran sólo cerca de cinco minutos en muchos países en
desarrollo y desarrollados. Por lo tanto, gran parte de la capacitación en
aptitudes de salud mental que reciben los trabajadores de atención primaria
se desperdicia, ya que hay pocos conocimientos o servicios que puedan
entrar en operaciones ser operativos en un tiempo tan corto.
 Los médicos generales no siempre proporcionan tratamiento continuo a
largo plazo a sus pacientes y no tienen la posibilidad de comunicarse con los
familiares o curanderos acerca de los problemas de salud mental en la
comunidad.
Soluciones
Soluciones
1. La solución a los dos primeros puntos reside en cambiar el énfasis acento de
la capacitación para los trabajadores de atención primaria y en construir una
red estable de consulta y referencia que facilite el acceso a los profesionales
de la salud mental en la atención secundaria y terciaria. La capacitación de
los equipos establecidos de atención primaria debe ocurrir preferentemente
en los entornos donde viven los pacientes y debe constar de pasos sencillos
para el diagnóstico y el manejo de trastornos mentales comunes y graves.
La capacitación de
los equipos de
atención primaria
establecidos se debe
impartir en los
establecimientos que
prestan servicios y
debe constar de
programas
graduales de
diagnóstico, manejo
y seguimiento de
consultas.
2. La capacitación del personal nuevo de atención primaria en el campo de la
salud mental requiere un cambio de énfasis enfoque de un modelo
psiquiátrico institucional a un modelo de salud pública comunitaria (Ozturk,
2000).
3. Una solución posible es vincular las necesidades de salud mental con las
preocupaciones de salud generales que tengan una prioridad nacional más
alta, pero que de todas maneras sean muy relevantes atinentes a la salud
mental, por ejemplo, el SIDA. De esta forma, se facilitará allegará la
financiación para la capacitación del personal de atención primaria en una
variedad de aptitudes de salud mental. Por ejemplo, la necesidad de adquirir
aptitudes de orientación dentro del marco de un programa de prevención del
SIDA ha dado lugar a la capacitación de aptitudes apropiadas del personal
de atención primaria en Sudáfrica (Freeman, 2000). En el contexto de la
atención primaria, el sector de la salud mental debe trabajar en estrecha
cooperación con el sector de la salud general a escala nacional para
aprovechar tales oportunidades de capacitación. Otros nexos entre la salud
mental de especialistas y las preocupaciones de salud generales podrían
consistir en la integración de:
97
El sector de la salud
mental debe
vincular sus propias
iniciativas con las
prioridades de salud
general para
obtener financiación
para los servicios de
atención primaria
de salud mental.
 un componente de salud mental infantil en la atención de salud
maternoinfantil;
 un componente de salud mental para adolescente en los
programas de SIDA y abuso de sustancias;
 preocupaciones de salud mental de niños y adolescentes en la
educación sanitaria en las escuelas;
 un componente de salud mental geriátrico en los programas de
salud familiar y visitas a domicilio.
4. Los problemas de los períodos de consulta breves en la atención primaria en
algunos países podrían resolverse aplicando un método más activo de
detección precoz en la comunidad. Los médicos generales ahorrarían tiempo
al hacer los diagnósticos y les permitiría poner en marcha los programas de
manejo mediante los cuales los trabajadores sanitarios realizarían el
seguimiento. En India, donde los trabajadores de atención primaria ya
visitan las comunidades locales en relación con los problemas de la salud
general (Channabasavanna et al., 1995), la promoción de la salud mental y
la detección precoz podrían integrarse en estas actividades. Sería más
factible que los médicos generales realizaran las tareas de diagnóstico y
manejo en el tiempo limitado de que disponen para una consulta.
5. Si el modelo nacional de la atención primaria comprende la atención clínica
impersonal de los médicos generales y la falta absoluta de continuidad de
los contactos personales entre los pacientes y los médicos (Üstüny Von
Korff, 1995), los trabajadores sanitarios comunitarios o las enfermeras de
los consultorios deben llevar a cabo visitas de seguimiento periódicas con
pacientes en sus propios entornos en la comunidad.
98
La promoción de la
salud mental activa
la detección precoz
que llevan a cabo
los trabajadores
primarios o locales
de salud mental en
la comunidad.
Barrera 8
Barrera 8
Muchos países tienen menos recursos de salud mental en las zonas rurales que
en las urbanas, en especial en el caso de los servicios terciarios y de
especialistas para niños, adolescentes y personas mayores. Además de la
necesidad de desplazar los recursos financieros y humanos de la atención
secundaria y terciaria a la atención primaria en la comunidad (véase la barrera 5
más arriba) también hay que desplazar tales recursos de las zonas urbanas a las
zonas rurales. La solución al primer problema puede dar lugar a que las zonas
urbanas establezcan una variedad de servicios secundarios y de servicios
primarios de salud mental en la comunidad aunque las regiones rurales remotas
queden sin recursos y servicios equivalentes. Transferir los fondos a las zonas
rurales puede no producir el desplazamiento de numerosos profesionales de la
salud mental a estas regiones, que es un problema importante para los servicios
de salud mental que dependen en gran medida de los recursos humanos. Un
cambio considerable de la infraestructura de salud mental de las zonas urbanas a
las rurales es poco probable en la mayor parte de los países en desarrollo dadas
las limitaciones financieras en los presupuestos nacionales de salud.
El sesgo urbano:
hay menos recursos
humanos e
infraestructura para
los servicios de
salud mental en las
zonas rurales.
Soluciones
Soluciones
Capacitar a los
trabajadores
sanitarios de las
comunidades
rurales en la
detección precoz y
la atención a las
necesidades de
desarrollo de los
niños, los
adolescentes y las
personas de edad.
1. La capacitación de los trabajadores locales de la comunidad que pueden
asumir alguna responsabilidad en materia de detección precoz de los
miembros de la comunidad vulnerable y participar a largo plazo en el
manejo de tales pacientes después de la consulta con médicos generales de
atención primaria o las enfermeras. Entre otras aptitudes se necesita la
atención a las necesidades de salud mental en función de las diferencias del
desarrollo de los niños, los adolescentes y las personas de edad.
2. La capacitación en aptitudes de salud mental para los maestros de escuelas
rurales en la promoción de la salud y la detección precoz de los problemas
de salud mental de los niños y los adolescentes.
3. La capacitación en aptitudes de salud mental para los líderes locales
comunales y religiosos que abarque componentes relacionadas con los
niños, los adolescentes y las personas de edad.
4. La capacitación en aptitudes de salud mental para los trabajadores de
atención primaria de salud y la oportunidad de que hagan consultas y
reciban seguimiento de los especialistas en salud mental se trató más arriba
(véase la barrera 7).
Capacitar a los
maestros de las
escuelas rurales en
la promoción de la
salud mental y la
detección precoz de
los niños y los
adolescentes.
Formar a los líderes
rurales comunales y
religiosos en la
promoción de la
salud y la atención
de las personas de
edad.
99
Barrera 9
Barrera 9
A pesar de la escasez relativa de los servicios de salud mental en muchos
países, en particular en las regiones rurales, ha habido pocos intentos sostenidos
de integrar un componente de salud mental en la atención primaria. Además, los
servicios residenciales y ambulatorios en la comunidad son escasos en las zonas
rurales en los países desarrollados y en desarrollo por igual. Un obstáculo
principal para hacer planes para la atención primaria de salud mental y los
servicios comunitarios es una falta de iniciativa nacional para lograr la
cooperación entre la atención de salud mental, la atención primaria y los
sectores de otro tipo involucrados en la salud mental, por ejemplo, educación,
servicios sociales, servicios correccionales, organizaciones no gubernamentales
y organismos donantes.
Insensibilidad
nacional a la
necesidad de
métodos
intersectoriales

Si está ausente la cooperación entre estos sectores en el nivel nacional, es
relativamente difícil que exista en los niveles terciario, secundario y
primario de la prestación de servicios.

La eficacia y la accesibilidad de los servicios de salud mental disponibles
pueden verse comprometidas por una falta de cooperación intersectorial en
el punto de prestación de los servicios.

Diferentes ministerios del gobierno pueden ejecutar programas
psicosociales similares sin coordinar o simplificar sus recursos.

Puede haber una falta de coordinación entre los proveedores de servicio y
los organismos sociales que trabajan con poblaciones especialmente
seleccionadas destinatarias, por ejemplo, la policía los servicios policiales,
correccionales, bienestar social, la educación y las iglesias de las diferentes
religiones la religión organizada.

Puede haber una falta de coordinación entre los servicios de salud mental y
los participantes sectoriales informales (no formalizados) importantes, por
ejemplo, entre las familias de las personas con trastornos mentales y los
curanderos. Esta deficiencia reduce la visibilidad y la accesibilidad de los
servicios al grupo destinatario de posibles usuarios.
Soluciones
1. Los ejemplos de India (recuadro 6) e Israel (recuadro 9) sugieren que los
gobiernos regionales o nacionales deben aplicar métodos intersectoriales
para subsanar las diferencias en los servicios de salud mental en todos los
niveles de la atención.
2. Los enfoques intersectoriales deberian empezar con la cooperación nacional
o regional entre los departamentos del gobierno y los proveedores de los
servicios de salud mental, como los proveedores del sector público, las
organizaciones no gubernamental y los proveedores con fines de lucro del
sector privado.
3. El enfoque intersectorial se puede repetir en los diferentes niveles de la
atención haciendo hincapié en la importancia de la red de consulta.
4. En el nivel terciario, esta red consta de especialistas en salud mental que
establecen vínculos con campos afines de especialistas en sus propias
instituciones. También hay que establecer enlaces con representantes
regionales de los sectores de la policía, la educación y el bienestar social, las
100
Soluciones
Los gobiernos
regionales o
nacionales deben
iniciar la acción
intersectorial para
colmar las lagunas
en los servicios de
salud mental.
La cooperación
entre los
departamentos del
gobierno y los
proveedores de
servicios de salud
mental.
La cooperación
entre los
organizaciones no gubernamentales y las aseguradoras con respecto a la
planificación y la ejecución de los servicios de especialistas, por ejemplo,
para los niños, los adolescentes y las personas de edad.
5. En el nivel secundario, la red incluye consiste trabajadores de salud mental
que consultan a otros sectores, como los representantes municipales locales
de la policía, la educación, la religión (organizada), otros servicios sociales
y las organizaciones no gubernamentales. Las consultas deben cubrir la
coordinación, la planificación y la creación de los establecimientos de salud
mental comunitarios y los servicios de rehabilitación. Además, es
aconsejable consultar regularmente con las familias de las personas que
tienen trastornos mentales y con los curanderos.
6. En el nivel primario la red incluye consultas con trabajadores comunitarios
de salud y contactos individuales locales con la policía local, los profesores,
los clérigos, las organizaciones no gubernamentales, los familiares y los
curanderos. Estas consultas deben cubrir la coordinación, planificación y
ejecución de la educación de salud mental primaria, la prevención de los
trastornos mentales y la promoción de los programas en la comunidad.
proveedores
terciarios, los
departamentos
gubernamentales
regionales, las
organizaciones no
gubernamentales y
los aseguradores al
planificar los
servicios de
especialistas.
La cooperación
entre los
proveedores
secundarios, los
departamentos
gubernamentales
locales, las
organizaciones no
gubernamentales y
los líderes
comunitarios y
religiosos al
planificar los
servicios
comunitarios de
salud mental.
Cooperación entre
los proveedores
primarios, las
instituciones locales,
las organizaciones
no gubernamentales
y los miembros de la
comunidad en la
ejecución de los
programas para la
promoción de la
salud mental y la
prevención de los
trastornos mentales.
101
11 (9). Glosario
Instituciones cerradas: Las instituciones cuyo trabajo no es susceptible de escrutinio
ni de la inspección de organismos externos, y que no promueven tal escrutinio. El
término no se refiere a las instituciones que han cerrado y que ya no funcionan.
Financiamiento doble o financiamiento de solapamiento joroba: La provisión de los
recursos financieros para operar un servicio existente y un servicio nuevo durante un
período transitorio cuando pueda haber una superposición de los servicios prestados y
el grupo o los grupos atendidos. El fin último es cerrar el servicio existente una vez
que el servicio nuevo sea completamente operativo esté en plenas operaciones y sea
capaz de satisfacer las necesidades del grupo o los grupos destinatarios.
Costos indirectos: Los costos, aparte de los costos de servicio directo, en que incurren
las personas con trastornos mentales y sus familias. Por ejemplo, las personas con
trastornos mentales pueden tener que pagar el transporte para desplazarse distancias
largas a los servicios, o pueden perder ingresos como resultado de tener que salirse del
trabajo mientras acuden a los consultorios. Es posible que las familias pierdan
ingresos si los miembros de la familia tienen que quedarse en casa para cuidar a las
personas con trastornos mentales.
Síndrome de la puerta giratoria: Un ciclo de ingreso, egreso Alta y reingreso al
hospital. Este síndrome puede ser ocasionado, por ejemplo, por la falta de adherencia
observancia del tratamiento medicamentoso o falta de seguimiento por los servicios
comunitarios, con las consiguientes recaídas de los pacientes con trastornos mentales.
Servicios aislados independientes: Los servicios de salud mental que funcionan en
general por sí solos y no tienen conexiones perdurables con el resto del sistema
asistencial. Tienen poca interdependencia o confianza en otras partes del sistema
sanitario para satisfacer las necesidades de sus pacientes.
102
Referencias
1.
Abas M et al. (1995) Health service and community-based responses to mental
ill-health in urban areas. En: Harpham T, Blue I, eds. Urbanization and
mental health in developing countries, Avebury, Aldershot.
2.
Ahmed AM et al. (1996) Capabilities of public, voluntary and private
dispensaries in basic health service provision. World Health Forum, 17:25760.
3.
Alem A et al. (1999) How are mental disorders seen and where is help sought
in a rural Ethiopian community? Acta Psychiatrica Scandinavica, 100:40-7.
4.
Alves DN, Valentini W (2002) Mental health policy in Brazil. En: Morrall PA,
Hazelton M, eds. Mental health policy: international perspectives. Londres:
Whurr.
5.
Awas M, Kedebe D, Alem A (1999) Major mental disorders in Butajira,
southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100:56-64.
6.
Barrientos G (2001) La Reorientación de la Atención Psiquiátrica en Cuba. En:
Enfoques para un debate en salud mental colectivo de autores. Havana:
Ediciones Conexiones. p. 87-137. (En español.)
7.
Ben-Tovim DJ (1987) Development psychiatry: mental health and primary
health care in Botswana. Londres: Tavistock Publications.
8.
Bertolote JM (1992) Planificación y administración de acciones en salud
mental en la comunidad. En: Levav I, ed. Temas de salud mental en la
comunidad. Washington DC: OPS. (Serie PALTEX No. 19.) (En español.)
9.
Bower P et al. (2000) Randomised controlled trial of non-directive counselling
cognitive behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients
with depression. II: Cost-effectiveness. British Medical Journal, 321:1389-92.
10.
Braun P et al. (1981) Overview of psychiatric patients: a critical review of
outcome studies. American Journal of Psychiatry, 136:736.
11.
Breakey WR (1996a) Inpatient services. En: Breakey WR, ed. Integrated
mental health services. New York Oxford University Press Inc. p. 264-75.
12.
Breakey WR (1996b) The catchment area. En: Breakey WR, ed. Integrated
mental health services. Nueva York: Oxford University Press Inc. p. 139-45.
103
13.
Breakey WR (1996c) Developmental milestones for community psychiatry. In:
Breakey WR, ed. Integrated mental health services. Nueva York: Oxford
University Press Inc. p. 29-42.
14.
Channabasavanna SM, Sriram TG, Kumar K (1995) Results from the
Bangalore center. En: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general
health care: an international study. Chichester JohnWiley and Sons. p. 79-97.
15.
Collins PY et al. (1999a) Using local resources in Patagonia: primary care and
mental health in Neuquen, Argentina. International Journal of Mental Health,
28:3-16.
16.
Collins PY et al. (1999b) Using local resources in Patagonia: a model of
community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health,
28:17-24.
17.
Conway M et al. (1994) A companion to purchasing mental health services.
Cambridge: Anglia and Oxford Regional Health Authority.
18.
Cooper PJ, Murray L (1998) Postnatal depression. British Medical Journal,
316:1884-6.
19.
De Jong JTVM (1996) A comprehensive public mental health programme in
Guinea-Bissau: a useful model for African, Asian and Latin-American
countries. Psychological Medicine, 26:97-108.
20.
Dixon LB, Lehman AF (1995) Family interventions for schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 21(4):631-43.
21.
Freeman M (2000) Using all opportunities for improving mental health –
examples from South Africa. Bulletin of the World Health Organization,
78:508-10.
22.
Gallegos A, Montero F (1999) Issues in community-based rehabilitation for
persons with mental illness in Costa Rica. International Journal of Mental
Health, 28:25-30.
23.
Goldberg DP, Lecrubier Y (1995) Form and frequency of mental disorders
across centres. En: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general
health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons:
323334.
24.
Goodwin S (1997) Comparative mental health policy: from institutional to
community care. Londres: Sage Publications.
25.
Gureje O et al. (1995) Results from the Ibadan center. En: Üstün TB, Sartorius
N, eds. Mental illness in general health care: an international study.
Chichester: John Wiley and Sons. p. 157-73.
104
26.
Holmes T, Koznar J (1998) The impact of independence on the development
of community mental health services in the Czech Republic. International
Journal of Mental Health, 27:18-45.
27.
Jacob KS (2001) Community care for people with mental disorders in
developing countries. Problems and possible solutions. British Journal of
Psychiatry, 178:296-8.
28.
Ji J (1995) Advances in mental health services in Shanghai, China.
International Journal of Mental Health, 23:90-7.
29.
Kilonzo GP, Simmons N (1998) Development of mental health services in
Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science and Medicine, 47:419-28.
30.
Leff J, Gamble C (1995) Training of community psychiatric nurses in family
work for schizophrenia. International Journal of Mental Health, 24:76–88.
31.
Levkoff SE, Macarthur IW, Bucknall J (1995) Elderly mental health in the
developing world. Social Science and Mediccine, 41:983-1003.
32.
Mohit A et al. (1999) Mental health manpower development in Afghanistan:
Report of a training course for primary health care physicians. Eastern
Mediterranean Health Journal, 5(2):215-9.
33.
Mubbashar MH (1999) Mental health services in rural Pakistan. En: Tansella
M. Thornicroft G, eds. Common mental disorders in primary care − Essays in
honour of Professor Sir David Goldberg. Londres: Routledge.
34.
Murthy SR (1998) Rural psychiatry in developing countries. Psychiatric
Services , 49:967-9.
35.
Murthy SR (2000) Community resources for mental health care in India.
Epidemiologia e Psychiatria Sociale, 9(2):89-92.
36.
Mynors-Wallis L (1996) Problem solving treatment: evidence for effectiveness
and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine,
26:249-62.
37.
Nikapota AD (1991) Child psychiatry in developing countries. British Journal
of Psychiatry, 158:743-51.
38.
Ozturk MO (2000) Removing the barriers to effective mental health care: a
view from Turkey. Bulletin of the World Health Organization, 78:506-7.
39.
Patel V (2000) Health systems research: a pragmatic model for meeting mental
health needs in low-income countries. En: Andrews G, Henderson S, eds.
Unmet need in psychiatry: problems, resources, responses. Cambridge:
Cambridge University Press. p. 363-77.
105
40.
Pearson V (1992) Community and culture: a Chinese model of community
care for the mentally ill. International Journal of Social Psychiatry, 38:163-78.
41.
Rezaki MS et al. (1995) Results from the Ankara center. En: Üstün TB,
Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study.
Chichester: John Wiley and Sons. p. 39-55.
42.
Schulberg HC et al. (1996) Treating major depression in primary care practice:
eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 53:913–9.
43.
Sidandi P et al. (1999) Psychiatric rehabilitation: the perspective from
Botswana. International Journal of Mental Health, 28:31-7.
44.
Somasundaram DJ et al. (1999) Starting mental health services in Cambodia.
Social Science and Medicine, 48:1029-46.
45.
Sriram TG et al. (1990) Training primary care medical officers in mental
health care: an evaluation using a multiple choice questionnaire. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 81: 414-7.
46.
Talbott JA (1978) The death of the asylum: a critical study of state hospital
management, services, and care. Nueva York: Grune and Stratton.
47.
Tausig M, Subedi S (1997) The modern mental health system in Nepal:
organizational persistence in the absence of legitimating myths. Social Science
and Medicine, 45:441-7.
48.
Thornicroft G, Tansella M (1999) The mental health matrix: a manual to
improve services. Cambridge: Cambridge University Press.
49.
Tomov T (1999) Central and Eastern European countries. En: Thornicroft G,
Tansella M, eds. The mental health matrix: a manual to improve services.
Cambridge: Cambridge University Press. p.216-27.
50.
Trisnantoro L (2002) Decentralization policy on public mental hospitals in
Indonesia: a financial perspective. Ponencia presentada en el seminario sobre
Salud mental y política sanitaria en los países en desarrollo (15 de mayo de
2002). Harvard University.
51.
Tyano S, Mozes T (1998) Mental health reform: the Israeli experience. En:
Young JG, Ferrari P, eds. Designing mental health services and systems for
children and adolescents: A shrewd investment. Filadelfia: Brunner/Mazel.
p.295-304.
52.
Üstün TB, Sartorius N (1995) Mental illness in general health care: an
international study. Chichester: John Wiley and Sons.
53.
Üstün TB, Von Korff M (1995) Primary mental health services: access and
provision of care. En Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general
106
health care: an international study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 34760.
54.
Ward E et al. (2000) Randomised controlled trial of non-directive counselling,
cognitive behaviour therapy and usual general practitioner care for patients
with depression. I: clinical effectiveness. British Medical Journal, 321:1381-8.
55.
World Health Organization (1982) Training in mental health for primary
health care workers. Informe de un taller para instructores en salud mental
para enfermeras, asistentes médicos y trabajadores sanitarios comunales.
Maseru, 30 de marzo a 10 de abril de 1981 (documento inédito AFR/MH/12.
Este documento se puede conseguir de la Oficina Regional para Africa de la
OMS).
56.
World Health Organization (2000) Making a difference in Mongolian mental
health: the Nations for Mental Health Project of the WHO to reorient mental
health in Mongolia, 1997−2000. Ginebra: World Health Organization.
57.
World Health Organization (2001a) World health report 2001. Mental health:
new understanding, new hope. Ginebra: World Health Organization.
58.
World Health Organization (2001b) Atlas: Mental health resources in the
world. Ginebra: World Health Organization.
59.
World Health Organization (2001) Innovative care for chronic conditions:
building blocks for action: global report. Ginebra: World Health Organization
(documento inédito WHO/NMH/CCH/01. Este infrome se puede pedir a:
Management of Noncommunicable Diseases, WHO, CH-1211, Geneva 27,
Suiza. También se puede consultar en internet en The Observatory on Health
Care for Chronic Conditions en el enlace siguiente:
http://www.who.int/chronic_conditions/en/)
60.
Yan HQ, Xiao SF, Lu YF (1995) Results from the Shanghai center. In Üstün
TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international
study. Chichester: John Wiley and Sons. p. 285-300.
61.
Yousaf F (1997) Psychiatry in Pakistan. International Journal of Social
Psychiatry, 43:298-302.
107