VÍA MOTRIZ PRINCIPAL

VÍA MOTRIZ PRINCIPAL
. Concepto de vía. El término vía designa a un conjunto de fibras nerviosas que tienen
un origen y un fin común y por tanto una misma función. Estas fibras generalmente
viajan agrupadas en lo que se denomina haz o fascículo. Una vía puede tener varias
neuronas interconectadamente sí a lo largo de las cuales se desplázale estímulo.
La vía motriz principal es la encargada de llevar los impulsos nerviosos desde el
cerebro hasta el músculo estriado esquelético con el fin de producir su contraccion y por
ende el movimiento. Comprende dos neuronas: la primera se extiende entre el cerebro
(área motora primaria) y la médula espinal. Recibe el nombre de primera neurona,
neurona motora superior o protoneurona y atendiendo a su origen y terminación suele
llamársela cortico espinal, término que facilita recordar su recorrido. La segunda
neurona es en cambio espino muscular, es decir se extiende entre la médula espinal y el
músculo esquelético al que inerva. También se la conoce como neurona motora inferior
o deuteroneurona.
La primera neurona o neurona motora superior (NMS), tiene su origen en el área
motora primaria, llamada también Área 4 en la nomenclatura de Brödmann de 1901.
Esta nomenclatura como la de von Ecónomo de 1902, son mapas citoaquitectónicos de
la corteza cerebral. Esto quiere decir que se intentó, en esa lejana época, tratar de
establecer una funcionalidad del cerebro. Estos mapas se basan en la micro estructura de
la corteza, estableciendo la localización de neuronas que se dirigen hacia o que reciben
desde determinados sitios.
El área 4 esta localizada en la cuarta circunvolución frontal, llamada también frontal
ascendente, situada por delante de la cisura central o de Rolando. Debe tenerse en
cuenta que, y servirá para comprender algunos hechos que describiremos enseguida, que
esta área se extiende a lo largo de toda la cisura Rolando, es decir incluye la cara
externa e interna.
Las flechas indican la localización aproximada del área motora
En los años’50, un eminente neurocirujano canadiense, Wilder Penfield, en base a sus
trabajos sobre la cirugía de la epilepsia hizo un mapa de distribución de las neuronas del
área 4 en base a los sectores que inervan. Así pudo establecer que las neuronas que
inervan a los miembros inferiores corresponden a la cara interna del cerebro y a la
convexidad, que las inervan las extremidades superiores están situadas en la porción
mediana de la cara externa y por fin las relacionadas con la cabeza en el extremo
inferior de la circunvolución pre rolándica. A esto lo denominó homúnculo
(hombrecillo) Debe entenderse claramente que no existe un dibujo real sobre la corteza
sino que esto es solo un mapa de delimitación de donde se encuentran las neuronas que
cumplen determinada función motriz. Como ejemplo, si Ud. toma un mapa de la
Argentina, verá a la provincia de Santa Fe con la forma tradicional de una bota, cosa
que le confieren sus límites. Sin embargo si sobrevuela el territorio de la provincia la
verá solo como una gran llanura.
Ilustración 1: El Homúnculo de Penfield
En la figura anterior puede observarse como sería el homúnculo en un corte frontal que
pase por Rolando. El miembro inferior ocupa la cara interna y la convexidad con el pie
mirando hacia abajo, o sea mas próximo al cuerpo calloso. El miembro superior se
extiende desde la parte superior de la cara externa de Rolando hacia abajo y por fin la
cara no esta invertida. Las áreas de mayor movilidad como el dedo pulgar o la lengua
tienen una mayor representación, porque lógicamente, hay mas neuronas que mueven
esos músculos.
Podríamos resumir hasta aquí que en esta corteza motora donde hay neuronas de
función especifica para mover cada músculo del organismo, se origina la vía motriz
principal. Esta se conoce también como vía piramidal, nombre que proviene de que el
área 4 tiene neuronas llamadas piramidales (gigantes de Betz) como también de que esta
vía discurre por las pirámides bulbares. Este concepto clásico de que todo el haz
piramidal nace en el área 4 no es totalmente cierto, y como se verá en otra oportunidad,
hay fibras que provienen de otros sectores del cerebro.
De todos modos, estas fibras descienden en busca de la medula primero por la cápsula
interna y luego a lo largo del tronco cerebral ocupando siempre la porción anterior,
llamada pie. En el extremo inferior del bulbo, donde protruyen formando las pirámides
bulbares, se cruzan, localizándose las que estaban a la derecha en la mitad izquierda de
la médula y viceversa. El 90% de las fibras siguen este trayecto ubicándose en el cordón
lateral medular y forman el haz piramidal cruzado. El 10% restante se cruzas
directamente en la médula haciendo que toda la vía sea en realidad cruzada.
De esta manera, estas fibras llegan al asta anterior de la médula, haciendo sinapsis con
la motoneurona del. De ahí las fibras salen por la raíz anterior para forma el nervio
periférico y por medio de este alcanzar el músculo que inervan. Esta es la segunda
neurona o neurona motora inferior (NMI), llamada también por su trayecto,
espino muscular.
Ilustración 2: neurona espino muscular
Concepto sobre el tono muscular y su regulación
El concepto que puede deducirse de lo expuesto anteriormente es que el cerebro envía
una orden al músculo para que se contraiga y efectúe un movimiento. Si bien esto es
básicamente cierto, el problema es en realidad mas complicado porque tanto sobre el
cerebro como sobre la médula espinal existen una serie de influencias adicionales que
oportunamente analizaremos en el trayecto de este curso. Pero, en definitiva, cuando un
estímulo cerebral llega al músculo a través de influjo medular, el músculo responde
porque esta “atento” a esto. Esto es lo que se llama “tomo muscular” que es un estado
de semicontracción constante, una especie de alerta para poder contraerse con
propiedad frente a un estímulo determinado.
Para comprender esto debemos repasar algunos conceptos básicos. El músculo estriado
esquelético se llama también voluntario porque es capaz de contraerse según la
voluntad. O sea, si alguien quiere asir una taza de café, el lápiz para escribir o la manija
de la puerta. Realizará una serie de complicados movimientos musculares de
contracción y relajación para poner un segmento corporal, como en este caso la mano,
en una actitud (posición) determinada para realizar este acto.
El músculo voluntario se llama estriado porque tiene estrías (visibles al microscopio)
que se entrelazan entre sí acortándolo. Esto constituye la contracción muscular el
músculo que realiza la función recibe el nombre de agonista, pero para poder realizarla
necesita la relajación del antagonista,. que es el músculo que realiza la acción opuesta.
Debe interpretarse la acción muscular en conceptos básicos de vectores de fuerza: si
una fuerza se dirige en un sentido y la opuesta en el contrario, el segmento no se
desplaza, el vector queda en un punto neutro
A
+
++
++
B+
b
En el esquema anterior se observa una línea oscura (el vector de movimiento) que
representa un estado de reposo. El vector A representa un movimiento en un sentido y el
B en el contrario. Ambos son positivos, es decir, ejercen una fuerza en el sentido que
marcan, por lo tanto el movimiento del vector negro se anula y no se mueve.
En el caso de un movimiento real, el vector A (músculo agonista) produce una
contracción que se acompaña de una relajación del vector B (músculo antagonista) lo
que permite que el movimiento se ejerza libremente.
B-
A+
para que este ejercicio muscular pueda realizarse es necesaria la presencia del tono y
para comprender que es el tono y como se regula debe conocerse el circuito gamma.
Circuito gamma o rizo periférico de Sherrignton
Sir Charles Sherrington, (1857 – 1952) uno de los padres de la neurofisiología
moderna fue quien llamó la atención sobre el fenómeno de la
regulación del tono muscular, haciendo hincapié en el circuito
gamma
En el asta anterior de la médula espinal existen dos tipos de
neuronas motoras o motoneuronas llamadas alfa y gamma.
Además en un, músculo estriado esquelético (entendiendo aquí la
palabra músculo estriado como órgano, es decir, por ejemplo el
bíceps braquial, el cuádriceps, etc) tienen varios tipos de
estructuras relacionadas con la contracción y el tono, a saber:
a) Las fibras extrafusales, que son las verdaderas fibras contráctiles del músculo:
b) Las fibras fusales o husos neuromusculares, que son receptores de elongación
muscular
c) Los órganos tendinosos de Golgi, que son receptores de estiramiento
Las motoneuronas alfa son el lugar a donde llegan primordialmente el haz piramidal y el
lugar de donde parte la neurona espino muscular destinada a las fibras extrafusales. Las
motoneuronas gamma se van a dirigir al huso neuromuscular, una célula muscular
modificada que tiene sus extremos contráctiles y sus núcleos en posición central. El
estiramiento del huso envía un
estímulo
(sensitivo,
propioceptivo) por una fibra
denominada Ia que sinapta con
la
motoneurona
alfa
informándola sobre el estado de
tensión (tono) muscular. En
base a esta información, la alfa
regula su calidad de descarga
para la contracción de la fibra
extrafusal. La contracción del
músculo estira el órgano
tendinoso que a través de una
fibra Ib produce un efecto
inhibitorio
sobre
la
motoneurona gamma.
Reflejos espinales.
Los reflejos son movimientos involuntarios y estereotipados en respuesta a un
estímulo. Estereotipado significa que se produce siempre la misma respuesta ante un
estímulo determinado
Arco reflejo es el substrato anatómico del reflejo, y consta de un receptor, una vía
aferente al sistema nervioso central, una o varias sinapsis en el sistema nervioso central,
una vía eferente y un órgano efector, que en muchos casos es un músculo, pero a veces
puede ser una glándula de secreción
Reflejo miotático
Consiste en que cuando un músculo es estirado, éste se contrae, oponiéndose al
estiramiento
Los receptores son los husos musculares, sensibles a la longitud del músculo. La fibra
intrafusal que es la eferencia del huso hacia la médula, responde a los cambios de
longitud del músculo y al estiramiento estático del músculo .Los husos musculares,
además de mediar el reflejo miotático, informan al sistema nervioso central sobre la
posición de los miembros. De los husos salen fibras nerviosas de tipo Ia. La fibra Ia
inerva todas las fibras intrafusales, y por tanto lleva información tanto de los cambios de
longitud como de la longitud estática del músculo. Las fibras Ia hacen sinapsis
excitadora directamente con las motoneuronas del músculo del que proceden dichas
fibras. También hacen sinapsis excitadora directa con las motoneuronas de otros
músculos sinergistas con el que ha sido estirado. Además, hacen sinapsis con una
interneurona llamada de tipo Ia, la cual hace sinapsis inhibidora con las motoneuronas
de los músculos antagonistas. Los axones de las motoneuronas van por los nervios
motores a los músculos, de manera que se contraen el músculo que ha sido estirado y
los músculos sinergistas, y además se relajan los músculos antagonistas.
Este reflejo sirve para mantener la postura: cuando una fuerza trata de modificar la
postura, algunos músculos son estirados y se contraen para oponerse a esa fuerza
Es responsable, por tanto, del tono muscular, que es la resistencia que ofrecen los
miembros al ser movidos pasivamente.
Reflejos tendinosos
.
Son una manifestación del reflejo
miotático. Un golpe seco en un
tendón produce un estiramiento
del músculo, estimula los husos
musculares y produce contracción
del músculo correspondiente. Los
órganos tendinosos de Golgi no
participan
en
los
reflejos
tendinosos.
Exploración del tono muscular.
El tono muscular es, en clínica, una condición palpatoria. Básicamente se realiza
desplazando una articulación, pero en el niño debe correlacionárselo con la adquisición
de la postura. Esto se conoce usualmente como “desarrollo o maduración psicomotora”
Durante el primer año de vida, los hitos importantes a tener en
cuenta son:
1. durante el primer mes de vida, la posición del niño es
mas parecida ala del feto con una actitud
predominantemente flexora
2. entre los tres y los cuatro meses puede sostener por sí solo la cabeza
3. entre los seis y siete meses se mantiene sentado por sus propios medios
4. entre los 9 y los 10 meses ya puede pararse por sí mismo
5. entre los 12 y los 18 meses comienza a caminar
En el adulto, el tono se explora también con el desplazamiento pasivote una
articulación, generalmente se eligen las grandes articulaciones de los miembros como
el codo y la muñeca en los miembros superiores o la cadera y rodilla en los inferiores.
El desplazamiento no debe ofrecer resistencia y el ángulo de movimiento debe ser
normal. Esto es el tomo normal o “eutonía”. Sus alteraciones pueden ser en mas o en
menos.
La exacerbación del tono constituye la hipertonía y generalmente es patrimonio
delusión de la neurona motora superior de otros circuitos allegados a ella denominados
“extrapiramidales”. En general pueden considerarse dos circunstancias:
1. la espasticidad, surgida de la lesión de la neurona motora superior. Por ejemplo,
en un accidente cerebro vascular (ACV) el miembro superior adquiere una
posición flexora y al querer volver explorar el tono, se halla una resistencia para
desplazar el segmento explorado (por ejemplo el codo). Al tironear, esa
resistencia se vence súbitamente como si abriera un cortaplumas (signo de la
navaja).
2. la rigidez es la condición que se halla ene. Compromiso de algunos circuitos
extrapiramidales como ocurre en la enfermedad de Parkinson. Lo que se percibe
es un envaramiento continuo al mover la articulación (signo del caño de plomo)
o bien la sensación de que existe una cremallera en el tendón (signo de Nero o
de la rueda dentada).
La disminución del tono se denomina hipotonía y se percibe como un músculo blando
(“fofo”) y un mayor desplazamiento del ángulo de movilidad articular. La hipotonía es
patrimonio de lesión de la segunda neurona, ocasionada, por ejemplo, por alguna
afección del nervio periférico.
ESPASTICIDAD = PIRAMIDAL
HIPERTONÍA
RIGIDEZ =
EXTRAPIRAMIDAL
EUTONÍA
HIPOTONÍA
Examen de los reflejos tendinosos.
Se realizan con el paciente relajado y en la posición adecuada, percutiendo (golpeando)
el tendón del músculo a explorar. Lo usual es utilizar los tendones del estilo radial,
bíceps y triceps braquial en los MMSS y del cuadríceps (tendón rotuliano) y del tríceps
sural (tendón de Aquiles) en los MMII.
La graficación en un sencillo esquema en la historia clínica suele ser un método rápido
y práctico para graficar el resultado:
0 =no se obtiene reflejo (arreflexia)
+ = reflejo débil (poco evidente)
++ = reflejo normal
+++= reflejo vivo (exagerado pero recaracterísticas normales
y puede estar influenciado por ansiedad)
++++ = hiperrreflexia. (además de ser vivo, es policinético, es
decir la respuesta está descompuesta, y el área en donde
puede obtenerse está incrementada.
++++ HIPER REFLEXIA =
PIRAMIDAL
+++ REFLEJOS VIVOS
++ NORMO
REFLEXIA
+ REFLEJOS DÉBILES
Pueden
estar
influenciados por la
emoción
0 ARREFLEXIA
hallazgos clínicos de lesiones de la primea y segunda neurona
el sistema nervioso crece y se organiza en orden a la evolución. John Hughling Jackson,
al decir de Gastaut el mejor y mas grande epileptólogo, estableció la doctrina que lleva
su nombre (doctrina jacksoniana) que postula que cada estructura neurológica que
aparece posteriormente en la evolución (y por ende “por encima” de lo que existía
antes), controla lo subyacente. Así pues, el bulbo controla a la médula, la protuberancia
al bulbo y así sucesivamente, siendo la corteza el último denominador, siendo la
formación reticular quien controla a su vez, a modo de fedd-back a la corteza.
La médula, la estructura mas primita del sistema nervioso, esta conformada por
segmentos o metámeras. La lesión de la NMS sería entonces suprasegmentaria y
“libera” a la médula del control central. Esto produce una serie de hechos determinados
que se conocen como síndrome de la NMS que coexisten en una debilidad muscular
(parálisis) junto al aumento del tono y a la alteración de los reflejos (hiperreflexia). Esto
ocurre por ejemplo en un ACV. La lesión de la 1º neurona se acompaña durante las
primeras dos semanas aproximadamente de signos totalmente opuestos (la debilidad
tiene hipotonía y arrelfexia hasta que la espasticidad comienza a instalarse
posteriormente) pero siempre existen reflejos anormales que surgen de esas liberación
medular como lo son el signo de Babinski y la abolición de los reflejos abdominales.
A. reflejo plantar normal. El dedo
gordo y los 4 últimos se flexionan
al raspar la planta del pie
B. signo de Babinski: extensión lenta
y majestuosa del dedo gordo
C. trayecto que debe seguir el
estímulo para tomar el reflejo
plantar
En las lesiones de la segunda neurona (por ejemplo una neuropatía periférica de
cualquier índole) la parálisis es fláccida, hipotónica, no se obtienen reflejos y existe una
rápida atrofia muscular. Atraía significa disminución secundaria del tamaño de un
órgano cuando antes su tamaño era normal. la atrofias también existe en las parálisis
piramidales, pero es mas tardía y debido al desuso.
Diferencias entre lesiones de 1º y 2º neurona de la vía motriz principal
Parálisis
Tono
Reflejos
Reflejos anormales
Atrofia
1º NEURONA (NMS)
Si
Hipertonía (espasticidad)
Hiperrreflexia (++++)
Si. Signo de Babinski,
abolición de los
abdominales
Tardía
2º NEURONA (NMI)
Si
hipotonía
Arreflexia (0)
No
Precoz
Nota marginal: la debilidad motora puede establecerse por cuatro nieveles distintos de
lesión: NMS, NMI, unión neuromuscular (patrimonio de afecciones como la miastenia
gravis) o músculo (que incluye el vasto capítulo de las miopatía. Hoy nos hemos
referido aquí solo a las dos primeras