Alteraciones de la temperatura corporal

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA
CORPORAL
Dr. Alfredo Hernández Núñez*,
Lic. María J. Tase Martínez**,
Dra. Ariana Fernández García***
[email protected]
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RESUMEN
Las alteraciones de la temperatura corporal pueden estar dadas por aumento
(fiebre e hipertermia) o disminución (hipotermia) de la misma. La fiebre es un
mecanismo fisiológico de defensa, en respuesta a procesos infecciosos y otros,
pero una determinada lectura de la temperatura superior a la esperada, no
siempre se corresponde a una verdadera fiebre, por lo que resulta importante
desde el punto de vista médico saber distinguirla de hipertermia, esta última
considerada como un aumento de la temperatura no relacionado con los
mecanismos de control térmico cerebrales (1). Se considera hipotermia cuando
la temperatura corporal se encuentra por debajo de 35,5°C la rectal y de 35 °C
ó 36 °C la axilar en el neonato. Con el objetivo de conocer las bases
fisiopatológicas de estas alteraciones, así como otros aspectos que creemos
deben ser del dominio médico y las pautas de tratamiento más empleadas se
realizó una exhaustiva revisión bibliográfica.
2
INDICE
RESUMEN……………………………………………………………….....1
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..3,4
DESARROLLO……………………………………………………………..4
Control de la temperatura corporal……………………………………… 4,5
Fiebre
¿Qué es la fiebre?.............................................................................. 5
Importancia clínica de la fiebre………………………………………….. 5
Manifestaciones acompañantes de la fiebre…………………………… 5,6
Causas …………………………………………………………………….. 7
Complicaciones……………………………………………………………. 7
Fisiopatología……………………………………………………………… 7,8
Tratamiento………………………………………………………………… 8,9
Hipertermia
Concepto…………………………………………………………………… 9
Causas……………………………………………………………………… 9,10
Hipotermia
Concepto…………………………………………………………………… 10
Etiología…………………………………………………………………… 10
Fisiopatología……………………………………………………………… 10,11
Tratamiento………………………………………………………………... 11,12
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………….. 12,13
3
INTRODUCCIÓN
La alteración de la temperatura corporal es una de las situaciones a las que
con mayor frecuencia se tiene que enfrentar el personal encargado de la salud
humana, el rango de variación de la temperatura es de unos pocos grados a
diferencia de las variaciones amplias del medio.
La temperatura se mide generalmente por medio de termómetros, de los
cuales el más difundido es el de mercurio y se utilizan dos tipos de escalas, la
de grados Fahrenheit y la de Celsius, se puede medir en diferentes lugares del
cuerpo con variaciones según el sitio de medición y presenta además
variaciones circadianas, que oscilan en un rango de 0,5 grados centígrados,
alcanzándose la mayor temperatura entre las 4 y 6 PM y la menor entre las 4 y
6 AM, pueden ocurrir variaciones en la mujer durante el ciclo menstrual ( 0,6
grados por encima después de la ovulación).
2
1
Fig.1 Lugares para la toma de
temperatura
1-- Bucal (37.7°C)
2-- Infrarroja Timpánica (37.7°C)
3-- Axilar (37.5°C)
4-- Rectal (38.3°C)
3
4
La forma recomendada para medir la temperatura corporal es la rectal debido a
que ésta es la que más se acerca a la temperatura central y no está influida por
la respiración como la temperatura oral ni por la vasoconstricción como la
axilar(1)
Las alteraciones en la regulación de la temperatura pueden estar dadas por un
aumento o una disminución de la misma. El aumento de unos pocos grados de
la temperatura son capaces de producir alteraciones del funcionamiento del
sistema nervioso central, así, temperaturas de 41 °C pueden desencadenar
descargas paroxísticas, mayores de 42°C lesiones estructurales cerebrales y
ya temperaturas superiores a 45°C son incompatibles con la vida. De igual
forma la disminución de la temperatura corporal es capaz de desencadenar
alteraciones celulares, teniendo que temperaturas por debajo de 28°C pueden
4
producir fibrilación ventricular y no se ha logrado rescatar a ningún paciente a
la vida con temperaturas por debajo de 15°C.
DESARROLLO
Control de la Temperatura corporal
Existen 3 mecanismos responsables del mantenimiento de la temperatura
corporal:
1 Producción de calor
2 Pérdida de calor
3 Control térmico
Producción de calor
La termogénesis en el organismo se lleva a cabo por dos mecanismos
fundamentales:
1. Termogénesis no termorreguladora: Es la producción de calor producto
del metabolismo para mantener las funciones vitales.
2. Termogénesis termorreguladora: Se produce un aumento en la
actividad metabólica para producir calor en respuesta a una pérdida de
calor, interviene el tejido graso pardo.
Pérdida de calor.
La transferencia del calor corporal hacia el ambiente puede ser:
1- Desde el interior del cuerpo hacia la superficie corporal: Estos pueden
ser alterados por la modificación de la irrigación sanguínea de la piel, por
el grosor del tejido adiposo subcutáneo.
2- Desde la superficie corporal hacia el ambiente: Por conducción,
convección, radiación o evaporación.
Control térmico
El control de la temperatura corporal obedece a un mecanismo integrado,
regido por centros especializados localizados en el hipotálamo anterior. Estos
centros responden a estímulos físicos y químicos, e inducen el aumento de la
producción o de la pérdida de calor por un mecanismo de retroalimentación
negativa en el que participan receptores que captan las variaciones de la
temperatura, un mecanismo neurógeno efector que actua sobre la circulación,
la sudación, el metabolismo y unas estructuras centrales integradoras de los
mecanismos aferentes y eferentes que actuan como termostatos.
Las alteraciones térmicas se agrupan, por:
A. Aumento de la temperatura corporal
1) Fiebre
2) Hipertermia
B. Disminución de la temperatura corporal
1) Hipotermia.
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Clasificación
Temperatura rectal
Temperatura axilar
Baja temperatura
Menor de 35,5
Menor de 35
Temperatura normal
35,5 - 37,9
35 -37,4
Fiebre baja
38 - 38,9
37,5 - 38,4
Fiebre alta
39 o más
38,5 o más
Fiebre
Aumento de la temperatura corporal regulada y ordenada por el propio
organismo en respuesta a procesos infecciosos y otros.
La fiebre representa del 40 al 60% de los motivos de consulta en pediatría, de
estos el 17% son menores de 3 meses y el 60% de 3 meses a 2 años, del 10 al
15% de los menores de 3 meses desarrollan sepsis grave después de tener
fiebre, los recién nacidos pretérminos pueden no localizar la sepsis y presentar
hipotermia o temperatura normal, en niños mayores con fiebre y sepsis, esta
última generalmente tiene signos de localización y el 10% de los ingresos
hospitalarios son por fiebres inexplicables.
Importancia clínica de la Fiebre
 Permite discernir entre salud y enfermedad
 Permite diferenciar procesos orgánicos y funcionales
 Permite determinar la gravedad de la enfermedad
 Permite valorar la evolución del proceso febril y eficacia del tratamiento.
Manifestaciones acompañantes de la fiebre
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Variación clínica individual
Aumenta la actividad metabólica (cada °C de temperatura que aumenta,
aumenta un 12% el metabolismo basal)
Taquicardia (aumenta 15 pulsaciones por grado de temperatura)
Polipnea
Deshidratación
Mialgia y artralgias
Cefalea
Rubor facial
Sensación de calor por vasodilatación
Sudoración
Malestar general
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•
•
•
Escalofríos, temblores
Delirio (con más posibilidades en alcohólicos, ancianos y enfermedades
cerebrovasculares)
Convulsiones
La fiebre en muchas ocasiones constituye el primer signo de alarma que motiva
la búsqueda de una atención especializada. Si bien en muchas ocasiones está
determinada por procesos vanales del aparato respiratorio, digestivo u otro, en
otras, se acompaña de serios trastornos de perfusión hística desencadenados
por un variado número de mediadores, responsables de la respuesta sistémica
del organismo y que de acuerdo a su profundidad puede ir desde el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la disfunción múltiple de órganos
(DMO), pasando por la sepsis severa y el shock séptico.
A continuación se representa un algoritmo donde se muestra la conducta a
seguir en dependencia del grado de profundidad que alcance la sepsis.
Fiebre o hipotermia
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DETALLADO
(ÉNFASIS EN ASPECTOS HEMODINÁMICOS)
GRUPO I
ESTUDIO
INGRESO Y
OBSERVACIÓN
GRUPO II
U TI
ESTUDIO
TRATAMIENTO
GRUPO III
VALORACIÓN
CONJUNTA:
INGRESO HOGAR/HOSP.
Grupo I: Con SRIS.
Grupo II: Con Sepsis, Sepsis Severa, Shock o SDMO.
Grupo III: No completa los criterios del SRIS.
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Causas de fiebre
 Infecciones y parasitosis
 Autoinmunidad
 Inflamaciones
 Procesos neoplásicos
 Trastornos hormonales
 Lesiones místicas
 Intoxicaciones
Complicaciones
La principal y más importante complicación de la fiebre es la aparición de
convulsiones, la fiebre puede inducir convulsiones en epilépticos y activar
algunas enfermedades desmielinizantes.
El desequilibrio hidroelectrolítico, puede ser otra complicación, pero en general,
el aumento de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y más bien
puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune, tanto la mediada
por anticuerpos como la mediada por células.
Fisiopatología
Como se mencionó anteriormente existe una gran variedad de procesos que
se pueden acompañar de fiebre, todos tienen en común la presencia de
algunas de las moléculas a las que se le denominan pirógenos exógenos
(Péptidoglicano, ácido lipoteicoico, endotoxinas bacterianas, complejo Ag-Ac,
complemento, ácidos biliares, restos metabólicos de hormonas esteroideas).
Estos son capaces de estimular a determinadas estirpes celulares para la
producción de pirógenos endógenos ( IL-1, IL-6, TNFα e Interferón), que al
llegar a las células epiteliales del órgano vascular de la lámina Terminal (OVLT)
en el hipotálamo anterior, favorecen la expresión de genes que codifican para
la ciclooxigenasa (COx), de la cual existen 2 isoformas, la COx-1 que es
constitutiva y la COx-2 inducida por la inflamación, estas al actuar sobre el
äcido araquidónico que se encuentran formando parte de los fosfolípidos de la
membrana promueven la síntesis Prostaglandinas(Pg), en particular la Pg E 2 ,
relacionada con el proceso febril. La barrera hematoencefálica del OVLT es
permeable a la prostaglandina, que la atraviesa y penetra en la región
preóptica del hipotálamo anterior, produciendo una elevación del umbral de
termorregulación de 2 a 4°C, interpretando como normal una temperatura más
alta, por lo que se activarán una serie de mecanismos para evitar las pérdidas
térmicas y generar el calor necesario para elevar la temperatura a los nuevos
niveles exigidos (fig.2).
La fiebre está además integrada con una respuesta hormonal mediada
fundamentalmente por varios péptidos que actúan como antipiréticos conocidos
como criógenos endógenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger. Estos
péptidos hacen una eferencia límbica de la respuesta febril que asegura su
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caída y puede ser intermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de
endotoxinas y de casos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.
Los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre deben ser considerados siempre
ante un paciente febril, ya que el conocimiento de éstos contribuye a la
comprensión patogénica del fenómeno clínico .
Péptidoglicano
Pirógenos
Acido lipoteicoico
Endotoxinas bact
Respuesta
Exógenos
Complejo Ag-Ac
adecuada
Complemento
OVLT
Monocitos
Macrófagos
Pirógenos
IL-1
IL-6
Expresión.
genes
Endógenos
TNF alfa
Interferón
cox
2-4 ‘C
> normal
+
codificadores
de
Regulación del termostato
AIN
OVLT
Ácido
COX 1-2
araquidónico
ES
P GE 2
Fig.2. Representación esquemática de la fisiopatología de la fiebre.
Tratamiento
A. Medidas generales
•
•
•
•
•
•
Temperatura ambiental confortable
Aportar líquidos suficientes
Compresas frías
Baños de agua helada si temperatura >42’C
Masajes en la piel si vasoconstricción importante
No antibióticos de forma rutinaria
B. Tratamiento farmacológico
Los fármacos más utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), los cuales actuan a nivel central, inhibiendo la síntesis de
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prostaglandinas (PgE2), responsable directa del desencadenamiento de la
fiebre.
Dentro de este grupo los más utilizados son:
Acetaminofen (Paracetamol): Fármaco recomendado por la OMS
como antipirético.
Derivados del ácido propiónico: Incluyen el ibuprofén (Bruffen,
Moment), el naproxén (Naprosyn) y el Ketorolac (Dolac), entre otros.
Poseen mayores efectos colaterales con respecto al paracetamol,
pero producen menos irritación gástrica que los salicilatos. Es
reconocido por muchos autores que el ibuprofén resulta una
alternativa eficaz, sobre todo en aquellos niños en quienes no se
obtiene el efecto antipirético deseado utilizando acetaminofén.
Acido acetil salicílico (Aspirina): Hoy día algunos autores se refieren a
su uso con reserva, por su asociación al sindrome de Reyé o a las
intoxicaciones por salicilatos.
Dipirona (metamizol): A pesar de su utilización tan difundida en
nuestro país (Cuba), no es recomendable su uso como antipirético por
reacciones de hipersensibilidad tóxico-alérgicas del tipo de urticaria y
shock, alteraciones del metabolismo neuronal, leucopenia y
agranulocitosis.
Hipertermia
Es el aumento de la temperatura por aumento de la producción o por
disminución de las pérdidas de calor, cuando el centro hipotalámico es incapaz
de controlar el aumento de la temperatura
Causas
A.








Trastornos por excesiva producción de calor
Status epiléptico
Ejercicio y golpe de calor
Hipertermia maligna por anestesia
Síndrome neuroléptico maligno
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Intoxicación por salicilatos
Abuso de drogas
B






Trastornos de la eliminación de calor
Golpe de calor clásico
Abrigo en exceso
Deshidratación
Anticolinérgicos
Síndrome neuroléptico maligno
Displasia ectodérmica
C Alteraciones del Hipotálamo
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





Traumatismos
Encefalitis
Síndrome neuroléptico maligno
Accidentes vasculares cerebrales
Sarcoidosis
Infecciones ganulomatosas
Hipotermia
Se considera como tal cuando la temperatura corporal se encuentra por debajo
de 35,5°C la rectal y 35 °C ó 36 °C. en el neonato la axilar.
La hipotermia inducida es un estado clínico metabólico que se alcanza de
forma artificial con fines terapéuticos sin aumento de la actividad metabólica.
El síndrome de enfriamiento es el conjunto de síntomas y signos que
acompañan a la hipotermia, se acompaña de trastornos de perfusión,
alteraciones cardiopulmonares y metabólicas, que pueden conducir al shock.
Esta alteración de la temperatura corporal es más frecuente en el recién nacido
y lactante pequeño por lo que nos referiremos a este grupo de edad.
Etiología
Causas ambientales
 Falta de una fuente de calor
 Pérdidas de calor no tenidas en cuenta
 Iatrogénicas
Causas endógenas
 Pretérmino
 Bajo peso
 Infecciones neonatales
 Hemorragia intracraneal
 Shock
Mecanismo Fisiopatológico del Síndrome de Enfriamiento
Cuando se produce una disminución de la temperatura corporal por
enfriamiento, esto va a desencadenar una serie de mecanismos por vía refleja,
los cuales van a aumentar la liberación de hormonas tiroideas y norepinefrina,
con un aumento de la actividad metabólica (lipólisis) y producción de calor, esto
junto a por la vasoconstricción periférica que se produce para impedir las
pérdidas de calor, van a constituir los mecanismos que le permiten alcanzar
nuevamente la temperatura normal. Cuando el enfriamiento se hace mantenido
se va a producir vasoconstricción pulmonar, facilitándose el cortocircuito de
derecha a izquierda e hipoxemia, que junto a la vasoconstricción periférica
conllevan a hipoxia tisular, desencadenándose el mecanismo de respiración
anaeróbica con déficit en la producción de energía, con disminución de la
lipólisis y la producción de calor, así como una acidosis láctica que van a
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empeorar la vasoconstricción pulmonar y agravar aun más el enfriamiento, lo
cual puede conllevar a la muerte (Fig.3).
Enfriamiento
Hormonas tiroideas
Norepinefrina
Lipólisis
Generación de calor
Recuperación
térmica
Vasoconstricción
periférica
Enfriamiento
Mantenido
Vasoconstricción
pulmonar
Enfriamiento
agravado
Perfusión
tisular
Hipoxemia
Hipoxia
tisular
Cortocircuito D-I
Pérdida de
calor
Acidosis
láctica
Lipolisis
Deficiencia
energética
Fig.3. Representación esquemática del mecanismo fisiopatológico del
Síndrome de enfriamiento.
Tratamiento
 Tratamiento profiláctico: Está encaminado a evitar las pérdidas de
calor así como colocar una fuente externa del mismo. Se deberá
chequear la temperatura varias veces al día. Recordar que los neonatos
de menor peso y menor edad gestacional necesitan mayor temperatura.
 Tratamiento del síndrome de enfriamiento: Cuando el bebé presenta
hipotermia mantenida debe colocarse en una fuente de calor,
preferiblemente en incubadora con servocontrol para garantizar el
aumento progresivo de la temperatura. La temperatura se debe
12

mantener 0,5°C. por encima de la temperatura corporal y se chequeara
cada 15 minutos hasta que se logre normalizar.
Otras medidas Se deben corregir la hipoglicemia y la acidosis
secundaria al enfriamiento y administrar oxígeno.
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vol.75, no.1, p.0-0. ISSN 0034-7531
22 Beers MH. El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. 10 ed. en
español. Madrid: Ed. Harcourt; 1999.
*
**
***
Especialista de primer grado en Pediatría, verticalizado en Terapia
Intensiva.Hospital Ped.Docente ¨Angel Arturo Aballí¨ La Habana. Cuba
Lic. En Enfermería. Profesora Instructora de Farmacología. FCM ¨Julio
Trigo López¨. La Habana. Cuba
Especialista de primer grado en Farmacología. Profesoral Asistente. FCM
¨Julio Trigo López¨. La Habana. Cuba
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