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2014, 89, 561-­‐576 No. 50 Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 12 DECEMBER 2014, 89th YEAR / 12 DÉCEMBRE 2014, 89e ANNÉE No. 50, 2014, 89, 561–576 http: //www. who. int/wer Índice 561 Reunión del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización, octubre de 2014: conclusiones y recomendaciones Reunión del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización, octubre de 2014: conclusiones y recomendaciones El Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) en materia de inmunización1 se reunión del 21 al 23 de octubre de 2014 en Ginebra (Suiza). Se resumen en el presente informe las deliberaciones, conclusiones y recomendaciones de la reunión.2 Informe del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos de la OMS El informe giró en torno a los siguientes temas: a) contribución de la OMS al Plan de acción mundial sobre vacunas (PAMV) y el proceso y cronograma para la formulación de la visión y misión de la OMS y el impulso a la investigación sobre vacunas e inmunización de 2015 a 2025 en el marco del plan; b) los logros, dificultades y prioridades regionales; c) retroalimentación y líneas de trabajo importantes para el SAGE, como son la integración, la calidad de los datos, la vacuna conjugada contra la tifoidea, la inmunización materna y la Semana Mundial de la Inmunización; y d) procesos de trabajo y puntos previstos del orden del día del SAGE. El SAGE solicitó a la OMS que en el futuro procurase favorecer una mayor participación de las organizaciones de la sociedad civil en las actividades de vacunación. El SAGE felicitó a las regiones por los progresos realizados en la adaptación del PAMV y la elaboración de los planes regionales correspondientes, que ya habían sido adoptados por los comités regionales de Europa y del Pacífico Occidental. En ese momento, la Región de África afrontaba nuevos problemas a causa de la crisis causada por la enfermedad por el virus del Ébola, que afectaba los programas de salud, especialmente en los tres países más afectados por dicha virosis, donde este año la vacunación disminuyó muchísimo. El SAGE señaló que el brote de enfermedad por el virus del Ébola ponía en evidencia la vulnerabilidad de la Región de África y que hacía falta adoptar medidas para que los progresos realizados en materia de vacunación no se vieran afectados en crisis futuras. La Región de las Américas había adoptado en fecha reciente una resolución para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la vacunación. La Región de Europa afrontaba dificultades en la esfera del compromiso político para apoyar la inmunización y para responder a la indecisión frente a las vacunas y el rechazo de estas. En la Región del Pacífico Occidental se había avanzado hacia la meta de reducir las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B en los menores de 5 años a <1% de aquí a 2017, aunque la administración de la dosis de vacuna al nacer seguía siendo problemática. La Región de Asia Sudoriental estaba prestando atención especial a la eliminación del tétanos materno y neonatal, pero aún persistían varios problemas. En la Región del Mediterráneo Oriental la situación de inseguridad en varios países había ocasionado una disminución de la cobertura de la vacunación ordinaria y un aumento de los casos de sarampión en algunas zonas. No obstante, la gran demanda de vacunación había evitado que la cobertura disminuyera mucho. Habida cuenta de que en esta región es común que los lactantes contraigan el sarampión antes de cumplir los 9 meses, se estaba considerando la posibilidad de administrar una dosis de la vacuna antisarampionosa a los 6 meses de edad; el grupo de trabajo del SAGE sobre sarampión y rubéola estaba examinando esta cuestión. En una reunión consultiva en torno a las vacunas conjugadas contra la tifoidea se llegó a la conclusión de que hacía falta generar más datos para que el SAGE revisara sus recomendaciones normativas. Se había previsto establecer un grupo de trabajo en 2016 para que preparase el examen de los datos de investigación por el SAGE en 2017. Los datos finales del ensayo de la fase 3 de la vacuna antipalúdica RTS,S habían sido examinados por el grupo técnico de expertos en septiembre de 2014 y era probable que en octubre de 2015 se realizara una reunión conjunta del SAGE y el comité asesor del programa sobre paludismo. Habida cuenta de que los resultados de los ensayos de la vacuna contra el dengue se entregarían a las autoridades de reglamentación a comienzos de 2015, pronto se convocaría un grupo de trabajo sobre este asunto. Actualización sobre la epidemia de fiebre hemorrágica del Ébola Se presentó al SAGE un resumen de esta epidemia en el África occidental, que en agosto de 2014 había sido declarada emergencia de salud pública de importancia internacional, de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional. Se había establecido la Misión de las Naciones Unidas para la Respuesta de Emergencia al Ébola en Accra (Ghana) y se había formulado un plan de acción específico. Se había creado también un grupo especial de la OMS para acelerar el acceso a nuevos medicamentos y vacunas para combatir la epidemia. El 11 de agosto de 2014, un grupo de expertos había examinado las consideraciones de ética3 en relación con el uso de intervenciones aún no autorizadas para combatir esta enfermedad. El consenso de la reunión fue que, en las circunstancias actuales, es ético ofrecer como posible tratamiento o prevención intervenciones de eficacia y efectos adversos desconocidos. Sin embargo, los especialistas señalaron que dichas intervenciones han de guiarse por criterios éticos, científicos y pragmáticos. Además, existe el deber moral de evaluar dichas intervenciones aplicando los mejores diseños de investigación posibles para determinar su seguridad y eficacia. Posteriormente, se efectuó una reunión consultiva (4 y 5 de septiembre de 20144) para examinar los planes de los estudios de seguridad de dos vacunas candidatas: una a base del virus de la estomatitis vesicular (rVSV-­‐ZEBOV) y otra que contiene el adenovirus del chimpancé (ChAD3-­‐ZEBOV); ambas expresan las glucoproteínas de superficie del virus del Ébola Zaire. El mejor diseño de investigación es el ensayo controlado aleatorizado, pero cuando este no es factible pueden considerarse opciones como el diseño de conglomerados aleatorizados y el diseño aleatorizado por grupos escalonados. Se subrayó que la investigación de cualquier intervención de este tipo no debe distraer la atención de la necesidad de prestar una asistencia clínica eficaz, la prevención y el control rigurosos de las infecciones, la localización y el seguimiento minuciosos de los contactos, la comunicación eficaz de los riesgos y la movilización social. El 29 y 30 de septiembre de 2014,5 la OMS convocó una reunión consultiva en torno a los diseños de investigación para los estudios de las vacunas contra el ébola en la cual se reiteró la preferencia por los ensayos controlados aleatorizados o, en su defecto, diseños alternativos como el de asignación aleatorizada por grupos escalonados. Se comunicó al SAGE el estado que guarda el desarrollo clínico de las dos vacunas candidatas más importantes. Se tienen previstos o ya han comenzado diez estudios de la fase 1 acerca de la seguridad de las vacunas; empezarán en los Estados Unidos o Europa y pasarán rápidamente a África. Los datos preliminares de estos ensayos, en los que participan aproximadamente 250 sujetos por vacuna, se conocerán a finales de noviembre o principios de diciembre. Suponiendo que los datos apoyen la conveniencia de seguir estudiando las vacunas, los planes de desarrollo a corto plazo prevén la realización de estudios preexposición en países afectados y no afectados, que empezaría en los primeros meses de 2015. Se reconoció que el proceso de planificación en curso era muy dinámico y se estaban desplegando esfuerzos extraordinarios para acelerar la ampliación de la producción de vacunas y los planes para usarlas en los países. Se estaban incorporando nuevos socios a la respuesta y el SAGE tomó nota de que el Consejo Directivo de la GAVI había solicitado que en su reunión de diciembre de 2014 se le presentaran opciones para acelerar la disponibilidad de una posible vacuna. En la intervención de la Gavi (véase más adelante) se mencionó una tercera vacuna candidata (Ad26/MVA-­‐BN, que expresa genes del virus del Ébola) que aún no llega a los ensayos de la fase 1. El SAGE confirmó que brindaría asesoramiento especializado acerca del despliegue de las vacunas contra el ébola en situaciones de emergencia, atendiendo a las solicitudes de la OMS. Posteriormente, se pidió al SAGE que estableciera de inmediato un grupo de trabajo sobre las vacunas y la vacunación contra el ébola.6 El SAGE también hizo suyos los llamamientos a mejorar la capacidad en materia de preparación para responder a futuras amenazas vinculadas con enfermedades infecciosas, en particular apoyando las solicitudes de compartir las experiencias derivadas del proceso de examen reglamentario acelerado de las vacunas candidatas contra el ébola a otras posibles vacunas de importancia para la salud pública internacional. Informe de Gavi, la Alianza para las Vacunas El Director Gerente de Políticas y Desempeño puso al día al SAGE en cuanto al marco estratégico para el periodo 2016–2020 aprobado por el Consejo Directivo de la Gavi, las políticas actuales que se estaban examinando y los progresos realizados en el cumplimiento de las metas de la Gavi para 2015, así como la reunión de reposición en enero de 2015 que se proponía recaudar US$ 7 500 millones en los próximos cinco años. En junio de 2014, el Consejo Directivo aprobó el nuevo marco estratégico, que sigue centrado en salvar la vida de los niños y proteger la salud de las personas aumentando el uso equitativo de las vacunas en los países de bajos ingresos. El marco incluye cuatro objetivos estratégicos, a saber: la atención renovada en el liderazgo de los países, la gestión y coordinación, la vigilancia y la evaluación. Los pasos siguientes para finalizar el nuevo proceso estratégico consisten en establecer los indicadores mundiales y los mecanismos para seguir de cerca los progresos, incluida la finalización de los indicadores del niño completamente inmunizado, la cobertura por antígeno y la equidad de los indicadores de cobertura. Por lo que toca a las actualizaciones normativas, se están examinando las políticas de cofinanciación y finalización del apoyo con miras a lograr una finalización satisfactoria y la sostenibilidad del apoyo prestado por la Gavi a los 22 países que dejarán de recibir apoyo en 2020. La cofinanciación sigue siendo una cuestión importante para la reconstitución del fondo de la Gavi, pues se espera que el valor acumulado de la cofinanciación por los países sume en total US$ 1 200 millones para 2020. Persiste la inquietud con respecto a la capacidad de los países para prescindir del apoyo de la Gavi, habida cuenta del aumento del número de vacunas que deben aplicarse, lo cual eleva el costo a más de US$ 100 por niño totalmente vacunado. El Comité de Programas y Políticas de la propia Gavi solicitó a esta que ideara opciones para establecer un servicio de compras mancomunadas además de la ayuda a los países que cumplen los requisitos. El Consejo Directivo había solicitado a la Secretaría de la Gavi que sondeara la posible intervención de esta en la financiación de las vacunas contra el ébola, a fin de debatir este tema en diciembre de 2014. Informe del Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas En su reunión de junio de 2014,7 con motivo de su 15,o aniversario, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (CCMSV) pasó revista a sus logros y a los nuevos retos en vista del entorno en transición de la salud pública. En los debates se pusieron de relieve las necesidades apremiantes: a) los aspectos técnicos en transición de la farmacovigilancia de las vacunas; b) las cuestiones de proceso con relación a las operaciones del CCMSV; y c) la comunicación de los resultados del CCMSV. El CCMSV también abordó: a) la seguridad de una nueva vacuna a base de rotavirus atenuados; b) la seguridad de la vacuna recombinante autorizada contra la hepatitis E; c) la seguridad de la vacuna conjugada contra los meningococos A durante el embarazo; y d) los preparativos para la introducción de la vacuna antipalúdica. Informe del Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización En su reunión de septiembre de 2014, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (CCPI) abordó entre otros los siguientes asuntos: a) los registros de vacunación mantenidos en casa como factores de importancia para mejorar la cobertura y la participación de la comunidad; b) las modificaciones de los procedimientos de la OMS para evaluar la idoneidad programática de las vacunas candidatas para ser precalificadas; c) los resultados de los estudios sobre el terreno efectuados en Viet Nam y el Senegal sobre el uso del dispositivo compacto previamente lleno y autoinutilizable para aplicar vacunas; y d) la cadena de suministros y la logística de la vacunación. El CCPI también informó acerca de su nueva modalidad operativa dirigida a reforzar el asesoramiento oportuno por especialistas en torno a asuntos programáticos de las líneas de trabajo consultivo existentes o nuevas de la OMS. El SAGE acogió con beneplácito este cambio de orientación encaminado a facilitar una perspectiva programática integral a la formulación de recomendaciones normativas. Por otra parte, pidió que se le mantuviera al tanto de los criterios de priorización en los planes para mejorar la cadena de suministro. Informe del Comité Consultivo sobre la Vacunación y la Investigación en materia de Aplicación de las Vacunas En su reunión de septiembre de 2014, el Comité Consultivo sobre la Vacunación y la Investigación en materia de Aplicación de las Vacunas (IVIR-­‐CA por la sigla en inglés) abordó 15 temas, tres de los cuales fueron reseñados ante el SAGE: a) las oportunidades desaprovechadas para aplicar vacunas; b) la carga de enfermedades prevenibles por vacunación y el marco de evaluación del impacto de la OMS; y c) el método modificado de la OMS para realizar encuestas de cobertura. Se discutió la inclusión de las investigaciones cualitativas en el campo de actuación del IVIR-­‐CA y se opinó que el mandato de este debería incorporar su función en las investigaciones cualitativas de naturaleza conductual. Se analizó la posibilidad de involucrar a los centros colaboradores de la OMS para la obtención de datos, instrumentos y métodos de investigación, particularmente en la Región de África. El SAGE señaló asimismo que un subgrupo del IVIR-­‐AC y expertos externos emitirán recomendaciones sobre el tipo de estudios prospectivos que conviene efectuar para evaluar los efectos inespecíficos de las vacunas, y que para establecer las prioridades y debatir estas cuestiones convendría establecer vínculos entre la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud de la OMS y el IVIR-­‐AC. Informe del Comité Consultivo sobre el Desarrollo de Productos para Vacunas El Comité Consultivo sobre el Desarrollo de Productos para Vacunas (CCPDV) fue establecido para asesorar a la Iniciativa para la Investigación de Vacunas (un equipo del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos de la OMS) en su plan de trabajo con una periodicidad anual; se reunió por vez primera en septiembre de 2014. Si la Iniciativa decide emprender actividades en un campo determinado de investigación y desarrollo preliminar de tecnología vacunal (que abarca desde la fase preclínica a la etapa 2 de la evaluación clínica), habrá que incluir la orientación sobre el diseño de los ensayos para obtener datos que apoyen el uso mundial (haciendo hincapié en las necesidades de los países de bajos ingresos), la definición de las características de producto preferidas para respaldar los perfiles objetivo de productos que se utilizan en el desarrollo de vacunas y, en algunos casos, planes de acción en materia de investigación y desarrollo centrados en un agente patógeno determinado. La OMS no se involucrará directamente en el desarrollo de productos pero prestará especial atención a las esferas recién descritas con el fin de reducir los tiempos de obtención de vacunas y atender las necesidades sanitarias insatisfechas a nivel mundial, para lo cual asesorará a los organismos de financiación y las entidades que desarrollan vacunas. El CCPDV destacó tres agentes patógenos prioritarios vinculados claramente con necesidades sanitarias insatisfechas, con respecto a los cuales hay probabilidades de obtener nuevas vacunas de aquí a 2020 y una función posiblemente considerable de la OMS para acortar los tiempos de registro de vacunas de gran calidad, seguras y eficaces; se trata del virus sincicial respiratorio, el estreptococo del grupo B y el estreptococo del grupo A. Se puso de relieve que el desarrollo de tecnología preliminar para la vacuna entérica representaba una deficiencia en las actividades de la Iniciativa y que debía iniciarse si se podían movilizar recursos. El CCPDV señaló que estaría justificado ofrecer asesoramiento con relación a Escherichia coli enterotóxica, Shigella y Norovirus. Otra esfera en la que se consideró útil la orientación es la definición de las características de producto preferido para las vacunas antigripales mejoradas multiestacionales. Se consideró un grupo de parasitosis desatendidas que ocasionan una carga de morbilidad considerable, como son la uncinariasis, la leishmaniasis, la esquistosomiasis y la enfermedad de Chagas. El CCPDV pidió que la comunidad que desarrolla productos en este rubro prepare un documento en el que se detallen las vías para el desarrollo clínico y la autorización reglamentaria, así como los criterios para avanzar en esa dirección. La Iniciativa proseguirá sus actividades en materia de vacunas contra la infección por el VIH, la tuberculosis, el paludismo y las antigripales universales. Las investigaciones en torno al paludismo consisten en la concentración en la vía de reglamentación de las vacunas que bloquean la transmisión y el interés sostenido en las vacunas sumamente eficaces de segunda generación para prevenir la morbilidad y mortalidad. El CCPDV examinará cada año una gama diferente de patógenos nuevos y formulará sugerencias para el año siguiente; lo anterior incluye Staphylococcus aureus, chikungunya, dengue y posiblemente filovirus y otros virus patógenos emergentes. El SAGE pidió al CCPDV que lo mantuviera al corriente de los criterios aplicados para priorizar las vacunas en las actividades de la Iniciativa. Informe del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos En su reunión de octubre de 2014, el Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos adoptó tres patrones por escrito: a) las recomendaciones para asegurar la calidad, seguridad y eficacia de la vacuna antipoliomielítica de virus inactivado (VPI); b) las directrices sobre los procedimientos y los datos requeridos para modificar las vacunas aprobadas; y c) las orientaciones acerca de los principios científicos de la evaluación de los riesgos desde el punto de vista reglamentario cuando en una vacuna comercializada se encuentra un agente adventicio. Los patrones físicos creados en 2014 incluyeron el primer reactivo de referencia internacional del suero antipalúdico humano. Habiendo reconocido que la preparación para la reglamentación es decisiva para acelerar el acceso a vacunas autorizadas, el Comité estableció un subgrupo que ayuda a la OMS en los asuntos de reglamentación de la vacuna contra el ébola. Plan de acción mundial sobre vacunas: evaluación de los progresos realizados La evaluación independiente de los progresos realizados en relación con los objetivos del PAMV8 y los indicadores estratégicos se ciñó al proceso descrito en el marco de vigilancia, evaluación y rendición de cuentas. Como ocurrió en 2013, la secretaría del PAMV preparó un informe muy completo9 sobre los progresos realizados en relación con cada indicador del plan. También se mencionaron los adelantos de los indicadores de investigación y desarrollo, sobre los que solo se informa cada dos años. Se agregaron los progresos en relación con dos indicadores nuevos, uno sobre el desabastecimiento de vacunas y otro sobre métodos integrados; de manera suplementaria se presentaron algunas aportaciones de organizaciones de la sociedad civil y fabricantes de vacunas. El informe de la secretaría fue examinado por el grupo de trabajo del SAGE acerca del Decenio de las Vacunas, que a su vez se basó en él para presentar los resultados de su evaluación al SAGE. Se reseñan a continuación los resultados destacados del informe y las recomendaciones principales del SAGE. En el PAMV se fijan seis metas de vacunación esenciales cuyo plazo se cumple a finales de 2014 o 2015; cinco de ellas no podrán cumplirse (cobertura con DTP3, interrupción de la transmisión del poliovirus, eliminación del tétanos materno y neonatal, eliminación del sarampión y eliminación de la rubéola). Con anterioridad al PAMV se han fijado algunas metas a plazo fijo que muchas veces no se han logrado. Aunque esas metas están relacionadas con diferentes enfermedades, el rezago se explica por factores comunes: no se han ampliado los servicios de vacunación a las personas que actualmente carecen por completo de acceso ni se han fortalecido los sistemas de salud con el fin de suministrar de manera fiable todas las dosis de vacuna. No obstante, se han introducido vacunas nuevas y muchos países han alcanzado logros en varias esferas, como el establecimiento y fortalecimiento de los grupos consultivos técnicos sobre vacunación de alcance nacional. EL PAMV fue creado con el fin de acabar con la inequidad de la vacunación en todo el mundo y, en consecuencia, salvar millones de vidas. Esta necesidad sigue siendo tan importante y urgente como nunca y la incapacidad de alcanzar la meta correspondiente en la escala necesaria es inadmisible; en este informe se ponen de relieve estas cinco áreas de actuación prioritaria: Ejecución plena del PAMV, que a tres años de haber empezado se cumple de manera fragmentaria y lenta. La mala calidad de los datos y su uso deficiente están obstaculizando muchísimo la gestión y el mejoramiento de los programas. El carácter asequible y el suministro de vacunas, que pueden representar problemas considerables para muchos países. Además, la falta de información apropiada obstaculiza el conocimiento cabal de la situación y la adopción de medidas correctivas. La falta de integración básica entre los programas de vacunación y otros programas de salud ocasiona que el personal sanitario desaproveche repetidamente las oportunidades de ofrecer la vacunación durante las visitas al consultorio por otros problemas. La administración de las vacunas se ve impedida por situaciones caóticas, en particular las guerras y las grandes epidemias (por ejemplo, la enfermedad por el virus del Ébola). Las vacunas se deberían aplicar a pesar de esas situaciones. El SAGE estuvo de acuerdo con las conclusiones principales del grupo de trabajo, y a su vez recomendó lo siguiente: Que en ocasión de la 68.a Asamblea Mundial de la Salud en 2015 la Directora General de la OMS convoque reuniones paralelas en colaboración con los organismos de la Secretaría del PAMV. Se pedirá a los ministros de salud de cuatro países cuya cobertura de vacunación ordinaria (DTP3) sea menor del 80% a que den a conocer los problemas con que se enfrentan, los planes y los plazos para mejorar la cobertura a fin de cumplir las metas fijadas por el PAMV. Que los informes de evaluación del PAMV por el SAGE sigan siendo puntos del orden del día de la Asamblea Mundial de la Salud hasta 2020. Que, como la incapacidad para lograr la eliminación del tétanos materno y neonatal en 2013 se debió en gran medida a la falta de financiación, los asociados deben desplegar un esfuerzo concertado para remediar esa situación revitalizando las comunicaciones y buscando asociados nuevos para alcanzar esta meta de importancia vital y que en varias ocasiones ha quedado inconclusa. Que las regiones y los países finalicen rápidamente sus planes de acción sobre las vacunas, a partir del Plan de acción mundial sobre vacunas; que se apoyen en el presente informe como una guía adicional; y que establezcan los organismos necesarios para orientar y vigilar la aplicación. Que los países permitan que las organizaciones de la sociedad civil participen de manera más formal en la prestación y mejora de los servicios de vacunación, asignándoles responsabilidades claras por las cuales deberán rendir cuentas Que después de consultar con el grupo consultivo técnico regional en materia de inmunización correspondiente, cada región establezca una comisión de verificación, y que después de consultar con el grupo consultivo técnico nacional respectivo, cada país sondee las opciones para establecer una comisión nacional de verificación. Ambas comisiones someterán a escrutinio y vigilancia los progresos realizados en cuanto a los objetivos de eliminación del sarampión. Que los jefes de los organismos de la Secretaría del PAMV (la Fundación Bill y Melinda Gates, la Gavi, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos, la OMS y el UNICEF) se reúnan para analizar el presente informe y acordar las medidas correctivas que corresponda. Que los jefes de los organismos de la Secretaría del PAMV informen al Foro Económico Mundial de Davos en 2015 sobre el establecimiento del Plan, su estancamiento hasta la fecha y lo que los participantes del Foro, que en 2010 apoyaron el concepto del Decenio de las Vacunas, pueden hacer para apoyar la ejecución. Que los países inviertan en el mejoramiento de la calidad de los datos en el nivel local y utilicen los datos para fortalecer la rendición de cuentas y aumentar el conocimiento de los problemas de orden programático. Que los organismos técnicos sigan elaborando e implantando instrumentos que ayuden a los países con poco personal en la tarea práctica de mejorar la calidad de los datos y su utilización. Que los organismos técnicos evalúen inmediatamente: a) el grado en que los desabastecimientos nacionales notificados afectan al suministro y la administración locales de las vacunas, y b) las causas fundamentales de esos desabastecimientos. Que los países cambien sus métodos en torno al carácter asequible de las vacunas y se inclinen por la transparencia, dando a conocer al público los precios y colaborando con la OMS y todos los organismos técnicos a encontrar soluciones. Que los asociados técnicos ayuden a los países a mejorar la transparencia de los precios de las vacunas y que los propios organismos hagan todo lo posible por intercambiar los datos sobre precios. Que los países realicen estudios para entender la forma en que los agentes sanitarios están desaprovechando las oportunidades de vacunar a las personas, y apliquen medidas para reducir la frecuencia con que esto sucede. Que la OMS analice y formule directrices sobre cómo integrar plenamente la vacunación en el funcionamiento de todos los aspectos del sistema de asistencia sanitaria y reducir las oportunidades de vacunación desaprovechadas. Que los países procuren que el personal sanitario conozca y aplique las directrices de la OMS o nacionales sobre las contraindicaciones verdaderas de la vacunación, particularmente la presencia de febrícula en un niño, con miras a que no se evite innecesariamente la administración de vacunas Que con posterioridad a la adopción del PAMV y la revisión y adaptación posteriores de los planes regionales y nacionales, los países asuman la responsabilidad de procurar que los objetivos de inmunización sean compartidos, discutidos y adoptados plenamente por el personal sanitario. Que la OMS amplíe las directrices existentes sobre la inmunización en emergencias humanitarias y proporcione detalles sobre la forma en que los servicios de vacunación sistemática y de otro tipo pueden conservarse a pesar de los trastornos que traen aparejados la guerra y las epidemias. Vacunas contra la encefalitis japonesa Esta es la encefalitis vírica más común en Asia. Aunque la mayoría de las personas que viven en regiones endémicas se infectan en algún momento de la vida, únicamente 1 de cada 250 infecciones se acompaña de manifestaciones clínicas. El 30% de los casos clínicos acaban en la muerte y entre el 30 y el 50% de los supervivientes sufren secuelas neurales o psíquicas permanentes. No se cuenta con un tratamiento específico de la encefalitis japonesa. En julio de 2013, la OMS precalificó la primera vacuna contra la encefalitis japonesa y actualmente son tres las vacunas precalificadas. La Gavi ha ofrecido financiación para apoyar las campañas de vacunación masiva contra esta enfermedad. Se cuenta con cuatro clases de vacunas contra la encefalitis japonesa: las obtenidas de encéfalo de ratón e inactivadas; las elaboradas con células e inactivadas; las vacunas de virus vivos atenuados; y las de virus quiméricos vivos. Habida cuenta de que los inconvenientes de las vacunas obtenidas de encéfalo de ratón (una capacidad reactógena más alta, una calidad de fabricación variable, un costo mayor y la necesidad de administrar más dosis e incluso dosis de refuerzo repetidas) son mayores que los de las vacunas de nueva generación, deberían ser remplazadas por estas. El SAGE examinó los datos del poder inmunógeno (existe un correlato establecido de protección) y la eficacia de las vacunas contra la encefalitis japonesa, con excepción de las obtenidas del encéfalo de ratón. Todos los productos examinados mostraron un grado elevado y equivalente de seroprotección al poco tiempo de aplicar la vacuna. Aunque los datos de seguimiento de las personas vacunadas son más limitados, los datos del poder inmunógeno obtenidos en estudios clínicos indican que, en zonas endémicas, las personas vacunadas y seguidas entre 3 y 5 años mostraban un grado aceptable de seroprotección. La SAGE concluyó que no hay de momento datos suficientes para emitir una recomendación acerca de las dosis de refuerzo, lo que va en contra de lo que afirman algunos fabricantes. En zonas no endémicas, los datos son limitados pero indican que la inmunidad de algunas personas vacunadas se desvanece más rápidamente. Los datos obtenidos en niños son insuficientes para señalar si hacen falta dosis de refuerzo y cuándo deberían aplicarse. Se deben producir datos sobre la seroprotección prolongada y se alienta enérgicamente a los países a que vigilen rigurosamente los fracasos vacunales para determinar si pueden necesitarse dosis de refuerzo. Los datos de eficacia de la vacuna de virus vivos atenuados demostraron un gran efecto sobre la encefalitis japonesa. Las evaluaciones de las repercusiones sanitarias y económicas de los programas de vacunación muestran disminuciones considerables de los casos y de la carga económica de la enfermedad. Cuando se logra una cobertura elevada, la enfermedad humana puede casi eliminarse a pesar de la presencia del virus en el medio ambiente. Sobre la base de las evaluaciones clínicas, todas las vacunas de células Vero inactivadas, las de virus vivos inactivados y las de virus quiméricos vivos han demostrado tener características aceptables de seguridad. Algunas de las vacunas más recientes se han seguido por poco tiempo mediante estudios posteriores a la autorización, que son importantes para detectar eventos adversos raros. Los datos limitados reunidos acerca de la aplicación simultánea de las vacunas contra el sarampión y contra el sarampión, la parotiditis infecciosa y la rubéola no indican interferencia en cuanto a la seguridad ni el poder inmunógeno y, por lo tanto, apoyan la administración conjunta sistemática o en campañas; no obstante, es aconsejable realizar mayores estudios, especialmente con otras vacunas contra el sarampión y la varicela. El SAGE llegó a la conclusión de que la vacunación contra la encefalitis japonesa debe ampliarse a todas las zonas donde esta se considera una prioridad de salud pública. Aun si la incidencia confirmada es baja debido a los problemas para vigilar y comprobar los casos, la vacunación se debe considerar cuando haya un ambiente propicio para la transmisión del virus (es decir, presencia de reservorios animales, condiciones ambientales que propician la transmisión y proximidad a otros países o regiones donde hay transmisión) y se considere plausible una carga de morbilidad considerable. Como la infección es transmitida por mosquitos y se mantiene mediante un ciclo enzoótico, la vacuna solo protege a la persona vacunada y no genera inmunidad colectiva; por lo tanto, es necesario lograr una cobertura elevada de vacunación. Los datos recopilados muestran que las estrategias que no dependen de la vacuna, como el control de vectores, tienen poco efecto, de modo que no deberían desviar los esfuerzos de la vacunación contra la encefalitis japonesa. El SAGE reiteró la enorme importancia de reunir datos sobre el fracaso vacunal para respaldar la posible necesidad de dosis de refuerzo futuras, las cuales podrían variar según la vacuna y las circunstancias de la transmisión. Hay que reforzar la vigilancia para determinar la carga de la encefalitis japonesa, dar fundamento a las estrategias de vacunación, identificar casos intercurrentes, vigilar la seguridad de la vacuna para detectar posibles eventos adversos raros, y vigilar la repercusión y la eficacia de las vacunas contra esta enfermedad. Es necesario obtener reactivos estandarizados para la prueba de neutralización y para lograr la disponibilidad de pruebas serológicas comerciales sensibles, específicas y asequibles para usarse en los países endémicos. Vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A Se pidió al SAGE que considerase los calendarios preferidos para la aplicación de la vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A a lactantes y niños pequeños que viven en los países de la faja africana de la meningitis, con el fin de lograr el control perdurable de la enfermedad después de las campañas de vacunación masiva centrada en el grupo de 1 a 29 años de edad. El SAGE se basó en lo siguiente: a) un informe sobre los progresos realizados en el despliegue de la vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A mediante campañas de vacunación masiva en los países de la faja africana de la meningitis, donde en 12 de 26 países se ha vacunado a más de 153 millones de personas, con estimaciones de una cobertura general elevada y un impacto considerable en la incidencia y el estado de portador de la enfermedad, así como evaluaciones preliminares de las repercusiones económicas que indican ahorros significativos de costos para las familias y los sistemas de salud; b) un resumen de los resultados de ensayos clínicos sobre el poder inmunógeno y la seguridad en lactantes y niños pequeños (dos estudios realizados en Ghana [intervalo de dosis, pautas de 1 dosis y 2 dosis en lactantes, administración simultánea de otras vacunas, persistencia de la inmunidad y seguridad] y en Mali [confirmación del calendario y la formulación, administración simultánea de otras vacunas y seguridad]) y una reseña de los datos de cobertura de la vacunación sistemática en los países de la franja africana de la meningitis; c) los resultados de la modelización matemática de la transmisión y la enfermedad causada por Neisseria meningitidis del grupo A ideada para investigar estrategias de uso prolongado óptimo de la vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A; y d) los resultados de un estudio de observación de gran calidad para evaluar la seguridad de la vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A en embarazadas. El SAGE reiteró la importancia de los esfuerzos para dar cima a las campañas de vacunación en todos los países de la franja africana de la meningitis. Recomendó que los países que finalicen esas campañas introduzcan la vacuna como parte del programa de vacunación infantil sistemática en el plazo de 1 a 5 años después de acabada la campaña, junto con una única campaña de actualización centrada en los niños pequeños que hayan nacido desde la campaña inicial de vacunación masiva y que por ello quedarían fuera del periodo antes de que comience el programa de vacunación sistemática. El SAGE consideró que en las zonas donde la cobertura de la vacunación infantil sistemática es <60% (que, según los modelos, da origen a la inmunidad colectiva) las actividades de vacunación suplementaria periódica deberían tratarse como una estrategia de mitigación complementaria para continuar la vacunación sistemática, según lo indicado por la vigilancia continua. El SAGE concluyó que los datos inmunológicos bastaban para recomendar una dosis de vacuna más baja (5 µμg) para aplicarla entre los 3 y los 24 meses de edad y que para el programa de vacunación sistemática un calendario de una dosis para los de >9 meses era suficientemente inmunógena. También se presentaron datos de investigación con respecto a iniciar la vacunación a los 3 meses de edad en un calendario primario de 2 dosis. Habida cuenta del alto grado de inmunidad colectiva que producen las campañas masivas, los datos epidemiológicos acerca de la distribución etaria de la enfermedad y las consideraciones programáticas y económicas, el SAGE recomendó un calendario de 1 dosis a los niños ≥9 meses de edad. La dosis única podría aplicarse entre los 9 y los 18 meses de edad, según las consideraciones programáticas y epidemiológicas locales. Si el niño no recibe la vacuna a la edad recomendada, se le debe administrar una dosis única lo antes posible. Si en determinadas circunstancias existe un motivo poderoso para vacunar a los lactantes <9 meses de edad, se debe seguir un calendario primario de 2 dosis empezando a los 3 meses de edad y con un intervalo de 8 semanas entre dosis, apoyándose en los datos de otros productos conjugados de polisacáridos y proteínas y en los principios inmunológicos. Se han examinados los datos de la administración simultánea de otras vacunas (es decir, la coadministración), pero en distintos puntos anatómicos, y se ha comprobado que esta es admisible en relación con el toxoide diftérico, el toxoide tetánico, la vacuna antitosferinosa de células enteras, la vacuna contra la hepatitis B, la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b, la vacuna antipoliomielítica oral, la vacuna antiamarílica y las vacunas contra el sarampión y contra la rubéola. No hay datos de la coadmnistración de las vacunas contra el rotavirus, conjugada antineumocócica o antipoliomielítica de virus inactivados. El SAGE señaló que no hay motivo para prever la interferencia vacunal y que la ausencia de datos no debería desalentar la coadministración. El SAGE concluyó que la vacunación de las embarazadas es segura, según la evaluación de un estudio de observación de gran calidad; por lo tanto, estas mujeres deben seguir formando parte del grupo de edad destinatario de las campañas de vacunación masiva. El SAGE respaldó la necesidad de realizar una vigilancia prolongada de gran calidad y la evaluación de los programas de vacunación en los países de la faja de la meningitis, donde sea posible, a fin de: a) documentar la eficacia de la vacuna y su repercusión en la enfermedad invasora y el estado de portador; b) definir unos correlatos fiables de la protección y el tiempo que dura; c) determinar si se necesitan dosis de refuerzo; d) seguir de cerca la situación epidemiológica en transición por si aparece una enfermedad sustitutiva causada por otros serogrupos meningocócicos, refinar las políticas y aportar datos científicos para la obtención de vacunas conjugadas polivalentes; e) evaluar la cobertura vacunal y documentar la seguridad; f) evaluar la vacunación en grupos especiales como las mujeres embarazadas o que amamantan y las personas inmunodeprimidas; g) identificar los grupos vulnerables mediante el seguimiento prolongado de los participantes en ensayos de vacunas y estudios seriales de seroprevalencia; h) documentar el efecto sobre la inmunidad al tétanos, dado que para conjugar esta vacuna se usa el toxoide tetánico; i) evaluar las consecuencias económicas para las familias y los sistemas de salud. Erradicación de la poliomielitis El SAGE examinó los criterios de preparación para la retirada mundial de la vacuna antipoliomielítica oral de tipo 2 (OPV2), a saber: 1) al menos 1 dosis de IPV en los países que usan la OPV; 2) autorización de la vacuna antipoliomielítica oral bivalente (bOPV) para la vacunación sistemática; 3) protocolos de vigilancia y respuesta acerca del poliovirus de tipo 2 y reservas de vacuna monovalente OPV (mOPV); 4) contención y manipulación adecuadas de los materiales residuales del poliovirus de tipo 2; y 5) verificación de la erradicación mundial del poliovirus silvestre de tipo 2. El SAGE informó que los preparativos para la retirada de la vacuna OPV2 a comienzos del 2016 van por buen camino y recomendó que los Estados Miembros de la OMS fuesen informados de ello por conducto de los órganos deliberantes de la OMS a fin de acelerar los preparativos y facilitar la coordinación internacional. El SAGE avaló los protocolos para la gestión y el uso de la reserva mundial de mOPV2 y para la respuesta al poliovirus de tipo 2 en el periodo posterior al uso de la vacuna OPV2, el plan para la ampliación de la vigilancia ambiental y la estrategia revisada para la contención de los poliovirus (es decir, la tercera edición del Plan de acción mundial de la OMS para minimizar el riesgo asociado a las instalaciones de almacenamiento de poliovirus después de la erradicación de poliovirus salvajes por tipos específicos y la suspensión secuencial del uso sistemático de la vacuna antipoliomielítica oral, también conocido como GAP III). El SAGE reconoció y agradeció que los países que en conjunto albergan más del 95% de la cohorte mundial de nacimientos, incluidos casi todos los países con el riesgo más alto de surgimiento y circulación persistente del virus de tipo 2 derivado de la vacuna (cVDPV2), ya usan la IPV o han manifestado oficialmente su compromiso o intención de introducir esta vacuna a finales de 2015. El SAGE reconoció la escasez actual de IPV, pero se manifestó confiado por las actividades de mitigación en curso. El SAGE instó además: a) a acelerar la autorización de la bOPV para uso sistemático y a considerar la posibilidad de nuevos criterios de reglamentación; b) a utilizar las reservas de mOPV2 únicamente para hacer frente al poliovirus de tipo 2 en el periodo posterior a la retirada; y c) a culminar a fines de 2015 las actividades de la fase 1 de la contención del poliovirus. El SAGE reiteró su inquietud frente a la circulación persistente del cVDPV2 en Nigeria y Pakistán y reafirmó su recomendación precedente (abril de 2014) en el sentido de que la eliminación del cVDPV2 persistente a más tardar a mediados de 2015 debía tener la misma prioridad que la eliminación de los poliovirus silvestres. El SAGE concordó en que Nigeria debía programar suficientes campañas de la tOPV trivalente en los estados del norte para interrumpir la circulación del cVDPV2 en marzo de 2015. Ese país también debía considerar la conveniencia de usar la IPV simultáneamente con la OPV en las campañas dirigidas a las zonas donde es baja la inmunidad al tipo 2. Por su parte, Pakistán debía aprovechar el acceso mejorado al noroeste del país para velar por que en todas partes se use suficiente tOPV, especialmente en los niños de las zonas de conflicto armado, y el uso juicioso de la IPV para interrumpir lo antes posible la transmisión del cVDPV. Por último, el SAGE avaló el método propuesto basado en el riesgo, consistente en reforzar la inmunidad al poliovirus de tipo 2 antes de retirar la OPV2, para lo cual hay que planificar y realizar suficientes campañas con la tOPV que aumenten la inmunidad de la población por encima del umbral estimado para la transmisión en las zonas con el riesgo más alto de surgimiento del cVDPV2. La planificación de este método basado en el riesgo, subrayó el SAGE, debería hacerse a escala subnacional. Vacuna contra la hepatitis E El informe del grupo de trabajo sobre la hepatitis E presentado al SAGE incluyó información acerca de la cartera de desarrollo de vacunas contra el virus de la hepatitis E (VHE), la epidemiología y la carga de morbilidad de la hepatitis E y la composición, seguridad, poder inmunógeno y eficacia de la vacuna contra la hepatitis E autorizada en China en 2011. El SAGE señaló que cada año se producen en el mundo unos 20 millones de infecciones por el VHE, lo que ocasiona más de 3 millones de casos y 70 000 muertes. Casi todos los casos ocurren en países en desarrollo, donde además de casos esporádicos se presentan muchos brotes epidémicos pequeños y algunas epidemias a gran escala. La hepatitis E alcanza su mayor letalidad en las embarazadas y puede llegar al 20% cuando ocurre en el tercer trimestre del embarazo. En Asia y África los brotes epidémicos son frecuentes y se acompañan de morbilidad y mortalidad elevadas, particularmente cuando ocurren en campamentos de personas desplazadas. Según los conocimientos actuales acerca de la transmisión del VHE, la prevención y el control eficaces dependen de que haya agua potable segura, medios de saneamiento suficientes y prácticas apropiadas de higiene personal y ambiental. Sin embargo, es difícil instaurar medidas preventivas oportunas en las circunstancias que favorecen los brotes de hepatitis E, debido sobre todo a la rápida transmisión del virus y al periodo de incubación tan prolongado (entre 15 y 60 días). La única vacuna aprobada a día de hoy es Hecolin®, un producto de recombinación que contiene partículas parecidas al virus que se preparan en un medio de expresión de Escherichia coli recombinada. La vacuna ha sido autorizada en China para administrarse a las personas de 16 a 65 años de edad. Hecolin® es bien tolerada y se ha demostrado que en este grupo etario tiene buenas características de seguridad. Se ha comprobado que la vacuna es muy inmunógena, pues casi todos los pacientes presentan seroconversión después de 3 dosis administradas según una pauta de 0, 1 y 6 meses. Hay algunos datos de que incluso 2 dosis (a los 0 y 6 meses o a los 0 y 1 meses) causan una tasa elevada de seroconversión, aunque los títulos de anticuerpos son más bajos. La vacuna protege contra la infección sintomática por el VHE con una eficacia superior al 90% según lo observado en ensayos clínicos en que han participado 109 959 individuos. Los datos sobre la protección se aplican sobre todo a la enfermedad relacionada con el genotipo 4; los datos sobre la enfermedad causada por el genotipo 1 son muy escasos y no hay datos sobre los genotipos 2 y 3. En los informes publicados la duración del seguimiento ha sido hasta de 2 años. Además, según datos inéditos proporcionados por el fabricante, la inmunidad persiste hasta 4,5 años. Aún no se han determinado la eficacia a largo plazo, el tiempo que dura la protección, la posible necesidad de dosis de refuerzo ni el calendario de aplicación de estas. No hay datos acerca de la seguridad y eficacia en niños <16 años, en personas >65 años ni en zonas donde ocurren infecciones por los genotipos 1, 2 y 3. Son pocos los datos sobre la seguridad y eficacia de la vacuna en embarazadas. Según se ha visto, la vacuna es segura e inmunógena en los portadores del virus de la hepatitis B; habrá que estudiar si esto ocurre también en las personas con hepatopatía crónica. Tampoco hay datos sobre el poder inmunógeno ni la eficacia protectora en personas inmunodeprimidas. No se ha estudiado todavía la eficacia de la vacuna cuando se aplica después de la exposición o para controlar brotes epidémicos. Los datos acerca de estos aspectos permitirían evaluar mejor las aplicaciones clínicas y de salud pública de esta vacuna. Sobre la base de la información que se le presentó, el SAGE consideró que la vacuna contra la hepatitis E es un producto prometedor que muestra gran eficacia contra el cuadro sintomático en personas sanas entre los 16 y los 65 años de edad en China. Sin embargo, son muy escasos los datos acerca de la incidencia de la infección y la enfermedad por el VHE, así como el papel de esta última en la mortalidad general de la población en los países donde la infección es común. El SAGE concluyó por lo tanto que, sin esa información adicional, en este momento no es posible formular recomendación alguna sobre la introducción de esta vacuna en los programas nacionales de vacunación sistemática para los grupos de población en que la hepatitis E sintomática esporádica y epidémica es común. Aun así, las autoridades nacionales pueden decidir usar esta vacuna sobre la base de las características epidemiológicas locales. La falta de información suficiente en este momento impide que el SAGE recomiende el uso sistemático de la vacuna en los siguientes grupos de población: niños <16 años, mujeres embarazadas o en edad reproductiva que viven en zonas donde la hepatitis E sintomática es común, enfermos de hepatopatía crónica, personas que están en lista de espera para un trasplante de órgano y los viajeros que van de zonas de endemicidad baja a zonas de endemicidad alta. El SAGE reconoció que podría haber circunstancias especiales en que el riesgo de enfermedad grave y muerte sea particularmente elevado y, por lo tanto, la ausencia de datos suficientes no debería impedir el uso de esta vacuna. En particular, se subrayó que debería considerarse la conveniencia de usar esta vacuna durante los brotes de hepatitis E. Siempre que se administre la vacuna contra la hepatitis E hay que documentar la experiencia, en especial la aparición de cualquier evento adverso. El SAGE también recomendó elaborar por adelantado protocolos de investigación para, llegado el momento, examinar la seguridad y eficacia de la vacuna en una epidemia de grandes proporciones y obtener datos en embarazadas. Indecisión frente a las vacunas El grupo de trabajo sobre indecisión frente a las vacunas del SAGE informó sobre los siguientes aspectos de su cometido: a) la definición de la indecisión frente a las vacunas; b) los modelos de indecisión y el marco de los factores determinantes; c) los resultados de la encuesta entre los directores nacionales de programas de inmunización; d) los indicadores de la indecisión; e) los instrumentos y estrategias para afrontar la indecisión frente a las vacunas; y f) las conclusiones y recomendaciones. El grupo hizo hincapié en que la esfera de la indecisión frente a las vacunas es compleja y está evolucionando rápidamente, y los resultados de su cometido eran un reflejo de los datos actuales. Se está elaborando instrumentos prometedores pero es necesario uniformarlos y validarlos, así como vigilar y compartir las mejores prácticas (con bases científicas). El SAGE hizo suya esta definición: «La indecisión frente a las vacunas es la demora en aceptar o rechazar las vacunas a pesar de que se cuenta con servicios de vacunación. Es una cuestión compleja que depende de las circunstancias y varía en función del tiempo, el lugar y las vacunas; incluye factores como la autocomplacencia, la comodidad y la confianza.» El SAGE reconoció que la indecisión frente a las vacunas puede presentarse en situaciones con cobertura escasa por carestía de la vacuna, falta de oferta o acceso a las vacunas, ubicación distante y de acceso difícil del consultorio y una mala comunicación del programa, pero no era prioritario abordar estas situaciones. La indecisión frente a las vacunas puede describirse por un entrecruzamiento de influencias coyunturales, personales o sociales y cuestiones pertinentes a la vacuna y la vacunación. Los resultados de la encuesta de 2013 que abarcó a 13 directores de programas de inmunización de las seis regiones de la OMS revelaron que el efecto de la indecisión frente a las vacunas sobre la aceptación de la vacuna variaba de un país a otro. Aun así, era una preocupación en todos los países y 8 habían emprendido intervenciones para abordarla. El SAGE apoyó el uso de los indicadores modificados de indecisión frente a las vacunas del formulario de notificación conjunta de la OMS y el UNICEF. Uno de los indicadores se centra en los motivos de la indecisión frente a las vacunas mientras que el otro se ocupa de la proporción de países que han determinado el nivel de la indecisión en el plano nacional o subnacional. El SAGE alentó la validación del compendio de preguntas de la encuesta sobre indecisión frente a las vacunas, que solo se ha validado en algunos países de ingresos elevados. El programa de adaptación a medida del programa de inmunización de la Región de Europa es uno de varios instrumentos prometedores para detectar barreras e idear respuestas sólidamente fundamentadas. El SAGE se congratuló de la elaboración de dicho instrumento y señaló la necesidad de modificarlo y evaluarlo en diversas circunstancias, especialmente en países de bajos ingresos y de ingresos medianos. Hace falta compartir los éxitos, los fracasos y las enseñanzas extraídas en las distintas regiones y a escala mundial. Ninguna intervención individual resuelve todas las formas de indecisión frente a las vacunas; sin embargo, en una revisión sistemática se comprobó que la aceptación de la vacuna puede mejorar los métodos a base del diálogo y perfectamente focalizados en los que se incluyen la implicación de los líderes, la movilización social, los medios de información, el aumento de la comodidad, los recordatorios, la capacitación del personal sanitario y la sensibilización de la gente. La mitigación del dolor de la vacuna y la educación de niños y adolescentes en materia de vacunas son estrategias que deben explorarse más a fondo. La consulta a expertos en mercadotecnia y comunicación indicó que centrarse en los beneficios de la vacunación, apelar a los valores emocionales, limitarse a uno o dos mensajes clave, emplear mensajes anticipados y aprovechar la Semana Mundial de la Inmunización como una oportunidad de promoción de una marca eran métodos importantes para afrontar la indecisión frente a las vacunas. El SAGE subrayó la importancia de distribuir el cuadro de factores determinantes, la definición y otros elementos a los países y asociados. También avaló las recomendaciones a la OMS, el UNICEF y otros asociados, y las dirigidas a los Estados Miembros y los grupos consultivos regionales y nacionales en materia de inmunización. El SAGE reconoció la necesidad de fortalecer la capacidad básica en la Sede y las regiones para seleccionar aspectos conductuales que puedan aplicarse de forma integral a la prevención de muchas enfermedades transmisibles y no transmisibles, así como a la indecisión frente a las vacunas. Ello requerirá la participación de sociólogos, psicólogos, antropólogos, expertos en mercadotecnia social, expertos en comunicación y expertos en las distintas enfermedades y vacunas. 1 Véase: http://www.who.int/immunization/sage/en/index.html. 2 Las ponencias completas y los documentos de trabajo presentados a la reunión del SAGE del 21 al 23 de octubre de 2014, así como las declaraciones de intereses resumidas presentadas por los miembros del SAGE, se pueden consultar en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/october/en/ (consultado en octubre de 2014). 3 Ethical considerations for use of unregistered interventions for Ebola virus disease. Report of an advisory panel int/csr/resources/publications/ebola/ethical-considerations/en/). Consultation on potential Ebola therapies and vaccines (http: //www. who. int/mediacentre/events/meetings/2014/ebola-interventions/en/). 4 5 WHO consultation on Ebola (http: //www. who. int/immunization/diseases/ebola/WHO_consultation_ebola_sep2014/en/). 6 Véase: http: //www. who. int/immunization/policy/sage/sage_wg_ebola_nov14/en/. 7 Véase: No. 21, 2014, pp. 253–260. Véase: http: //www. who. int/immunization/global_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/en/. 8 9 Véase: http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/en/. to WHO (http: //www. who.
