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Cuestionario estado físico
1. Datos personales
Apellidos:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Correo electrónico:
Teléfono móvil:
Peso:
Altura:
kg
cm
2. Aparato locomotor
¿Sufre alguna lesión en la actualidad o ha sido operado alguna vez?
· Ósea
NO
SI
· Articular
NO
SI
· Tendinosa
NO
SI
· Muscular
NO
SI
· Otros
NO
SI
3. Sistema cardiorrespiratorio y vascular
¿Sufre algún problema cardiaco y/o tiene antecedentes
familiares antes de los 55 años?
NO
SI
Describa brevemente:
¿Tiene algún problema respiratorio?
NO
SI
Describa brevemente:
¿Fuma?
NO
SI
Última analítica: (no obligatorio)
· Tensión:
· Azúcar en sangre/diabetes:
· Colesterol:
· Deficiencia de vitaminas/minerales:
· Otros:
1/2
¿Tiene alguna enfermedad importante (o la ha tenido), o toma algún medicamento?
NO
SI
Describa brevemente:
¿Tiene una alimentación equilibrada?
NO
SI
¿Le gustaría ser asesorado profesionalmente?
NO
SI
¿Cuántas horas duerme de media al día?
horas
4. Hábitos deportivos
¿Hace ejercicio habitualmente?
NO
SI
¿Con qué frecuencia?
x Selecciona:
¿Cuántos días tiene la intención de entrenar por semana?
días
Entrenamiento
Pilates
¿Tiene días y horarios de preferencia?
Días:
lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Horarios:
mañana
tarde 14h-17h
tarde 17h-20h
tarde 20h-22h
¿Qué objetivos persigue con el entrenamiento?
1.2.3.He sido informado de las características del programa de entrenamiento y acepto los
riesgos comúnmente conocidos. Doy fe de no haber omitido o alterado datos relativos a mi
historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a enfermedades
y/o riesgos personales, y de actualizar el mismo cuando sea necesario.
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